REFERAT
REFERAT
Penatalaksanaan Pada
Penatalaksanaan Pada
Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan Afektif Bipolar
Pembimbing
Pembimbing
Dr. ASmarahadi, Sp.KJ
Dr. ASmarahadi, Sp.KJ
Disusun oleh:
Disusun oleh:
Yunita Sofianti (112017080)
Yunita Sofianti (112017080)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
PERIODE 20 November 2017
PERIODE 20 November 2017
–
–
23
23 Desember
Desember 2017
2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN, J
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN, JAKARTA
AKARTA
2017
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung
berlangsung seumur seumur hidup.Setiap hidup.Setiap episode episode dipisahkan dipisahkan sekurangnya sekurangnya dua dua bulan bulan tanpa tanpa gejalagejala penting mania atau
penting mania atau hipomania.Tetapi pada beberapa individu, gejala hipomania.Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania depresi dan mania dapatdapat bergantian
bergantian secara secara cepat, cepat, yang yang dikenal dikenal dengandengan rapid cycling.rapid cycling.Episode mania yang ekstrimEpisode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar depresif berat. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.
terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.1,21,2
BAB II BAB II
ISI ISI
Gangguan bipolardisebabkan oleh berbagai macam faktor.Secara biologis Gangguan bipolardisebabkan oleh berbagai macam faktor.Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi
yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.faktor lainnya.2-42-4
Faktor Genetik Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar.Sebagai contoh, sanak gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar.Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama.Penurunan gangguan
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung
berlangsung seumur seumur hidup.Setiap hidup.Setiap episode episode dipisahkan dipisahkan sekurangnya sekurangnya dua dua bulan bulan tanpa tanpa gejalagejala penting mania atau
penting mania atau hipomania.Tetapi pada beberapa individu, gejala hipomania.Tetapi pada beberapa individu, gejala depresi dan mania depresi dan mania dapatdapat bergantian
bergantian secara secara cepat, cepat, yang yang dikenal dikenal dengandengan rapid cycling.rapid cycling.Episode mania yang ekstrimEpisode mania yang ekstrim dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
dapat menunjukkan gejala-gejala psikotik seperti waham dan halusinasi.
Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan Gangguan bipolar adalah gangguan yang lebih jarang dibandingkan dengan gangguan depresif berat. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar depresif berat. Prevalensi antara laki-laki dan wanita sama besar. Onset gangguan bipolar adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang adalah dari masa anak-anak (usia 5-6 tahun) sampai 50 tahun atau lebih. Rata-rata usia yang terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.
terkena adalah usia 30 tahun. Gangguan bipolar cenderung mengenai semua ras.1,21,2
BAB II BAB II
ISI ISI
Gangguan bipolardisebabkan oleh berbagai macam faktor.Secara biologis Gangguan bipolardisebabkan oleh berbagai macam faktor.Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, stress yang menyakitkan, stress kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi
yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.faktor lainnya.2-42-4
Faktor Genetik Faktor Genetik
Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu Penelitian keluarga telah menemukan bahwa kemungkinan menderita suatu gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar.Sebagai contoh, sanak gangguan mood menurun saat derajat hubungan kekeluargaan melebar.Sebagai contoh, sanak saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat saudara derajat kedua (sepupu) lebih kecil kemungkinannya dari pada sanak saudara derajat pertama.Penurunan gangguan
pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu
pasien Gangguan bipolar memiliki sekurangnya satu orangtua dengan suatu Gangguan mood,Gangguan mood, paling
paling sering sering Gangguan Gangguan depresif depresif berat.Jika berat.Jika satu satu orangtua orangtua menderita menderita gangguan gangguan bipolar,bipolar, terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika terdapat kemungkinan 25 persen bahwa anaknya menderita suatu Gangguan mood. Jika kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya kedua orangtua menderita Gangguan bipolar, terdapat kemungkinan 50-75 persen anaknya menderita Gangguan mood.
menderita Gangguan mood.2-42-4
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara Gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) beresiko rendah menderita Gangguan bipolar.
Gangguan bipolar.2-42-4
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti
peneliti mulai mulai menduga menduga adanya adanya hubungan hubungan neurotransmitter neurotransmitter dengan Gangguandengan Gangguan bipolar.Neurotransmitter
bipolar.Neurotransmitter tersebut tersebut adalah adalah dopamine, dopamine, serotonin, serotonin, noradrenalin. noradrenalin. Gen-gen Gen-gen yangyang berhubungan dengan neurotransmitt
berhubungan dengan neurotransmitter teer tersebut pun rsebut pun mulai mulai diteliti diteliti seperti seperti gen yang gen yang mengkodemengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, cathecol-ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dan serotonin transporter (5HTT). Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi
dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor brain derived neurotrophic factor (BDNF). (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis, dan perlindungan neuron otak.B
perlindungan neuron otak.BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNFang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara terletak pada kromosom 11p13. Terdapat tiga penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.
