BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman: Nyeri
Defenisi
Nyeri adalah sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Wilkinson,2007). Nyeri juga dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2006).
Mc Caffery (1980) menyatakan bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Definisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefinisikan nyeri (Prasetyo, 2010).
Nyeri mengarah pada penyebab ketidakmampuan. Seiring dengan peningkatan usia harapan hidup, lebih banyak orang mengalami penyakit kronik dengan nyeri merupakan suatu gejala yang umum. Kemajuan dibidang medis telah menghasilkan upaya-upaya teraupetik dan diagnostic yang seringkali menimbulkan ketidaknyamanan. Perawat setiap hari memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang mengalami nyeri. Salah satu ketakutan yang paling dini dirasakan setiap klien yang didiagnosis suatu penyakit ialah kekhawatiran nyeri yang akan mereka rasakan (Potter & Perry, 2005).
Fiologi Nyeri 1. Stimulus
Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsangan nyeri) dan reseptor. Reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas dari kulit yang berespon terhadap syimulus yang kuat. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik.
2. Resptor nyeri
Reseptor merupakan sel-sel khusus yang mendeteksi perubahan-perubahan partikular disekitarnya, kaitannya dengan proses terjadinya nyeri
maka reseptor-reseptor inilah yang menangkap stimulus-stimulus nyeri. Reseptor ini dapat terbagi menjadi:
a. Exteroreseptor
Yaitu reseptor yang berpengaruh terhadap perubahan pada lingkungan eksternal.
b. Telereseptor
Merupakan reseptor yang sensitif terhadap stimulus-stimulus yang jauh. c. Propioseptor
Merupakan reseptor yang menerima impuls primer dari organ otot, spindle dan tendon golgi.
d. Interoseptor
Merupakan reseptor yang sensitif terhadap perubahan pada organ-organ visceral dan pembuluh darah.
3. Pathways nyeri
Rangkaian proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap tranduksi, dimana hal ini terjadi ketika nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh distimulasi oleh berbagai stimulus, seperti faktor biologis, mekanis, listrik, thermal, radiasi dan lain-lain.
Klasifikasi Nyeri
Nyeri diklasifikasikan atas dua bagian, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis (Berger, 1992).
a. Nyeri Akut
Nyeri akut biasanya mempunyai awitan yang tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Jadi kerusakan tidak lama terjadi dan tidak ada penyakit sistematik, nyeri akut biasanya menurun sejalan dengan terjadinya penyembuhan. Nyeri akut umumnya terjadi kurang dari enam bulan dan biasanya kurang dari satu bulan. Cedera atau penyakit yang menyebabkan nyeri akut dapat sembuh secara spontan atau memerlukan pengobatan (Smeltzer & Bare, 2001).
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik merupakan nyeri berulang yang menetap dan terus menerus yang berlangsung selama enam bulan atau lebih. Nyeri kronis dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadapa pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Meskipun tidak diketahui mengapa banyak orang menderita nyeri kronis setelah suatu cedera atau proses penyakit, hal ini diduga bahwa ujung ujung saraf yang normalnya tidak mentransmisikan nyeri menjadi mampu untuk memberikan sensasi nyeri, atau ujung-ujung saraf yang normalnya hanya mentransmisikan stimulus yang sangat nyeri menjadi mampu mentransmisikan stimulus yang sebelumnya tidak nyeri sebagai stimulus yang sangat nyeri (Smeltzer & Bare, 2001).
