GAMBARAN UMUM EVALUASI
DAN PEMERIKSAAN PREOPERATIF
Bobbie Jean Sweitzer GAMBARAN UMUM
Sebagai ruang lingkup pembedahan dan anestesi yang telah beranjak ke lingkungan pasien rawat jalan dengan mayoritas pasien datang ke rumah sakit sesaat sebelum menjalani prosedur operasi, ahli anestesi telah berusaha sebaik-baiknya untuk melakukan evaluasi preoperatif. Penilaian preoperatif dan penanganan lanjutan dilakukan untuk mengubah prosedur dalam menata rumah sakit tradisional menjadi sesuai untuk operasi. Dengan kemajuan teknologi, minimal invasif dan prosedur pembedahan resiko rendah dapat dilakukan pada pasien dengan banyak kelainan atau pada orang usia lanjut, pada individu yang lemah. Demikian juga, spesialis non-bedah seperti ahli gastroenterologi, ahli radiologi, dan ahli kardiologi melakukan tindakan yang membutuhkan jasa pelayanan anestesi. Dokter diminta untuk mengembangkan metode inovasi dalam menangani pasien sebagai wujud perkembangan bidang kesehatan.
Secara tradisional resiko pembedahan telah disadari lebih penting dari resiko anestesi. Saat ini anestesi umum memerlukan peralatan airway berhubungan dengan gangguan fisik yang dapat menjadi resiko signifikan dan lebih besar dibanding pembedahan itu sendiri pada beberapa individu dengan resiko tinggi. Sering pasien memiliki masalah multiple, kompleks, yang memerlukan keahlian dan kemampuan tingkat mahir dalam penanganannya. Hasil pemeriksaan kesehatan pada subspesialisasi menghasilkan pembagian dalam perawatan dan intervensi, informasi,
dan keahlian. Kewajiban petugas kesehatan adalah menyimpulkan informasi penting
dan membagi informasi tersebut kepada petugas lain dapat menjadi tantangan. Semua hal ini dapat menjadi kerja keras bidang kesehatan untuk meningkatkan mutu dan
Bukti pemeriksaan menunjukkan bahwa masa perioperatif (pemilihan obat, kedalaman anestesi, kejadian yang tidak diharapkan) dapat mengakibatkan konsekuensi kesehatan jangka panjang. Evaluasi preoperatif dapat menjadi ”jendela keberuntungan” untuk penanganan pencegahan dan perbaikan terapi penyakit kronik sama baiknya dengan pemberian motivasi, masa perbaikan kesehatan untuk pasien, sehingga dokter dan perawat perioperatif harus memperluas dan meningkatkan
pengetahuannya1,2. Petugas kesehatan mengevaluasi dan mempersiapkan pasien yang
akan menjalani anestesi, pembedahan, dan meningkatkan berbagai intervensi dalam menghadapi hambatan dengan menciptakan cara baru dan melaksanakannya. Pada usia lanjut, pasien dengan penyakit multipel kronik kompleks datang kepada kita untuk mendapatkan perawatan.
Tujuan penilaian preoperatif adalah sebagai berikut:
1. Untuk menilai kondisi kesehatan yang dapat mempengaruhi penanganan perioperatif. 2. Untuk menangani dan memperbaiki kelainan yang dapat mempengaruhi
penanganan perioperatif.
3. Untuk menilai resiko anestesi dan pembedahan dan menurunkan resiko dengan mengubah prosedur rencana atau dengan memperbaiki kondisi pasien.
4. Untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin memerlukan teknik anestesi khusus atau penanganan postoperatif.
5. Untuk menentukan hasil akhir dalam membuat keputusan penanganan perioperatif. 6. Untuk mengajarkan pasien dan keluarganya tentang anestesi dan kejadian perioperatif. 7. Untuk memperoleh informed consent.
8. Untuk meberikan fasilitas tepat pada waktunya dan menghindari penundaan pada hari operasi.
9. Untuk memberikan motivasi pada pasien agar mematuhi perawatan preventif (seperti berhenti merokok, menurunkan berat badan, atau mematuhi rencana perawatan). 10. Untuk memeriksa, mengembangkan, dan memberikan bukti pemeriksaan
11. Untuk melatih individu mengenai seni dan ilmu pengetahuan dalam penilaian preoperatif dan mengoptimalkan kondisi pasien yang dapat mempengaruhi operasi.
Data Australian Incident Monitoring Study (AIMS) menunjukkan bahwa 11% laporan mengidentifikasi penilaian preoperatif yang tidak adekuat atau tidak benar
(478 dari 6.271) atau persiapan preoperatif (248 dari 6.271)3. Kejadian yang tidak
diinginkan 3,1% (197) tidak dapat disangkal berhubungan dengan penilaian preoperatif yang tidak memadai atau tidak benar. Pada 197 pasien ini 23 pasien tidak sehat dan 7 pasien meninggal. Peneliti menyimpulkan bahwa faktor kontribusi hanya 1% pada waktu itu. Lebih dari setengah peristiwa dapat dicegah; tambahan 21% kemungkinan bisa dicegah. Kejadian yang tidak dapat dicegah hanya 5% kasus. Hampir seperempat waktu, kegagalan komunikasi disebut sebagai faktor yang paling signifikan. Analisis pertama dari 2.000 laporan kepada AIMS menemukan kenaikan enam kali lipat peningkatan kematian pada pasien akibat penilaian preoperatif yang tidak adekuat4.
Pada penelitian anestesi yang berbeda yang berhubungan dengan kematian perioperatif, 53 dari 135 kematian diakibatkan penilaian dan penanganan preoperatif
yang salah5. Komplikasi lanjut, dan tidak disangka pada postoperatif dapat secara
signifikan diturunkan dengan skrining preoperatif dan komunikasi dengan pasien6.
Status kesehatan preoperatif dapat memperkirakan hasil akhir operasi. Persiapan preoperatif dan edukasi dapat memfasilitasi penemuan dan penurunan kesalahan postoperatif. Cemas, nyeri postoperatif, dan istirahat yang lama jelas mempengaruhi perawatan preoperatif. Dalam penelitian tingkah laku di Kanada dan Skotlandia, pasien mengutamakan bertemu dengan ahli anestesi untuk mengetahui informasi mengenai penanganan nyeri, metode anestesi alternatif, dan komplikasi7.
Beberapa ahli anestesi mengadakan evaluasi preoperatif, mempelajari penelitian diagnostik (dipilih dan diperintahkan oleh orang lain), mendiskusikan resiko anestesi, dan memberikan informed consent sebelum pasien mendapatkan tindakan, potensi kesembuhan atau prosedur yang jelek. Tindakan ini memberikan sedikit manfaat untuk
dan fisiologis, hubungan ahli anestesi dan pasien terkesan kaku dan sering pada situasi yang tidak menyenangkan. Efek dari pemberitahuan tersebut menjadi tekanan bagi pasien dan keluarganya pada saat ketika mereka kemungkinan mempersiapkan kondisi bila sakit untuk menyadari dampaknya secara rasional. Peningkatan kecemasan selama preoperatif mempengaruhi hasil dari postoperatif karena peningkatan kecemasan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan analgesik postoperatif dan mempelambat proses penyembuhan dan lebih lama dirawat di rumah sakit. Kecemasan mengganggu daya ingat, dengan pelayanan medikolegal karena komunikasi atau diskusi yang kurang mengenai resiko anestesi.
Evaluasi preoperatif harus sesuai dan efisien untuk pasien dan tim medis. Evaluasi dapat mengurangi biaya operasi dan perubahan waktu, penundaan, lama masa rawat inap di rumah sakit, dan komplikasi postoperatif6. Kunjungan preoperatif harus meliputi banyak hal dan termasuk rencana perawatan setelah pembedahan. Ahli anestesi harus beradaptasi dengan praktek tersebut untuk memberikan pelayanan terbaik bagi pasien.
Pada skala minimum, pedoman dari American Society of Anestesiologists (ASA) menunjukkan bahwa kunjungan preanestesi harus termasuk hal-hal berikut:
Wawancara dengan pasien atau perwakilan dari tim medis untuk meninjau riwayat
penggunaan obat, anestesi dan riwayat berobat sebelumnya.
Pemeriksaan fisis yang tepat.
Memeriksa data diagnostik (laboratorium, elektrogardiogram, radiologi, dan konsultasi).
Menetapkan skor status fisik ASA (ASA-PS) (Tabel 2.1)
Perumusan dan diskusi mengenai rencana anestesi dengan pasien atau orang dewasa.
Pada awal 1949 konsep anestesi untuk pasien rawat jalan telah dikemukakan. Beberapa klinik tidak memberikan informasi yang diperlukan pasien, rekam medik, dan sebagainya yang seharusnya diketahui pasien. Beberapa ahli anestesi mempercayakan dokter lain agar mempersiapkan pasien untuk pembedahan, tanpa memperhatikan apakah sesuai dengan pedoman anestesi atau tidak. Dokter tersebut mungkin tidak memiliki keahlian dalam penilaian preoperatif dan sedikit memahami tentang tujuan pembedahan dan anestesi. Peran utama pelayanan dokter,
Tabel 2.1. Klasifikasi Status Fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 ASA 6
Pasien sehat tanpa penyakit organik, biokimia, atau psikiatrik.
Pasien dengan penyakit sistemik ringan (seperti asma ringan atau hipertensi terkontrol). Tidak mempengaruhi aktivitas sehari-hari. Tidak mempengaruhi anestesi dan pembedahan.
Pasien dengan penyakit sistemik berat atau signifikan yang membatasi aktivitas normal (seperti gagal ginjal dengan dialisis atau gagal jantung kongestif kelas 2). Mempengaruhi aktivitas sehari-hari secara signifikan. Kemungkinan mempengaruhi anestesi dan pembedahan.