BDNF dengan Gangguan bipolar dan hasilnya positif.2-42-4
Faktor Biologis Faktor Biologis
Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.Terdapat Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini.Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar.Melalui pencitraan perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar.Melalui pencitraan
magnetic resonance imaging
magnetic resonance imaging (MRI) dan(MRI) dan positron-emission positron-emission tomographytomography (PET), didapatkan (PET), didapatkan jumlah
jumlah substansia substansia nigra nigra dan dan aliran aliran darah darah yang yang berkurang berkurang pada pada korteks korteks prefrontalprefrontal subgenual.Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam
subgenual.Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Arch Gen Gen Psychiatry Psychiatry 20032003 pun pun menemukanmenemukan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus.Korteks prefrontal, amygdale, dan volume yang kecil pada amygdale dan hippocampus.Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). hippocampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang
membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.2-4
Faktor Lingkungan
Penelitian telah membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan. Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberian signal intraneuronal.Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.2-4
Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania.2-4
Episode manik/mania
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu:4,5
- Grandiositas atau percaya diri berlebihan - Berkurangnya kebutuhan tidur
- Cepat dan banyaknya pembicaraan
- Lompatan gagasan atau pikiran berlomba - Perhatian mudah teralih
- Peningkatan 3ocial dan hiperaktivitas psikomotor
- Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
- Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang l ain, serta adanya Gangguan fungsi
4ocial dan pekerjaan.Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.4,5
Hipomania
Hipomania ialah derajat yang lebih ringan daripada mania, yang kelainan suasana perasaan (mood) dan perilakunya terlalu menetap dan menonjol sehingga tidak dapat dimasukkan dalam siklotimia, namun tidak disertai halusinasi atau waham.Yang ada ialah peningkatan ringan dari suasana perasaan (mood) yang menetap (sekurang-kurangnya selama beberapa hari berturut-turut), peningkatan enersi dan aktivitas, dan biasanya perasaan sejahtera yang mencolok dan efisiensi baik fisik maupun mental.Sering ada peningkatan kemampuan untuk bergaul, bercakap, keakraban yang berlebihan, peningkatan enersi seksual, dan pengurangan kebutuhan tidur; namun tidak sampai menjurus kepada kekacauan berat dalam pekerjaan atau penolakan oleh masyarakat.Lebih sering ini bersifat pergaulan social euforik, meskipun kadang-kadang lekas marah, sombong, dan perilaku yang tidak sopan dan mengesalkan (bualan dan lawakan murah yang berlebihan).
Konsentrasi dan perhatiannya dapat mengalami hendaya, sehingga kurang bisa duduk dengan tenang untuk bekerja, atau bersantai dan menikmati hiburan; tetapi ini tidak dapat mencegah timbulnya minat dalam usaha dan aktivitas baru, atau sifat agak suka menghamburkan uang.4,5
Episode Depresi
Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini : ringan, sedang, dan berat, individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang; b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekali pun);
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri; f. Tidur terganggu;
g. Nafsu makan berkurang.4.5
Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan.Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan.4,5
Siklus Cepat
Siklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode – depresi, hipomania, atau mania – dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.4,5
Siklus Ultra Cepat
Mania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan
sangat sulit diatasi.4,5
Sindrom Psikotik
Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu:4,5
- Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk sensasi lainnya) - Waham
Misalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi.Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood .Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia.Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan
riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.4,5
KRITERIA
Berdasarkan DSM-IV, Gangguan bipolar digolongkan menjadi 4 kriteria:6 Gangguan bipolar I
Terdapat satu atau lebih episode manik.Episode depresi dan hipomanik tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi episode tersebut sering terjadi.
Gangguan bipolar II
Terdapat satu atau lebih episode hipomanik atau episode depresif mayor tanpa episode manik.
Siklotimia
Adalah bentuk ringan dari Gangguan bipolar.Terdapat episode hipomania dan depresi yang ringan yang tidak memenuhi kriteria episode depresif mayor.
Gangguan bipolar YTT
Gejala-gejala yang dialami penderita tidak memenuhi kriteria Gangguan bipolar I dan II. Gejala-gejala tersebut berlangsung tidak lama atau gejala terlalu sedikit sehingga tidak dapat didiagnosa Gangguan bipolar I dan II.6
DIAGNOSIS
Keterampilan wawancara dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis.Informasi dari keluarga sangat diperlukan.Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria yang terdapat dalam DSM-IV atau ICD-10.Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi symptom Gangguan bipolar adalah The Structured clinical Interview for DSM-IV (SCID).The Present State Examination (PSE) dapat pula digunakan untuk
mengidentifikasi simptom sesuai dengan ICD-10.4,6 Pembagian menurut DSM-IV:
