BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Kulit
Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira kira 15 % berat badan. Kulit merupakan organ yang essensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis, dan sensitif bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras dan juga bergantung pada lokasi tubuh.
Warna kulit berbeda beda, dari kulit yang bewarna terang (fair skin), pirang dan hitam, warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam kecoklatan pada genitalia orang dewasa.
Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut, tipis dan tebalnya kulit, kulit elastis dan longgar terdapat pada palpebra, bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan orang dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang tebal pada kepala dan yang lembut pada leher dan badan (Adhi Djuanda, dkk, 2011).
Menurut Siregar, 2003, ada 2 jenis ruam kulit. 1. Ruam kulit primer
- Makula adalah perubahan warna kulit tanpa perubahan bentuk seperti pada tinea versikolor.
- Eritema adalah makula yang bewarna merah, seperti pada dermatitis lupus, eritematosus.
- Papula adalah penonjolan padat diatas permukaan kulit, berbatas tegas, berukuran kurang dari ½ cm.
- Nodula sama seperti papula tetapi diameternya lebih besar dari 1 cm, misalnya pada prurigo nodularis.
- Bula adalah vesikel dengan diameter lebih besar dari 1 cm, misalnya pemfigus, luka bakar. Jika vesikel berisi darah disebut vesikel hemoragik, jika bula berisi nanah disebut bula purulen.
- Pustula adalah vesikel berisi nanah, seperti pada variola, varisela, psoriasis pustulosa.
- Urtika adalah penonjolan diatas permukaan kulit akibat edema setempat dan dapat hilang perlahan-lahan, misalnya pada dermatitis medikamentosa dan gigitan serangga.
- Tumor adalah penonjolan di atas permukaan kulit berdasarkan pertumbuhan sel maupun jaringan tubuh.
- Kista adalah penonjolan diatas permukaan kulit berupa kantong yang berisi cairan serosa atau padat atau setengah padat, seperti kista epidermoid.
- Plak adalah peningian di atas permukaan kulit, permukaanya rata dan berisi zat padat (biasanya infiltrat), diameternya 2 cm atau lebih.
2. Ruam kulit sekunder
- Skuama adalah pelepasan lapisan tanduk dari permukaan kulit.
- Krustosa adalah onggokan cairan darah, kotoran, nanah, dan obat yang sudah mengering diatas permukaan kulit, misalnya impetigo krustosa, dermatitis kontak.
- Erosi adalah kerusakan kulit sampai stratum spinosum. Kulit tampak menjadi merah dan keluar cairan serosa, misalnya pada dermatitis kontak. - Ekskoriasi adalah kerusakan kulit sampai ujung stratum papilaris sehingga
kulit tampak merah disertai bintik bintik perdarahan. Ditemukan pada dermatitis kontak dan ektima.
- Ulkus adalah kerusakan kulit (epidermis dan dermis) yang memiliki dasar, dinding, tepi, isi misalnya ulkus tropikum, ulkus durum.
- Parut adalah jaringan ikat yang menggantikan epidermis dan dermis yang sudah hilang.
- Likenifikasi adalah penebalan kulit sehinga garis-garis lipatan/relief kulit tampak lebih jelas, seperti prurigo, neurodermatitis.
`- Hiperpigmentasi adalah penimbunan pigmen berlebihan sehingga kulit tampak lebih hitam dari sekitarnya.
- Hipopigmentasi adalah kelainan yang menyebabkan kulit menjadi lebih putih dari sekitarnya, misalnya pada skleroderma dan vitiligo.
Berdasarkan hasil pengumpulan data dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Puskesmas Provinsi Kalimantan Selatan tahun 2005, penyakit kulit alergi menempati peringkat ke-5 dan penyakit kulit infeksi menempati peringkat ke-6, penyakit kulit terinfeksi dapat disebabkan oleh jamur, bakteri, parasit dan virus. Beberapa penyakit kulit tersebut akan diterangkan.
