TINEA
TINEA
A
A
dhi
dhi
C
C
a
a
ndr
ndr
a
a
Q
Q
20
DEFINISI
DEFINISI
•
•
Istilah
Istilah
Tinea
Tinea
b
b
e
e
r
r
a
a
r
r
t
t
i
i
I
I
n
n
f
f
e
e
k
k
s
s
i
i
j
j
a
a
m
m
u
u
r
r
,
,
s
s
e
e
d
d
a
a
n
n
g
g
k
k
a
a
n
n
Dermatofita
Dermatofita
m
m
e
e
n
n
g
g
a
a
c
c
u
u
p
p
a
a
d
d
a
a
o
o
r
r
g
g
a
a
n
n
i
i
s
s
m
m
e
e
j
j
a
a
m
m
u
u
r
r
y
y
a
a
n
n
g
g
men
men
yeb
yeb
ab
ab
kan
kan
tin
tin
ea.
ea.
• •
P
P
e
e
n
n
y
y
e
e
b
b
a
a
b
b
M
M
T
T
E
E
(
(
m
m
i
i
c
c
r
r
o
o
s
s
p
p
o
o
r
r
u
u
m
m
,
,
T
T
r
r
i
i
c
c
o
o
p
p
y
y
t
t
o
o
n
n
,
,
edermapython)
edermapython)
• •F
F
a
a
k
k
t
t
o
o
r
r
s
s
o
o
s
s
i
i
a
a
l
l
y
y
a
a
n
n
g
g
s
s
t
t
a
a
t
t
u
u
s
s
h
h
y
y
g
g
i
i
n
n
e
e
y
y
a
a
n
n
g
g
b
b
u
u
r
r
u
u
k
k
• •Di
Di
ag
ag
no
no
si
si
s
s
se
se
su
su
ai
ai
de
de
ng
ng
an
an
lo
lo
ka
ka
si
si
T
T
in
in
ea
ea
co
co
rp
rp
or
or
is
is
T
T
in
in
ea
ea
ca
ca
pi
pi
ti
ti
s
s
d
d
i
i
b
b
a
a
g
g
i
i
3
3
:
:
Bl
Bl
ac
ac
k
k
d
d
ot
ot
(e
(e
nd
nd
ot
ot
ri
ri
k
k
)
)
Gr
Gr
ey
ey
pa
pa
tc
tc
h
h
(e
(e
ks
ks
ot
ot
ri
ri
k)
k)
Ke
Ke
ri
ri
on
on
(i
(i
nf
nf
l
l
a
a
ma
ma
si
si
pa
pa
da
da
k
k
ul
ul
i
i
t
t
ra
ra
m
m
bu
bu
t
t
)
)
T
11/26/2018
Tinea cruris
Tinea pedis
Tinea unguium
Tinea manuum dan tinea pedis
Tempat
:
superfisialis,
interdigitialis,
mokasin foot
TINEA CORPORIS
Lesi merah
Tunggal/multipel
Annular
Bersisik
Central healing
1-5 cm
TINEA CRURIS
Paling sering mengenai remaja dan
dewasa muda
Bermanifestasi pada paha atas yang
berlawanan dengan skrotum
TINEA PEDIS
•
Melibatkan kulit di antara jari kaki
Akut
•
Eritema
•
Masesari jari-jari kaki
•
Kadang disertai vesikel
Kronis
•
Skuama, mengelupas
Tabel 2.