Gangguan mood bipolar I
A. Hanya mengalami satu kali episode manik dan tidak ada riwayat depresi mayor sebelumnya.
B. Tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, skizoafektif, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
C. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode manik sekarang ini A. Saat ini dalam episode manik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu kali episode manik, depresi, atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B bukan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan dan aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode campuran saat ini A. Saat ini dalam episode campuran
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik, depresi atau campuran
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizifreniform, Gangguan waham, atau Gangguan psikotik yang tidak diklasifikasikan
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek oleh fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, episode hipomanik saat ini A. Saat ini dalam episode hipomanik
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran
C. Gejala mood menyebabkan penderita yang secara klinik cukup bermakna atau hendaya social, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya
D. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
Gangguan mood bipolar I, episode depresi saat ini A. Saat ini dalam episode depresi mayor
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami episode manik dan campuran C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, dan dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
D. Gejala-gejala tidak disebabkan efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum
E. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Gangguan mood bipolar I, Episode Yang tidak dapat diklasifikasikan saat ini
A. Criteria, kecuali durasi, saat ini, memenuhi kriteria untuk manik, hipomanik, campuran atau episode depresi.
B. Sebelumnya, paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau campuran.
C. Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, skizofreniform, Gangguan waham, atau dengan Gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.
D. Gejala mood menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan, atau aspek fungsi penting lainnya.
Ganggguan Mood Bipolar II
Satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai dengan paling sedikit satu episode hipomanik.
Gangguan Siklotimia
A. Paling sedikit selama dua tahun, terdapat beberapa periode dengan gejala-gejala hipomania dan beberapa periode dengan gejala-gejala depresi yang tidak memenuhi criteria untuk Gangguan depresi mayor. Untuk anak-anak dan remaja duras inya paling sedikit satu tahun.
B. Selama periode dua tahun di atas penderita tidak pernah bebas dari gejala-gejala pada kriteria A lebih dari dua bulan pada suatu waktu.
C. Tidak ada episode depresi mayor, episode manik, episode campuran, selama dua tahun Gangguan tersebut.
Catatan: setelah dua tahun awal, siklotimia dapat bertumpang tindih dengan manik atau episode campuran (diagnosis GB I dan Gangguan siklotimia dapat dibuat) atau episode depresi mayor (diagnosis GB II dengan Gangguan siklotimia dapat ditegakkan).
D. Gejala-gejala pada kriteria A bukan skizoafektif dan tidak bertumpangtindih dengan skizofrenia, skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik yang tidak dapat diklasifikasikan.
E. Gejala-gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung zat atau kondisi medik umum.
F. Gejala-gejala di atas menyebabkan penderitaan yang secara klinik cukup bermakna atau menimbulkan hendaya dalam sosial, pekerjaan atau aspek fungsi penting lainnya.
Pembagian menurut PPDGJ III: F31 Gangguan Afek bipolar
Gangguan ini bersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)
dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung
lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).7
Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.
Tidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Klinik Hipomanik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif,
atau campuran) di masa lampau.7
F31.1 Gangguan afektif Bipolar, Episode kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik
(F30.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,
atau campuran) di masa lampau.7
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik
(F30.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif
atau campuran) di masa lampau.7
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0)
atau pun sedang (F32.1); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.7
F31.4 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa
gejala psikotik (F32.2); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan
gejala psikotik (F32.3);dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
dimasa lampau.7
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar Campuran
Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan depresif
yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresif yang sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran
di masa lampau.7
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, kini dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir
ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).7
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT Gangguan Bipolar pada Anak-anak
Kebanyakan kasus gangguan bipolar didiagnosis pada usia dewasa, tetapi penelitian membuktikan bahwa sebagian anak yang didiagnosa dengan depresi sebenarnya menderita gangguan bipolar. Anak-anak dengan gangguan bipolar sebaiknya tidak diberikan “label” tertentu yang dapat membuat mereka terhindar dari pergaulannya. Anak-anak tersebut juga beresiko tinggi menderita gangguan kecemasan dan juga Attention Deficit-Hyperactivity Disorder (ADHD).7
