ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM
MEDIS RAWAT INAP PADA PASIEN OBSTETRI TERKAIT
DENGAN RISIKO KEHAMILAN POST SECTIO CAESAREA
TRIWULAN I DI RSIA HERMINA PANDANARAN SEMARANG
TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma III (Amd) dari program studi DIII RMIK
Oleh :
ANING AYU ARDIANA
NIM D22.2013.01398
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
HAK CIPTA
©2016
HALAMAN PERSEMBAHAN
Bismillahirrohmanirohim...
Alamdulilah sembah sujud dan syukur kepada Allah SWT atas selesainya karya tulis ilmiah ini.
Karya tulis ilmiah ini aku persembahkan pertama untuk kedua orang tuaku ayah dan ibuk beserta adik dan kakakku, mas anang dan anung yang senantiasa mendukung, mendoakan, memberikan semangat agar cepat selesai.
Kedua untuk sandy hermawan yang selalu memberikan semangat untuk menyelesaikan kti dengan tepat waktu.
Ketiga untuk keluarga keduaku, terutama epik ketty, septi, nita, tania terimakasih kalian telah menjadi teman terbaik, taman main, teman bercanda dari semester 1 hingga selesai. kemudian untuk tim hore yang super alay buat ebby, indri, vivien, uma, tante nurin, kak zii, tian, indach, kak yeni, terimakasih kalian telah datang disetiap acara sidang personil tim hore. Dan teruntuk anak” kelas 63 terimakasih selama 3tahun ini, terimakasih atas semangat, doa, nasihat, canda tawa yang selalu kalian berikan selama kita kuliah akan selalu dan terus saya ingat.
Dan yang terakhir untuk dosen pembimbingku, trimakasih untuk bu dyah karena telah membantu, menasehati, mengajari selama saya membuat karya tulis ilmiah ini.
RIWAYAT HIDUP
Nama : Aning Ayu Ardiana
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 16 oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Sabrangan RT03/03 Gunungpati Semarang
Riwayat Pendidikan :
1. SDN Plalangan 03 Semarang tahun 2001 2. SMPN 24 Semarang tahun 2007
3. SMAN 12 Semarang tahun 2010
4. Diterima di Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang pada tahun 2013
PRAKATA
Puji syukur kehadirat ALLAH SWT yang telah memberikan rahmat beserta karunia-Nya kepada saya untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini yang berjudul Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada Pasien Obstetri terkait Dengan Risiko Kehamilan Post Sectio Caesaria Triwulan I di RSIA Hermina Pandanaran Semarang Tahun 2016.
Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Penulis menyadari bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini tidak akan berhasil tanpa bantuan, bimbingan dari berbagai pihak. Pada kesempata ini peulis ingin menyampaikan terimakasih kepada pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
Ucapan terimakasih ini pnulis berikan kepada
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M. Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang
2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Universitas Dian Nuswantoro Semarang
3. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Prodi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
4. Dyah Ernawati, S.Kep, Ns, M.Kes selaku pembimbing tugas akhir KTI Universitas Dian Nuswantoro
5. Siti Umiyatun Amd.PK selaku kepala Bagian Unit Rekam Medis RSIA Hermina Pandanaran Semarang
6. Kriswiharsi Kun S, SKM. M.Kes selaku Ketua Panitia Kkarya Tulis Ilmiah 7. Segenap Dosen dan Pegawai Fakultas Kesehatan Universitas Dian
Nuswantoro Semarang yang telah membagi ilmu dan pengalaman bagi kami baik secara langsung maupun tidak langsung
8. Segenap Staf di RSIA Hermina Pandanaran Semarang yang telah membimbing serta membantu dalam pelaksanaan penelitian ini
9. Teman-teman DIII RMIK yang telah memberikan semangat dan memotivasi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Dalam pembuatan karya tulis ilmiah ini penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih banyak terdapat kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu penulis berharap pembaca dapat memberi kritik dan saran yang baik bersifat membangun.
Semarang, 29 Juli 2016
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2016 ABSTRAK
ANING AYU ARDIANA
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP PADA PASIEN OBSTETRI TERKAIT DENGAN RISIKO KEHAMILAN POST SECTIO CAESAREA TRIWULAN I DI RSIA HERMINA PANDANARAN SEMARANG TAHUN 2016
x + 70 hal + 9 tabel + 3 gambar + 7 grafik + 5 lampiran
Berkas rekam medis rawat inap digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka harus diisi lengkap dan dapat digunakan sebagai alat bukti hukum bila diperlukan. Berdasarkan survey awal,peneliti melakukan observasi terhadap 10 dokumen rekam medis pasien obstetridi RSIA Hermina Pandanaran Semarang. Hasil ketidaklengkapan pada review identifikasi (40%), review pelaporan (50%), review autentifikasi (60%), review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa (50%), review kelengkapan pencatatan (40%), review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan (60%).Tujuan penelitian yaitumengetahui tingkat kelengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Obstetri Terkait Dengan Risiko Kehamilan Sectio Caesarea Triwulan I di RSIA Hermina Pandanaran Semarang Pada Tahun 2016.
Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan metode observasi dan pendekatan retrospektif. Pencatatan data menggunakan tabel ceklist. Populasi adalah dokumen rekam medis pasien obstetri terkait risiko kehamilan post sectio caesarea dengan jumlah sampel 40 dokumen rekam medis, sedangkan pengambilan sampel dilakukan secara acak.
Berdasarkan 4 review analisa kuantitatifmenunjukan hasil persentase review identifikasi 30% pada formulir resume pasien keluar, review pelaporan 63% pada formulir ringkasan masuk dan keluar, review pencatatan 28% pada formulir asuhan keperawatan, review autentifikasi 67% pada formulir ringkasan masuk dan keluar. Hasil analisa kualitatif,ketidakkonsistenan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 45%, review kelengkapan pencatatan diagnosa 38%, review kekonsistenan pencatatan saat perawatan dan pengobatan 30%,review ada tidaknya informed consent 10%, review hal yang menyebabkan tuntutan ganti rugi 100% konsisten, review cara praktik pencatatan 25% dan IMR (Incomplete Medical Record) sebesar 70%.
Disarankan untuk memberikan sosialisasi atau himbauan terhadap kelengkapan pengisian dokumen rekam medis terhadap petugas pencatatan data. Memaksimalkan fungsi asembling untuk memonitoring kelengkapan dokumen rekam medis pada masing-masing bangsal. Pemberian protap tentang kelengkapan dokumen rekam medis.
Kata kunci : Dokumen Rekam Medis, Kuantitatif, Kualitatif, Pasien Obstetri
The Diploma Program on Medical Records and Health Information Faculty of Health Dian Nuswantoro University Semarang 2016 ABSTRACT
ANING AYU ARDIANA
QUANTITATIVE AND QUALITATIVE ANALYSIS OF INPATIENT MEDICAL RECORD DOCUMENTS ON OBSTETRIC PATIENT ASSOCIATED WITH RISK OFPREGNANCY POST SECTIO CAESAREA IN FIRST QUARTER IN HERMINA
PANDANARANHOSPITAL SEMARANG YEAR 2016 xi + 70 pages + 9 tables + 3 pictures + 7 graph + 5 appendix
Inpatient medical record document were used to improve the quality of health services therefore must be complete and can be used as legal evidence when necessary. Based on the initial survey, researchers conducted observations of 10 medical records document of patients in obstetrics at RSIA Hermina Pandanaran Semarang. The results of incompleteness on the review of identification (40%), review of reporting (50%), review authentication (60%), review the completeness and consistency of diagnosis (50%), review the completeness of record (40%), review the recording of the things done when patient care and treatment (60%). The purpose of research was to know the level of completeness of Inpatient Medical Records Document on Obstetric Patients Associated With Pregnancy post Sectio Caesarea in first Quarter In RSIA Hermina Pandanaran Semarang 2016.