Diagnosis Banding Infeksi Tinea
Diagnosis Banding Karakter Pembeda
A. Tinea korporis (berbentuk anular, skuama, batas kemerahan dan biasanya gatal)
Psoriasis annularis Skuama berwarna abu-abu atau perak, pitting nail, 70% mengenai anak
dengan keluarga menderita psoriasis
Dermatitis atopic Terdapat riwayat atopi pada diri sendiri atau keluarga, jarang memiliki tepi aktif dengan bagian tengah menyembuh, lesi dapat mengalami likenifikasi
Eritema multiforme Lesi target, onset akut, tidak ada skuama, dapat mengenai mulut
Fixed Drug Eruption Kehitam-hitaman, eritem, biasanya tunggal, tidak terdapat skuama,
biasanya dicetuskan oleh sulfa, asetaminofen, ibuprofen, atau penggunaan antibiotik
Granuloma annularis Tidak terdapat skuama, vesikel maupun pustul; tidak gatal; halus; biasanya di dorsum kaki atau tangan
Lupus eritematosus (subakut kutan) Area yang terpapar matahari, lesi anular multiple, wanita:pria adalah 3:1
Eksim numularis Skuama lebih konfluen, jarang memiliki bagian tengah yang menyembuh
Pytiriasis rosea hearld patch Tipikal pada dewasa muda dengan lesi tunggal di leher, badan, ekstremitas proksimal; jarang terdapat gatal pada herald patch, berkembang menjadi kemerahan menyeluruh dalam satu sampai tiga minggu
Dermatitis seboroik Skuama berminyak dengan dasar eritem dengan khas terdistribusi pada lipatan nasobial, perbatasan rambut kepala, alis, lipatan telinga belakang, dada; jarang berbentuk lesi anular
B. Tinea kruris (biasanya pada pria remaja dan pria muda; tidak mengenai
skrotum dan penis)
Intertrigo kandida
Dapat mengenai skrotum, lesi satelit,berwarna merah
tanpa bagian tengah menyembuh
Eritrasma
Merah-coklat, tidak terdapat tepi aktif, berwarna
merah bata pada pemeriksaan lampu wood
Psoriasis invers
Merah dan berbatas tegas; terdapat tanda psoriasis
lain seperti pitting nail
Dermatitis seboroik
Skuama berminyak dengan dasar eritem dengan
khas terdistribusi pada lipatan nasobial, perbatasan
rambut kepala, alis, lipatan telinga belakang, dada;
jarang berbentuk lesi anular
11/26/2018
C. Tinea pedis (jarang pada anak prepubertas; eritem, skuama, sisik, fisura, maserasi; gatal
diantara jari kaki, meluas sampai telapak kaki, perbatasan dan kadang dorsum kaki; dapat
diikuti tinea manum (keterlibatan “satu-tangan”, “dua-kaki”) atau onikomikosis)
Dermatitis kontak
Distribusi sesuai apa yang dipakai dikaki, biasanya tidak
mengenai kulit interdigital
Eksim dishidrotik
Vesikel
“puding tapioka
”pada lateral jari, dapat melibatkan
tangan
Eksim kaki
Kemungkinan memiliki riwayat atopi, biasanya tidak
mengenai kulit interdigital
Dermatosis plantar juvenile
Kulit kencang mengilat meliputi jempol kaki,bola kaki dan
tumit; biasanya tidak mengenai kulit interdigital
Psoriasis
Melibatkan tempat lain; skuama berwarna abu-abu atau
perak; pitting nail; 70% mengenai anak dengan keluarga
menderita psoriasis
11/26/2018
D. Tinea kapitis (terdapat satu atau lebih patch alopesia, skuama, eritem, pustul, lembut,
gatal, dengan limfadenopati servikal dan suboksipital; paling banyak pada anak keturunan
Afrika
Alopesia aerate
Patch alopesia diskret tanpa disertai perubahan epidermis
(seperti skuama); botak total atau pertumbuhan rambut yang
sedikit, eksklamasi titik rambut, tidak ada krusta, tidak ada
inflamasi, bisa terdapat pitting nail
Dermatitis atopic
Terdapat riwayat atopi pada diri sendiri atau keluarga, jarang
berbentu anular, jarang terdapat limfadenopati, jarang
terdapat alopesia
Abses kulit kepala karena
bakteri
Jarang alopesia, nyeri pada rambut saat dicabut
Psoriasis
Melibatkan tempat lain; skuama berwarna abu-abu atau
perak; pitting nail; 70% mengenai anak dengan keluarga
menderita psoriasis, melibatkan tempat lain
Dermatitis seboroik
Jarang alopesia, jarang limfaenopati, skuama berminyak
dengan dasar eritem dengan tipikal distribusi pada lipatan
nasobial, perbatasan rambut kepala, alis, lipatan telinga
belakang, dada
Trikotilomania
Tidak ada skuama, biasanya melibatkan bulu mata dan alis,
panjang rambut berbeda-beda
E. Onikomikosis (berubah warna (putih, kuning, coklat); kulit
menebal dengan debris keratin sublungual dan jari dapat
lepas; sering didahului ibu jari tetapi dapat mengenai semua
jari
Distrofi kuku lain,
biasanya
berhubungan dengan
trauma berulang,
psoriasis atau liken
planus
Bentuknya tidak dapat dibedakan dengan
onikomikosis, dapat memiliki manifestasi
lain sesuai dengan penyakit
PENATALAKSANAAN
•
Tinea
corporis,
tinea
cruris,
tinea
pedis
responsif
terhadap
krim
topikal
seperti
Terbinafine (Lamisil) dan Butenafine (Lotrimin)
•
Agen antijamur oral dapat diindikasikan untuk
penyakit yang luas, gagal pengobatan topikal,
pasien
immunocompromised
, atau tinea pedis
jenis moccasin berat
Jangan menggunakan nistatin untuk mengobati semua infeksi tinea karena dermatofita
resisten terhadap nistatin. (Namun, nistatin sering efektif untuk infeksi Candida kutan.)