Penyakit berat yang menetap yang mengancam jiwa atau membutuhkan terapi intensif (seperti infark miokard akut, kegagalan pernapasan yang memerlukan ventilasi mekanik). Aktivitas sehari-hari sangat terbatas. Memberikan pengaruh yang sangat kuat pada anestesi dan pembedahan.
Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.
Kematian batang otak, tetapi organ masih dapat didonorkan.
Klasifikasi indikasi pembedahan darurat. Dari http://www.asahq.org/clinical/ physicalstatus.htm. Diakses pada 13 April 2007.
ahli bedah atau spesialis lain adalah untuk ”membersihkan” pasien atau mengantisipasi kesalahan adalah hal yang wajar. Kepercayaan ini mungkin sesuai untuk beberapa penyakit dan pasien tertentu, atau untuk penatalaksanaan keadaan kehidupan sehari-hari. Untuk menurunkan komplikasi jangka panjang dari tekanan prosedur pembedahan dan anestesi adalah sangat berbeda. Beberapa praktek sederhana ahli anestesi meninjau informasi yang diberikan untuk mereka tetapi terjadi kesalahan dalam pelaksanaanya. Minimal, ahli anestesi harus mengembangkan pedoman untuk pemeriksaan langsung, menentukan proses evaluasi, dan memberikan
pengobatan preoperatif dan instruksi puasa. Contoh pedoman ditunjukkan pada Tabel 2.2 dan 2.3 dan Gambar 2.1.
Tabel 2.2. Pedoman Pemeriksaan Preoperatif untuk Pasien Sehat (Status Fisik 1
American Society of Anesthesiologists)
Tipe Prosedur Status Invasif Percobaana-c
Resiko rendah (seperti biopsi payudara, artroskopi lutut, katarak)
Resiko sedang (seperti hernia inguinal atau lumbar laminektomi)
Resiko tinggi (seperti prosedur dengan kehilangan darah yang signifikan)
Minimal
Sedang
Tinggi
Berdasarkan kreatinin jika prosedur memerlukan injeksi kontras.
Berdasarkan kreatinin jika prosedur memerlukan injeksi kontras atau pasien >55 tahun.
CBC; berdasarkan kreatinin jika prosedur memerlukan injeksi kontras atau pasien > 55 tahun.
CBC = complete blood count (pemeriksaan darah lengkap)
a Hasil dari pemeriksaan laboratorium tidak lebih dari 6 bulan setelah pembedahan adalah sesuai
kecuali jika kelainan utama muncul atau kondisi pasien sudah berubah.
b Tes kehamilan sebelum pembedahan tidak dianjurkan sebelum hari pembedahan. Riwayat yang teliti dan keputusan praktis apakah tes kehamilan diindikasikan.
c Usia, satu-satunya, tidak menjadi indikasi untuk elektrokardiogram (EKG). Penggantian biaya untuk pemeriksaan EKG tergantung indikasi (pucat, pusing, hipertensi) atau diagnosis yang dicatat dari riwayat atau pemeriksaan fisik. EKG baru tidak diperlukan jika hasil dari EKG selama 6 bulan pembedahan normal dan kondisi pasien tidak berubah.
Penyakit Berdasarkan Indikasi
Penyalahgunaan alkohol CBC; EKG; elektrolit, LFTs; platelet, PT
Anemia CBC
Kelainan perdarahan (perorangan atau keturunan) CBC; LFTs; platelet; PT; PTT
Penyakit kardiovaskuler CBC; kreatinin; foto thoraks; EKG; Elektrolit Penyakit serebrovaskuler Kreatinin, glukosa, EKG
Diabetes Kreatinin, elektrolit, glukosa, EKG Penyakit Hepar CBC, kreatinin, elektrolit, LFTs; platelet; PT Paparan Hepatitis (baru) LFTs
Kondisi hiperkoagulasi PTT
Penyakit intrakranial Elektrolit, glukosa, EKG
Keganasan CBC, platelet, foto thoraks
Malnutrisi, malabsorbsi Albumin, CBC, EKG, elektrolit, PT
Obsesitas abnormal Glukosa, EKG
Penyakit vaskuler perifer Kreatinin, EKG Toleransi latihan yang jelek CBC; EKG
Kemungkinan kehamilan β-hCG
Penyakit paru CBC; EKG; foto thoraks
Apnea sewaktu tidur CBC; EKG
Merokok > 40 bungkus bertahun-tahun CBC; EKG; foto thoraks Sistemic Lupus Eritomatosus Kreatinin, EKG, foto thoraks
Penyakit tiroid TFTs
UTI (atau suspek) U/A
Indikasi Berdasarkan Terapi
Terapi radiasi CBC; EKGb; foto thoraks
Penggunaan warfarin PT
Penggunaan digoxin Elektrolit; EKG
Penggunaan diuretik Kreatinin, elektrolit, EKG
Penggunaan steroid Glukosa, EKG
Prosedur Berdasarkan Indikasi
Prosedur dengan kehilangan darah yang signifikan CBC; T & S Radiografi injeksi kontras Kreatinin
CBC, complete blood count; EKG, elektrokardiogram; β-hCG, tes kehamilan; LFTs, tes fungsi hati (alkalin fosfatase, alanin aminotransferase [ALT], aspartat aminotransferase [AST], albumin, bilirubin); PT, protrombin time; PTT, waktu parsial protrombin; PTT, waktu parsial tromboplastin; T & S, tipe dan skrining; TFTs, tes fungsi tiroid (thyroid stimulatinghormone [TSH], T3, T4); U/a, urinalisis.
Semua tes valid selama 6 bulan sebelum pembedahan kecuali pasien memiliki kelainan atau kondisi pasien telah berubah, dengan pengecualian β-hCG untuk kehamilan. Pedoman tidak dapat dilaksanakan untuk prosedur resiko rendah dimana tes hanya diindikasikan jika kondisi medis baru didiagnosis atau tidak stabil. a Untuk aktivitas, proses akut atau signifikan dispnea dengan proses kronik
Gambar 2.1. Berdasarkan Fleisher L.A, Beckam JA, Brown KA, dll. ACC/AHA 2007 petunjuk
perioperatif evaluasi kardiovaskular dan perawatan untuk pembedahan nonkardiak. J. Am. Coll Cardiol. 2007; 50:e 159-241. http://www.acc.org/quality and science/clinical/guidelines/Periop_Fulltext.2007.pdf. Accesed September 28, 2007.
EVALUASI PREOPERATIF
Banyak ahli bedah dan ahli anestesi mempercayai pemeriksaan rutin dan skrining ketika mempersiapkan pasien untuk operasi. Praktek ini dapat sesuai pada kebijakan institusi atau kesalahan kepercayaan bahwa deretan skrining dan tes dapat mengganti riwayat penyakit atau pengetahuan umum mengenai pemeriksaan fisik. Pemeriksaan preoperatif tanpa indikasi spesifik mengurangi kepentingan klinik dan dapat membuat pasien cedera karena mereka mendesak pemeriksaan untuk mengevaluasi hasil yang abnormal, intervensi yang tidak perlu, penundaan pembedahan, kecemasan, dan bahkan kemungkinan terapi yang tidak sesuai. Anamnesis penyakit menegakkan 75% diagnosis
1 : Operasi Darurat Siapkan operasi dengan penurunan
resiko pembedahan dan pengamatan perioperatif
2 : Kondisi Aktif Jantung
Unstable Coronary Syndrom (unstable atau angina berat, MI baru) Gagal jantung dekompensasi (HF, onset baru, NYHA kelas IV) Aritmia signifikan (Mobitz II atau heart block derajat 3, takikardi
supraventrikular atau atrium fibrilasi dengan rapid ventrikular, aritmia ventrikular simtomatik atau bradikardi, ventrikular takikardi baru)
Penyakit katup berat (stenosis aorta atau mitral berat) 3 : Pembedahan Resiko Rendah (Resiko <1%) Superfisial atau endoskopi
Katarak atau payudara Pasien yang dapat berjalan
Siapkan operasi
4 : Kapasitas Fungsional
Baik; ≥ 4 METs (dapat berjalan, berlari, atau naik tangga tanpa gejala
Siapkan operasi
5 : Perkiraan Klinik Iskemik heart disease Kompensasi atau riwayat HF Penyakit serebrovaskulear (stroke, TIA) Diabetes Mellitus Insufisiensi renal Tidak ada perkiraan klinik 1-2 perkiraan klinik ≥ 3 perkiraan klinik Pembedahan vaskular Resiko pembedahan intermedit Pembedahan vaskular Siapkan operasi
Siapkan operasi dengan kontrol HR atau pertimbangkan pemeriksaan noninvasif jika ada perubahan penatalaksanaan Pertimbangkan pemeriksaan jika ada perubahan penatalaksanaan Menunda operasi sampai keadaan stabil atau baik
pada saat itu dan lebih penting dibandingkan pemeriksaan fisik dan laboratorium. Selain itu, pemeriksaan hasil yang tidak normal membutuhkan biaya mahal.
Beberapa penelitian mengevaluasi keuntungan prosedur atau penyakit yang diindikasikan untuk diperiksa dengan urutan tes skrining. Sedikit kelainan dideteksi dengan hasil tes nonspesifik dalam perubahan penatalaksanaan dan jarang perubahan tersebut memberikan manfaat bagi pasien9. Kurang lebih 1 dari 1.000 pasien
memperoleh manfaat dari penemuan yang berasal dari tes yang tidak diindikasikan10.
Tes tanpa indikasi spesifik, hanya 0,4% memberikan informasi klinik yang berguna. Bagaimanapun, 1 dari 2.000 tes preoperatif memberikan hasil pada pasien gawat dari hasil tidak normal yang dideteksi dari tes tersebut; hanya 1 dari 10.000 berguna untuk pasien.
Pemeriksaan diagnostik preoperatif diperlukan karena kondisi yang mencurigakan dari penemuan anamnesis atau pemeriksaan fisik kebanyakan tidak normal12. Sama pentingnya dengan penemuan hasil tidak normal sebelumnya
berhubungan dengan kelainan yang baru ataupun menetap13.