2.2. Penyakit Kulit Infeksi 2.2.1. Jamur
Jamur merupakan organisme saprofit yang pada lingkungan tertentu yang menguntungkannya akan tumbuh menginvasi jaringan kulit, rambut, atau kuku. Kondisi demikian, atau disebut faktor predisposisi, antara lain adalah kelembaban, suhu panas, trauma, respon imunitas yang turun untuk mendapatkan kesembuhan dan mencegah kekambuhan, selain pengobatan yang tepat dan adekuat, sangat penting untuk menghilangkan berbagai faktor predisposisi tersebut.
Di antara penyakit infeksi jamur superfisialis ini yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah (Mansur Amirsyam Nasution, 2005):
1. Dermatofitosis 2. Pitiriasis versikolor
3. Infeksi oleh golongan kandida.
Sedangkan infeksi jamur yang dalam (deep mikosis) yang ditemukan di Sumatera Utara adalah:
1. Sporotrikosis
1. Tinea Pedis
Terdapat 3 bentuk tinea pedis yaitu subakut, moccasin foot, dan interdigitalis. Tinea pedis interdigitalis ialah dermatofitosis pada sela jari kaki, merupakan salah satu bentuk tinea pedis yang paling sering ditemukan. Secara klinis pada sela jari kaki IV dan V tampak fisura yang dilingkari sisik halus dan tipis, dan sering terlihat maserasi. Lesi dapat meluas ke subdigital dan sela jari lainnya. Lesi dapat berlangsung bertahun-tahun dengan sedikit keluhan atau tanpa keluhan sama sekali. Dapat disertai infeksi sekunder oleh bakteri dengan komplikasi selulitis dan limfangitis (Emmy, dkk, 2005).
2. Tinea Kapitis
Tinea kapitis adalah infeksi jamur yang menyerang kulit kepala dan paling sering pada anak-anak usia prapubertas antara 3 dan 7 tahun. Infeksi memiliki beberapa presentasi yang berbeda. Spesies dermatofita cenderung menyebabkan tinea kapitis yang bervariasi pada berbagai negara, tetapi spesies antropofilik (ditemukan pada manusia) mendominasi di sebagian besar wilayah. Tinea kapitis yang paling umum terjadi pada negara miskin dan kondisi hidup yang padat (Thomas, 2010).
Jamur ini menyerang stratum korneum dan masuk ke folikel rambut yang selanjutnya akan menyerang bagian luar atau sampai ke bagian dalam rambut, bergantung pada spesiesnya. Tinea kapitis ditandai dengan gejala rambut rontok yang patah di atas permukaan kulit (bentuk gray patch) atau patah tepat di pangkal rambut (bentuk black dot) dan kadang disertai peradangan ringan berupa papul, pustul, sampai berat berupa kerion. Pengobatan memerlukan obat sistemik kecuali jika terdapat kontraindikasi, misalnya kehamilan. Peradangan yang berat dapat menimbulkan alopesia permanen. Perlu dibedakan dengan kemungkinan timbulnya infeksi bakterial sekunder (Emmy, dkk, 2005).
3. Tinea Korporis
pada badan, tungkai dan lengan dan mempunyai gambaran morfologi yang khas. Pasien merasa gatal dan kelainan umumnya berbentuk makula bulat bersisik, berbatas tegas, terdiri dari berbagai macam efloresensi kulit (polimorf) dengan bagian tepi lesi lebih aktif, daripada bagian tengah. Beberapa lesi dapat bergabung dan membentuk gambaran polisiklik. Lesi dapat meluas dan memberi gambaran yang tidak khas terutama pada pasien imunodefisiensi. Pada kasus dermatofitosis dengan gambaran klinis tidak khas, diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH (Kalium Hidroksida) 10 – 20% kemudian ditemukanya hifa dan spora (Emmy, dkk, 2005 ).
