Draf Pedoman Pencegahan Fraud Di RS

Workshop:

Workshop:

PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD

PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD

DALAM JAMINAN KESEHATAN DI

DALAM JAMINAN KESEHATAN DI

RS

RS

Jakarta,  J!"# $%&'

Isi

Isi

&(

&(

P)*+a*tar orkshop: P)ra* P)-o.a* -a*

P)*+a*tar orkshop: P)ra* P)-o.a* -a*

E-!kas#

E-!kas#

$(

$(

S#st).at#ka -ra/ p)-o.a* p)*0)+aha*

S#st).at#ka -ra/ p)-o.a* p)*0)+aha*

/ra!- -# r!.ah sak#t

/ra!- -# r!.ah sak#t

1(

1(

P)ra* 2)r2a+a# p#hak -a"a. p)*0)+aha*

P)ra* 2)r2a+a# p#hak -a"a. p)*0)+aha*

/ra!- -# r!.ah sak#t

/ra!- -# r!.ah sak#t

'(

'(

D#sk!s#: I-)*t#/#kas# 2)r2a+a# 2)*t!k

D#sk!s#: I-)*t#/#kas# 2)r2a+a# 2)*t!k

k)+#ata* -)*+a* pot)*s# /ra!- -# r!.ah

k)+#ata* -)*+a* pot)*s# /ra!- -# r!.ah

sak#t

sak#t

*

&( P)*+a*tar orkshop:

&( P)*+a*tar orkshop:

◻

◻

P)ra* P)-o.a*

P)ra* P)-o.a*

-a* E-!kas#

-a* E-!kas#

◻

◻

M)*+apa

M)*+apa

-#p)r"!ka*

-#p)r"!ka*

3

3

* *

Latar 4)"aka*+ P)*5!s!*a*

P)-o.a*

◻

 Ada gejala di Indonesia dokter dan

manajemen RS melakukan

coping

strategy 

. Strategi ini ada karena

dalam sistem klaim, ada asumsi

rendahnya tarif INA CBG dibanding

tarif RS mendorong terjadinya fraud

◻

!uga keinginan menda"at lebih

banyak dari sistem #laim. $endorong

adanya fraud

◻

Belum adanya aturan administrasi

dan belum adanya sistem

"enindakan

◻

%erlu ada

"edoman

untuk

men#egah

dan

mengurangi

fraud di RS

&erberghe et al. '(('

T!6!a* P)*5!s!*a* P)-o.a*

P)*0)+aha* Fra!- -# RS

).

$emberikan "emahaman ke"ada RS dam"ak

yang tidak diinginkan dalam !N yang terkait

dengan kendali mutu dan biaya

'.

$emberikan "emahaman ke"ada RS

mengenai fraud dalam layanan kesehatan

+.

$enyediakan "anduan mengenai a"a yang

disebut sebagai fraud di RS

.

$enyediakan "anduan bagi RS dan regulator

untuk men#egah dan mengurangi fraud yang

terjadi di RS.

A-a k)r6asa.a a*tara D#tJ)* 4UK

-)*+a* U*#7)rs#tas Ga-6ah Ma-a

◻

%enyusunan

%edoman untuk

%en#egahan dan

%enindakan -raud di

RS

Se#ara "aralel

dilakukan kegiatan

◻

%engembangan

emam"uan untuk

%en#egahan dan

%enindakan -raud di

RS sebagai bagian dari

/dukasi

0 RS %emerintah

◻

RS Ci"to

$angunkusumo

◻

RS arjadi

◻

RS Sardjito

◻

RS 1ahidin

Sudirohusodo

◻

RS Sanglah

◻

RS Suradji

2irtonegoro

◻

RS $oe3ardi

M)"ak!ka* -)*+a*

s!kar)"a !*t!k

.)*5!s!* T#. A*t#

Fra!- 5a*+:

◻

4ihara"kan da"at

melatih klinisi dan staf

RS masing5masing

◻

4ihara"kan da"at

melatih RS5RS lain

mengenai %en#egahan

dan %enindakan -raud

_*

2ujuan

M).aha.#:

◻

%engertian dan bentuk

fraud dalam !aminan

esehatan Nasional

◻

as"ek hukum "idana fraud

◻

 A"a yang telah dilakukan

diberbagai negara untuk

"en#egahan dan

"emberantasan fraud

◻

%elaksanaan u"aya

"en#egahan fraud di rumah

sakit

M)"ak!ka*:

◻

%embentukan tim anti

fraud di masing5masing

rumah sakit

◻

$elakukan "enelitian

tentang fraud dari data

klaim rumah sakit

sebagai a3al tindakan

"enyelidikan.

 jadual

J!*# J!"# A+!s t!s S)pt ).2) r 

P)*5!s!*a*

P)-o.a*

P)*) "#t#a* 8 p)*)" #t#a* P)*) *t!a * Da/ta r Fra! -Dra/t P)-o .a* P)*0 )+ah a* -a* P)*# *-ak a* -# RS P)-o .a* P)*0 )+ah a* -apa t -#s!s !* -a* -#s)2 ar"!a ska* *

P)*+).2a*+a*

U*#t A*t# Fra!- -# 

RS

Taha p &: P)*-a/ata Mo-!" $ -a* Mo-Taha p $: Mo-!" ' Mo-!" 

Pros)s P)*+).2a*+a* T#. A*t#

Fra!- -# RS

2erdiri dari

◻

%ekerjaan 2im

◻

%engembangan Indi6idual 7)( sd )8 "eserta9

4ihara"kan mem"u menjadi "elatih untuk RS

lainnya

*

P)*+).2a*+a*

U*#t A*t# Fra!- -# 

RS

Taha p &: P)*-a/ata Mo-!" $ -a* Mo-Taha p $: Mo-!" ' Mo-!" 

$enggunakan $odel Blended

&earning

$etode Cam"uran antara

◻

Belajar melalui 1eb, termasuk menggunakan

1ebinar. Semua materi ada di 3eb yang da"at

diakses

:

_{4imana saja}

:

_{a"an saja}

:

_{;leh sia"a saja}

◻

egiatan 2ata" $uka

ontributor 

◻

ontributor berasal dari <ni6ersitas Gadjah

$ada dan bebera"a narasumber lain dengan

bidang keahlian yang beragam

⬜

 _{Asuransi=!aminan esehatan 7!ulita >endrartini9}

⬜

_{$utu "elayanan 7Adi <tarini, 2jahyono oentjoro,}

>ane6i 4jasri, %uti AR9

⬜

/"idemiologi RS 72risasi &estari9

⬜

2eknologi Informasi 7Anis, &utfan, Agus

$utamakin, Guardian9

⬜

_{>ukum 7Rima3ati, /lastria 1idita9}

⬜

_{2rans"aransi "ublik 7Rima3an9}

⬜

_{$anajemen ;bat 7I3an 43i"rahasto, !arir Atthobari9}

⬜

Budaya 7Si3i %adma3ati9

 SISTEMATIKA

P)-o.a* P)*0)+aha* Fra!- -#

RS

◻

4A4 I: P)*-ah!"!a*

◻

4A4 II: Fra!- -a"a. S)ktor K)s)hata*

⬜ _{7berisi literatur re6ie3 untuk memahami fraud se#ara detail9}

◻

4A4 III: Asp)k8Asp)k T)rka#t Fra!- -a"a. Ja.#*a*

K)s)hata* Nas#o*a"

⬜ _{4aftar tindakan yang da"at diangga" sebagai -raud}

⬜ _{tinjauan akademik mengenai berbagai as"ek yang mendasari}

timbulnya fraud dan

⬜ _{<sulan berbagai as"ek "en#egahan, deteksi dan "enindakan}

fraud dalam !N

◻

4A4 I;: P)*0)+aha* -a* P)*+!ra*+a* Fra!- -a"a.

S#st). K)s)hata*

⬜ _{7berisi "edoman bagi RS dan regulator untuk menjalankan}

4A4 I: P)*-ah!"!a*

%engertian -raud

◻

Se#ara umum, fraud adalah sebuah tindakan

kriminal menggunakan metode5metode yang

tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari

orang lain 7$erriam51ebster ;nline

4i#ionary9.