Evaluasi preoperatif adalah kesempatan yang baik untuk mengevaluasi pasien tidak hanya untuk prosedur penundaan, tetapi untuk pandangan yang lebih luas. Pelayanan primer mengevaluasi pasien preoperatif dapat menemukan saat yang tepat untuk memberikan penanganan selanjutnya.
Sangat sedikit pemeriksaan diagnostik berdasarkan keluhan atau temuan
pemeriksaan fisik memiliki manfaat untuk skrining penyakit14. Skrining tes penyakit
yang ideal harus memiliki tingkat spesifik yang tinggi (untuk menghindari hasil positif palsu) dan sensitif (untuk menghindari hasil negtif palsu), resiko yang sedikit untuk pasien, dan tidak mahal. Skrining untuk intervensi yang efektif harus wajar dalam menilai populasi, dan harus ada intervensi yang efektif atau bermanfaat dari penegakan diagnosis. Proses harus pada tempatnya untuk follow-up dan hasil tes. Beberapa contoh dari skrining tes yang bermanfaat temasuk profil lipid, tes prostate-specific antigen (PSA), mammografi, dan kolonoskopi. Tidak seperti petunjuk klinis
diskusi lebih lanjut untuk tes diagnostik, kita harus menyadari pendekatan klinik untuk mengidentifikasi angka kesakitan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis dan prosedur perencanaan.
DETEKSI PENYAKIT
Seperti yang telah dijelaskan bahwa anamnesis dan pemeriskaan fisik, umumnya mengacu sesuai dengan clinical examination, biasanya semua diperlukan untuk mendiagnosis atau mengeliminasi hipotesis alternatif.
Penelitian pasien pada klinik secara umum menemukan bahwa 56% diagnosa yang benar diperoleh dari anamnesis itu sendiri, persentase meningkat mencapai 73% dengan pemeriksaan fisik. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular, anamnesis menegakkan dua pertiga diagnosis pada saat itu juga, dan pemeriksaan fisis menegakkan seperempat diagnosis. Tes diagnostik seperti radiografi thoraks dan elektrokardiogram (EKG) membantu hanya 3% diagnosa, dan tes khusus (seperti latihan EKG) membantu sekitar 6%. Pada sistem pernapasan, urin, dan neurologis, anamnesis juga merupakan metode diagnostik yang sangat penting. Kemampuan dalam pemeriksaan fisis memberikan pola pengenalan pembelajaran dengan mendengar dan melihat pasien dan memahami riwayat dan akibat dari penyakitnya. Ketajaman diagnostik dokter merupakan hasil dari kemampuan menggabungkan dan mengembangkan pengalaman lebih baik daripada hanya meninjau komplikasi yang nyata.
Kepentingan Riwayat Penyakit Terdahulu
Variasi anamnesis riwayat kesehatan dan kata yang berbeda antara pasien dan dokter dalam menggunakan deskripsi gejala adalah masalah yang umum. Keterangan yang tidak benar dan riwayat gejala dalam kalimat yang umum memberikan kesepakatan yang lebih luas antara para pengamat dan dokter dan dapat mengurangi komunikasi yang salah, yang umum menjadi hambatan dalam penanganan kesehatan. Kesalahan yang umum muncul ketika penetapan diagnostik seperti ”angina” ditulis pada rekam
medik pada pasien yang sebenarnya mengeluh ”nyeri dada”. Sebaliknya, angina yang sesungguhnya atau iskemia/infark miokardium jarang dideskripsikan pada pasien dengan ”nyeri dada”. Hampir sama dengan pasien dengan keluhan sesak atau tertekan, biasanya pada perut bagian atas, bahu, atau leher. Oleh karena itu, anamnesis seharusnya tidak terkecoh bahwa pasien mungkin menyangkal mengalami nyeri dada ketika hanya kata-kata tersebut yang digunakan untuk menanyakan mengenai gejala angina. Memperoleh informasi tidak dengan menanyakan pertanyaan sederhana, tetapi dengan menanyakan pertanyaan yang tepat, biasa dengan cara yang bervariasi, interupsi dan mengingat jawaban secara teliti. Anamnesis yang lengkap dan teliti, yang membantu perencanaan yang sesuai dan penatalaksanaan anestesi yang aman, lebih akurat dan biaya yang lebih murah dalam membuat diagnosis dan tes skrining laboratorium.
Komponen Riwayat Penyakit Terdahulu
Komponen yang penting dari riwayat anestesi ditunjukkan pada Gambar 2.2. Kondisinya dapat dilengkapi oleh pasien itu sendiri, melalui kertas atau via elektronik, program Web, atau wawancara telepon, atau dengan staf anestesi.
Istilah klasik ”riwayat penyakit sekarang” yang berhubungan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik mulai dengan alasan pasien memiliki prosedur perencanaan. Bagaimana kondisi pembedahan berkembang dan beberapa terapi sebelumnya berhubungan dengan masalah ini semuanya dicatat. Penyakit saat ini dan penyakit terdahulu, riwayat operasi dan jenis anestesi, dan beberapa komplikasi yang berhubungan dengan anestesi semuanya dicatat. Jarang dicatat penyakit atau gejala seperti hipertensi (HTN), diabetes mellitus (DM), coronary artery disease (CAD), shortness of breath (SOB), atau chest pain (CP). Keberadaan penyakit dan derajat beratnya ditentukan, seperti penyakit eksaserbasi saat ini atau terdahulu, stabilitas dan kondisi pengobatan sebelumnya, atau rencana intervensi. Lebih luas, derajat kontrol, dan pembatasan aktivitas alami semuanya ditentukan. Permasalahan kesehatan
pasien, operasi sebelumnya, dan reaksi terhadap pertanyaan untuk penyelidikan lebih lanjut untuk menegakkan anamnesis lengkap.
Resep dan apotek, termasuk suplemen dan herbal, selama sesuai dengan dosis dan jadwal, baru saja dibuat tetapi diselingi dengan obat medis, biasa menjadi petunjuk hilang timbulnya penyakit saat ini. Perlu ditanyakan mengenai alergi obat dan zat-zat seperti getah dan radiografi kontras dengan memberikan perhatian khusus pada pasien yang berespon terhadap paparan zat tersebut. Seringkali pasien menyatakan alergi pada suatu zat ketika melihat reaksi yang terjadi pada umumnya, dianggap sebagai efek samping. Pemakaian tembakau, alkohol, atau obat-obat terlarang semuanya dicatat.
Riwayat hipertermi maligna atau sejenisnya (hipertermi atau kekakuan selama anestesi) pada pasien atau anggota keluarga dicatat sehingga sesuai dengan persiapan yang dibuat sebelum hari operasi. Riwayat individu ataupun keluarga menderita defisiensi pseudokolinesterase harus diidentifikasi preoperatif. Catatan dari anestesi sebelumnya dapat mengklarifikasikan riwayat yang tidak jelas.
Skrining Review of Systems (ROS) khususnya berguna untuk menemukan gejala yang dapat memberi petunjuk pada penyakit yang belum terdiagnosa sebelumnya. ROS anestesi bertujuan untuk mengawasi kelainan airway; riwayat perorangan atau keluarga dari kejadian yang merugikan berkaitan dengan anestesi; dan gejala-gejala kardiovaskular, pulmo, hepar, ginjal, endokrin dan neurologik (Gbr. 2.2). Reaksi pertanyaan mengenai mendengkur dan mengantuk di siang hari dapat menunjukkan tanda-tanda apnea pada saat tidur yang tidak terdiagnosa, yang memiliki hubungan dengan penatalaksanaan anestesi. The Berlin Questionnaire berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan apnea pada saat tidur yang tidak terdiagnosa16. Keterlibatan dua di antara beberapa hal berikut adalah pertimbangan resiko tinggi untuk apnea pada saat tidur: mendengkur, mengantuk di siang hari, hipertensi, atau obesitas.
Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Tgl Pembedahan .
Rencana Operasi Ahli Bedah .
1. Tulis semua operasi (dan tanggalnya)
a. d.
b. e. c. f.
2. Tulis alergi obat, getah, dan sebagainya (dan reaksi terhadap bahan-bahan tersebut) a. d.
b. e.
3. Tulis semua obat yang pernah Anda konsumsi satu bulan terakhir (termasuk obat yang dibeli bebas di toko, inhaler, herbal, suplemen dan aspirin)
Nama Obat Dosis dan Seberapa Sering Nama Obat Dosis dan Seberapa Sering a. f.
b. g. c. h. d. i. e. j.
(Silahkan pilih YA atau TIDAK dan lingkari masalah khususnya) YA TIDAK 4. Apakah Anda sudah mengkonsumsi steroid (prednison atau cortison) satu tahun terakhir ? □ □ 5. Apakah Anda pernah merokok? (jumlahnya bungkus/hr selama tahun) □ □
Apakah Anda masih merokok? □ □
Apakah Anda minum alkohol? (Jika ya, berapa banyak?) □ □ Apakah Anda pernah mengkonsumsi obat terlarang? (kami perlu tahu untuk keamanan Anda) □ □ 6. Dapatkah Anda naik tangga untuk sampai ke lantai berikutnya tanpa berhentii? □ □ 7. Pernahkah Anda mengalami masalah dengan jantung? (lingkari) (nyeri dada atau tertekan, □ □
serangan jantung, EKG abnormal, nadi tidak teratur, berdebar-debar, gagal jantung [cairan pada paru-paru], memerlukan antibiotik sebelum perawatan gigi rutin)
8. Apakah Anda mempunyai riwayat tekanan darah tinggi? □ □
9. Apakah Anda memiliki masalah dengan paru-paru atau dada? (lingkari) (napas pendek, emfisema, □ □ bronkhitis, asma, TB, kelainan pada x-ray thoraks)
10. Apakah sekarang Anda sakit atau Anda baru saja terserang kedinginan, demam, flu atau batuk produktif? □ □ Deskripsikan Perubahan Terbaru .