This type of research was descriptive, observational methods and retrospective approaches. Data collected by checklist table. Population were medical record documents of patient related obstetric risk pregnancies post sectio caesarea with a sample of 40 documents, while the sampling were done randomly.
Based on 4 review of quantitative analysis showed percentage review of identified 30% in resume patient discharge, review of reporting 63% on entry and exit summary form, review of recording 28% in the form of nursing care, review of authentication 67% on entry and exit summary form. The results of qualitative analysis, inconsistencies review the completeness and consistency of diagnosis was 45%, review the completeness of diagnosis recording 38%, review the consistency of recording the time of treatment and the treatment 30%, review whether there was informed consent 10%, review the things that caused a demand for compensation 100% consistent, reviews how practice of recording 25% and IMR (Incomplete Medical Record) by 70%.
Researcher advised to provide socialization or appeal the completeness of medical record documents to officer of data recording. Maximizing assembling functions for monitoring the completeness of medical record documents on each ward. Provision the procedures of medical record documents.
Keywords : Medical Record Document, Quantitative, Qualitative, Obstetric Patients
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...
i
HALAMAN HAK CIPTA ...
ii
HALAMAN PERSETUJUAN ...
iii
HALAMAN PENGESAHAN ...
iv
KEASLIAN PENELITIAN ...
v
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ...
vi
HALAMAN PERSEMBAHAN ...
vii
RIWAYAT HIDUP ...
viii
PRAKATA ...
ix
ABSTRAK ...
x
ABSTRACT ...
xi
DAFTAR ISI ...
xii
DAFTAR TABEL ...
xiii
DAFTAR GAMBAR ...
xiv
DAFTAR GRAFIK ...
xv
DAFTAR LAMPIRAN ...
xvi
DAFTAR SINGKATAN ...
xvii
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ... 1 B. Rumusan Masalah ... 3 C. Tujuan Penelitian ... 4 D. Manfaat Penelitian ... 5 E. Ruang Lingkup ... 5 F. Keaslian Penelitian ... 6BAB II:TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rekam Medis ... 8
B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis ... 9
C. Manfaat Rekam Medis ... 10
D. Quallity Assurance ... 11
E. Definisi Pasien Obstetri ... 16
F. Assembling ... 21
G. Formulir Rekam Medis Rawat Inap ... 22
H. Prosedur Pengisian Kelengkapan DRM ... 23
I. Kerangka Teori ... 24
BAB III: METODELOGI PENELITIAN
A. Kerangka Konsep ... 25B. Jenis Penelitian ... 26
C. Variabel Penelitian ... 26
D. Definisi Operasional ... 27
E. Populasi dan Sampel ... 29
F. Pengumpulan Data... 29
G. Pengolahan Data ... 30
H. Analisis Data ... 31
BAB IV : HASIL PENELITIAN
A. Gambaran Umum RSIA Hermina Pandanaran ... 32B. Gambaran Umum URM RSIA Hermina Pandanaran ... 36
C. Hasil Penelitian ... 42
BAB V : PEMBAHASAN
A. Analisa Kuantitatif ... 59B. Analisa Kualitatif ... 61
BABVI : KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ... 65 B. Saran ... 68
DAFTAR PUSTAKA ...
69
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian... 6
Tabel 3.1 Devinisi Operasional ... 27
Tabel 4.1 Analisa Kuantitatif Review Identifikasi ... 43
Tabel 4.2 Analisa Kuantitatif Review Pelaporan ... 46
Tabel 4.3 Analisa Kuantitatif Review Pencatatan ... 49
Tabel 4.4 Analisa Kuantitatif Review Autentifikasi ... 52
Tabel 4.5 Analisa Kuantitatif Masing Masing Review ... 54
Tabel 4.5 Analisa Kualitatif ... 55
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Teori ... 24 Gambar 3.1 Kerangka Konsep... 25 Gambar 4.1 Struktur Organisasi Rekam Medis RSIA Hermina ... 36
DAFTAR GRAFIK
Grafik 4.1 Persentase Analisa Kuantitatif Review Identifikasi ... 45
Grafik 4.2 Persentase Analisa Kuantitatif Review Pelaporan ... 48
Grafik 4.3 Persentase Analisa Kuantitatif Review Pencatatan... 51
Grafik 4.4 Persentase Analisa Kuantitatif Review Autentifikasi ... 54
Grafik 4.5 Persentase Analisa Kuantitatif Masing Masing Review ... 55
Grafik 4.6 Persentase Analisa Kualitatif ... 57
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat balasan perijinan penelitian Lampiran 2 Checklist Analisa Kuantitatif
Lampiran 3 Checklist Analisa Kualitatif
Lampiran 4 Checklist Rekapitulasi Analisa Kuantitatif
DAFTAR SINGKATAN
1. BRM : Berkas Rekam Medis 2. CTG : Cardiotocography 3. EEG : Electroensefalography 4. EKG : Electrocardiogram 5. DRM : Dokumen Rekam Medis 6. DMR : Delinquent Medical Record
7. DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pasien 8. IMR : Incomplete Medical Record
9. IGD : Instalasi Gawat Darurat 10. NO. RM : Nomor Rekam Medis 11. PJ : Penanggung Jawab
12. PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan 13. RB : Rumah Bersalin
14. RSB : Rumah Sakit Bersalin 15. RSIA : Rumah Sakit Ibu dan Anak 16. SPO : Standar Prosedur
17. L : Lengkap 18. TL : Tidak Lengkap 19. B : Baik 20. TB : Tidak Baik 21. K : Konsisten 22. TK : Tidak Konsisten
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara pariurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.[1] Untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan pada pasien, berdasarkan peraturan Permenkes Nomor749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang keberadaan rekam medis di rumah sakit sangat diperlukan oleh rumah sakit, karena kewajiban penyelenggara sarana pelayanan kesehatan untuk membuat rekam medis, baik pelayanan rawat inap mapun rawat jalan. Hal ini sangat penting karena rekam medis digunakan sebagai sumber informasi medis pasien.[2]
Berdasarkan peraturan PERMENKES no 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 1 pasal 1 tentang rekam medis menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan pasien, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.[3]
Rekam medis menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dalam mencapai tujuan tersebut pengisian dokumen rekam medis harus diisi dengan lengkap guna menghasilkan informasi yang tepat dan akurat bagi dokumen rekam medis pasien. Pengisian dokumen rekam medis dilakukan oleh dokter dan perawat yang bersangkutan. Namun masih sering dijumpai dokumen rekam medis yang belum terisi secara lengkap
dikarenakan dokter ataupun perawat terlalu sibuk sehingga lupa untuk mengisikan kelengkapan dokumen rekam medis [4]
Quality Assurance adalah suatu upaya mengkaji secara periodik berbagai kondisi yang mempengaruhi pelayanan, melakukan pemantauan terhadap pelayanan, serta menelusuri keluaran yang dihasilkan, sedemikian rupa sehingga berbagai kekurangan dan penyebab kekurangan dapat diketahui dan upaya perbaikan kekurangan dapat dilakukan, kesemuanya itu dilakukan untuk menyempurnakan taraf pelayanan kesehatan. Untuk menjaga hal tersebut maka pihak rumah sakit khususnya dibagian rekam medis melaksanakan pemantauan terhadap kualitas mutu berkas rekam medis dengan cara melihat dari segi analisa kuantitatif dan kualitatif yang bertujuan untuk mengetahui lengkap atau tidaknya suatu berkas rekam medis. [5]
Rumah Sakit Ibu dan Anak Hermina Pandanaran Semarang merupakan rumah sakit yang melayani pasien jenis obstetri atau obsgin namun rumah sakit Hermina Pandanaran Semarang masih melayani pasien jenis umum ataupun lainya. Berdasarkan survey awal Pada triwulan pertama tahun 2016 dengan dokumen rekam medis pasien obstetri khususnya terkait risiko kehamilan dengan kasus post sectio caesarea, peneliti masih sering menjumpai masalah ketidaklengkapan dokumen rekam medis. Dan peneliti mencoba mengambil 10 sampel dari dokumen rekam medis pasien obstetri bedah yang terkait dengan adanya risiko kehamilan dengan kasus post sectio caesarea berdasarkan review kuantitatiff dan kualitatif, dimana hasil menunjukan review identifikasi 40% tidak lengkap, review pelaporan 50% review autentifikasi 60% tidak lengkap, review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 50%, review kelengkapn pencatatan 40%, review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan 60%, serta peneliti masih menemui waktu pengembalian doukmen rekam medis dari asembling ke filling yang seharusnya 2x24 jam namun masih melebihi batas waktu pengembalian sehingga dapat menyebabkan dokumen tersebut menjadi
bandel. Jika semakin banyak dokumen yang membandel maka hal ini dapat berengaruh terhadap mutu pelayanan rumah sakit dan dokumen rekam medis belum bisa digunakan sebagai alat bukti hukum bila terjadi tindakan malpraktik.