4. Tinea Kruris
Merupakan infeksi jamur golongan dermatofita terbanyak di Indonesia, etiologi serupa dengan tinea korporis. Pria lebih sering terkena daripada wanita, mengenai daerah lipat paha, perineum dan sekitar anus. Lesi kulit dapat meluas hingga daerah gluteus, perut bagian bawah atau bagian tubuh lainnya. Adanya maserasi dan oklusi kulit pada daerah lipat paha menyebabkan peningkatan suhu dan kelembaban yang akan mempermudah terjadinya infeksi (Emmy, dkk, 2005).
Penderita tinea kruris mungkin baru saja mengujungi daerah beriklim tropis, memakai pakaian yang ketat dipaha dalam jangka waktu yang lama, atau berbagi pakaian dengan orang lain (Michael, 2013).
5. Onikomikosis
Ada empat jenis klasik onikomikosis:
1. Onikomikosis subungual distal: Terutama melibatkan nailbed distal dan hyponychium, dengan infeksi sekunder pada bagian bawah lempeng kuku jari tangan dan kuku jari kaki. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh Trichophyon rubrum.
2. Leukonikia trikofita (leukonikia trichophytica): ini merupakan invasi dari lempeng kuku pada permukaan kuku. Hal ini dihasilkan oleh Trichophyton mentagrophytes, spesies Cephalosporium, Aspergillus, dan Fusarium oxysporum. Pada penderita HIV (Human immunodeficiency virus) positif, umumnya disebabkan oleh Trichophyton rubrum.
3. onikomikosis subungual Proksimal: melibatkan lempeng kuku terutama dari lipatan kuku proksimal, menunjukkan gambaran klinis yang spesifik. Infeksi ini disebabkan Trichophyton rubrum dan Trichophyton megninii, dan mungkin tanda klinis, dari Infeksi HIV(Human Immunodefeciency virus).
4. Kandida onikomikosis: Menyebabkan kehancuran dan hiperkeratosis lempeng kuku. Disebabkan oleh Candida albicans dan dapat dijumpai pada pasien dengan kandidiasis mukokutaneous kronis (William, 2011).
6. Pitiriasis Versikolor
terapi tidak adekuat atau pasien yang sulit menghilangkan faktor predisposisi (Emmy, dkk, 2005)
7. Kandidosis
Merupakan infeksi jamur yang bersifat akut atau subakut, disebabkan oleh Candida spp terutama C. albicans. Terdiri dari kandidosis kutis (kandidosis
intertriginosa, generalisata, paronikia, kandidosis popok dan granuloma kandida), kandidosis selaput lendir, paronikia dan onikomikosis, kandidosis sistemik dan reaksi id. Penyakit ini dipengaruhi oleh faktor predisposisi endogen maupun eksogen, yaitu :
- Perubahan fisiologis: misalnya kehamilan, kegemukan. - Endokrinopati, diabetes mellitus.
- Penyakit kronis, defisiensi imun pada infeksi HIV-AIDS, pemakai steroid atau sitostatika.
- Iklim, suhu dan kelembaban tinggi.
- Kebersihan kulit, kebiasaan merendam kaki dalam air yang akan menimbulkan maserasi dan bentuk anatomi kaki tertentu yang menyebabkan oklusi alamiah.
Kandidosis kutis secara klinis tampak berupa lesi eritematosa merah terang disertai lesi satelit berupa papul dan pustul, mengenai kulit glabrosa juga di lipat payudara, intergluteal dan umbilikus. Pada bayi lesi umumnya terdapat pada daerah popok (perianal, perigenital, lipat paha sampai bokong) (Emmy, dkk, 2005).
2.2.2 Bakteri
1. Impetigo Vesikobulosa (cacar monyet)
anular dengan bagian tengah eritema (koleret) dan cepat mengering. Lesi dapat melebar membentuk gambaran polisiklik. Keadaan umum biasanya tidak dipengaruhi (Emmy, dkk, 2005).