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Terdapat beberapa gangguan mental lainnya yang memiliki gejala yang sama dengan gangguan bipolar seperti skizofrenia, skizoafektif, intoksikasi obat, gangguan skizofreniform, dan gangguan kepribadian ambang.4,8
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi Pada Gangguan Bipolar
Sehingga ke masa ini masih belum ada yang sudah pengobatan untuk bipolar yang tuntas. Tetapi harus ia dapat mengontrol mood mereka dan gejala yang berkaitan. Oleh kerna penyakit bipolar bisa menyebabkan rekurensi ia menyebakan pengobatannya berlaku sepanjang hayat. Bipolar merupakan penyakit yang memerlukan pengobatan jangka masa panjang, walaupun pasien merasakan sudah sembuh.pengobatan haruslah di atur oleh psikater. Pasien juga bias mendapat tim perawatan yang terdiri dari psikolog , pekerja sosial, perawat psikater. Perawatan primer yang bisa berupa dalam bentuk obat, konseling peribadi,
keluarga atau kelompok. Atau bisa juga edukasi dan support group.9,10
Paramedis mungkin akanmengambil langkah untuk merawat inapkan pasien dengan indikasi jika pasien bertingkah berbahaya, atau pasien ingin bunuh diri atau menjadipsikotik.Obat yang digunakan adalah obat yang berguna untuk menstabilkan mood dengan segera. Apabila gejala telah membaik dan bisa dikontrol, psikiater akan mencoba pengobatan yang terbaik untuk jangka masa yang panjang.9,10
Pengobatan rumatan digunakan untuk mencegah penyakit bipolar dalam jangka yang panjang. Pasien yang tidak patuh pada pengobatan rumatan akanrelaps dan timbul gejala bipolar atau akan timbul perubahan mood yang minor dan bisa berganti dengan episode depresi dan episode mania yang lengkap.Jika pasien mempunyai masalah penyalahgunaan zat atau alkohol, pengobatannya juga akan berbeda karena harus memperbaiki keadaan penyalahgunaan zat. Jika tidak, pengobatan akan menjadi lebih sulit karena pengobatan harus memperkirakan zat yang disalahgunakan.9,10
Pengobatan bipolar adalah termasuk menstabilkan mood pasien agar tidak berada dikutub mood yaitu episode mania dan episode depresi.Oleh karena itu mood stabilizer diperlukan dalam pengobatan, dan juga pengobatan yang dapat meghilangkan anxietas dan depresi.Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:9,10
Lithium
Lithium (lithobid) adalah merupakan obat yang efektif dalam menstabilkan mood dan mencegah pasien berada di episode mania dan episode depresi , dan ia juga digunakan sejak sekian lama. Lithium digunakan pada pengobatan bipolar pada kebiasaannya. Pada umumnya ia merupakan pengobatan lini pertama untuk pengobatan bipolar. Lithium (escalith atau lithobid)merupakan mood stabilizer yang pertama yang diluluskan oleh FDA di tahun 1970 untuk pengobatan episode mania.Penggunaan litium ini begitu efektif dalam mengawal symptom episode manik dan mencegah terjadinya rekuren episode manik dan episode depresi. Penggunaan lithium haruslah disertai dengan pemeriksaan darah rutin karena pengunaan litihium pada jangka panjang bisa menyebabkan kegagalan ginjal dan masalah
tiroid.4,9,10
Farmakologi
Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein.Lithium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal.
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.9,12
Dosis
Respons lithium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan mentitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari.Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.9,10,12
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif.Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat lithium.Neurotoksisitas bersifat irreversible.Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan.Untuk
mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan.Litium dapat merusak tubulus ginjal.Faktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya.Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.9,12
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu.Untuk pasien yang berumur di atas 40 tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan.Fungsi ginjal harus diperiksa setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama. Setelah enam bulan, fungsi ginjal dan tiroid diperiksa sekali dalam 6-12 bulan
atau bila ada indikasi.9,12
Wanita hamil
Penggunaan litium pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin.Kejadiannya meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.Wanita dengan GB yang derajatnya berat, yang mendapat rumatan litium, dapat melanjutkan litium selama kehamilan bila ada indikasi klinis.Kadar litium darahnya harus dipantau dengan seksama.Pemeriksaan USG untuk memantau janin, harus dilakukan.Selama kehamilannya, wanita tersebut harus disupervisioleh ahli kebidanan dan psikiater. Sebelum kehamilan terjadi, risiko litium terhadap janin dan efek putus litium terhadap ibu harus didiskusikan.4
Valproat
Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania.Asam valproat atau divaproex(depatoke)diluluskan oleh FDA pada tahun 1995 dignakan untuk mengobati mania, ia merupakan pengobatan yang popular karena bisa mengantikan litium untuk pengobatan bipolar karena ia juga berfungsi sebagai mood stabilizer. Dari segi efektifitas asam valproat juga sama efektif dengan menggunaan lithiumValproat tersedia dalam bentuk:9,10,2
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan sodium valproat adalah sama (1:1)
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari
2. Preparat intravena