Melihat pentingnya dokumen rekam medis dalam memberikan informasi medis pasien yang baik, maka dalam hal ini perlu di review untuk kelengkapan dokumen rekam medis tersebut agar dokumen lengkap. Berdasarkan latar belakang diatas maka peneliti ingin mengetahui seberapa banyak persentase ketidaklengkapan dokumen rekam medis berdasarkan analisa kuantitatif dan kualitatif di RSIA Hermina Pandanaran Semarang sehingga peneliti tertarik mengambil judul tentang : “Analisa Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pada Pasien Obstetri terkait Dengan Risiko Kehamilan Post Sectio Caesarea Triwulan I di RSIA Hermina Pandanaran Semarang Tahun 2016”.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana kelengkapan Dokumen Rekam Medis secara kuantitatif dan kualitatif pada pasien obstetri terkait dengan risiko kehamilan post sectio caesarea triwulan I di RSIA Hermina Pandanaran Semarang tahun 2016.
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap pada pasien obstetri serta mengetahui analisa kuantitatif dan kualitatif pada dokumen rekam medis rawat inap pasien obstetri post sectio caesarea. 2. Tujuan Khusus
a. Melakukan review identifikasi pada setiap dokumen rekam medis pasien obstetri post sectio caesarea
b. Melakukan review pencatatan pada setiap dokumen rekam medis pasien obstetri post sectio caesarea
c. Melakukan review pelaporan pada setiap dokumen rekam medis pasien obstetripost sectio caesarea
d. Melakukan review autentifikasi pada setiap dokumen rekam medis pasien obstetripost sectio caesarea
e. Melakukan review kelengkapan dan pencatatan kekonsistenan diagnosa pada lembar keluar masuk dan resume keluar
f. Melakukan review kekonsistenan pencatatan
g. Melakukan review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
h. Melakukan review informed consent yang seharusnya ada
i. Melakukan review hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan terhadap ganti rugi
j. Melakukan review cara praktik atau pencatatan
k. Melakukan review dokumen rekam medis yang masih bandel dengan IMR (Incompleted Medical Record)
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan pelaksanaan rekam medis untuk meningkatkan mutu pelayanan dan evaluasi bagi rumahsakit.
2. Bagi Institusi
Sebagai bahan referensi untuk penelitian atau pembelajaran dalam ilmu rekam medis.
3. Bagi Peneliti
Menambah pengetahuan, serta wawasan dalam ilmu rekam medis yang diperoleh selama kuliah khususnya dalam bidang Quality Assurance.
E. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan :
Lingkup keilmuan pada penelitian ini adalah ilmu rekam medis dan informasi kesehatan.
2. Lingkup Materi :
Lingkup materi yang digunakan dalam penelitian ini adalah Quality Assurance
3. Lingkup Lokasi :
Lokasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah RSIA Hermina Pandanaran Semarang
4. Lingkup Metode :
Metode yang digunakan penelitian ini adalah observasi 5. Lingkup Objek :
Linkup objek pada penelitian ini adalah dokumen rekam medis kususnya pasien obstetri post sectio caesarea
6. Lingkup Waktu :
Waktu penelitian dilakukan pada bulan mei 2016
F. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1. Keaslian Penelitian
No Peneliti Judul Metode Hasil
1 Nurul Arifah
Analisa kuantitatif dan kualitatif pasien rawat inap
pada kasus hernia periode triwulan I tahun 2014 di RSUD Sunan Kalijaga Demak
Observasi Dari hasil penelitian didapatkan ketidak legkapan pada review identifikasi 64%. Review autentifikasi
82%. Review
pencatatan 45%. Review pelaporan 88% dan untuk angka kebandelan DMR yaitu 82%. 2 Johan Dwi Anggara Analisa kuantitatif dan kualitatif
observasi Dari hasil penelitian didapatkan ketidak
dokumen rekam medis rawat inap pada penyakit diabetes melitus triwulan II di RSUD Ungaran tahun 2014
legkapan pada review identifikasi 100%. Review autentifikasi 27%. Review pencatatan 24%. Review pelaporan 100% dan untuk angka kebandelan DMR yaitu 100%. 3 Satiya Puspa Pertiwi Analisa kuantitatif dan kualitatif ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap pada penyakit diare di RS Permata Medika Semarang periode triwulan I tahun 2014
Observasi Dari hasil penelitian didapatkan ketidak legkapan pada review identifikasi 100%. Review autentifikasi 27%. Review pencatatan 24%. Review pelaporan 100% dan untuk angka kebandelan DMR yaitu 100%.
Berdasarkan keaslian penelitian diatas dapat diketahui persamaan antara penelitian sekarang dengan penelitian sebelumnya adalah sama-sama meneliti ketidak lengkapan berdasarkan analisa kuantitatif dan kualitatif, metode penelitian menggunakan Observasi. Sedangkan perbedaan penelitian sekarang dengan penelitian sebelumnya pada lokasi penelitian, yaitu penelitian sebelumnya dilakukan di RSUD Sunan Kalijaga Demak, RSUD Ungaran, RS Permata Medika Semarang sedangkan penelitian sekarang dilakukan di RSIA Hermina Pandanaran Semarang.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rekam Medis
Menurut PERMENKES no 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 1 pasal 1 tentang rekam medis menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan pasien, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.[3]
Menurut Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik nomor 78 tahun 1991, rekam medis adalah rekaman atau sebuah catatan yang berisikan tentang identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan diagnosa, pengobatan serta tindakan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumahsakit yang dilakukan unit rawat jalan termasuk unit rawat inap.[6]
Menurut Huffman EK, 1994 rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang apa, siapa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasin selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pengobatan.[7]
Dari hasil beberapa pengertian rekam medis diatas peneliti menyimpulkan bahwa rekam medis adalah berkas atau catatan yang berisi tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan pasien, pengobatan yang diberikan serta tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien yang dicatat selama pasien melakukan perawatan di rumahsakit guna untuk mengetahui riwayat kondisi pasien serta pengobatan yang telah dilakukan dan diberikan kepada pasien.
B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog sebab kegunaan Rekam Medis itu sendiri.[4]
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain : a) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b) Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. f) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
g) Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan untuk pertanggung jawaban dan laporan untuk rumah sakit.[4]
C. Manfaat Rekam Medis
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar ingatan perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien dan sumber ingatan yang harus didokumentasikan.[8]
D. Quality Assurance
1. Pengertian Quality Assurance
Menurut Dr. Avedis Donabedian, Quality Assurance merupakan suatu upaya mengkaji secara periodik berbagai kondisi yang mempengaruhi pelayanan, melakukan pemantauan terhadap pelayanan, serta menelusuri keluaran yang dihasilkan sedemikian rupa sehinga berbagai kekurangan serta penyebab kekurangan dapat diketahui dan upaya perbaikan dapat dilakukan, kesemuanya dilakukan untuk menyempurnakan taraf kesehatan ddan kesejahteraan.