⬜

Se#ara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan

didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk

men#urangi atau menda"at manfaat "rogram

layanan kesehatan dengan #ara yang tidak

se"antasnya 7>I%AA Re"ort, )??@9.

◻

4A4 II: Fra!- -a"a.

S)ktor K)s)hata*

◻

P)ra* 2)r2a+a# p#hak -a"a.

P)*0)+aha* -a*

P)*#*-aka* /ra!- -# r!.ah

sak#t

Para Aktor -a"a. S#st).

P)*0)+aha* -a* P)*#*-aka*

Fra!-◻

4alam la"oran 2rans"aran#y International

Bulgaria 7'((89, aktor5aktor yang ada dalam

%en#egahan dan %enindakan fraud adalah

⬜

_{R)+!"ator <k).)*t)r#a* k)s)hata*, par").)*,}

.a!p!* ko.#s# p)*+aas=



⬜

P#hak p).2a5ar <or+a*#sas# 6a.#*a* sos#a",

-a* as!ra*s# k)s)hata*=(

%ihak "embayar ini da"at

di#urangi oleh aktor lain mau"un men#urangi aktor lain.

%ihak "embayar da"at melakukan fraud dengan memberi

uang tunai langsung ke "ro6ider 7dokter9 agar bersedia

memberi "elayanan tertentu ke"ada "eserta asuransinya

⬜

_{Pro7#-)r "a5a*a* k)s)hata* <r!.ah sak#t, -okt)r,}

p)raat, -a* /ar.as#=(

%ro6ider layanan kesehatan sangat ber"eluang untuk melakukan fraud karena mereka memiliki

"engaruh yang kuat dalam membuat ke"utusan medis se"erti "erese"an obat, menentukan lama 3aktu "era3atan, serta merujuk "asien untuk "era3atan lain atau "emeriksaan laboratorium

⬜

Pas#)*(

_{Bentuk5bentuk fraud yang da"at dilakukan "asien}

adalah menyua" dokter agar bersedia memberi "elayanan lebih #e"at, "enggunaan kartu asuransi kesehatan milik orang lain, mau"un memani"ulasi "enghasilan agar tidak "erlu membayar biaya asuransi terlalu besar

⬜

_{S!pp"#)r <pro-!s)* p)ra"ata* .)-#s, ata!}

p)r!sahaa* /ar.as#=(

%erusahaan farmasi da"at

mendorong "ro6ider untuk menggunakan "roduknya dengan #ara5#ara yang kurang "antas

%lus

P)*)+ak H!k!.

 yang da"at derdiri dari

◻

ejaksaan

◻

%olisi

◻

omite %emberantasan oru"si 7di Indonesia9

4A4 III: Asp)k8Asp)k T)rka#t

Fra!- -a"a. Ja.#*a*

K)s)hata* Nas#o*a"

!enis5jenis -raud di sektor

kesehatan

◻

-raud di "elayanan "rimer 

◻

-raud di "elayanan rujukan 7RS9

◻

-raud di Industri ;bat

◻

-raudi di lembaga keuangan untuk menjamin

asurans)

◻

-raud di masyarakat

&9 J)*#s8J)*#s Fra!- <NCHAA= s)2a+a# 0o*toh

Fra!- -# RS </ok!s a-a 2#""#*+=

Nama Tindaka n Batasan Operasional 1. Upcodin g Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan

Nama Tindaka n Batasan Operasional !. "er#ice $nb$ndl ing or %ragmen tation Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien &. "el%' re%erral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada

Nama Tindaka n Batasan Operasional -. T,pe o% room charge Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien 1. Time in O) Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. hususnya jika

Nama Tindaka n Batasan Operasional 14. "tandar d o% care Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku 1!. Unneces sar, treatme nt Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien

Catata*:

 Akan dibahas "ada diskusi ini.