11. Apakah Anda atau anggota keluarga memiliki masalah perdarahan serius? (lingkari) (perdarahan □ □ lama pada hidung, perdarahan gusi, ekstraksi gigi, atau pembedahan)
12. Apakah Anda pernah bermasalah dengan darah (anemia, leukimia, penyakit perdarahan, darah □ □ menggumpal, transfusi)?
13. Apakah Anda pernah bermasalah dengan: (lingkari)
Hati (sirosis, hepatitis, penyakit kuning)? □ □
Ginjal (batu, gagal ginjal, dialisis)? □ □
Sistem pencernaan (nyeri ulu hati yang sering, hiatus hernia, bisul pada perut)? □ □ Punggung, leher, atau rahang (TMJ, artritis reumatoid)? □ □ Kelenjar tiroid (kurang aktif atau sangat aktif)? □ □ 14. Apakah Anda pernah: (lingkari)
Kejang, epilepsi, serangan tiba-tiba? □ □
Strok, kelemahan otot wajah, kaki atau tangan, sulit berbicara? □ □
Nyeri kram pada kaki bila berjalan □ □
Masalah dengan pendengaran, penglihatan, atau ingatan? □ □ 15. Apakah Anda pernah diterapi kanker dengan kemoterapi atau radioterapi? (lingkari) □ □
16. Wanita : Mungkinkah Anda hamil? □ □
Masa menstruasi terakhir dimulai
17. Apakah Anda memiliki permasalahan dengan anestesi atau pembedahan? (lingkari) (mual atau □ □ muntah berat, hipertermi malignan, mengantuk lama, cemas, sulit bernapas, atau masalah
dengan penempatan tube)
18. Apakah Anda memiliki gigi berlubang atau sudah dicabut, gigi palsu, tambal gigi, pegangan untuk □ □ gigi palsu, kawat gigi, masalah dalam membuka mulut, menelan, atau tersedak? (lingkari) □ □ 19. Apakah kemampuan fisik Anda membatasi aktivitas sehari-hari? □ □
20. Apakah Anda mendengkur? □ □
21. Silahkan tulis penyakit lain yang tidak tercantum di atas :
.
22. Adakah komentar tambahan untuk perawat atau ahli anestesi?
.
Riwayat penyakit nyeri ulu hati yang signifikan, khususnya berhubungan dengan refluks atau setelah puasa dibandingkan dengan perkiraan preoperatif, dicatat. Wanita yang baru saja melahirkan dianjurkan untuk mengingat masa terakhir menstruasi normal dan kemungkinan hamil saat ini. Jawaban lebih dapat dipercaya jika wanita, khususnya anak yang belum dewasa, ditanya secara rahasia.
Penentuan untuk menilai aktivitas fisik kemampuan kardiorespirasi atau kapasitas fungsional berguna untuk petunjuk tambahan evaluasi preanestesi dan memperkirakan hasil dan komplikasi perioperatif17,18. Latihan atau aktivitas pekerjaan dapat diukur dalam metabolic equivalents (METs), ukuran volume pemakaian oksigen selama beraktivitas (Tabel 2.4). Kemampuan yang lebih baik menurunkan angka kematian melalui peningkatan profil lipid dan glukosa dan menurunkan tekanan darah dan obesitas. Kurang beraktivitas meningkatkan resiko penyakit jantung. Sebaliknya, ketidakmampuan beraktivitas dapat merupakan akibat dari penyakit kardiopulmonal. Pasien dengan penyakit perifer vaskular dan pasien dengan penyakit jantung iskemik dapat mengeluh napas pendek atau tidak nyaman pada dada ketika beraktivitas. Pasien mungkin tidak ingin memberikan informasi tersebut kecuali ditanyakan jika mereka dapat berjalan melebihi jarak tertentu atau naik tangga. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ketidakmampuan penyamarataan level aktivitas (METs 4 sampai 5) membuat pasien beresiko komplikasi perioperatif17 (Gbr 2.1).
RIWAYAT PENYAKIT PADA KONDISI YANG KHUSUS
Berikut ini adalah penjelasan mengenai poin-poin dasar untuk penilaian pasien preoperatif. Diskusi terperinci evaluasi penyakit-penyakit spesifik dibahas di dalam bab-bab dari buku ini.
Kardiovaskular
Komplikasi kardiovaskular merupakan penyebab paling sering peristiwa merugikan dalam periode preoperatif. Diperkirakan 1% sampai 5% pasien-pasien bedah tanpa kelainan jantung akan mengalami angka kesakitan karena kelainan jantung.
Tabel 2.4. Kapasitas Fungsional Metabolic Equivalents (METs).
MET Level Fungsional Aktivitas
1 Makan, bekerja dengan komputer, berpakaian
2 Berjalan menuruni tangga rumah, memasak
3 Berjalan satu sampai dua lorong
4 Membersihkan, berkebun
5 Naik tangga, bernyanyi, bersepeda
6 Bermain golf, membawa pemukulnya
7 Bermain tennis tungggal
8 Menaiki tangga dengan cepat
9 Melompati penjerat dengan lambat, bersepeda kecepatan sedang
10 Berenang dengan cepat, lari dan joging dengan cepat
11 Bermain ski, bermain basket
12 Berlari cepat untuk jarak sedang sampai jauh
1 MET = pemakaian 3,5 mL O2/mnt/kg berat badan
Disadur dari Jette M, Sidney K, Blumchen G. Metabolic equivalents (METs) dalam exercise testing,
exercise prescription, and evaluation of functional capacity. Clin Cardiol. 1990; 13:555-565
Adanya intervensi perioperatif menunjukkan perubahan angka kesakitan dan kematian kardiovaskular17. Untuk itulah anamnesis penyakit kardiovaskular yang sangat teliti dari pasien dan keluarganya merupakan hal yang sangat penting. Petugas evaluasi menanyakan tentang rasa tidak nyaman di dada (nyeri, tertekan, terikat), lamanya rasa tidak nyaman, faktor-faktor pencetus, gejala-gejala yang berkaitan atau cara mengatasi gejala. Diagnosis, tes-tes diagnostik, terapi dan nama dokter yang menangani dicatat, sama halnya sesak nafas saat beraktivitas atau ketika berbaring (ortopnea) dan edema perifer.
Adanya riwayat murmur jantung dan apakah pasien dengan murmur telah dievaluasi atau diberikan profilaksis endokarditis bakterial sub akut (EBS). Gejala-gejala kardinal stenosis aorta berat misalnya angina, gagal jantung, dan sinkop walaupun pasien tampaknya lebih banyak mengeluhkan penurunan toleransi dalam latihan dan dispnea saat beraktivitas.
Pulmonal
Riwayat asma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), atau penyakit respirasi sebelumnya, selanjutnya ditanyakan lebih lanjut mengenai sesak napas, eksaserbasi beberapa waktu lalu, terapi, dan penggunaan steroid (khususnya selama setahun yang lalu) atau oksigen, rawat inap rumah sakit, dan intubasi. Level latihan terbaik pasien merupakan informasi penting untuk penilaian resiko.
Hematologi
Tujuan penilaian ini dalam teknik preoperatif adalah untuk menentukan etiologi, durasi, dan stabilitas anemia, gejala-gejala yang berhubungan dan terapi (khususnya transfusi). Luas dan jenis pembedahan dipertimbangkan dengan baik, kehilangan darah, dan kondisi kesehatan pasien yang dapat mengganggu oksigenasi, misalnya penyakit pulmonal, serebrovaskular, atau penyakit kardiovaskular. Ditanyakan mengenai riwayat perdarahan atau hiperkoagulasi individu atau keluarga.
Neurologi
Bagi pasien dengan penyakit neurologi (misalnya strok, kejang, multipel sklerosis), riwayat detail diutamakan pada kejadian terbaru, eksaserbasi, defisit, atau adanya kesulitan mengontrol kondisi kesehatan. Informasi mengenai investigasi atau terapi sebelumnya dicatat. Tipe kejang (misalnya grand mal atau petit mal) dan gejala-gejala
seperti tatapan kosong atau penemuan tanda-tanda kejang menjadi peringatan bagi
petugas kesehatan terhadap manifestasi kejang.
Hepar
Masalah-masalah yang digali termasuk penyebab dan derajat disfungsi hepar. Pasien dengan penyakit hepar berat memiliki tingkat kesakitan dan kematian yang meningkat. Adanya ensefalopati, koagulopti, ascites, volum overload, dan inefektivitas ditentukan pada saat preoperatif. Beberapa hasil tes sebelumnya dapat bermanfaat.
Ginjal
Tipe dan derajat kerusakan dicatat. Pasien dengan disfungsi ginjal memiliki beberapa penyakit yang saling berhubungan, umumnya disertai vaskulopati. Hipertensi, penyakit kardiovaskular, dan gangguan elektrolit adalah yang paling umum terjadi. Insufisiensi ginjal (kreatinin >2,0 mg/dl) atau gagal ginjal adalah faktor resiko signifikan untuk penyakit jantung iskemik. Beberapa pasien memiliki resiko yang
sama dengan pasien angina atau infark miokard17 (Gbr. 2.1). Jadwal terapi pengganti
ginjal (dialisis) perlu untuk ditentukan. Waktu ideal untuk pembedahan adalah tidak lebih dari 24 jam setelah dialisis.
Muskuloskeletal
Kelainan bentuk dan inflamasi kronik merupakan komponen utama dari kelainan muskuloskeletal. Kelainan bentuk dapat menunjukkan perubahan potensial pada jalan nafas dan penatalaksanaan anestesi regional. Inflamasi kronik dan penyakit vaskulopati yang berhubungan seperti artritis reumatoid, systemic lupus erythematosus (SLE), dan skleroderma sering kali mempengaruhi disfungsi multiorgan. Kardiovaskular, pulmonal, ginjal, hematologi, gastrointestinal, sistem saraf pusat dan saraf tepi dapat terlibat.