Jangan menggunakan ketokonazol oral untuk mengobati semua infeksi tinea akibat adanya
peringatan dari US FDA tentang toksisitas hepatik dan ketersediaan agen yang lebih
aman.
Jangan menggunakan griseofulvin untuk mengobati onikomikosis karena terbinafin
(Lamisil) biasanya merupakan pilihan yang lebih baik karena tolerabilitasnya, tingkat
kesembuhan tinggi, dan murah.
Jangan menggunakan produk kombinasi seperti betametason/klotrimazol karena dapat
memperburuk infeksi jamur.
Jangan menggunakan klotrimazol atau mikonazol topical untuk mengobati tinea karena
butenafin (Lomtrimin) dan terbinafin topikal lebih efektif dengan harga yang sama (Tabel
4).
Jangan mengobati tinea kapitis atau onikomikosis tanpa memastikan dahulu diagnosisnya
dengan sediaan potassium hidroksida, kultur, atau pengecatan periodic acid-Schiff
untuk onikomikosis. Akan tetapi, kerion harus diobati secara agresif selama menunggu
hasil tes, dan mungkin beralasan untuk mengobati anak dengan lesi tipikal tinea kapitis
yang meliputi pruritus, skuama, alopesia, dan limfadenopati auricular posterior tanpa
pemeriksaan lain untuk memastikan. Jika tidak terdapat limfadenopati, pemeriksaan
untuk memastikan diagnosisnya disarankan untuk dilakukan.
Jangan mengobati tinea kapitis sepenuhnya dengan agen topikal, tapi kombinasikan
dengan terapi oral dengan sampo sporosidal, seperti selenium sulfide (Selsun) atau
ketokonazol.
Jangan melakukan pemeriksaan KOH atau kultur pada anggota keluarga yang
asimptomatik dari anak dengan tinea kapitis, tapi pertimbangkan pengobatan empiric
TINEA CAPITIS
•
Disebabkan oleh Trichophyton tonsurans, adalah yang paling
umum di Amerika Serikat.
•
Gejala sebatas gatal dan skuama
•
wujud klasiknya melibatkan satu atau lebih
patch
bersisik di daerah
alopesia dengan rambut rusak pada garis kulit (
black dot
) dan
pengerasan kulit
Black Dot
Gray Patch
Favus
Tinea capitis dapat berkembang menjadi kerion, yang ditandai dengan plak
lembut berawa dan pustula
•
Anak dengan tinea capitis umumnya akan
memiliki
limfadenopati
servikal
dan
suboksipital, dan dokter mungkin perlu untuk
memperluas diagnosis jika limfadenopati tidak
ditemukan.
•
Limfadenopati
dapat
juga
terjadi
pada
penyakit kulit kepala non jamur dan tidak
adanya limfadenopati pada gambaran yang
khas tidak seharusnya menunda pemberian
pengobatan pada tinea kapitis.
PENATALAKSANAAN
•
Tinea kapitis harus diobati dengan agen antifungal sistemik karena bahan
topikal tidak dapat penetrasi ke dalam batang rambut.
•
Perawatan bersama dengan
shampoo
selenium sulfida 1% atau 2%, atau
shampoo
ketokonazol 2% harus digunakan untuk dua minggu pertama
karena dapat mengurangi penularan.