3. Preparat sipusitoria
Farmakologi
Terikat dengan protein.Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak.9,12
Dosis
Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL.Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.9,10,12
Indikasi
Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.9,12
Efek Samping
Valproat ditoleransi dengan baik.Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor.Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan
penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.9,12
Lamotrigin
Lamotrigin efektif untuk mengatasi episode bipolar depresi.Ia menghambat kanal Na+. Selain itu, ia juga menghambat pelepasan glutamat.4,9,10
Farmakokinetik
Lamotrigin oral diabsorbsi dengan cepat.Ia dengan cepat melewati sawar otak dan mencapai konsentrasi puncak dalam 2-3 jam. Sebanyak 10% lamotrigin dieksresikan dalam bentuk utuh.9,12
Indikasi
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan.Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis
Berkisar antara 50-200 mg/hari.9,12
Efek Samping
Sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai bentuk kemerahan di kulit.9,12
Antipsikotika Atipik
Antipsikotika atipik, baik monoterapi maupun kombinasi terapi, efektif sebagai terapi lini pertama untuk GB. Beberapa antipsikotika atipik tersebut adalah olanzapin, risperidon, quetiapin, dan aripiprazol.4,9,12
Risperidon
Risperidon adalah derivat benzisoksazol. Ia merupakan antipsikotika atipik pertama yang mendapat persetujuan FDA setelah klozapin.9,12
Absorbsi
Risperidon diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral. Ia dimetabolisme oleh enzim hepar yaitu CYP 2D6.9,12
Dosis
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan.Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari.Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari.Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB.Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua
minggu.9,10,12
Indikasi
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumat an.10,11
Efek Samping
Sedasi, fatig, pusing ortostatik, palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi ereksi lebih sering terjadi pada risperidon bila dibandingkan dengan pada plasebo.Meskipun risperidon tidak terikat secara bermakna dengan reseptor kolinergik muskarinik, mulut kering, mata kabur, dan retensi urin, dapat terlihat pada beberapa pasien dan sifatnya hanya sementara. Peningkatan berat badan dan prolaktin dapat pula terjadi pada pemberian risperidon.9,12
Olanzapin
Olanzapin merupakan derivat tienobenzodiazepin yang memiliki afinitas terhadap dopamin (DA), D2, D3, D4, dan D5, serotonin 2 (5-HT2); muskarinik, histamin 1(H1), dan a1-adrenergik.4,9,12
Indikasi
Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.9,12
Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.9,10,12
Efek Samping
Sedasi dapat terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama.Efek antikolinergik dapat pula terjadi tetapi kejadiannya sangat rendah dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan.Risiko terjadinya diabetes tipe-2 relatif tinggi bila dibandingkan
dengan antipsikotika atipik lainnya. Keadaan ini dapat diatasi dengan melakukan psikoedukasi, misalnya merubah gaya hidup, diet dan latihan fisik.9,12
Quetiapin
Berfungsi untuk mengurangkan simptom episode manik yang sudah berat dan episode manik yang datang dengan tiba-tiba.Quetiapin merupakan suatu derivat dibenzotiazepin yang bekerja sebagai antagonis 5-HT1A dan 5 -HT2A, dopamin D1, D2, histamin H1 serta reseptor adrenergik a1 dan a2. Afinitasnya rendah terhadap reseptor D2 dan relatif lebih tinggi terhadap serotonin 5-HT2A.9,12
Dosis
Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu
kali per hari.9,10,12
Indikasi
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.9,12
Efek Samping
Quetiapin secara umum ditoleransi dengan baik.Sedasi merupakan efek samping yan sering dilaporkan.Efek samping ini berkurang dengan berjalannya waktu.Perubahan dalam berat badan dengan quetiapin adalah sedang dan tidak menyebabkan penghentian pengobatan.
Peningkatan berat badan lebih kecil bila dibandingkan dengan antipsikotika tipik.9,12
Seperti olanzapine, aripiprazol juga dipakaiuntuk pengobatan antipiskotik dengan episode campuran dan episode manik.Aripiprazole juga digunakan untuk pengobatan rumatan penyakit bipolar, dan mempunyai sediaan injeksi yang digunakan sebagai usaha dalam penatalaksanaan pada saat darurat.Ia juga digunakan pada episode manik yang datang dengan tiba-tiba dan juga pada keadaan manik yang berat. Aripiprazol adalah stabilisator sistem dopamin-serotonin.4,9,12
Farmakologi
Aripiprazol merupakan agonis parsial kuat pada D2, D3, dan HT1A serta antagonis HT2A. Ia juga mempunyai afinitas yang tinggi pada reseptor D3, afinitas sedang pada D4, 5-HT2c, 5-HT7, a1-adrenergik, histaminergik (H1), dan serotonin reuptake site (SERT), dan tidak terikat dengan reseptor muskarinik kolinergik.9,12
Dosis
Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.9,10,12
Indikasi
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut.Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.9,12
Efek Samping
Sakit kepala, mengantuk, agitasi, dispepsia, anksietas, dan mual merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang dilaporkan secara spontan oleh kelompok yang mendapat aripiprazol.Efek samping ekstrapiramidalnya tidak berbeda secara bermakna dengan plasebo.Akatisia dapat terjadi dan kadang-kadang dapat sangat mengganggu pasien sehingga sering mengakibatkan penghentian pengobatan.Insomnia dapat pula ditemui.Tidak ada peningkatan berat badan dan diabetes melitus pada penggunaan aripiprazol. Selain itu, peningkatan kadar prolaktin juga tidak dijumpai. Aripiprazol tidak menyebabkan perubahan
Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.Penggunaannya harus dalam jangka pendek.Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania.Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik.Tergantung pada simptom dokter yang merawat mungkin akan merekomendasikan pasien untuk mengunakan anti depresan. Pada beberapa pasien yang menderita gangguan bipolar, obat anti depresan juga bisa menyebabkan tercetusnya episode manik. Dengan itu dokter yang merawat akan
merekomendasikan juga pengobatan dengan kombinasi mood stabilizer dan hal ini tidak menjadi satu masalah. Efek samping anti depresan yang sering adalah penurunan kegairahan sex dan masalah untuk mencapai orgasme. Anti depresan generasi terdahulu yang terdiri dari trisiklik dan inhibitor MAO juga bisa menyebabkan efek samping yang berbahaya dan membutuhkan monitoring pengobatan yang rutin. Fluoxetine (Prozac), paroxetine (paxil), sertraline (Zoloft) dan bupropion (wellbutrin) adalah contoh anti depresan yang digunakan untuk pengobatan kelainan bipolar.13
Symbyax
Pengobatan symbyax ini terdiri dari dari kombinasi antidepresan fluoxetine dan atipsikotik olanzepin.Ia berfungsi sebagai penggobatan depresi dan penstabil mood/mood stabilizer. Symbyax juga teah diluluskan oleh FDA terutama pada pengobatan bipolar. Efek samping symbyax termasuk peningkatan berat badan, pusing dan peningkatan nafsu makanObat ini juga dapat menyebabkan masalah seksual mirip dengan yang disebabkan oleh antidepresan.13
Benzodiazepin
Benzodiazepin merupakan suatu obat anti anxietas, dimana ia berfungsi untuk mengurangkan anxietas dan memperbaiki kualitas tidur. Contoh obat golongan benzodiazepin termasuk clonezepam (klonopin), lorazepam(ativan), diazepam (valium), chlordiazepoxide (Librium) dan alprozolam (niravam, xanax).Benzodiazepin pada umumnya digunakan untuk mengurangkan anxietas hanya pada jangka waktu yang pendek. Efek samping benzodiazepine antaranya pusing, penurunan koodinasi otot, masalah keseimbangan dan
FDA-approved Bipolar Disorder Treatments
Agents Manic Mixed Depression Maintenance
MOOD STABILISER Lithium √ – – √ Divalproex DR √ – – – Divalproex ER √ √ – – Carbamazepine ER – – ATYPICALS – Risperidone – – Olanzapine – Quetiapine √ – √ √ Ziprasidone √ √ – – Aripiprazole √ √ – √ OTHER Lamotrigine – – – + Olanzapine/fluoxetine – – –
- Drugs listed in order of approval for a bipolar disorder indication. This chart does not
imply comparable efficacy or tolerability profiles.
- Physicians’ Desk Reference®. 60th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Co; 2006
Mencari pengobatan yang sesuai
Pada umumnya pengobatan harussentiasa dimonitor oleh dokter dan perawat dan distribusiterapi dengan obat haruslah diawasi oleh dokter yang merawat.Ini bertujuan untuk mengevaluasi antara gagal dan berhasilnya terapi tersebut.Selain untuk menilai pengobatan mana yang paling berhasil, monitoring juga berfungsi untuk mengurangkan simptom dan menghindari efeksamping yang disebabkan oleh obat-obatan tertentu.Jika terjadi efek samping yang menggangu kehidupan atau aktifitas sehari-hari, makapasien haruslah berkonsultasidengan dokter yang merawat agar bisa menggantikan obat yang tidak memiliki efek samping atau efek samping yang lebih rendah.Untuk menilai keberhasilan pengobatan dokter yang merawat haruslah memiliki grafik dan catatan untuk simptom mood, pengobatan, pola tidur, dan peristiwadalam kehidupan yang bisa membantu dokter menilai pengobatan.12
Pengobatan ketika dalam tempoh kehamilan
Banyak obat-obatan yang digunakan pada terapi ganngguan bipolar bisa menyebabakan defek kongenital pada janin.Pada wanita hamil,menjalani terapi farmakologi merupakan satu cobaan yang sukar untuk para psikater. Dokter yang merawat haruslah mempertimbangkan pengobatan dan resiko pada janin, namun jika terapi obat-obatan dihentikan, ia dapat menyebabkan simptom bipolar timbul ketika usia kehamilan masih berjalan. Beberapa penelitian mengatakan bahwa penggunaan lithium bersifat aman, namun ada juga penelitian yang mengatakaniabisa membahayakan janin di dalam kandungan. Dan kebanyakkan obat-obatan untuk gangguan bipolar bisa menebusi ASI.Dengan ituregimen pengobatan yang lebih ketat haruslah di lakukan.4,11
Berikut merupakan efek samping pengobatan pada wanita yang sedang hamil :
Asam valproate mempunyai resiko kepada fetus dan mempengaruhi perkembangan
anak tersebut.
Carbamazepine mempunyai limitasi dalam efektifitas dan mempunyai resiko
membahayakan fetus.
Lithium mempunyai resiko kepada bayi seperti masalah jantung. Iamotrigine mempunyai risko membahayakan fetus.
Paroxetine memiliki reskio kepada fetus seperti masalah kadiovaskular malformation. Penggunanaan jangka masa panjang benzodiazepine bisa menyebabkan masalah
kepada anak seperti cleft plate dan floppy baby syndrome.
Penatalaksanaan Kedaruratan Agitasi Akut Pada Gangguan Bipolar3,12 Lini 1
Terapi:
- Injeksi IM aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan episode
mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 29,25 mg/hari (tiga kali injeksi perhari dengan interval dua jam). Berespon dalam 45-60 menit.3,12
- Injeksi IM olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania atau
campuran akut. Dosis 10 mg/injeksi. Dosis maksimum adalah 30 mg/hari. Berespon dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam. Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama. Injeksi lorazepam 2
dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika.