Endokrin
Penyakit diabetes dan tiroid merupakan penyakit endokrin yang paling sering ditemui pada saat perioperatif. Diabetes merupakan faktor resiko disfungsi multiorgan, dengan insufisiensi ginjal, strok, neuropati perifer, dan penyakit kardiovaskular paling lazim ditemukan. Diabetes merupakan faktor resiko signifikan untuk penyakit jantung iskemik, sehingga pasien dapat dievaluasi hanya sebagai pasien dengan angina atau infark miokard17 (Gbr.2.1).
Kanker
Pasien dengan riwayat kanker dapat memiliki kondisi yang berhubungan dengan penyakit atau penatalaksanaan. Evaluasi preoperatif fokus pada evaluasi jantung, paru, sistem neurologi dan hematologi. Radiasi kepala dan leher sebelumnya dapat menyebabkan penyakit arteri karotis, hipotiroid, atau kesulitan dalam penanganan airway. Radiasi mediastinum, dinding dada, atau atau payudara kiri dapat menyebabkan kelainan, kardiomiopati, kelainan katup, dan CAD prematur walaupun tanpa faktor resiko tradisional20.
Usia Lanjut
Kronologis usia merupakan penentuan yang kurang penting dari hasil pembedahan dengan kondisi kesehatan dan psikologis. Usia lebih dari 70 tahun merupakan perkiraan dari penyebab kematian postoperatif, disfungsi kognitif, komplikasi mayor
perioperatif, dan rawat inap di rumah sakit lebih lama21. Fungsi organ menurun pada
usia lanjut, yang memberi reaksi berbeda dari pengobatan dan memiliki beberapa penyakit penyerta dibandingkan dengan usia muda. Satu penelitian menemukan penyakit penyerta pada 95% pasien geriatri dijadwalkan untuk pembedahan. Pada postoperatif ditemukan 35% pasien memiliki komplikasi jantung dan pulmonal yang berhubungan dengan kondisi penyakit penyerta, dan beberapa kondisi telah dapat diprediksi pada saat preoperatif22. Penelitian lain mengemukakan bahwa rata-rata komplikasi perioperatif pada pasien usia sangat lanjut (>85 tahun) tidak menghambat pembedahan21.
Penyalahgunaan Zat
Pasien yang mengkonsumsi alkohol berlebihan atau obat narkotik tidak dapat memberikan keterangan yang bisa dipercaya. Kecanduan dapat beresiko pada komplikasi perioperatif meliputi tanda-tanda ketergantungan, intoksikasi akut, dan toleransi terhadap anestesi dan pengobatan opioid, infeksi, atau kerusakan organ vital. Obat intravena lebih tepat dalam mengevaluasi kardiovaskuler, pulmonar, neurologik,
dan komplikasi infeksi. Riwayat konsumsi alkohol membutuhkan penilaian terhadap kardiovaskuler, hepatik, dan neurologik. Tentukan kapan dan berapa lama waktu pasien dapat berhenti mengkonsumsi alkohol atau obat adiktif. Ketika mereka berhenti, apakah delirium atau serangan atau tanda-tanda ketergantungan yang lainnya akan semakin berkembang? Petugas klinik preanestesi harus merujuk pasien dengan ketergantungan kepada spesialis atau bagian atau meresepkan obat untuk mencegah tanda-tanda ketergantungan selama periode perioperatif jika pasien ingin pantangan.
Pemeriksaan Fisik
Minimal, pemeriksaan preanestesi harus meliputi tanda vital (seperti tekanan darah, nadi, pernapasan dan saturasi oksigen), tinggi dan berat badan. Indeks massa tubuh (IMT) adalah salah satu di antara beberapa faktor yang terkait dengan perkembangan penyakit kronik seperti penyakit jantung, kanker, atau diabetes23. Bentuk perhitungan IMT adalah sebagai berikut :
English Formula
Metric Formula
atau
IMT = Berat dalam pound
(Berat dalam inci) x (Berat dalam inci) x 703
IMT = Berat dalam kilogram
(Berat dalam meter) x (Berat dalam meter)
IMT = Berat dalam kilogram
IMT ≥ 40 menunjukkan obesitas ekstrim; derajat obesitas dalam IMT adalah 30 sampai 39,9. Seseorang dengan overweight memiliki IMT 25 sampai 29,9. Tabel 2.5 memaparkan kategori IMT untuk dewasa.
Tabel 2.5. Indeks Massa Tubuh (IMT) Untuk dewasa lebih dari 20 tahun
IMT Status Berat Badan
Di bawah 18,5 Underweight
18,5 – 24,9 Normal
25,0 – 29,9 Overweight
30,0 dan lebih Obese
Untuk Anak dan Remaja
Underweight IMT – berdasarkan usia dibawah persentil 5
Normal IMT – berdasarkan usia antara persentil 5-85
Resiko overweight IMT – berdasarkan usia antara persentil 85-95
Overweight IMT – berdasarkan usia di atas persentil 95
Sumber : www.cdc.gov
Jarang pasien memiliki tekanan darah yang meningkat selama kunjungan preoperatif, bahkan tanpa riwayat hipertensi. Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan kecemasan atau tidak meminum dosis obat seperti biasanya sebelum perjanjian atau prosedur operasi. Tekanan darah pada saat kunjungan tidak mewakili kontrol tekanan darah selama ini. Pengukuran tekanan darah harus diulangi, khususnya setelah pemberian obat penenang jika direncanakan, atau diperoleh dari rekam medis atau dengan menanyakan pasien.
Inspeksi airway dapat menjadi komponen yang paling penting dari pemeriksaan fisik dari ahli anestesi. Tanpa pelatihan khusus dalam evaluasi dan penatalaksanaan airway, termasuk teknik mahir seperti intubasi fiberoptik, tidak semua ahli anestesi mampu melakukan penilaian yang adekuat. Lihat Tabel 2.6 untuk komponen penilaian airway.
Pencatatan penilaian airway termasuk skor mallampati, status gigi, gerakan leher, perputaran leher (ukuran yang meningkat diperkirakan sulit dilakukan laringoskopi), jarak tiromental, posisi tubuh, dan kelainan lainnya24, 25. Karena
Tabel 2.6. Komponen pemeriksaan airway
Panjang gigi seri atas Kondisi gigi
Hubungan gigi seri atas (maksila) ke gigi seri bawah (mandibula)
Kemampuan mendorong gigi seri bawah (mandibula) di depan gigi seri atas (maksila) Jarak antara gigi seri atau gusi (jika ompong)
Jarak penglihatan ke uvula
Adanya rambut yang banyak pada daerah wajah Pemenuhan ruang mandibula
Jarak tiromental Panjang leher
Ketebalan atau keliling leher Jarak pergerakan kepala dan leher
kejadian frekuensi relatif dari cedera gigi selama anestesi, pencatatan yang teliti mengenai kelainan gigi sebelum dilakukan tindakan adalah bermanfaat. Grafik gigi (Tabel 2.7) atau nomenklatur standar (Gbr. 2.3) juga dapat membantu. Setelah pemeriksaan, merupakan waktu yang baik untuk berdiskusi dengan pasien mengenai pilihan penatalaksanaan airway atau teknik lain dari anestesi umum. Jika masalah airway telah diidentifikasi, rencana selanjutnya adalah memastikan bahwa peralatan dan tenaga terlatih tersedia.
Tabel 2.7. Klasifikasi gigi (contoh)
Gigi seri atas, tengah kiri Gigi #9
Gigi seri atas, tengah kanan Gigi #8
Gigi seri bawah, kiri tengah Gigi #24
Gigi seri bawah, kanan tengah Gigi #25
Gigi seri atas, lateral kiri Gigi #10
Gigi geraham depan atas, kiri Gigi #11
Gigi geraham pertama atas, kiri Gigi #12
Gigi geraham kedua atas, kiri Gigi #13
Gigi geraham ketiga sampai kelima atas, kiri Gigi #14 sampai 16
Evaluasi jantung, paru-paru, kulit, dan sistem organ yang berhubungan dengan penyakit yang dilaporkan pasien adalah perlu. Auskultasi murmur jantung, gangguan ritme, dan tanda-tanda overload volum; inspeksi nadi dan vena sentral dan perifer; dan adanya edema ekstremitas adalah penting untuk diagnostik dan
penatalaksanaan resiko. Pasien dinilai dari bunyi jantung ketiga (S3) atau keempat
(S4), bising, desakan vena jugular, ascites, hepatomegali, dan edema.
Kesulitan pada preoperatif yaitu untuk menentukan etiologi murmur jantung dan membedakan antara murmur signifikan dengan hal-hal lain yang tidak penting. Diastolik murmur selalu patologis dan membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Stenosis aorta menyebabkan sistolik ejection murmur, paling baik didengar pada perbatasan sternum kanan atas dan biasa menjalar sampai ke leher. Stenosis aorta adalah kelainan katup yang paling sering di Amerika Serikat, menyerang 2% sampai 4% orang dewasa berusia lebih dari 65 tahun; stenosis berat berhubungan dengan komplikasi perioperatif resiko tinggi.
Observasi apakah pasien dapat berjalan menaiki satu sampai dua anak tangga dapat memperkirakan variasi komplikasi postoperatif termasuk penyakit jantung dan paru serta kematian dan bantuan dalam mengambil keputusan dengan memperhatikan keperluan pemeriksaan khusus selanjutnya seperti tes fungsi paru atau tes tekanan jantung noninvasif26 (Gbr. 2.1).
Pemeriksaan pulmonal meliputi auskultasi untuk mendengar wheezing dan penurunan atau bunyi pernapasan yang abnormal. Catat adanya sianosis atau bengkak, penggunaan otot asesoris, dan upaya untuk bernapas.