2. Tujuan Quality Assurance
Tujuan dari Quality Assurance adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan agar berkesinambungan, sistemattis, objektif serta terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan dilakukan berdasarkan standar yang telah ditetapkan dan melaksanakan cara penyelesaikan permasalahan sesuai kemampuan yang ada. [9]
3. Analisa Kuantitatif
a. Pengertian Analisa Kuantitatif
Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu yang memuat komponen dari isi rekam medis dengan maksud untuk menemukan kekurangan
khusus yang berkaitan denan pencatatan rekam medis. Penilaian kelengkapan dari rekam medis perlu dilakukan dalam pengisian rekam medis dari pasien pertama datang sampai dengan pasien tersebut nyatakan pulang. Analisis kuantitatif terdiri dari 4 komponen review yaitu review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan dan review autentifikasi.[10]
b. Tujuan Analisa Kuantitatif
Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap, mengetahui kekurangan data supaya segera untuk dilengkapi, diperbaiki agar dokumen tersebut akurat bila digunakan untuk pelayanan pasien berikutnya serta untuk melindungi dari kasus secara hukum.[10] c. Komponen Analisa Kuantitatif
1) Review Identifikasi
Merupakan data yang berisi tentang identitas pasien yang meliputi no rm, nama pasien, umur dan jenis kelamin, alamat, pasien yang dapat diketahui dengan cara memeriksa setiap lembar rekam medis.
2) Review Pelaporan
Merupakan beberapa laporan yang dilaporkan rekam medis dalam playanan kesehatan yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, laporan operasi, inform concent, anastesi, dan pemeriksaan penunjang.
3) Review Pencatatan
Merupakan bagian pencatatan yang isinya meliputi cara penulisan bisa atau tidaknya tulisan tersebut dibaca, ada coretan atau tidak, cara pembetulan kesalahan, penggunaan istilah atau simbol yang sah.
Merupakan data yang memastikan tentang penulisan data rekam medis oleh siapa data tersebut dicatat atau ditulis yang meliputi nama dan tanda tangan baik dokter maupun perawat, cap atau stempel, guna sebagai bahan bukti serta tanggung jawab apabila pengisian dokumen rekam medis belum lengkap. [10]
4. Analisa Kualitatif
a. Pengertian Analisa Kualitatif
Analisa Kualitatif merupakan analisa terhadp kekonsistenan pencatatan data rekam medis yang tercatat kedalam formulir rekam medis. Analisa ini dilakukan dengan cara membaca data pada formulir rekam medis satu dengan formulir yang lain yang telah digunakan untuk pelayanan pasien. Untuk menilai kekonsistenan pencatatan tersebut maka menggunakan tolak ukur stndar pelayanan medis untuk pencatatan data medis dan dan standar asuhan keperawatan untuk menganalisa data keperawatan. Analisa kualitatif yaitu review tentang pengisian berkas rekam medis yang berkaitan dengan kekonsistenan yang isinya bisa digunakan sebagai bukti bahwa rumah sakit tersebut telah lengkap dan akurat dalam data.[10] b. Tujuan Analisa Kualitatif
Tujuan Analisa Kualitatif adalah untuk membantu menigkatkan kualitas informasi yang dibutuhkan, membantu untuk mengkode penyakit serta tindakan yang lebih spesifik, mengidentifikasi catatan yang tidak konsisten, menghasilkan dokumen rekam medis yang lengkap dan baik, menigkatkan kualitas pencatatan khususnya terhadap hal yang dapat menimbulkan ganti rugi pada masa yang akan mendatang, mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang.[10]
c. Komponen Analisa Kulitatif
Merupakan review yang memeriksa kekonsistenan penulisan diagnosa saat masuk, diagnosa tambahan, diagnosa ahir dan diagnosa utama.
2) Review kekonsistenan pencatatan
Merupakan review yang memeriksa penyesuaian atau kecocokan pencatatan antara bagian 1 dengan bagian yang lain dimana ketentuannya sebagai berikut :
a) Konsistensi merupakan kecocokan atau kesesuaian satu bagian dengan bagian yang lain
b) Gejala dan hasil pemerikssaan harus konsisten c) Diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten
d) Pencatatan harus mencerminkan tentang perkembangan informasi tentang pasien
e) 3 hal yag harus konsisten yaitu catatan perkembangan, istruksi dokter dan catatan obat.
3) Review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Merupakan review yang menjelaskan tentang keadaan pasien selama dirawat dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan serta mencatatat tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien.
4) Review informed consent yang seharusnya ada
Merupakan review yang menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar, lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten
5) Review hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan terhadap ganti rugi
Merupakan review yang mencatat mengenai kejadian yang dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun pihak ketiga.
6) Review cara praktik atau pencatatan
Merupakan review yang berisi tentang cara pencatatan sperti mudah tidaknya tulisan tersebut diaca, cara pembenaran kesalahan, penggunaan singkatan yag umum digunakan, tidak menulis komentar atau hal yang tidak ada kaitanya dengan pengobatan pasien. [10] 5. Perhitungan ketidaklengkapan dokumen rekam medis
a. IMR (Incomplete Medical Record)
IMR merupakan jumlah dokumen rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2x24 jam sejak dokumen rekam medis diseerahkan ke unit pencatatan.
rumus =
b. DMR (Delinquent Medical Record)
DMR merupakan dokumen rekam medis yang sering disebut dengan dokumen yang bandel karena belum lengkap setelah melewati batas waktu pengembalian yang sudah ditentukan yaitu 14x24 jam setelah waktu penyerahan.
rumus =
[9]
E. Definisi Pasien Obstetri Terkait Risiko Kehamilan Bekas Sectio Caesarea a. Pengertian pasien obstetri :
Pasien obstetri adalah pasien yang mengalami proses konsepsi sampai lahirnya janin. biasnya pasien obstetri hamil normal dengan waktu 280 hari 40 minggu atau 9 bulan 7 hari. Terkait dengan kehamilan, pasien obstetri
terkadang mengalami faktor risiko tinggi pada kehamilan yang dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi saat kehamilan, baik bawaan genetik dari ibu yang telah ada sebelum terjadinya kehamilan atau setelah masa kehamilan bahkan stetlah masa melahirkan dan dapat berpengaruh terhadap keselamatan ibu dan anak. Faktor risiko kehamilan ini dapat diketahui melalui pemeriksaan, baik pemeriksaan fisik maupun penunjang. [11]
b. Pengertian Sectio Caesarea
Sectio Caesarea adalah suatu cara upaya untuk melahirkan janin dengan cara melakukan insisi atau sayatan pada abdomen dan uterus. Pada dasarnya, persalinan secara sectio caesarea itu boleh dilakukan dengan catatan beberapa alasan yang kuat misalnya, apabila benar-benar
membahayakan bayi atau ibu ataupun keduanya. Misalnya seperti adanya kemacetan pada persalinan normal. Keadaan yang memerlukan operasi caesar, misalnya gawat janin, jalan lahir tertutup plasenta (plasenta previa), persalinan meacet, riwayat caesar sebelumnya, gemelli atau bayi kembar, ibu mengalami hipertensi (preeklamsia), bayi dalam posisi sungsang atau melintang, serta terjadi pendarahan sebelum proses persalinan.Pada beberapa keadaan, tindakan operasi caesar ini bisa direncanakan atau diputuskan jauh-jauh hari sebelumnya. Operasi ini disebut operasi caesar elektif. Kondisi ini dilakukan apabila dokter menemukan ada masalah kesehatan pada ibu atau ibu menderita suatu penyakit, sehingga tidak memungkinkan untuk melahirkan secara normal. Misalnya ibu menderita diabetes, HIV/AIDS, atau penyakit jantung, caesar bisa dilakukan secara elektif atau darurat (emergency).[16]
c. Faktor Risiko Pada Ibu Hamil
Kehamilan resiko tinggi adalah keadaan yang dapat mempengaruhi keadaan ibu maupun janin pada kehamilan yang dihadapi. Faktor-faktor resiko
kehamilan meliputi primipara muda kurang umur 20 tahun, primipara tua umur di atas 35 tahun, tinggi badan kurang dari 145 cm, riwayat kehamilan yang buruk. Ibu hamil dengan kehamilan resiko tinggi adalah ibu hamil yang mempunyai resiko atau bahaya yang lebih besar pada kehamilan/persalinannnya dibandingkan dengan ibu hamil dengan kehamilan/persalinan normal. Faktor resiko pada ibu hamil meliputi riwayat kehamilan dan persalinan yang sebelumnya kurang baik yaitu riwayat keguguran, perdarahan pasca kelahiran, lahir mati,bekas sectio, Ibu hamil yang kurus/berat badan kurang, sudah memiliki 4 anak atau lebih, jarak antara dua kehamilan kurang dari 2 tahun, Ibu menderita anemia atau kurang darah, perdarahan pada kehamilan ini, tekanan darah yang meninggi dan sakit kepala hebat dan adanya bengkak pada tungkai, kelainan letak janin atau bentuk panggul ibu tidak normal, riwayat penyakit kronik seperti diabetes, darah tinggi, asma dan lain-lain.[17]
d. Pemeriksaan Ibu Hamil 1) Anamnesis
a) Keluhan utama :
Sadar atau tidak akan kemungkinan hamil, apakah semata-mata ingin periksa hamil, atau ada keluhan atau masalah lain yang dirasakan.