Faktor yang Mempengaruhi Persepsi dan Reaksi Terhadap Nyeri a. Usia
b. Jenis kelamin c. Kebudayaan d. Makna nyeri
e. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri f. Perhatian
g. Ansietas h. Keletihan
i. Pengalaman sebelumnya j. Dukungan keluarga dan sosial
Pengukuran Skala Nyeri
Intensitas nyeri (skala nyeri) adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda (Tamsuri, 2006).
a. Face Rating Scale (FRS)
Pengukuran skala nyeri untuk anak pra sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan Face Rating Scale yaitu terdiri dari 6 wajah kartun
mulai mena b. Skala pengg skala 10 m digun i dari wajah ngis untuk “ a Numerik (N Skala Nu ganti alat pe 0 sampai 1 mengindikasi nakan untuk h yang ters “nyeri berat Numerical R umerik (N endeskripsi 0. Angka 0 ikan nyeri p k mengkaji i senyum unt t”. Rating Scal Numerical R an kata. Da diartikan k paling bera intensitas te tuk “tidak a le, NRS) Rating Sca
alam hal ini kondisi klien at yang dira erapeutik. ada nyeri” h ale, NRS) i, pasien m n tidak mera asakan klien hingga waj digunakan menilai nyeri asakan nyer n. Skala in jah yang sebagai i dengan ri, angka ni efektif
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).
2. Analisa data
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang tekumpul, didapatkan dat dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnonis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tidakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (Prasetyo, 2010).
Tujuan pengumpulan data:
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. c. Untuk meenilai keadaan kesehatan klien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya.
3. Rumusan Masalah
Terdapat dua diagnosa keperawatan utama yang dapat digunakan untuk gambaran nyeri pada klien, yaitu: nyeri akut dan nyeri kronis (NANDA, 2001). Diagnosa-diagnosa keperawatan lain yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan nyeri:
1. Ansietas berhubungan dengan nyeri kronis 2. Nyeri berhubungan dengan:
a. Cidera fisik/trauma
b. Penurunan suplai darah kejaringan c. Proses melahirkan
3. Nyeri kronik berhubungan dengan: a. Kontrol nyeri yang tidak adekuat b. Jaringan parut
c. Kanker maligna
e. Nyeri musculoskeletal f. Nyeri insisi
g. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri yang dirasakan. 4. Perencanaan
Untuk setiap diagnosa keperawatan yang telah teridentifikasi, perawat mengembangkan rencana keperawatan untuk kebutuhan klien. Hasil akhir yang diharapkan dan tujuan perawatan diseleksi berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada diagnosa keperawatan dan kondisi klien. Terapi yang tepat dipilih berdasarkan pada faktor-faktor terkait yang menyebabkan nyeri atau masalah kesehatan klien. Misalnya, nyeri yang berhubungan dengan nyeri insisi akut berespons terhadap analgesik, sedangkan nyeri yang berhubungan dengan kontraksi persalinan dini dapat dikurangi dengan latihan relaksasi.
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter & Perry, 2005).
B 1. . Asuhan K . PENGKA I. BIO IDENTIT Nama Jenis kela Umur Status per Agama Pendidika Pekerjaan Alamat Tanggal m No. Regis Ruangan/ Golongan Tanggal p Tanggal o Diagnosa II. KE Klien me aktivitas III. RIW A. Proca 1. A K ru Keperawat PROG FAKU AJIAN PA ODATA TAS PASIE amin rkawinan an n masuk RS ster /kamar n darah pengkajian operasi a medis LUHAN U engatakan atau perger WAYAT K ative/pallita Apa penyeba Klien menga umahnya ak tan Kasus GRAM DIII ULTAS KEP ASIEN EN : Tn. : Laki : 22 ta : Belu : Islam : SMA : Wira : Desa : 30 M : 00.8 : Tuli : - : 02 ju : - : Elec UTAMA terasa saki akan KESEHATA ative abnya atakan dikar kibat kelalaia I KEPERA PERAWAT B i-laki ahun um menikah m A aswasta a. Mancang Mei 2014 85.43.03 ip II/Lt.6 uni 2014 ctrical Burn kit bagian AN SEKAR arenakan ter annya saat b AWATAN TAN h g Tenteng, K n 9% tangan kan RANG rsetrum pad bekerja Kec. Selesai nannya pad da saat mem i, Kab. Lang da saat me mperbaiki s gkat elakukan saklar di
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan sakit atau nyeri berkurang jika beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian sakit atau nyeri akan kembali lagi dirasakan oleh klien