Lini 2 Terapi:
- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis
maksimum adalah 15 mg/hari.
- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan dengan
injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik. Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania Akut3,12
Lini 1 Terapi:
- Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium
atau divalproat + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.3,12
- Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidonLini 3
Terapi:
- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium +karbamazepin,
Tabel 1. Algoritma Terapi Mania Akut pada Gangguan Bipolar Penatalaksanaan Episode Depresi Akut pada Gangguan Bipolar 13,12
Lini 1 Terapi:
- Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat + SSRI, Olanzapin
+ SSRI, litium + divalproat.3,12 Lini 2
Terapi:
- Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini 3 Terapi:
-Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau divalproat + venlafaksin, litium + MAOI, TKL, Litium atau divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau karbamazepin + SSRI + Lamotrigin, penambahan topiramat.3,12
Obat-obat yang tida direkomendasikan :
Tabel 2.Algoritma terapi Episode Depresi pada Gangguan Bipolar.
Rekomendasi terapi rumatan pada gangguan bipolar 13,12 Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin, litium atau divalproat
+ quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang (RIJP), penambahan RIJP, aripiprazol Lini 2
Terapi:
- Karbamazepin, litium +divalproat, litium + karbamazepine, litium + divalproat +
Lini 3 Terapi:
Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin, penambahan ECT, penambahan topiramat, penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Obat-obatan yang tidak direkomendasikan:
- Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi.3,12
Penatalaksanaan Depresi akut pada Gangguan Bipolar II3,12 Lini 1
Terapi:
- Quetiapin
Lini 2 Terapi:
- Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan, litium +
divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan. Lini 3
Terapi:
- Antidepresan mono terapi (terutama untuk pasien yang jarang mengalami hipomania).
Rekomendasi Terapi Rumatan pada Gangguan Bipolar II3,12 Lini 1
Terapi:
- Litium, lamotrigin
Lini 2 Terapi:
- Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik + antidepresan, kombinasi
dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau antipsikotika atipik.3,12 Lini 3
Terapi:
- Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Obat-obatan yamg tidak dianjurkan:
Intervensi Psikososial
1. Penyuluhan Psikososial
Informasikan kepada orang dengan gangguan bipolar (tidak dalam episode manik akut) dan pada anggota keluarga pasien gangguan bipolar.7
Penjelasan : gangguan bipolar ialah suatu keadaan alam perasaan yang ekstrim
dimana dapat merasa sangat depresi, lemah, lesu kemudian beralih pada keadaan energik, sangat semangat.
Dalam keadaan ini diperlukan cara untuk mengawasi alam perasaan dalam waktu
1 hari yang dapat terjadi marah, sensitif dan kesenangan yang berlebihan .
Penting untuk mengatur pola tidur yang normal (contohnya waktu saatnya tidur
yang sama, mencoba untuk tidur dalam kuantitas yang sama sebelum sakit serta hindari kebutuhan tidur yang berlebihan dari biasanya).
Kekambuhan perlu dicegah dengan mengenali gejala, s eperti berkurangnya waktu
tidur, menghabiskan uang atau merasa lebih enegik dari biasanya dan segera mulai terapi jika hal tersebut terjadi.
Pasien yang berada dalam keadaan manik tidak sadar akan penyakit yang sedang
dideritanya dan merasa hebat serta energi yang meluap-luap, jadi pengasuh sangat perlu menjadi bagian dalam upaya pencegahan.
Hindari penggunaan alkohol maupun zat psikoaktif
Perubahan gaya hidup sebaiknya terus dilanjutkan dan perlu diupayakan serta
direncanakan
Pasien harus diberikan semangat untuk mencari dukungan setelah kejadian yang
menyedihkan dan mebicarakannya pada keluarga dan sahabat.
Perencanaan untuk kembali bekerja atau bersekolah yang dapat menghindari
pengurangan waktu tidur, memperbaiki hubungan dukungan sosial, berdiskusi serta meminta pendapat tentang keputusan penting misalnya tentang uang atau keputusan penting lainnya)
Kesehatan fisik, sosial, jiwa anggota keluarga juga patut diperhatikan.
Bangun kepercayaan: rasa percaya antara pasien dan staf perawat memegang
peranan penting dalam perawatan pasien dengan gangguan bipolar, dimana hubungan saling percaya secara medis ikut membantu pemulihan pasien secara simultan.
2. Membangun hubungan sosial
Mencari tahu kegiatan pasien, yang jika dianjurkan dapat mebantu secara
langsung maupun tidak langsung dukungan psikososial (contohnya pertemuan keluarga, bepergian bersama teman, mengunjungi tetangga, berolahraga).
Secara aktif memberi semangat kepada pasien untuk memulai kembali segala
kegiatan sosial yang pernah dijalaninya serta menasehati keluarga pasien tentang ini.7
3. Rehabilitation
Memfasilitasi kesempatan kepada pasien dan perawatnya untuk berpartisipasi
dalam kegitan ekonomi, pendidikan serta kesenian di lingkungannya baik secara formal maupun informal.