2. Impetigo Krustosa
Impetigo krustosa dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan/ atau Streptococcus β hemolyticus group A. Tempat predileksi tersering adalah di
daerah wajah, terutama sekitar lubang hidung dan mulut. Kelainan kulit didahului oleh makula eritematosa kecil berukuran 1-2 mm. Kemudian secara cepat terbentuk vesikel atau pustul yang mudah pecah dan meninggalkan erosi. Cairan serosa dan purulen akan membentuk krusta tebal berwarna kekuningan yang memberi gambaran karakteristik seperti madu (honey coloured). Lesi akan melebar dan dapat bergabung membentuk daerah krustasi yang lebar (Emmy, dkk, 2005).
3. Furunkel/Karbunkel
Furunkel adalah radang folikel rambut dan sekitarnya, sedangkan karbunkel adalah kumpulan furunkel yang menjadi satu. Kelainan kulit ini sering disertai faktor predisposisi seperti higiene buruk, kurang gizi, adanya penyakit kulit lain (misalnya miliaria, dermatitis). Kelainan kulit ini sering terjadi pada tempat yang banyak mengalami gesekan, misalnya aksila dan bokong, tetapi dapat juga terjadi di kepala dan leher. Keluhan yang ditimbulkan berupa nodus eritematosa berbentuk kerucut, nyeri, dan ditengahnya terdapat pustul. Kemudian nodus melunak menjadi abses, bila pecah dapat membentuk fistel (Emmy, dkk, 2005).
4. Ektima
Ektima adalah infeksi lebih dalam dari impetigo dan juga disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan golongan Streptococcus. Pada daerah beriklim tropis,
pada tungkai dan bula dapat terlihat. Penyembuhan membutuhkan waktu 2-3 minggu dan meninggalkan bekas luka (Richard, dkk, 2010)
2.2.3 Parasit 1. Skabies
Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap kutu, nama latin penyakit ini adalah sarcoptes scabiei var, hominis dan sering ditandai dengan vesikel berisi air disertai gatal disela sela jari.
Banyak faktor yang mempengaruhi perkembangan penyakit ini antara lain: sosial ekonomi yang rendah, hiegene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis dan perkembangan demografik serta ekologi penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S.(Penyakit akibat Hubungan Seksual). Cara penularan (transmisi)
1. Kontak langsung (kontak kulit dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual dengan penderita skabies.
2. Kontak tak langsung (melalui benda), misalnya melalui pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain dari penderita skabies.
Penularan biasanya oleh Sarcoptes scabiei betina yang sudah dibuahi atau kadang-kadang oleh bentuk larva. Dikenal pula Sarcoptes scabiei var. animalis yang kadang-kadang dapat menulari manusia, terutama pada individu yang memelihara binatang peliharaan misalnya anjing.
Ada 4 tanda kardinal pada skabies yaitu:
1. Pruritus nokturna artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.
3. Adanya terowongan pada tempat tempat predileksi yang bewarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok- kelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbulnya infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain). Tempat predileksinya biasanya merupakan daerah dengan stratum korneum yang tipis (daerah sedikit rambut dengan kulit tipis), yaitu: sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, pinggang, jempol kaki. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.
4. Menemukan tungau merupakan hal yang paling dalam menegakkan diagnosis. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut (Adhi Djuanda, dkk, 2011).
Skabies juga harus dibedakan dari gigitan serangga. Gigitan serangga ditandai dengan papula dengan dasar eritematosa dan pruritus yang intens (Corazon, 2003).
2. Pedikulosis Kapitis (Kutu Kepala )
Infeksi kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh Pediculus humanus var capitis. Umumnya menyerang anak-anak dan cepat meluas dalam lingkungan hidup yang padat dengan higiene yang tidak baik. Gejala awal yang sering adalah rasa gatal. Akibat garukan dapat ditemukan erosi, ekskoriasi dan infeksi sekunder (Emmy, dkk, 2005).
3. Pedikulosis Pubis
pubis dan sekitarnya. Sering ditemukan black dot yaitu bercak hitam yang berasal dari darah pada celana dalam pasien waktu bangun tidur (Emmy, dkk, 2005).