b) Riwayat kehamilan sekarang :
riwayat penyakit sekarang Ada atau tidaknya gejala dan tanda kehamilan. Jika ada amenorea, kapan hari pertama haid terakhir, siklus haid biasanya berapa hari. Hal ini penting untuk memperkirakan usia kehamilan menstrual dan memperkirakan saat persalinan menggunakan Rumus Naegele (hari +7, bulan -3, tahun + 1).
Riwayat penyakit sistemik lain yang mungkin mempengaruhi atau diperberat kehamilan (penyakit jantung, paru, hati, diabetes melitus), riwayat alergi makanan atau obat tertentu dan sebagainya. Ada/tidaknya riwayat operasi umum lainnya maupun operasi
d) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit sistemik, metabolik, cacat bawaan, dan sebagainya.
e) Riwayat khusus obstetri ginekologi
Adakah riwayat kehamilan atau persalinan atau abortus sebelumnya (dinyatakan dengan kode GxPxAx, gravida atau para atau abortus), berapa jumlah anak hidup. Ada/tidaknya masalah-masalah pada kehamilan atau persalinan sebelumnya seperti prematuritas, cacat bawaan, kematian janin, perdarahan dan sebagainya. Penolong persalinan terdahulu, cara persalinan, penyembuhan luka persalinan. 2) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada ibu hamil dilakukan dengan pemeriksaan lengkap yang bertujuan untuk mendeteksi masalah fisik yang mempengaruhi kehamilan ibu.
a) Status obstetricus atau pemeriksaan khusus obstetric:
Membesar atau tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin belum nyata). Palpasi : tentukan tinggi fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis). Pemeriksaan palpasi leopold pertama dilakukan untuk menentukan tinggi fundus uteri dengan tujuan untuk mengetahui usia kehamilan, pemeriksaan leopold kedua dilakukan untuk menentukan letak punggung janin, menentukan batas samping rahim kanan dan kiri dan pemeriksaan leopold ketiga dilakukan untuk menentukan bagian presentase janin serta pemeriksaan leopold keempat untuk
menentukan apakah bagian terbawah janin tersebut telah memasuki atau melewati pintu atas panggul.
b) Pemeriksaan luar Inspeksi luar :
keadaan vulva atau uretra, ada tidaknya tanda radang, luka/perdarahan, discharge, kelainan lainnya.
c) Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) seringkali tidak dilakukan pada kunjungan antenatal pertama, kecuali ada indikasi. Umunya pemeriksaan dalam yang sungguh bermakna untuk kepentingan obstetrik (persalinan), pemeriksaan ini dilakukan pada usia kehamilan di atas 34-46 minggu, untuk memperkirakan ukuran, letak, presentasi janin, penilaian serviks uteri dan keadaan jalan lahir, serta pelvimetri klinik untuk penilaian kemungkinan persalinan normal pervaginam. Alasan lainnya, pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, elastisitas jaringan lunak sekitar jalan lahir masih minimal, akan sulit dan sakit untuk eksplorasi. 3) Pemeriksaan Lanjutan
Tujuan pemeriksaan lanjutan difokuskan pada pendeteksian komplikasi, mempersiapkan kelahiran, dan kegawatdaruratan. Dalam pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah sebagai berikut :
a) Pertama, riwayat kehamilan sekarang meliputi gerakan janin, setiap masalah atau tanda-tanda bahaya, keluhan-keluhan dalam kehamilan, kekhawatirankekhawatiran lain.
b) Kedua, pemeriksaan fisik pada berat badan, tekanan darah, pemeriksaan ekstremitas bawah (oedema, refleks tendon, varicositis), pengukuran tinggi fundus uteri, manuever leopold untuk mendeteksi kelainan letak (setelah 36 minggu), denyut jantung janin.
c) Ketiga, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan pada protein urin untuk mendeteksi preeklampsi.
d) Keempat, pemeriksaan panggul, pemeriksaan dilakukan dengan pelvimetri klinis pada akhir trimester III jika perlu panggul dievaluasi kembali, lakukan pemeriksaan vagina jika ada indikasi/ibu memiliki tnda-tanda kurang bulan. [17]
F. Assembling
1. Pengertian Assembling
Assembling adalah kegiatan merakit berkas rekam medis pasien rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan serta mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan form yang harus ada pada berkas rekam medis pasien rawat inap.[15]
2. Fungsi Assembling
a. Mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap
b. Menyediakan formulir catatan dan laporan baru yang diperlukan untuk playanan rawat inap.
c. Meneliti kelengkapan formulir rawat inap 3. Tugas Pokok Assembling
a. Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali
b. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis
c. Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku pnggunaan rekam medis
d. Meneima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam medis
e. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang pulang
f. Meneliti kelengkapan isis dokumen dan merakit kembali rutan dokumen rekam medis
g. Menyerahkan dokumen rekam medis yang telah lengkap ke fungsi pengkodean dan pengindeksan.[12]
G. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir rekam medis rawat inap merupakan formulir yang memiliki fungsi untuk mencatat atau merekam semua kegiatan pelayanan kesehatan yang dilkukan di unit rawat inap. Macam-macam formulir rekam medis rawat inap di RSIA Hermina Pandanaran Semarang yaitu :
1. RM 02.01.001 Formulir ringkasan masuk keluar 2. RM 01.01.001 Formulir resume pasien pulang
3. RM 02.01.003 Formulir pegkajian awal pasien rawat inap 4. RM 02.08..001 Formulir asuhan keperawatan
5. RM 02.18.001 Formulir catatan pemberian obat 6. RM 02.10.001 Formulir pemberian cairan infus 7. RM 01.12.002 Informed consent
8. RM 01.04.001 Laporan operasi 9. RM 01.06.001 Laporan anastesi
10. RM 01.16.001 Formulir informasi ibu melahirkan 11. RM 01.15.001 Formulir identifikasi bayi lahir.[13]
H. Prosedur Ketentuan Pengisian Kelengkapan Dokumen Rekam Medis
Untuk mencapai keoptimalan dan meminimalisir ketidaklengkapan dokumen rekam medis maka tentunya RSIA Hermina Pandanaran Semarang melakukan pengendalian terhadap ketidaklengkapan dokume rekam medis, dimana aturan pengendalian ketidaklengkapan dokumen rekam medis sebagai berikut :
1. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dari bangsal kemudian mencatat dan menceklist di buku ekspedisi sesuai dengan rekam medis yang diantar oleh petugas bangsal dan menandatangani sebagai bukti serah terima DRM di buku ekspedisi.