B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan nyeri pada bagian tangan kanannya seperti rasa terbakar atau panas dengan disertai rasa gatal-gatal pada daerah luka, skala nyeri 5 2. Bagaimana dilihat
Klien terlihat meringis dan cemas C. Region
1. Dimana lokasinya
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dibagian tangan kanannya 2. Apakah menyebar
Klien mengatakan tidak ada ada penyebaran rasa nyeri D. Severty
Klien mengatakan keadaan yang dialaminya sekarang sangat menggangu kebiasaannya sehari-hari dan sulit untuk melakukan aktivitas
E. Time
Klien mengatakan nyeri datang saat ingin melakukan aktivitas atau pergerakan
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami demam dan diare B. Pengobatan/tindakan
Klien mengatakan, jika dia sakit dia pergi ke Puskesmas dekat rumahnya untuk berobat
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan belum pernah dirawat ataupun di operasi sebelumnya D. Alergi
Klien mengatakan tidak mengalami riwayat alergi baik makanan maupun obat-obatan
E. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua klien tidak ada mengalami riwayat penyakit B. Saudara kandung
Saudara kandung klien belum pernah mengalami penyakit C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga klien D. Anggota keluarga meninggal
Tidak ada anggota keluarga yang meninggal
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat sembuh dengan cepat dan bisa beraktivitas seperti biasanya
B. Kosep diri
Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya Ideal diri : klien mengatakan dirinya pasti cepat sembuh
Harga diri : klien tidak merasa malu dengan kondisinya sekarang Peran diri : klien berperan sebagai anak
Identitas : klien anak ke dua dari tiga bersaudara C. Keadaan emosi
Klien masih mampu mengontrol emosinya dengan baik D. Hubungan sosial
Orang yang berarti : orang tua dan saudaranya Hubungan dengan keluarga : baik, tidak ada masalah Hubungan dengan orang lain : baik, tidak ada masalah
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan E. Spiritual
Nilai dan keyakinan : klien berkeyakin atau beragama islam Kegiatan ibadah : klien sering berdoa diatas tempat tidur
VII. STATUS MENTAL
Tingkat kesadaran : supor
Penampilan : rapi
Pembicaraan : tidak mau memulai pembicaraan Alam perasaan : lesu
Afek : datar
Interaksi selama wawancara : kooperatif dan kontak mata ada
Persepsi : tidak ada
Proses pikir : sesuai pembicaraan
Isi pikir : fobia
Waham : tidak ada waham
Memori : tidak ada gangguan
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien tampak cemas, kesulitan dalam melakukan aktivitas, meringis ketika nyeri terasa, dan luka yang dialaminya masih tertutup perban dengan baik
B. Tanda-tanda vital Suhu tubuh : 36,5 °c Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 22 x/menit Skala nyeri : 5 TB : 170 cm BB : 68 kg
C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala
Bentuk : bulat, tidak ada benjolan
Ubun-ubun : simetris
Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan sedikit kotor Warna kulit : kuning langsat
Wajah
Warna kulit : kuning langsat
Struktur wajah : simetris, dan tidak ada kelainan Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
Palpebra : normal
Konjungtiva dan sclera : tidak anemis dan tidak ikterik Pupil : reflek terhadap cahaya
Kornea dan iris : tidak katarak dan tidak ada peradangan Visus : dapat membaca dalam jarak ±6 meter Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dan simetris Lubang hidung : bersih, tidak ada polip
Cuping hidung : pernapasan cuping hidung (+) Telinga
Bentuk telinga : simetris kanan/kiri Ukuran telinga : simetris kanan/kiri
Lubang telinga : bersih
Ketajaman pendengaran : normal Pemeriksaan integument
Kebersihan : bersih
Kehangatan : 36,5 °c
Turgor : ˂ 3 detik
Kelembaban : keadaan kulit lembab Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
Pemeriksaan thoraks/dada
Insfeksi thoraks : bentuk normal Pernafasan (frekuensi, irama) : 22 x/menit, reguller
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam bernafas Pemeriksaan abdomen
Infeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit Perkusi (suara abdomen) : tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan neorologi Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu klien cukup baik Nervus Optikus/N II:
Klien mampu membaca dengan jarak ± 6 meter
Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Klien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal Nervus Trigeminus/N V:
Klien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan
Nervus Fasialis/N VII:
Klien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah Nervus Akustik/N VIII:
Keseimbangan klien saat berjalan dan berdiri terjaga Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/N X:
Klien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut, dan reflek muntah positif
Nervus Aksesorius/N XI:
Klien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya Nervus Hipoglasus/N XII:
Klien tidak mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan baik pada telapak tangannya
Fungsi motorik: normal, dan tidak ada kelainan Fungsi sensorik: normal, dan tidak ada kelainan
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
Frekuensi makan/hari : makan 3 kali sehari
Nafsu/selera makan : nafsu atau selera makan menurun Nyeri ulu hati : tidak ada
Alegri : tidak ada alergi terhadap makanan Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
Jumlah dan jenis makanan : satu porsi, nasi, sayur, lauk, dan buah Waktu pemberian cairan/minuman : melalui infuse (RL 20 tetes/menit) dan
minum apabila haus
Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum 2. Perawatan diri/personal hygine
Kebersihan tubuh : tubuh bersih, klien hanya di lap dengan waslap 2x sehari oleh keluarganya Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut cukup bersih
Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih, kuku kaki dan tangan akan di potong ketika panjang
3. Pola kegiatan/aktivitas
Tabel 2.1 pola kegiatan/aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Klien susah tidur karena adanya rasa panas atau terbakar pada bagian luka, serta keterbatasan aktivitas akibat nyeri saat bergerak, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah untuk memulai tidur kembali, dan klien hanya berdoa selama perawatan di rumah sakit.
4. Pola eliminasi BAB
Pola BAB : normal
Karakter feses : kuning dan lembek Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan BAB terakhir : 02 juni 2014
Diare : tidak ada diare
BAK
Pola BAK : normal
Karakter urin : warna kuning dan tidak keruh Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Penggunaan deuretik : tidak menggunakan deuretik Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah
5. Mekanisme koping Adaptif
o Bicara dengan orang lain o Olah raga
Maladaptif
2. ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
1.
2.
Ds:
- Klien mengatakan nyeri dan rasa panas di bagian tangan
kanannya Do:
- Klien terlihat gelisah dan meringis menahannya - TTV: TD: 120/80 mmHg T: 36.5°c HR: 82 x/menit RR: 22 x/menit - Skala nyeri 4-6 Ds: - Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhannya secara mandiri Do: - Sebahagian kebutuhan klien dibantu keluarganya
- Klien hanya berbaring saja seharian ditempat tidur
Luka bakar sengatan listrik (tangan kanan, luas
9%)
Kerusakan jaringan kulit/saraf
Nyeri
Luka bakar sengatan listrik
Kerusakan jaringan kulit
Gangguan mobilisasi fisik
Gangguan rasa nyaman: nyeri
Gangguan mobilisasi fisik
3. Ds:
- Klien mengatakan panas dan kebas pada bagian luka
Do:
- Luka bakar tampak merah, berair dan kotor
- Skala nyeri 4-6 - Luas luka 9%
Luka bakar
Nyeri, berair, kotor
Resiko masuknya mikroorganisme
Resiko terjadinya infeksi
Resiko tinggi infeksi
3. RUMUSAN MASALAH A. Masalah Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri 2. Gangguan mobilisasi fisik 3. Resiko tinggi infeksi
B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d kerusakan pada jaringan kulit d/d klien tampak gelisah menahannya.
2. Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri insisi d/d sebahagian kebutuhan klien dibantu keluarga maupun perawat.
3. Resiko tinggi infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer menyebabkan masuknya mikroorganisme d/d pada bagian luka tampak kotor.
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa, 03 juni 2014 1. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu memperlihatkan teknik relaksasi dan tingkat nyeri Kriteria hasil:
Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif
Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi faktor tersebut.