Pemeriksaan dasar neurologis mendokumentasikan defisit status mental, cara berbicara, nervus cranial, cara berjalan, dan fungsi motorik dan sensorik. Untuk pasien dengan defisit atau penyakit atau mereka yang akan menjalani operasi, pemeriksaan neurologis tambahan yang lebih ekstensif untuk kelainan spesifik sebelum dilakukan operasi dapat membantu menegakkan diagnosis, keterlibatan posisi, sebagai dasar evaluasi postoperatif dari defisit baru, dan menetapkan dasar untuk mempertahankan melawan tuntutan malpraktek yang potensial.
Obesitas, hipertensi, dan diameter leher yang besar diperkirakan memiliki
kemungkinan lebih besar untuk obstruksi sleep apnea (OSA)27. Jalur jalan masuk
intravena dicatat. Jika jalur terbatas, kemungkinan penempatan jalur pusat didiskusikan dengan pasien atau persiapan dibuat untuk membantu intervensi radiologi. Auskultasi untuk mendengar bruit dilakukan pada pasien dengan riwayat radiasi kepala dan leher, strok, atau transient ischemic attack (TIA).
DOKUMENTASI
Seringkali, evaluasi preoperatif dilakukan pada tempat dan waktu yang berjauhan dari campur tangan anestesi oleh petugas yang tidak mengetahui tentang anestesi. Oleh karena itu, diperlukan metode komunikasi yang baik. Permasalahan komunikasi merupakan masalah lazim dalam masa perioperatif. Modern, sistem informasi yang up-to-date mempersingkat penerimaan informasi, biaya penyimapanan, dan transfer data pasien di antara penyedia pelayanan primer, laboratorium, konsultan, ahli bedah, dan ruang operasi serta klinik perorangan. Beberapa institusi telah mengembangkan program computer-base pada tempat mereka (Gbr 2.4 dan 2.5) dan menyediakan variasi produk komersial. Produk ini dapat menjadi sederhana seperti kuisioner atau seperti sistem yang kompleks dan cepat dengan peralatan yang mendukung keputusan untuk tes diagnostik atau konsultasi, data komputer dokter, hubungan langsung dengan data laboratorium, dan dapat mencetak instruksi pasien (Gbr. 2.6) dan kesimpulan evaluasi.
Gambar 2.4. Komputerisasi anamnesis pasien
PEMERIKSAAN PREOPERATIF
Pemeriksaan diagnostik dapat membantu dalam menilai resiko anestesi dan pembedahan, pedoman intervensi medis untuk resiko lebih rendah, dan menyediakan hasil dasar untuk keputusan langsung intra- dan postoperatif. Pilihan pemeriksaan laboratorium tergantung pada kemungkinan pengaruh hasil tes pada diagnosis banding dan penatalaksanaan pasien. Pemeriksaan preoperatif mungkin perlu untuk menentukan nilai dasar (tetapi memiliki manfaat yang terbatas pada tujuan ini), evaluasi kondisi kesehatan saat ini, dan menentukan diagnosis pada individu yang asimtomatik dengan faktor resiko penyakit yang telah diketahui. Pemeriksaan seharusnya dilakukan hanya jika hasilnya akan memberikan informasi untuk melanjutkan prosedur rencana atau mengubah rencana perawatan. Hasil dari ananmnesis dan pemeriksaan fisik langsung memerlukan beberapa tes. Tabel 2.2 terdiri dari anjuran tes berdasarkan kondisi dan prosedur kesehatan tertentu.
Pasien yang sehat, tanpa mempertimbangkan usia, yang akan menjalani prosedur resiko rendah atau sedang tanpa perkiraan kehilangan darah yang signifikan adalah tidak sama dengan manfaat beeberapa tes yang lain. Perkiraan prosedur dengan injeksi kontras atau pada pasien dengan usia > 55 tahun, dengan skrining level kreatinin merupakan indikasi. Apabila terdapat kemungkinan kehamilan, tes kehamilan harus dilakukan. Tabel 2.3 mendaftarkan anjuran hanya pada kondisi di bawah ini, apabila hasil:
Menegaskan kelainan suspek dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Perubahan, penundaan, atau penangguhan prosedur pembedahan.
Perubahan penatalaksanaan anestesi dan pengobatan.
Perubahan pemantauan atau perawatan intra- atau postoperatif.
Peranan ASA mengharuskan penemuan hasil tes valid untuk jangka waktu 6
Instruksi Pasien untuk : Bogus 5/13/2003 MHD#: 9999999 Pada hari sebelum operasi Anda sebaiknya mengambil pengobatan reguler, kecuali jika diinstruksikan. Pada pagi hari saat operasi, silahkan menggunakan pengobatan yang telah dipilih seperti yang ditunjukkan di bawah ini, dengan air.
OBAT INSTRUKSI
Labetolol Berikan pada pagi hari pembedahan
Minoxidil Berikan pada pagi hari pembedahan
Procardia Berikan pada pagi hari pembedahan
Vasotec Berikan pada pagi hari pembedahan
Calcium Jangan berikan pada pagi hari pembedahan Renegel Jangan berikan pada pagi hari pembedahan INSTRUKSI KHUSUS YANG LAIN :
JANGAN makan atau minum setelah TENGAH MALAM pada malam sebelum pembedahan, kecuali KONSUMSI OBAT SESUAI PETUNJUK dengan sedikit air.
Hari ini, ahli anestesi atau asisten dokter berbicara kepada Anda mengenai berbagai macam perbedaan anestesi yang mungkin menjadi pilihan untuk Anda.Bagaimanapun, Pilihan anestesi tidak dibuat sampai hari prosedur operasi Anda dengan ahli anestesi yang akan menangani Anda. Anda akan memiliki kesempatan yang baik untuk bertemu ahli anestesi pada hari prosedur pembedahan Anda untuk bertanya dan membuat keputusan akhir.
Silahkan menunggu di ruang operasi selambat-lambatnya satu jam sebelum jadwal pembedahan kecuali Anda diinstruksikan untuk melakukan hal yang lain.
Anda harus didampingi kerabat yang selalu ada di sekitar Anda jika Anda telah mendapatkan anestesi pada hari pembedahan. Anda tidak diperbolehkan untuk mengemudi sendiri ke rumah, pulang ke rumah, atau mengendarai bus setelah menerima anestesi.
Jika Anda memiliki anak yang menjalani pembedahan, jangan tinggalkan ruangan! Anak Anda akan memrlukan Anda ketika ia terbangun setelah pembedahan.
Simpan semua perhiasan, uang dan barang berharga lainnya di rumah. Catatan: termasuk cincin di perut, telinga, hidung, lidah dan atau wajah. Jangan menggunakan make-up di rumah sakit.
Setelah perawat telah melengkapi lembar penilaian dan infus intravena telah dipasang Anda akan dipersilahkan untuk dikunjungi satu orang pada area pre-op.
Tidak ada makanan atau minuman yang diperbolehkan pada area pre-op.
Hari ini Anda bertemu Dokter Anestesi untuk mendiskusikan rencana anestesi. Anda akan dihubungi jika follow up harus diselesaikan. Kami memiliki nomor telepon untuk menghubungimu:
666-666-6655
Jika Anda memiliki pertanyaan berkaitan anestesi atau pengobatan, hubungi petugas anestesi, perawat pada Klinik Perioperatif Anestesi (773) 834-7255.
Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai pembedahan (waktu, tempat, dan jenis pembedahan) hubungi dokter ahli bedah:
Dokter Ahli Bedah
Telp : (733) 834-7255 Fax : (733) 834-7137
Gambar 2.6. Contoh instruksi pasien Elektrokardiogram (EKG)
EKG adalah salah satu tindakan yang paling sering dilakukan pada tes preoperatif. Beberapa EKG dilakukan tanpa pemahaman yang jelas mengenai manfaatnya. EKG normal menambah sedikit informasi untuk evaluasi preoperatif, dan sedikit kelainan cukup lazim ditemukan. Beberapa kelainan pada EKG istirahat preoperatif kemungkinan besar mengubah penatalaksanaan. EKG preoperatif dapat menentukan dasar perbandingan postoperatif. Hal ini kemungkinan besar merupakan alasan yang paling penting untuk melakukan EKG preoperatif, namun hingga saat ini belum diteliti. Komplikasi kardiovaskular di antara kejadian berlawanan yang paling sering ditemukan intra- dan postoperatif dan EKG penting dalam mengevaluasi pasien dengan suspek beberapa penyakit. Karena pasien dengan resiko komplikasi kardiovaskular kemungkinan besar kurang memiliki kondisi normal postoperatif, adanya perbandingan EKG mungkin bermanfaat. EKG preoperatif diperlukan pada pasien dengan kemungkinan besar memiliki kelainan EKG dan pada pasien dengan faktor resiko komplikasi jantung perioperatif. Kondisi dimana pemeriksaan EKG diperlukan tercantum pada Tabel 2.3.
Alasan lain melakukan EKG preoperatif adalah untuk mendeteksi penyakit jantung yang tidak bergejala. Penyakit jantung umumnya pada populasi usia pertengahan dan meningkat seiring pertambahan usia. Adanya penyakit jantung dini meningkatkan resiko preoperatif. EKG istirahat tidak dapat diandalkan untuk CAD dan perkiraan yang kurang baik untuk mendeteksi penyakit jantung tanpa anamnesis yang mendukung pada pasien non-bedah. Gejala dan faktor resiko merupakan perkiraan yang lebih baik untuk mendeteksi penyakit jantung.
Beberapa kelainan dapat memiliki hubungan untuk perawatan anestesi melampaui deteksi CAD. Aritmia seperti atrium fibrilasi, yang dapat dideteksi dari pemeriksaan fisik dan diperkuat dengan EKG; memperlihatkan kelainan; atau left ventricular hypertrophy (LVH) dapat mengubah rencana anestesi.