2. Petugas rekam medis kususnya bagian asembling menyeleksi kelengkapan isi berkas rekam medis dan resume medis, bila belum lengkap diajukan untuk dilengkapi DPJP.
3. Berkas rekam medis yang belum lengkap dipisahkan dan diberi tanda untuk dilengkapi oleh dokter yang bersangkutan.
4. Bila berkas rekam medis telah lengkap maka petugas rekam medis mencatat kembali di buku ekspedisi rekam medis untuk dikembalikan dibagian filling.[13]
I. Kerangka Teori
Gambar 2.1. Kerangka Teori Ketentuan Pengisian
Dokumen Rekam Medis
Assembling Dokumen Rekam Medis
Rawat Inap Dari Bangsal
Tidak Lengkap Lengkap
Koding / Indeksing IMR Filling Analisa Kuatitatif : a. Review Identifikasi b. Review pelaporan c. Review pencatatan d. Review Autentifikasi Analisa Kualitatif :
a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
b. Review kelengkapan pencatatan diagnosa c. Review hal saat dilakukan perawatan d. Review ada tidaknya informed consent e. Review hal yang berpotensi menyebabkan
tuntutan terhadap ganti rugi
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Kerangka Konsep
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Analisa Kuantitatif : a. Review Identifikasi b. Review pelaporan c. Review pencatatan d. Review Autentifikasi Analisa Kualitatif :
a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Review kekonsistenan
pencatatan diagnosa c. Review pencatatan hal yang
dilakukan saat perawatan dan pengobatan
d. Review informed consent yang seharusnya ada
e. Review hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan terhadap ganti rugi f. Review cara praktik atau
pencatatan
Tidak Lengkap Lengkap
B. Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini didasarkan sifat dan permasalahannya yaitu
menggunakan penelitian deskriptif. Penelitian deskriptif adalah suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif atau sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.[14]
Dalam penelitian ini jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif yaitu menggambarkan kedaan objek atau persoalan yang diteliti mengenai kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pasien obstetri di RSIA Hermina Pandanaran Semarang.
C. Variabel Penelitian
Variabel yang akan diteliti oleh peneliti adalah dokumen rekam medis rawat inap pada pasien obstetri yang meliputi beberapa aspek antara lain :
1. Analisa Kuantitatif : a) Review Identifikasi b) Review Pelaporan c) Review Pencatatan d) Review Autentifikasi 2. Analisa Kualitatif :
a) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b) Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
c) Review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan d) Review informed consent yang seharusnya ada
e) Review hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan terhadap ganti rugi f) Melakukan review cara praktik atau pencatatan
IMR (Incomplete Medical Record) pada dokumen rekam medis pasien rawat inap.
D. Devinisi Operasional
Tabel 3.1. Definisi Operasional
NO Variabel Definisi Operasional
1 Analisa Kuantitatif a Review
Identifikasi
Review identifikasi merupakan analisa kelengkapan identitas pribadi dan sosial pasien dalam formulir rkam medis.
1) Lengkap :
Dikatakan lengkap apabila pengisian review identifikasi pasien terisi secara lengkap yaitu meliputi :
a) No. Rekam Medis b) Nama Pasien
c) Umur &Tanggal Lahir Pasien d) Jenis Kelamin Pasien e) Alamat Pasien
2) Tidak Lengkap :
Dikatakan tidak lngkap apabila No RM, nama pasien, umur dan tangal lahir pasien, jenis kelamin pasien dan alamat pasien belum terisi secara lengkap.
b Review Pelaporan
Review pelaporan merupakan ketersediaan laporan dari formulir tertentu yang berhubungan dengan diagnosa, terapi, tindakan yang dilakukan atau diberikan kepda pasien.
1) Lengkap :
Dikatakan lengkap apabila pengisian review pelaporan terisi secara lengkap yaitu meliputi : a) Diagnosa Masuk
b) Diagnosa Keluar c) Laporan Operasi d) Pemeriksaan Fisik e) Hasil Laborat
f) Pengobatan atau terapi yang diberikan g) Keadaan pasien saat keluar
h) Tanggal Masuk Pasien i) Tanggal Keluar Pasien
2) Tidak Lengkap
Dikatakan tidak lengkap apa bila salah satu dari diatas belum terisi secara lengkap.
c Review Pencatatan
Review pencatatan merupakan review yang menganalisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua item pada semua formulir rekam medis rawat inap diagnosa bedah dengan kriteria sebagai berikut :
1) Baik
Dikatakan baik apabila pengisian review pencatatan meliputi :
a) Tulisan Dapat dibaca dan Dimengerti
b) Tulisan Tidak ada Coretan, jikapun ada coretan tulisan seblumnya harus masih terlihat
c) Tidak ada cairan Penghapus d) Penggunaan Istilah
2) Tidak Baik
Dikatakan tidak baik apabila salah satu item tidak sesuai dengan kriteria pencatatan
d Review Autentifikasi
Review autentifikasi merupakan review yang ditujukan ada tidaknya autentifikasi sebagai bukti pemberi pelayanan jasa
1) Lengkap
Dikatakan lengkap apabila autentifikasi terdapat nama dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
2) Tidak Lengkap
Dikatakan tidak lengkap apabila belum tertera nama dokter yang bertanggung jawab dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
2 Analisa Kualitatif a Review
kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada diagnosa masuk, diagnosa akhir, diagnosa utama dari awal sampai akhir perawatan serta pengisian diagnosa antara lembar rekam medis satu dengan yang lain harus terisi secara sama dan dikatan tidak legkap apabila tidak terdapat salah satu
b Review
kekonsistenan pencatatan diagnosa
Dikatakan lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa apabila diagnosa awal sampai dengan akhir konsisten dan dikatakan tidak lengkap apabila pencatatan nya tidak konsisten.
c Review
pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila penulisan pencatatan mudah dibaca, mudah dimengerti, tidak menulis hal hal atau komentar yang tidak berkaitan dengan pengobatan pasien dan dikatakan tidak lengkap apabila salah satu dari item tersebut tidak ada.
d Review informed consent yang seharusnya ada
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada informed consent dalam dokumen rekam medis serta terisi secara lengkap dan dikatakan tidak lengkap apabila salah satu dari item tersebut tidak ada
e Review hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan terhadap ganti rugi
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila terdapat formulir tentang hal yang dapat melindungi penyedia pelayanan kesehatan secara hukum dan dikatakan tidak lengkap apabila salah satu dari item tersebut tidak ada
f Melakukan review cara praktik atau pencatatan
Dikatakan lengkap dan konsisten apabila dalam praktik pencatatan dapat terbaca dengan jelas, cara pembetulan kesalahan yang seharusnya di coret dan jika dicoretpun tulisan harus masih terlihat, tidak boleh menggunakan tipe-x, menghindari catatan hal yang tidak perlu atau tidak berkaitan dengan pengobatan pasien dan dikatakan tidak lengkap apabila salah satu dari item tersebut tidak ada.
3 Tingkat
Kebandelan DRM
( IMR /
Incomplete Medical Record)
Persentase yang diteliti dari assembling menggunakan
E. Populasi dan Sampel 1. Populasi
Dalam penelitian ini yang menjadi populasi adalah seluruh dokumen rekam medis rawat inap pasien obstetri khususnya kasus risiko kehamilan post sectio caesarea di RSIA Hermina Pandanaran Semarangtriwulan I tahun 2016 yang berjumlah 40 dokumen rekam medis.
2. Sampel
Dalam penelitian ini peneliti menggunakan 40 sampel dokumen rekam medis rawat inap pasien obstetri post sectio caesarea, dimana jumlah sampel didapat dari jumlah populasi dokumen rekam medis pasien obstetri post sectio caesarea.
F. Pengumpulan Data 1. Jenis dan Sumber Data
Dalam penelitian ini jenis data yang digunakan adalah data primer yaitu pengumpulan data secara langsung dengan cara meneliti dokumen rekam medis pasien obstetri.
2. Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data yang dilakukan dalam penelitian ini adalah metode observasi. Karena mengumpulkan data dengan cara mengobservasi secara langsung terhadap objek yang akan diteliti yakni langsung mengambil sampel dokumen rekam medis rawat inap pasien obstetri untuk diamati ketidaklengkapan pada setiap formulir serta menggunakan pendekatan retrospektif yaitu melihat data yang sudah ada.
3. Instrumen Penelitian
Dalam penelitian ini instrumen penelitian yang digunakan adalah tabel cheklits yaitu tabel yang digunakan untuk memasukan hasil observasi kelengkapan dokumen rekam medis pasien. Jika lengkap maka diberi tanda (√) dan jika belum lengkap maka diberi tanda (-).
G. Pengolahan Data
Data yang diperoleh melalui cara diatas kemudian diolah dengan cara sebgaai berikut :
Melakukan pengecekan kembali atau meneliti data yang telah terkumpul dan telah diolah kedalam checklist guna untuk menghindari dat yang tidak terbaca atau salah tulis.
2. Tabulasi
Membuat tabel untuk memasukan data ke dalam tabel agar memudahkan dalam perhitungan dan analisa data.
3. Penyajian Data
Menyajikan data dalam bentuk tabel. 4. Perhitungan
Memberikan persentase terhadap ketidaklengkapan terhadap dokumen rekam medis pasien rawat inap.
Jumlah dokumen lengkap
Dokumen Lengkap (L) = x 100% Jumlah dokumen yang diteliti
Jumlah dokumen tidak lengkap
Dokumen Tidak Lengkap (TL) = x 100% [9] Jumlah dokumen yang diteliti
H. Analisis Data
Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis deskriptif yaitu menggambarkan hasil penelitian serta membandingkan dengan teori yang ada dan berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat ditarik kesimpulan.
BAB IV
HASIL PENELITIAN
A. Gambaran Umum RSIA Hermina Pandanaran
1. Sejarah Singkat Rumah Sakit
Sejarah RS Hermina Group berawal dari RSIA Hermina Jatinegara yang terletak di Jalan Rata Jatinegara Barat no.126 Jakarta Timur. Didirikan pada tahun 1967 yang pada mulanya bernama Rumah Bersalin Djatinegara dengan kapasitas 7 tempat tidur. RB Jatinegara didirikan atas prakarsa dari Ibu Hermina Sulaiman. Pada tahun 1970 bekerjasama Dr. Budiono Wibowo, seorang dokter spesialis kebidanan dan kandungan mengembangkan fasilitas pelayanan menjadi 13 tempat tidur dan mengganti nama RB Djatinegara menjadi RB Hermina. Atas dasar keinginan untuk
mengembangkan RB ini, maka pada tahun 1983 dibentuk Yayasan Hermina. Yayasan Hermina ini kemudian mengajukan ijin untuk mendirikan Rumah Bersalin Hermina pada tanggal 25 April 1985, diresmikan berdirinya RSB Hermina.
Penambahan lahan dan bangunan Rumah Sakit dilaksanakan mulai tahun 1991, sehingga RSB Hermina dapat dikembangkan menjadi RSIA Hermina. Dalam menjalankan fungsinya, RSIA Hermina Group memberikan pelayanan kesehatan untuk wanita dan anak, pelayanan kesehatan
diberikan secara optimal dan profesional bagi pasien, keluarga pasien dan dokter-dokter provider. Dalam mencapai pelayanan yang optimal dan profesional ini, maka secara konsisten dan kesinambungan manajemen RSIA Hermina Group menjalankan peningkatan mutu dan pengawasan pada semua bidang pelayanan untuk menunjang upaya peningkatan mutu
pelayanan dibentuk Departemen Pengembangan Rumah Sakit dan Departemen Pendidikan dan Pelatihan.
Sejarahnya Rumah Sakit Hermina Pandanaran Semarang pada awalnya merupakan RSB (Rumah Sakit Bersalin) Mardi Waluyo yang terletak
dikawasan strategi Kota Semarang, Setelah dilakukan penjajakan dan studi kelayakan pada akhirnya Manajemen Rumah Sakit Hermina pada bulan April 2004 mulai melakukan pembangunan Rumah Sakit Hermina Pandanaran yang status kepemilikannya oleh PT. Medikaloka Pandanaran dan berlokasi di JL. Pandanaran Semarang nomor 24 Semarang.
2. Visi, Misi, Moto dan Tujuan a. Visi
Menjadikan RSIA Hermina sebagai Rumah Sakit Ibu dan Anak terkemuka di wilayah cakupannya dan mampu bersaing di Era Globalisasi.
b. Misi
1) Melakukan upaya secara berkelanjutan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2) Melakukan pendidikan dan pelatihan kepada para karyawan agar mampu memberikan pelayanan yang profesional
3) Melakukan pengelolaan rumah sakit secara profesional agar tercapai efisiensi dan efektifitas yang tinggi.
c. Moto
Mengutamakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. d. Tujuan
1) Mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi semua lapisan masyarakat melalui pemeliharaan kesehatan secara preventif, promosi, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara menyeluruh
2) Memberikan pelayanan kesehatan kepada semua lapisan masyarakat.[18]
3. Deskripsi Lingkungan a. Status Rumah Sakit
1) Izin Operasional : No. 445/8154 izin operasional bulan April 2005 2) Penetapan kelas : No. HK.0305/I7768/2010 RS Hermina Pandanaran
ditetapkan sebagai kelas C.
b. Kedudukan Rumah Sakit Hermina Pandanaran Semarang
Kedudukan RS Hermina Pandanaran berada di Kecamatan Semarang Tengah berbatasan langsung sebelah utara dengan Kecamatan Semarang Utara, sebelah timur dengan Kecamatan Semaang Timur, sebelah barat dengan Kecamatan Semarang Barat dan sebelah selatan dengan Kecamatan Gajah Mungkur.
Luas lahan 2893 m² dan luas bangunan 6900,65 m², memiliki 1 bangunan terdiri dari rawat jalan, rawat inap, dan IGD.
c. Pelayanan di Rumah Sakit Hermina Pandanaran Semarang
Pelayanan medis yang ada di RS Hermina Pandanaran Semarang meliputi :
1) Rawat Jalan :Poliklinik Kebidanan dan Kandungan : Endokrinologi & Menopause, Fertilitas, Uroginekologi, Fetomaternal, Gnekologi, Onkologi.
2) Poliklinik Kesehatan Anak : Hematologi, Hepatologi Anak, Neurologi Anak, Perinatologi, Tumbuh Kembang Anak, Penyakit Tropis dan Infeksi, Kardiologi Anak, Nutrisi & Pediatrik Anak, Gizi Anak, Gastroenterologi Anak, Pencritaan Anak, Imunologi Alergi, Pulmonologi Anak.
3) Poliklinik Bedah : Bedah Umum, Bedah Plastik, Bedah Tulang / Orthopedi, Bedah Anak, Bedah Digestiv, Bedah Urologi.