•
Selama bertahun-tahun, pengobatan lini pertama untuk tinea kapitis
adalah griseofulvin karena aman dan efektif. Akan tetapi melalui
penelitian
randomized clinical trials
telah diketahui bahwa obat terbaru
seperti terbinafin dan flukonazol (Diflucan) memiliki efektivitas dan
keamanan yang sama, serta memiliki durasi pengobatan yang lebih
TINEA UNGUINUM
(
Onikomikosis)
•
Selain bentuk subungual distal yang yang
ditandai dengan kuku yang menebal, rapuh,
dan warna hitam pada kuku, onikomikosis
juga dapat muncul dengan bentuk yang jarang
yaitu
subungual
proksimal,
untuk
mengarahkan
kecurigaan
pada
immunocompromise
,
dan
bentuk
white
superficial yang lebih sering terjadi pada
anak-anak daripada orang dewasa
PENATALAKSANAAN
•
Program pengobatan untuk onikomikosis memerlukan waktu yang
panjang (3-6 bulan), tingkat kegagalan yang tinggi, dan kekambuhan
umumnya (mencapai 50%)
•
Terapi topikal biasanya tidak efektif kecuali dalam pengobatan
bentuk
white superficial
•
Flukonazol oral merupakan terapi pilihan, tetapi untuk sebagian
besar pasien terbinafine oral merupakan terapi pilihan karena
efektivitasnya lebih unggul, lebih tolerabilitas, dan biayanya murah
•
Karena
kuku
kaki
tumbuh
lambat,
penilaian
penyembuhan
Pilihan terapi
Rute Pembe
rian
Dosis Standar dosis Biaya obat* Persetujuan menurut U.S Food and Drug Administrati on? Pemantauan Laboratorium Prose n tase Kese m buhan Jangka Waktu Pengobatan Tinea Capitis Griseofulvin Oral Suspensi: 125 mg per 5 ml Tablet: 125 mg, 250 mg Microsize (Grifulvin V suspension): 20 sampai 25 mg per kg per hari; satu atau dua kali sehari (maksimal 1 g per hari) Ultramicrosize: 10-15 mg per kg per hari, sekali sehari atau terbagi menjadi 2 dosis (maksimum 750 mg per hari) Microsi ze: $165 Ultrami crosize :$430 Ya, untuk anak usia diatas 2 tahun
Apabila tidak terdapat riwayat penyakit pada hepar, maka tidak diperlukan pemeriksaan dasar diawal. Namun apabila diperlukan, untuk pengobatan yang lebih dari delapan minggu, dilakukan pengukuran ALT, AST, bilirubin,
kreatinin
dan CBC setiap delapan minggu sekali. 92% 6 sampai dengan 12 minggu, selanjutnya pengobatan perlu diteruskan selama 2 minggu hingga semua tanda dan gejalanya menghilang. Terbinafine Oral Tablet: 250 mg Granul: 125 mg, 187,5 mg < 25 kg: 125 mg sekali sehari 25-35 kg: 187,5 mg sekali sehari > 35 kg: 250 mg sekali sehari Tablet: $660 Ya, untuk anak usia 4 tahun atau lebih Dierlukan pemeriksaan dasar berupa
pengukuran ALT dan AST.
Pengukuran CBC dilakukan pada minggu keenam apabila jangka waktu terapi lebih dari 6 minggu
94%
6 minggu, dan lebih lama untuk infeksi
Microsporum. Asumsikan parasit
penyebab adalah Trichopython kecuali hasil kultur didapatkan infeksi Microsporum.