Rencana Tindakan Rasional
a. Tanyakan klien tentang nyeri, tentukan karakteristik nyeri, intensitas serta durasi nyeri
b. Dorong klien untuk menyatakan perasaan tentang nyeri
c. Dorong penggunaan teknik relaksasi, misalnya sering ubah posisi,
bimbingan imajinasi, dan aktivitas hiburan yang tepat
d. Berikan linkungan yang nyaman dan tenang
e. Bantu aktivitas perawatan diri
a. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena luka bakar. Penggunaan skala rentang membantu klien dalam mengkaji tingkat nyeri dan
memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesic, meningkatkan control nyeri
b. Takut masalah akan meningkatkan tegangan otot menurunkan ambang persepsi nyeri
c. Menghilangkan ketidaknyamanan dan meningkatkan efek terapeutik
analgesik
d. Penurunan kelemahan dan
penghematan energy, meningkatkan kemampuan koping
e. Mendorong dan membantu fisik mungkin perlu dilakukan untuk beberapa waktu sebelum klien mampu atau cukup percaya untuk melakukan aktivitas karena nyeri dan takut nyeri
Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Rabu, 04 juni 2014 2. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu meningkatkan mobilitas dan meningkatkan aktivitas
Kriteria hasil:
Klien mampu meningkatkan mobilitas tanpa ada hambatan Klien mampu meningkatkan aktivitas secara mandiri
Rencana Tindakan Rasional
a. Pertahankan postur tubuh dan posisi yang nyaman
b. Cegah klien jatuh, berikan pagar pengaman pada tempat tidur c. Lakukan latihan aktif maupun fasif
d. Lakukan fisioterafi dada dan postural drainase
e. Monitor kulit yang tertekan, amati kemungkinan dekubitus
f. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
g. Berikan terapi nyeri jika ada indikasi nyeri sebelum atau setelah latihan h. Bantu klien dalam memutuskan
penggunaan alat bantu bergerak
i. Lakukan pengetahuan kesehatan tentang: Pencegahan konstipasi
Mekanika tubuh dan posisi Latihan dan gerak
a. Mencegah iritasi dan mencegah komplikasi
b. Mempertahankan keamanan klien
c. Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur d. Meningkatkan fungsi paru
e. Memonitor gangguan integritas kulit
f. Mempertahankan tonus otot g. Mengurangi rasa nyeri
h. Menentukan pilihan yang tepat dalam penggunaan alat
i. Memberikan pengetahuan dalam perawatan diri
Hari/ Tanggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Kamis, 05 juni 2014 3. Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu menunjukkan penurunan infeksi dan tanda-tanda infeksi
Kriteria hasil:
Resiko infeksi tidak terjadi Tanda-tanda infeksi tidak ada
Rencana Tindakan Rasional
a. Monitor tanda vital setiap 4 jam
b. Gunakan metode pengontrolan adanya infeksi
c. Monitor pemberian antibiotic dan kaji efek sampingnya
d. Informasikan tentang pengobatan
e. Lakukan teknik sterilisasi
f. Lakukan pendidikan kesehatan tentang: Pencegahan dan penularan penyakit Tanda dan gejala infeksi
Hidup sehat
a. Data dasar untuk mengetahui keadaan mormal
b. Melindungi klien dari infeksi
c. Mencegah komplikasi
d. Mencegah infeksi silang
e. Mencegah terjadinya infeksi
f. Memberikan pengetahuan dasar bagaimana cara memproteksi diri
5. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/
Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi ( SOAP ) Selasa,
03 juni 2014
1. Mengkaji tanda-tanda vital TD: 12O/80 mmHg RR: 22 x/i HR: 82 x/i T: 36.5°c Menanyakan intensitas nyeri (1-10) dengan memberi pada pasien gambar skala pengukuran Numerik Rating Scale ( NRS ) dan menanyakan diskala berapa nyeri dirasakan pasien Mengobservasi adanya
tanda-tanda nyeri
nonverbal seperti : wajah, gelisah, meringis, menangi Menganjurkan pasien
untuk beristirahat Menganjurkan kepada