4) Poliklinik Penyakit Dalam : Endokrinologi, Penyakit Tropis dan Infeksi, Hati dan Saluran Cerna, Reumatologi, Alergi dan Imunologi, Gastroenterologi
5) Klinik Tumbuh Kembang : Terapi Okupasi, Terapi Wicara, Terapi Fisioterapi, Sensori integrasi
6) Klinik Mata, Klinik Syaraf, Klinik Jantung, Klinik Psikiatri ,Klinik Kulit Kelamin, Klinik Rehab Medik, Klinik Anastesi , Klinik THT, Klinik Psikologi Anak & Dewasa
7) Rawat Inap : Perawatan Obsgyn, Perawatan Anak, Perawatan Umum, Perinatologi, Pelayanan Intensif : NICU/PICU/ICU/IMCU 8) Pelayanan Tindakan Medis :Kamar Operasi, Kamar Tindakan, Kamar
bersalin
9) Pelayanan Penunjang Medis : Laboratorium, Patologi Klinik, Patologi Anatomi, Pemeriksaan Sperma, Fisioterapi, Bank Darah, Radiologi, CTG, EKG, EEG & Brain Mapping, Echocardiography, Kolposkolpi, Usg 3D 4D, USG Anak, Instalasi Farmasi, Screning Retina Bayi, Anak dan Dewasa
10) Pelayanan 24 jam : UGD (Unit Gawat Darurat), Bidan jaga Helpline Service
11) Fasilitas Lain-Lain : Kursus Prapersalinan, Senam Hamil, Kursus Senam Nifas, Ruang Menyusui, Kursus Pijat Bayi, Kursus Perawatan Bayi, Pembuatan surat Keterngan Lahir disertai dengan foto bayi.[19]
B. Gambaran Umum URM RSIA Hermina Pandanaran Semarang
1. Struktur Organisasi Rekam Medis di RS Hermina Pandanaran Semarang
Gambar 4.1 Struktur Organisasi Unit Rekam Medis RSIA Hermina
2. Tugas Pokok dan Wewenang Kepala Instalasi Rekam Medis, PJ Interval, PJ Pengelolaan, PJ Pelaporan, PJ Penyimpanan :
a. Tugas Pokok dan Wewenang Kepala Instalasi Rekam Medis
1) Melaksanakan kegiatan program rutin peningkatan mutu dan pengembangan bidang penunjang medis instalasi Rekam Medis. 2) Mengatur dan mengawasi kegiatan pelayanan rekam medis
meliputi registrasi, retrieval dan penyimpanan, pengolahan BRM dan pelaporan di instalasi Rekam Medis
3) Merencanakan kebutuhan dan memberdayakan tenaga, sarana, prasarana dan fasilitas di Instalasi Rekam Medis.
4) Mengawasi pelaksanaan sistem prosedur / SPO kebijakan dan keputusan komite medik yang diberikan di Instalasi Rekam Medis.
5) Mengendalikan upaya pencegahan dan penanganan kejadian yang tidak diharapkan di Instalasi Rekam Medis.
6) Melakukan pemantauan atau deteksi dini kejadian potensial bermasalah di Instalasi Rekam Medis dan berkoordinasi dalam upaya pencegahan dan penanganannya.
7) Memberi masukan kepada panitia Rekam Medis tentang standar formulir, revisi formulir dan petunjuk tehnis pengisian BRM. 8) Mengawasi tenaga yang bertugas Instalasi Rekam Medis dalam
memberikan pelayanan selalu memperhatikan etika profesi. 9) Melaksanakan kegiatan administrasi pelayanan di Instalasi
Rekam Medis.
10) Memberikan usulan penyusunan program kegiatan rutin, program pengembangan dan program Instalasi Rekam Medis bila dibutuhkan.
11) Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan Instalasi Rekam Medis dengan instalasi atau urusan dari bidang bagian yang terkait hubungan kerja.
12) Melakukan analisa, evaluasi dan menyusun laporan kinerja Instalasi Rekam Medis sebagai bahan masukan kepada Manajer Penunjang Medis.
Wewenang Kepala Instalasi Rekam Medis :
1) Mengkoordinasikan program dan mengawasi pelaksanaan kegiatan di instalasi Rekam Medis
2) Menilai kinerja karyawan di Instalasi Rekam Medis
3) Memberikan masukan/usulan kepada manajer penunjang medis untuk pengembangan di Instalasi Rekam Medis.
1) Melaksanakan kegiatan program rutin peningkatan mutu dan pengembangan bidang penunjang medis di instalasi Rekam Medis
2) Memberdayakan tenaga, sarana, prasarana dan fasilitas terkait retrieval dan penyimpanan di Instalasi Rekam Medis.
3) Melaksanakan sistem prosedur / SPO dan kebijakan terkait interval dan penyimpanan yang berlaku di Instalasi Rekam Medis.
4) Mengawasi pengambilan dan peminjaman dan penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap maupun pasien IGD.
5) Mencatat peminjaman berkas rekam medis dan perpanjangan peminjaman bila telah melewati masa pinjam.
6) Melaksanakan upaya pencegahan dan penanganan kejadian yang tidak diharapkan di Instalasi Rekam Medis.
7) Mengawasi tenaga yang bertugas di Unit retrieval dan penyimpanan Instalasi Rekam Medis dlam memberikan pelayanan selalu memperhatikan etika profesi.
8) Melaksanakan kegiatan administratif pelayanan di unit retrieval dan penyimpanan Instalasi Rekam Medis.
9) Membuat laporan kinerja unit retrieval dan penyimpanan Instalasi Rekam Medis.
Wewenang PJ interval :
1) Mengoreksi kesalahan peminjaman, Retrieval dan penyimpanan berkas rekam
2) Memonitor jumlah berkas rekam medis yang keluar dari instalasi rekam medis
4) Melarang petugas selain rekam medis untuk masuk kedalam ruang penyimpanan berkas rekam medis.
c. Tugas Pokok dan Wewenang PJ Pengelolaan :
1) Melaksanakan kegiatan rutin pelayanan dan peningkatan mutu di unit pengelolaan BRM di instalasi Rekam Medis 2) Memberdayakan tenaga, sarana, prasarana dan fasilitas
terkait pengelolaan BRM di instalasi Rekam Medis.
3) Melaksanakan sistem prosedur / SPO dan kebijakan terkait pengelolaan BRM di instalasi Rekam Medis di Instalasi Rekam Medis.
4) Mengawasi kegiatan asembling, koding dan analisa kuantitatif BRM.
5) Mengawasi berkas rekam medis pasien rawat inap pulang yang telah terlewat dari 1x24 jam dari semua ruang perawatan.
6) Memantau dan menyeleksi kelengkapan isi berkas rekam medis dan resume medis, bila belum lengkap diajukan untuk dilengkapi DPJP.
7) Menyusun indeks penyakit dan operasi 10 besar penyakit sesuai dengan kode penyakit.
8) Mengajukan pengisian formulir blanko asuransi dan surat keterangan dokter.
9) Melaksanakan upaya pencegahan dan penanganan kejadian yang tidak diharapkan di Instalasi Rekam Medis. 10) Mengawasi tenaga yang bertugas Instalasi Rekam Medis
dalam memberikan pelayanan selalu memperhatikan etika profesi
11) Melaksanakan kegiatan administratif playanan di unit pengelolaan Berkas Rekam Medis Instalasi Rekam Medis. 12) Membuat laporan kinerja unit pengelolaan Berkas Rekam
Medis Instalasi Rekam Medis Wewenang PJ Pengelolaan :
1) Memantau kelengkapan dan ketetapan pengisian formulir rekam medis
2) Meminta kepada DPJP untuk melengkapi Berkas Rekam Medis
3) Memberi pembinaan dan teguran kepada pelaksana.
d. Tugas Pokok dan Wewenang PJ Pelaporan :
1) Melaksanakan kegiatan rutin pelayanan dan peningkatan mutu di unit pengelolaan BRM di instalasi Rekam Medis
2) Memberdayakan tenaga, sarana, prasarana dan fasilitas terkait pengelolaan BRM di instalasi Rekam Medis.
3) Melaksanakan sistem prosedur / SPO dan kebijakan terkait pelaporan di instalasi Rekam Medis di Instalasi Rekam Medis. 4) Melaksanakan rekpitulasi sensus harian dari ruangan dan
memasukannya kedalam formulir rekapitulasi pasien rawat inap. 5) Melaksanakan rekapitulasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan
menurut jenis kunjungan.
6) Melaksanakan rekapitulasi dan menginput data ke dalam komputer dan dikirimkan melalui website (laporan harian bulanan bahkan tahunan) ke dalam formulir RL 1-6.
7) Melaksanakan upaya pencegahan dan penanganan kejadian yang tidak diharapkan di Instalasi Rekam Medis.