Pilihan terapi
Rute Pembe
rian
Dosis Standar dosis Biaya obat* Persetujuan menurut U.S Food and Drug Administratio n? Pemantauan Laboratorium Prose n tase Kese m buhan Jangka Waktu Pengobatan Fluconazole Oral Tablet: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg Suspensi: 10 mg per ml, 40 mg per ml
Dosis harian: 6 mg per kg per hari untuk 3-6 minggu
Atau
Dosis mingguan, 6 mg per kg sekali seminggu
Tablet: $1.185 Suspen si: $290 Tidak untuk indikasi ini. Disetujui untuk anak-anak berusia enam bulan dengan indikasi lain. Diperlukan pemeriksaan dasar diawal berupa pengukuran ALT, AST, kreatinin, dan CBC
84%
3 sampai 6 minggu untuk dosis harian, dan 8 sampai 12 minggu untuk dosis mingguan. Intraconazol Oral Solusio: 10 mg per ml Kapsul: 100 mg Kapsul: 5 mg per kg sehari untuk 4-6 minggu Atau
Solusio: 3 mg per kg sehari untuk 4-6 minggu Atau
Pulse therapy dengan kapsul: 5 mg per kg sehari untuk 1 minggu pada setiap bulan untuk 2-3 bulan
Atau
Pulse therapy dengan solusio oral: 3 mg per kg sehari untuk satu minggu setiap bulan untuk 2-3 bulan Maksimum 500 mg per hari Solusio : $265 Kapsul: $590 Tidak. Pemeriksaan dasar berupa pengukuran ALT dan AST
86% 4 sampai dengan 6 minggu
11/26/2018
Pilihan terapi
Rute Pembe
rian
Dosis Standar dosis Biaya obat* Persetujuan menurut U.S Food and Drug Administrati on? Pemantauan Laboratorium Prose n tase Kese m buhan Jangka Waktu Pengobatan Tinea unguium (onikomikosi s) Ciclopirox Topical Botol: 6,6 ml Digunakan sehari-hari untuk kuku yang terkena hingga batas kuku dan kulit; bersihkan dengan alkohol setiap 7 hari
$540 Ya untuk dewasa muda yang berusia lebih dari 12 tahun
Tidak diperlukan 7% 48 minggu
Terbinafine Oral Tablet: 250 mg Granul: 125 mg, 187,5 mg 10-20 kg: 62,5 mg per hari 20-40 kg: 125 mg per hari > 40 kg: 250 mg per hari Tablet: $660 Sediaa n granul lebih mahal Tidak untuk indikasi ini. Disetujui untuk anak-anak lebih dari 4 tahun dengan Tinea capitis. Pemeriksaan dasar berupa pengukuran ALT dan pengukuran AST, CBC
ALT dan pengukuran AST, CBC di minggu
keenam
76%
Enam minggu untuk kuku jari tangan; 12 minggu untuk kuku jari kaki
Fluconazole Oral Tablet: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg Suspensi: 10 mg per ml, 40 mg per ml Anak: 3-6 mg per kg sekali seminggu Dewasa: 150-300 mg sekali seminggu Tablet: $1,185 Suspen si: $290 Tidak untuk indikasi ini. Disetujui untuk dewasa muda dan anak-anak yang berusia lebih dari 6 tahun dengan indikasi lain. Pemeriksaan dasar berupa pemeriksaan ALT, AST, alkaline
phosphatase, dan pengukuran kreatinin, CBC. Tidak diperlukan pemeriksaan pengulangan untuk terapi sekali seminggu
48%
12-16 minggu untuk kuku jari tangan; 18-26 minggu untuk kuku jari kaki
PEMERIKSAAN KOH
11/26/2018
Gambar 7.
Persiapan KOH
Pemeriksaan KOH sering diperlukan untuk mengkonfirmasi
•
American
Academy
of
Dermatology
merekomendasikan untuk tidak meresepkan antijamur
oral
pada
suspek
onikomikosis
tanpa
hasil
pemeriksaan yang menunjukkan adanya infeksi jamur.
Dokter yang ingin memastikan adanya infeksi jamur,
memiliki beberapa opsi pemeriksaan:
11/26/2018
1) mengirim kerokan kulit untuk
diperiksa di laboratorium
2) jika memungkinkan, melakukan
pemeriksaan KOH selama visit pasien,
atau
(3) mengganti dengan pemeriksaan
yang lebih tepat dan cepat, seperti
kultur, atau dalam kasus onikomikosis
Penyakit Pemeriksaan Biaya Pemeriksaan* Standar Diagnostik Sensitivitas (%) Spesifitas (%)
Tinea corporis Inspeksi - Kultur 81 45 KOH $60 Kultur 12to88 93 Tinea capitis Kultur $156 Inspeksi 51 to 97
-KOH $60 Kultur 59- 73 85 Onicomi- cosis Inspeksi - Kultur dan
PAS* 77 47 KOH $60 Kultur 76 - 93 38 - 78 KOH Calcofluor stain 80 72 KOH PCR 67 52 Kultur $158 Calcofluor stain 59 83 Kultur PCR 31 100 PAS $194 Calcofluor stain 92 72
11/26/2018