4. Pedikuosis Korporis
Infeksi kulit ini disebabkan oleh Pediculus humanus var.corporis. Penyakit ini biasanya menyerang orang dewasa terutama individu dengan higiene yang buruk, misalnya pengembala, disebabkan mereka jarang mandi atau jarang menganti dan mencuci pakaian. Oleh karena itu penyakit ini sering disebut penyakit vagabond. Pada penyakit ini kutu tidak melekat pada kulit, tetapi melekat pada serat kapas disela-sela lipatan pakaian dan hanya transien ke kulit untuk menghisap darah. Penyebaranya bersifat kosmopolit, lebih sering pada daerah beriklim dingin karena orang memakai baju yang tebal serta jarang dicuci. Pada pemeriksaan bisa didapatkan papul eritema dengan diameter sekitar 2-4 mm tersebar dibadan tetapi seringnya di aksila dan lipat paha. Penyakit ini sangat gatal dan sering menyebabkan ekskoriasi dan infeksi sekunder bisa terjadi disebabkan oleh Streptococus pyogenes (Emmy, dkk, 2005).
2.2.4 Infeksi Virus 1. Veruka Vulgaris (Kutil)
Dua bentuk kutil pada kulit adalah veruka vulgaris dan veruka plana. Veruka vulgaris (VV) secara klinis berupa papul/plak padat dan permukaannya verukosa. Veruka plana secara klinis berupa papul kecil berukuran 1-3 mm, agak meninggi dari permukaan kulit. VV merupakan manifestasi klinis yang paling sering dari infeksi virus Human papulloma virus (HPV). HPV tipe 1,2,3 dan 4 dapat diisolasi dari kutil kulit. Penularan kutil biasanya melalui kontak langsung dengan orang lain atau diri sendiri (Emmy, dkk, 2005).
2. Varisela
vesikular exanthematous. Dengan reaktivasi VZV laten (yang paling umum setelah dekade keenam dari kehidupan), herpes zoster muncul sebagai sebuah ruam vesikuler pada daerah dermatomal, biasanya berhubungan dengan penyakit kronis (Dennis, dkk, 2005).
Varisela adalah penyakit menular akut yang disebabkan infeksi primer virus varisela zoster (VZV). Penyakit ini terutama mengenai anak-anak dan sangat menular, dapat melalui kontak langsung dengan lesi, tetapi terutama melalui udara (droplet infection). Masa inkubasi pada pasien imunokompeten adalah 10-21 hari, sedangkan pada pasien imunokompromais lebih singkat, yaitu kurang dari 14 hari. Pada anak anak imunokompeten jarang dijumpai gejala prodromal, kadang hanya berupa demam dan malaise ringan, yang timbul bersamaan dengan timbulnya lesi kulit. Pada pubertas dan dewasa biasanya terdapat gejala prodromal berupa demam, kedinginan, malaise, nyeri kepala, anoreksia, nyeri punggung,dan atau nyeri tenggorokan 2-3 hari sebelum lesi kulit timbul. Lesi kulit awalnya timbul di wajah dan kulit kepala, kemudian menyebar cepat ke badan dan sedikit ke ekstremitas sehingga memberi gambaran distribusi sentral. Gatal biasanya timbul selama vesikel masih terbentuk. Lesi awal berupa makula eritematosa yang cepat menjadi papul, vesikel, pustul, dan krusta dalam beberapa hari. Gambaran khas adalah terdapatnya semua stadium lesi secara bersamaan pada satu saat. Pada pasien imunokompromais lesi kulit lebih luas dan dalam, sering terdapat bula, serta nekrotik (Emmy, dkk, 2005).
Herpes zoster dipresentasikan dengan ruam veskular yang menyerang daerah dada yang didahului dengan rasa sakit dan paresthesias, makula eritema dan papul berkembang menjadi vesikel dalam 24 jam lalu vesikel pecah menjadi krusta (Wayne, dkk, 2014).