pasien untuk melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam
Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgesik
S : klien mengatakan panas seperti terbakar dibagian tangan kanannya
O : klien tampak meringis dan gelisah menahannya
A : masalah belum teratasi, nyeri masih tetap dengan skala nyeri 5
P : Intervensi dilanjutkan, observasi skala nyeri dan pemberian analgesik:
Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
Ranitidine 50 mg/12 jam Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Rabu, 04 juni 2014 Kamis, 05 juni 2014 2. 3. Mempertahankan posisi tubuh tetap, khususnya untuk luka bakar bagian ekstremitas
Melakukan latihan rentang gerak secara aktif maupun fasif
Mendorong parstipasi dalam melakukan semua aktivitas sesuai
kemampuan
Mendorong dukungan dan bantuan keluarga pada latihan rentang gerak
Mengkaji luka apakah ada tanda-tanda infeksi
Mengobservasi vital sign: TD: 120/80 mmHg HR: 80 x/menit RR: 22 x/menit Temp : 36,5 ºc Nyeri : skala 4 Mengajarkan dan meningkatkan kebersiahan lingkungan sekitar Melakukan teknik
sterilisasi dalam perawatan luka
S : klien mengatakan belum bisa bergerak secara bebas
O : klien tanpak hanya bisa berbaring diatas tempat tidur dan sebahagian kebutuhan klien dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi, klien belum bisa melakukan rentang gerak secara aktif
P : Intervensi dilanjutkan Kaji kemampuan
mobilitas fisik
Lakukan latihan gerak fasif
S : klien mengatakan sekitar bagian luka terasa gatal-gatal
O : pada luka tampak kotor
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan, pemberian anti seftik pada bagian sekitar luka, dan pembersihan luka 2 kali sehari
6. EVALUASI
Setelah penulis membahas asuhan keperawatan pada pasien luka bakar listrik dengan prioritas masalah kebutuhan dasar nyaman: nyeri, penulis akan membandingkan dengan konsep keperawatan nyaman: nyeri dan masalah-masalah yang penulis temukan pada pasien saat pengkajian maupun intervensi yang perawat berikan, serta evaluasi akhirnya.
Pada saat melakukan pengkajian penulis tidak menemukan kesulitan dalam pengambilan data, karena data yang tersedia lengkap dan keluarga pasien dapat diajak kerjasama dalam pengumpulan data yang diperlukan. Pada pengkajian penulis menemukan kesamaan dari data yang ada pada konsep dan data yang diperoleh lansung dari pasien.
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan penulis pada kasus, maka dilakukan intervensi sesuai dengan kebutuhan dasar pasien, pada diagnosa pertama penulis mengoservasi skala nyeri dengan skala face rating scale (frs), mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam, dan menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup. Setelah diberikan intervensi pasien tampak tidak gelisah, dan meringis lagi. Pada diagnosa kedua penulis melakukan intervensi seperti: mempertahankan posisi tubuh tetap (khususnya untuk luka bakar bagian ekstremitas), melakukan latihan rentang gerak secara aktif maupun fasif, mendorong parstipasi dalam melakukan semua aktivitas sesuai kemampuan, dan mendorong dukungan dan bantuan keluarga pada latihan rentang gerak. Pada diagnosa ketiga penulis melakukan intervensi seperti: mengkaji luka apakah ada tanda-tanda infeksi, mengajarkan dan meningkatkan kebersihan lingkungan sekitar, dan melakukan teknik sterilisasi dalam perawatan luka.
Setelah dilakukan intervensi selama 4 hari, nyeri yang dirasakan pasien berkurang secara bertahap. Namun pemberian analgesik (injeksi ketorolac) masih dibutuhkan pasien untuk mengurangi rasa nyerinya tersebut. Hal ini membuktikan bahwa pasien belum dapat mengontrol nyerinya dengan teknik relaksasi sepenuhnya, sehingga perawatan melanjutkan intervensinya.