Menyediakan lapangan pekerjaan bagi mereka yang sulit dalam usaha untuk
mencari pekerjaan yang baik.7
4. Follow-up
Follow yang berkesinambungan wajib diperlukan.Tingkat kekambuhannya tinggi
dan pasien yang berada dalam keadaan manik seringkali tidak sadar untuk mencari pengobatan bagi dirinya, jadi pengobatan serta perawatan yang tidak dilakukan secara bersamaan sangat merugikan pada saat tertentu
Pada setiap follow up, gejala serta efek samping dari pengobatan dan kebutuhan
akan intervensi psikososial perlu dicantumkan.
Pasien dengan gangguan manik sebaiknya melakukan evaluasi secara berkala.
Evaluasi harus lebih sering sampai episode manik berakhir.
Kumpulkan informasi mengenai penyakit serta terapi dari pasien dan perawatnya,
khususnya yang tentang gejala dan tanda serta pengelolaan terapi secara bersamaan, saat hilangnya gejala. Jika pasien tidak memiliki perawat yang merawatnya amak pemeriksaan dilakukan secara berkala, diusahakan merekrut seorang perawat, idealnya yang berasal dari lingkungannya dapat teman atau keluarganya.7
Psikoterapi
Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stress keluarga yang berat.Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa.Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama,walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan.Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalahyang baik.Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.
Beberapa jenis psikoterapi yaitu:7,13
a. Cognitive behavioral therapy (CBT) membantu penderita gangguan bipolar untuk mengubah pola pikir dan perilaku negative.
b. Family-focused therapy melibatkan anggota keluarga. Terapi ini juga memfokuskan pada komunikasi dan pemecahan masalah.
c. Interpersonal and social rhythm therapy membantu penderita gangguan bipolar meningkatkan hubungan sosial dengan orang lain dan mengatur aktivitas
harian mereka.
d. Psychoeducation mengajarkan pada penderita gangguan bipolar mengenai penyakit yang mereka derita beserta dengan penatalaksanaannya. Terapi ini membantu penderita mengenali gejala awal dari episode baik manik maupun depresi sehingga
mereka bisa mendapatkan terapi sedini mungkin.3
Pendidikan dan Pencegahan
Pencegahan primer dapat dilakukan apabila diketahui bahwa dalam keluarga terdapat yang mengalami gangguan ini, maka diharapkan pasien dan atau keluarganya melakukan antisipasi.Pencegahan sekunder yaitu bila telah mengalami gangguan ini, diharapkan tetap berkonsultasi dengan dokter yang merawat, mengikuti anjuran unruk mengkonsumsi obat sesuai anjuran.3,13,14
PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada penggunaan obat-obatan dengan dosis yang tepat, pengetahuan komprehensif mengenai penyakit ini dan efeknya, hubungan positif dengan
dokter dan therapist, kesehatan fisik.Semua faktor ini merujuk ke prognosis bagus.
Akan tetapi prognosis pasien gangguan bipolar I lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan gangguan depresif berat.Kira-kira 40%-50% pasien gangguan bipolar I memiliki episode manik Kedua dalam waktu dua tahun setelah episode pertama.Kira-kira 7% dari semua pasien gangguan bipolar I tidak menderita gejala rekurensi, 45% menderita lebih dari satu episode, dan 40% menderita gangguan kronis.Pasien mungkin memiliki 2 sampai 30 episode manik, walaupun angka rata-rata adalah Sembilan episode. Kira-kira 40% dari semua pasien menderita lebih dari 10 episode.4,13
DAFTAR PUSTAKA
1. Margaret Chan. Psychosis and Bipolar disorder, bab II and III in mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. Version 1.0. Switzerland: World Health Organization. 2008. p 18-30.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan dan sadock Buku ajar psikiatri klinis. Edisi 2. Jakarta: Penerit Buku EGC; 2010.h.366-85.
3. Kegawatdaruratan bipolar. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/77881152/Afektif-Bipolar ; 4 Oktober 2012
4. Bipolar disorder. National Institute of Mental Health. http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-index.shtml. Accessed Nov. 2, 2011.
5. Bipolar disorders. The Merck Manuals: The Merck Manual for Healthcare Professionals. http://www.merckmanuals.com/professional/psychiatric_disorders/mood_disorders/bipola r_disorders.html#v1028598. Accessed Nov. 2, 2011.
6. Mood disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. 4th ed. Arlington, Va.: American Psychiatric Association; 2000. http://www.psychiatryonline.com. Accessed Nov. 3, 2011
7. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. Washington, D.C.: American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry.
http://www.aacap.org/cs/root/member_information/practice_information/practice_parame ters/practice_parameters. Accessed Nov. 2, 2011.
8. Joska JA. Mood disorders. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideChapToc_8.aspx. Accessed Nov. 3, 2011.
9. Martinez M, et al. Psychopharmacology. In: Hales RE, et al. The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2008. http://www.psychiatryonline.com/content.aspx?aID=320111. Accessed Nov. 3, 2011.
10. Post RM. Bipolar disorder in adults: Maintenance treatment. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed Nov. 2, 2011.