2.3. Penyakit Kulit Alergi 2.3.1. Dermatitis
faktor iritan, alergen, panas, stres, infeksi, dll. Dermatitis akut menunjukkan eritema, edema, papul, vesikel basah dan krusta. Pada stadium subakut kulit masih kemerahan, tetapi sudah lebih kering dan terdapat perubahan pigmentasi. Stadium kronis menunjukkan likenifikasi, ekskoriasi, skuama, dan fisura. Terdapat berbagai macam dermatitis, namun berikut ini akan dibahas tipe yang paling sering dijumpai. Kelainan ini dapat mempunyai stadium-stadium yang lebih dominan. Gatal seringkali menjadi keluhan utama (Emmy, dkk, 2005).
1. Dermatitis Kontak
Dermatitis kontak (DK) adalah kelainan kulit yang bersifat polimorfi sebagai akibat terjadinya kontak dengan bahan eksogen.
Jenis dan Patogenesis:
- DK iritan, bahan iritan akan merusak kulit, lapisan lemak permukaan kulit hilang, kandungan air berkurang, sehingga kulit menjadi kering, mudah retak dan terjadi dermatitis.
- DK alergik, terjadi berdasarkan mekanisme hipersensitivitas tipe IV.
Terdapat 3 tipe sesuai dengan perjalanan penyakit, yaitu akut (eritem, edema, papul, vesikel, dan bula), subakut (eritem, edema ringan, dan krusta); dan kronik (hiperpigmentasi, likenifikasi, dan skuamasi). Lokasi dermatitis umumnya terjadi pada daerah yang berkontak dengan bahan penyebab dan berbatas relatif tegas, kecuali untuk bahan yang bersifat gas/uap karena dapat juga mengenai daerah yang tertutup pakaian. Pemeriksaan penunjang adalah dengan uji tempel. Terdapat 2 cara pemeriksaan uji temple yaitu terbuka dan tertutup, dengan prinsip menempelkan alergen yang dicurigai sebagai penyebab pada kulit dalam waktu 24-48 jam, bila positif (sebagai allergen penyebab) akan terjadi dermatitis (Emmy, dkk, 2005).
2. Dermatitis Atopik
tua mungkin memiliki dermatitis atopik sepanjang hidup mereka, akhirnya mereka akan menyadari sendiri pemicu dermatitis. Namun, dermatitis atopik dapat berubah tergantung usia (Hayes, 2008).
Dermatitis atopik (DA) kadang-kadang disebut juga eksim susu, adalah penyakit kulit yang kronis residif. Merupakan dermatitis tersering dijumpai pada anak. Walaupun etiopatogenesis belum semuanya jelas, namun sebagian mekanisme imunopatogenesis DA telah dapat dijelaskan, yaitu hasil interaksi faktor genetik (IgE) yang bereaksi spesifik terhadap alergen lingkungan. Alergen makanan yang sering ditemukan adalah susu sapi, telur, ikan laut, kacang tanah, tomat, jeruk, dan coklat. Bahan alergen hirup, misalnya debu rumah, tungaw, serbuk sari bunga/tanaman (polen), dan bulu binatang. Kolonisasi Staphylococcus aureus sekitar 74% ditemukan pada kulit pasien DA dan berkorelasi dengan derajat beratnya DA.
Menurut fasenya DA dikelompokan menjadi 3 fase sebagaimana dicantumkan pada tabel 2.1 dibawah ini (Emmy, dkk, 2005).
Tempat Predileksi Manifestasi Klinis Bayi Simetris di pipi, kulit kepala,
kadang dibadan
Plakat eritema berbatas difus, pa-pulovesikular, eksudatif, kadang dengan skuama halus.
Anak Siku tangan dan kaki, lipatan tangan siku dan kaki, lipatan leher, pergelangan kaki.
Papulofolikular, skuama, hiperk-eratosis, plakat eritema berbatas difus, kadang disertai likenifikasi Dewasa Simetris di leher, badan, dan
tungkai bawah