Beberapa kelainan EKG, seperti gelombang Q dan aritmia, penting pada masa perioperatif. Satu penelitian menemukan bahwa hanya 2% pasien memiliki satu atau
kedua kelainan tersebut28. Diperkirakan bahwa frekuensi gangguan gelombang Q yang
tenang ditemukan hanya pada EKG laki-laki usia 75 tahun atau lebih (kelompok dengan resiko yang paling tinggi) adalah sebanyak 0,5%. Pada pembedahan pasien yang dapat berjalan, kejadian kelainan EKG adalah 43% dari populasi dengan hanya 1,6% pasien memiliki kelaian jantung perioperatif. EKG preoperatif merupakan nilai yang potensial hanya pada setengah (6 dari 751) dari pasien yang menderita kelainan29. Sayangnya, penentuan EKG yang tidak normal untuk memperkirakan komplikasi jantung postoperatif adalah hanya 26%; oleh karena itu, EKG normal
tidak menyingkirkan penyakit jantung30. Berdasarkan pedoman American College of
Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), kelainan EKG selain
gelombang Q adalah perkiraan komplikasi minor17. Anamnesis adalah perkiraan yang
jauh lebih baik. Kelainan EKG akan ditemukan pada 62% pasien, dengan 44% pasien dengan faktor resiko yang kuat untuk penyakit jantung iskemik dan 7% pasien >50 tahun tanpa faktor resiko. Hasil ditemukan kelainan hanya 3% pasien antara usia 50
sampai 70 tahun tanpa faktor resiko penyakit jantung31. EKG rutin preoperatif tidak
diindikasikan pada pasien tanpa riwayat penyakit kardiovaskular atau faktor resiko
yang signifikan32. Sebagai kesimpulan, prevalensi kelainan EKG dapat menambah
biaya untuk evaluasi dan menunda pembedahan yang perlu. Pilihan lain adalah untuk memperoleh EKG 12 sadapan sebagai dasar pertimbangan hanya untuk pasien dengan sedikit kelainan ketika monitor ditempatkan pada area preoperatif atau kamar operasi pada hari pembedahan. Metode ini membatasi biaya EKG 12 sadapan yang tidak perlu pada pasien normal.
The Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) tidak mengganti biaya untuk EKG ”rutin” atau ”preoperatif” tanpa kode Internationan Classification of Disease (ICD-9) yang sesuai.
Level hemoglobin (Hgb) dan hematokrit (Hct) seringkali pada perbatasan tidak normal pada pasien sehat pada segala level usia tetapi jarang mempengaruhi perawatan atau penatalaksanaan anestesi kecuali prosedur perencanaan melibatkan potensi perdarahan yang signifikan. Hct preoperatif, prosedur pembedahan, dan ahli bedah dapat memperkirakan kebutuhan transfusi perioperatif dan dapat menuntun penetapan tipe dan perlindungan atau penyesuaian atau strategi perlindungan darah34. Kejadian kelainan Hgb atau Hct dari 0,3% sampai 10,5% dalam penelitian yang telah dipublikasikan, pada pasien usia lanjut dilaporkan sebagai angka kelainan yang paling
tinggi35,36. Hgb yang rendah dapat diperkirakan kemungkinan besar dari anemia yang
mendasari penyakit (contoh, 75% pasien dengan Stadium D Duke’s kanker kolon)37.
Konsekuensi dari level sedang dari level anemia dan Hgb ≥6,0 g/dL pada pasien tanpa CAD adalah minimal. Berdasarkan pedoman ASA untuk transfusi darah perioperatif, transfusi jarang diperlukan untuk pasien dengan Hgb >10 g/dL (38). Pada pengaturan nonoperatif pada pasien dengan penyakit kritis atau kronik berhubungan dengan CAD yang diketahui atau faktor resiko CAD, level Hct >33% berhubungan dengan hasil yang tidak diinginkan39, 40. Pasien dengan OSA (obstructive sleep apnea), penyakit pulmonel yang signifikan, riwayat merokok, atau penyakit jantung kongenital merupakan resiko polisitemia.
Hgb preoperatif seharusnya diperoleh berdasarkan kemungkinan besar kelainan dari anemia atau polisitemia dan kemungkinan besar akibat kehilangan darah yang signifikan intraoperatif.
Pemeriksaan Sel Darah Putih
Kelainan jumlah sel darah putih memiliki pengaruh yang sangat rendah dalam skrining preoperatif dengan prevalensi <1%41. Pemeriksaan sel darah putih diindikasikan jika pasien suspek infeksi, sindrom mielodisplastik, leukositosis, atau leukopeni. Beberapa institusi memasukkan pemeriksaan sel darah putih dalam pemeriksaan darah lengkap, sehingga tes yang memiliki kelainan mungkin dapat
tersebut perlu untuk diulang. Jika hasil masih tidak normal, obat (kortikosteroid merupakan penyebab umum peningkatan jumlah sel darah putih) atau penyakit yang ditemukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik sebaiknya dipertimbangkan.
Pemeriksaan Trombosit
Kejadian yang dilaporkan dari pemeriksaan trombosit yang tidak normal adalah 0,0%
sampai 2,0%36,42. Pada sebuah penelitian, 8% tes tidak normal, dan semua pasien
memiliki sedikit trombositosis43. Tidak ada penelitian pada literatur yang menggunakan jumlah trombosit <100.000 (level yang meningkatkan resiko perdarahan dengan anestesi centroneuroaxial) atau <50.000 (level yang meningkatkan resiko perdarahan saat pembedahan) untuk menentukan prevalensi jumlah platelet yang tidak normal. Kemungkinan besar penemuan nilai rendah ini tanpa disertai riwayat memar atau perdarahan, kelainan mielodisplastik, atau paparan obat atau kemoterapi sebagai penyebab trombositopenia adalah jarang. Trombositopenia palsu dari gumpalan trombosit disebabkan oleh ethylenediaminetraacetic acid (EDTA, bahan yang digunakan pada tes untuk menentukan jumlah darah lengkap) adalah suatu kemungkinan, sehingga sebagai tambahan untuk mengulangi tes, pemeriksaan apusan darah perifer diperlukan. Trombosit merupakan ”reaksi fase akut” dan level peningkatan sementara dengan faktor stress yang bervariasi.
Pemeriksaan Faktor Koagulasi
Penelitian koagulasi (protrombin, activated partial thromboplastin time [APTT], waktu perdarahan) tidak dianjurkan kecuali riwayat pasien menunjukkan kelainan koagulasi atau pasien mengkonsumsi antikoagulan. Jika tidak ada riwayat kelaianan perdarahan, biaya skrining tes koagulasi sebelum pembedahan minor memiliki manfaat lebih banyak. Beberapa dokter memiliki persepsi salah bahwa skrining prothrombin time (PT) kemungkinan besar tidak normal karena angka pasien dengan penyakit hati, malnutrisi, atau penggunaan warfarin, kondisi yang harus teliti diidentifikasi melalui anamnesis. Jika tes skrining (tidak berdasarkan anamnesis)
dilakukan, jumlah trombosit dan activated partial thromboplastin time (APTT) memiliki keuntungan yang lebih baik untuk mendeteksi pasien khusus dengan trombositopenia, mendapat terapi antikoagulan (seperti antikoagulan lupus), atau penurunan level faktor aktivasi kontak (seperti penyakit von Willebrand atau defisiensi faktor VIII, IX, XI, atau XII)44,43. Koagulopati congenital yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand, diperkirakan saat ini sebanyak 1% dari populasi.
Permintaan antikoagulasi (seperti antikoagulan lupus, antibody antikardiolipin) menyebabkan APTT memanjang tetapi sebenarnya meningkatkan resiko trombosis vena dalam dan emboli pulmonal, bukan perdarahan. Oleh karena itu, status hipokoagulopati dan hiperkoagulopati dapat menyebabkan APTT yang memanjang, membuat diagnosis preoperatif yang tepat sangat penting karena penatalaksanaan di setiap kondisi berbeda. Dengan APTT yang memanjang, dalam waktu singkat APTT dapat meningkatkan resiko tromboemboli.
Biaya CMS tidak akan dikembalikan untuk pemeriksaan PT/APTT ”rutin” atau ”preoperatif” tanpa kode ICD-9 yang sesuai33.
Waktu perdarahan adalah perkiraan yang kurang baik untuk perdarahan
perioperatif46, 47. Ada beberapa operator yang tergantung dan memiliki kemampuan
untuk memproduksi kembali. Beberapa institusi tidak begitu percaya dengan tes ini.
Tipe Darah
Adanya Tipe dan Skrining (T&S) tes sebelum hari pembedahan dan tersedianya darah menghindarkan dari keterlambatan prosedur48. Sebuah ”Tipe” dilakukan untuk kelompok ABO dan Rhesus dan ”Skrining” untuk antibodi sel darah merah yang signifikan. Jika skrining antibodi positif, target antigen harus ditentukan. Kurang lebih 2% sampai 3% pasien yang memiliki antibodi yang tidak seperti biasanya akan terdeteksi dengan T&S, yang mengakibatkan kesulitan menemukan darah yang sesuai. Waktu beberapa jam sampai beberapa minggu mungkin diperlukan tergantung
Secara tradisional darah untuk T&S diambil pada saat pasien masuk rumah sakit. Pengambilan darah pada waktu yang sama dengan pembedahan berarti bank darah hanya memiliki sedikit waktu untuk tes dan memperoleh darah yang sejenis. T&S yang dilakukan lebih awal dapat memudahkan petugas bank darah pada hari yang sama ketika masuk rumah sakit atau pemedahan pasien dan secara potensial menurukan kesalahan. Pembatasan waktu minimal dapat mencegah kesalahan di bagian administrasi yang merupakan reaksi transfusi yang paling sering terjadi. Seperempat waktu pengumpulan T&S pada hari pembedahan adalah tidak lengkap
sampai setelah permulaan prosedur49. Salah paham yang umum terjadi adalah darah
O-negitif merupakan ”donor universal”, tetapi itu tidak sesuai diberikan untuk pasien dengan alloantibodi yang berlawanan dengan antigen.