 A"akah di Indonesia ada )8 ma#am fraud ini, ataukah lebih sedikit, ataukah lebih banyak 7kreati6ititas RS tinggi9

4am"ak -raud dalam Sistem

esehatan

D# I*-o*)s#a: .).p)rparah k)t#.pa*+a* +)o+ra/#s(

◻

%ro6insi yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas

kesehatan yang memadai tidak akan o"timal

menyera" dana B%!S

◻

%enduduk di daerah sulit di Indonesia tidak memiliki

akses yang sama terhada" "elayanan. Bila mereka

harus membayar sendiri, maka biaya kesehatan yang

harus ditanggung akan sangat besar 

◻

4ana B%!S akan tersedot ke daerah5daerah maju dan

masyarakat di daerah ter"en#il akan semakin sulit

menda"at "elayanan kesehatan yang o"timal

Institusi dan %eran $asing5masing dalam

%en#egahan dan %enindakan -raud

P)"a5a*a* K)s)hata*( RS, p)"a5a*a* pr#.)r, #*-!str# /ar.as# 4PJS: U*#t P)*0)+aha* Fra!-R)+!"ator> K).)*k)s?D#*as K)s)hata* Prop#*s# -a* Ka2!pat)* P)*)+ak H!k!.( K)6aksaa*, Po"#s#, KPK

%embagian "eran

◻

K).)*k)s @ D#*as K)s)hata* Prop#*s# -a*

Ka2!pat)* 

melakukan "enga3asan teknis

kesehatan ke B%!S dan RS, "elayanan "rimer, serta

industri farmasi dll. %enindakan di sini terkait dengan

sangsi administratif.

◻

P)*)+ak h!k!. <K)6aksaaa*, KPK, P)*+a-#"a*, -a*

Po"#s#= 

menga3asi as"ek "idana dan menangani

"erdata.

◻

4PJS

  melakukan tindakan "enga3asan untuk

"en#egahan fraud dan "enindakan. %enindakan dalam

hal ini adalah dalam hal "emutusan kontrak.

◻

RS, p)"a5a*a* pr#.)r, -a* #*-!str# /ar.as# 

ber"eran untuk men#egah fraud. 4alam bebera"a kasus

RS, "uskesmas, dan industri farmasi da"at menga3asi

4A4 I;: P)*0)+aha* -a*

P)*+!ra*+a* Fra!- -a"a.

S#st). K)s)hata*

*

%edoman %en#egahan dan

%engurangan -raud di RS

◻

La*+kah I Regulasi %en#egahan dan

%engurangan -raud

◻

La*+kah II Sosialisasi dan %elatihan <"aya

%en#egahan dan %engurangan -raud

La*+kah I: R)+!"as# P)*0)+aha* -a* P)*+!ra*+a*

Fra!-).

$enyusun daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud

'.

4elegasi 3e3enang "enga3asan fraud dari

ementerian esehatan ke"ada 4inas esehatan

%ro6insi dan abu"aten

+.

erjasama antara 4inas esehatan %ro6insi dan 4inkes

abu"aten dengan tim inde"enden untuk melakukan

"enga3asan

.

%embentukan <nit In6estigasi husus di setia" antor

Regional B%!S

La*+kah II: Sos#a"#sas# -a* P)"at#ha* Upa5a

P)*0)+aha* -a* P)*+!ra*+a*

Fra!-).

erjasama antara ementerian esehatan

dan "erguruan tinggi untuk "enyusunan materi

dan "elatihan

'.

$eneta"kan anggaran dan sumber dana

"elatihan

+.

%elaksanaan "rogram 2;2 untuk "ara "elatih

La*+kah III: P).2)*t!ka* T#. A*t# Fra!- -# R!.ah

Sak#t

).

%eneta"an anggota dan tu"oksi tim

'.

%elaksanaan "rogram "en#egahan beru"a "endidikan

anti fraud bagi staf rumah sakit

+.

%elaksanaan "rogram deteksi dan in6estigasi internal

untuk terjadinya fraud monitoring dan e6aluasi

kete"atan klaim INA5CBG

.

%elaksanaan "rogram tindakan "ela"oran dan

"engembalian dana

8.

%elaksanaan "rogram "enelitian menggunakan data

%elatihan yang ada

Fok!s# pa-a:

La*+kah III: P).2)*t!ka* T#. A*t#

Fra!- -# R!.ah Sak#t

D#sk!s#:

I-)*t#/#kas# 2)r2a+a#

2)*t!k k)+#ata* -)*+a*

pot)*s# /ra!- -# r!.ah

sak#t