T&S kemungkinan diperlukan jika kemungkinan transfusi rendah. T&S merupakan langkah pertama untuk mengantisipasi kebutuhan darah dan tipe crossmatch (T&CM). Darah yang sesuai yang belum ditransfusi berharga mahal (perorangan, inventaris) dan boros (persediaan darah manjadi kadalwarsa). Federal Drug Administration (www.fda.gov) mengatur seberapa jauh T&S dan T&CM dilakukan, dan faktor seperti riwayat transfusi sebelumnya dan kehamilan (selama 3 bulan) lebih lanjut membatasi waktu. Protokol dapat dibuat dengan bagian pembedahan dan anestesi dan bank darah sesuai kemungkinan permintaan darah dan tipe pembedahan (seperti: maksimum surgical blood ordering schedule [MSBOS])34, 50. Institusi dengan protokol spesifik mengumpulkan sampel T&S sebelum pendaftaran
masuk rumah sakit berhasil mencapai 75% pada waktu itu48.
T&S sebaiknya dilakukan (dalam waktu ekspirasi) ketika terdapat kemungkinan besar pasien akan memerlukan transfusi.
Kimia Kreatinin
Insufisiensi ginjal preoperatif meningkatkan resiko komplikasi jantung perioperatif (sebagai faktor resiko intermedit pada pasien dengan CAD yang diketahui),
perburukan fungsi ginjal dan angka kematian17. Insufisiensi ginjal ringan sampai sedang tidak dapat dihubungkan dengan gejala atau temuan pemeriksaan fisik untuk mendukung diagnosis. Penelitan skrining dengan sasaran pasien dengan diabetes, hipertensi, atau usia >55 tahun menemukan kasus insufisiensi ginjal (yang didefinisikan sebagai glomerular filtration rate [GFR] <60 mL/mnt/1.73 m2) untuk 8,7
pasien yang diskrining51. Kreatinin sebaiknya diperiksa pada pasien dengan panyakit
ginjal yang diketahui atau dengan faktor resiko disfungsi ginjal (usia >55 tahun, diabetes, penyakit vaskular, lupus) menggunakan diuretik, atau rencana penggunaan radiografi kontras.
Elektrolit
Tidak diharapkan, kejadian elektrolit yang tidak normal pada penelitian skrining sebesar 0,2% sampai 81,2%, tergantung kriteria nilai yang tidak normal dan populasi
yang diskrining, yang memiliki dukungan untuk melakukan tes ini 12,52. Hipokalemi
preoperatif (disangkal sebagai elektrolit yang paling penting perioperatif) tidak berhubungan dengan aritmia, dan kelainan yang paling sering dapat diprediksi dari anamnesis pasien35,53,54. Elektrolit preoperatif sebaiknya dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit ginjal, malnutrisi, prosedur gaster bypass, atau penggunaan digoksin atau diuretik.
Glukosa
Terdapat sekitar 20 juta orang di Amerika Serikat dengan diabetes dan 1 juta kasus baru terdiagnosis setiap tahun. Beberapa pasien memiliki penyakit yang tidak terdiagnosis, baru ditemukan setelah sepertiga komplikasi diabetes muncul. Diabetes ditandai dengan peningkatan resiko penyakit vaskular (otak, ginjal, koroner, dan pembuluh darah perifer) dan komplikasi perioperatif17, 55. Gejala diabetes tidak spesifik, membuat anamnesis (selain riwayat penyakit dalam keluarga) kurang dapat dipercaya dalam skrining pasien beresiko. Penatalaksanaan glukosa perioperatif
penyakit kritis memperbaiki hasil akhir55. Jika penelitian lebih lanjut menambah penemuan pada populasi pembedahan lebih luas atau pasien dengan komplikasi diabetes (seperti infeksi pada pembedahan penggantian sendi pada individu yang obes), skrining diabetes lebih lanjut diperlukan. Glukosa sebaiknya diperiksa pada pasien diabetes, obes, riwayat keluarga dengan diabetes, penyakit serebrovaskular dan intrakranial, latihan toleransi yang jelek (yang dapat dihubungkan dengan penyakit koroner dan ketidakmampuan memantau gejala) atau pada pasien yang menggunakan steroid.
HbA1c
Glycosylated hemoglobin (HbA1c) adalah ukuran kontrol glukosa dalam waktu yang lama (3 bulan) dan merupakan penilaian yang lebih baik untuk terapi yang adekuat dibandingkan pemeriksaan gula darah puasa dan gula darah sewaktu. Saat ini, American Diabetes Association menargetkan <7% pasien dengan diabetes tipe 2. Level HbA1c yang rendah berhubungan dengan penurunan mikrovaskular dan komplikasi neuropati. Peningkatan HbA1c dihubungkan dengan peningkatan resiko kejadian penyakit kardiovaskular, infeksi postoperatif, dan volume asam lambung saat berpuasa56, 57, 58. Dengan mengetahui level HbA1c preoperatif, dapat memberi petunjuk penatalaksanaan glukosa untuk terapi intensif sebelum pembedahan59. Penjelasan dapat diberikan untuk mengetahui level HbA1c untuk semua pasien diabetes sebelum pembedahan.
Tes Fungsi Hati
Pasien dengan hepatitis akut, disfungsi hati yang signifikan, atau sirosis memiliki resiko yang meningkat untuk komplikasi perioperatif dan kematian. Tanpa data, bagaimanapun, pasien dengan peningkatan transaminase, bilirubin, atau PT mempunyai kemungkinan yang buruk pada perioperatif. Satu penelitian pada seseorang yang telah menjalani pembedahan nonkardiak, serum albumin <2,1 mg/dL
pada pasien dengan malnutrisi atau malabsorbsi atau resiko pada kondisi tertentu (seperti pada pasien gaster bypass).
Tes Fungsi Tiroid
Tidak ada bukti bahwa pasien dengan penyakit tiroid ringan sampai sedang memiliki resiko yang lebih besar dari komplikasi utama perioperatif. Pembedahan, stress, atau penyakit dapat mencetuskan mixedema atau lonjakan tiroid pada pasien yang tidak diobati atau disfungsi tiroid berat61. Wajar apabila dilakukan pemeriksaan thyroid stimulating hormone (TSH), T4 dan T3 jika pasien memiliki riwayat hiper- atau hipotiroid, apakah telah diobati atau tidak, jika tes belum dilakukan selama 6 sampai 12 bulan sebelum pembedahan.
Tes Kehamilan
Terdapat banyak kontroversi dan tidak ada kesepakatan untuk tes kehamilan rutin. Survey telah membuktikan 30% sampai 50% sampel yang melakukan tes kehamilan, utamanya karena anamnesis yang tidak dipercaya, khusunya pada mereka yang belum dewasa, dan perhatian pada kehamilan yang potensial berbahaya atau janin dari anestesi dan pembedahan, dengan keterlibatan medikolegal62. Berlawanan dengan permintaan tes dengan temuan denyut jantung positif, biaya, yakin bahwa riwayat penyakitnya dapat dipercaya jika ditanyakan secara pribadi, dan kekurangan data untuk resiko anestesi pada kehamilan awal. Ketika perempuan yang belum dewasa hamil, privasi mereka dilindungi hukum. Seseorang harus akrab dengan status lokal dan bagaimana hasil yang positif hamil yang tidak diharapkan akan ditangani.
Beberapa dokter dan fasilitas memberikan informasi kepada pasien mengenai rsiko potensial anestesi dan pembedahan ketika hamil tetapi mengizinkan mereka menolak tes. Jika medikolegal memperhatikan suatu kepentingan, surat tuntutan yang telah ditandatangani dapat digugat sebagai suatu penolakan dan kehamilan yang tidak terdeksi dapat diperoleh63. Praktek yang lain yaitu semua
disarankan bahwa jika kebijakan tes ditetapkan sebagai perintah dilaksanakan yaitu pasien diinformasikan mengenai persetujuan pembedahan atau termasuk pelaksanaan anestesi untuk melakukan tes kehamilan terlebih dulu. Kebijakan ini dapat mencegah perselisihan pada setiap pasien atau perwalian yang sah untuk membayar tuntutan
atau bahkan mengancam perkara hukum untuk tes yang tidak diinginkan63.
Dengan tingkat kepercayaan yang tinggi terhadap tes urin untuk kehamilan, sangat baik untuk menunda tes sampai hari pembedahan, kecuali pasien sendiri memperkirakan hamil atau periode menstruasi tertunda. Hasil tes negatif beberapa hari sebelum pembedahan dapat positif pada hari pembedahan. Pada anjuran praktek evaluasi preoperatif, ASA mengakui literatur ”adalah tidak cukup menginformasikan pasien atau dokter apakah anestesi menyebabkan efek yang berbahaya pada kehamilan dini”. Penasehat menyarankan bahwa tes kehamilan ditawarkan kepada wanita jika hasil tes dapat merubah penatalaksanaan pasien.
Level Terapi Obat
Permintaan tes rutin untuk level serum obat tertentu (seperti pengobatan kejang, digoxin, teofilin) tidak diindikasikan kecuali menyangkut toksisitas atau ada kecurigaan pasien menolak atau tidak mendapat pengobatan optimal. Beberapa kondisi telah ditangani secara adekuat dengan menggunakan pengobatan level subterapeutik. Untuk kebanyakan obat, target efektifnya tergantung pada level kedalaman. Oleh karena itu, jika level darah turun, ketika pasien mengkonsumsi obat, beberapa dosis yang salah dalam beberapa hari sebelumnya, dan waktu yang tepat sampel darah didokumentasikan.
Analisa Gas Darah (AGD)
Pengukuran analisa gas darah (AGD) berguna pada pasien hipoksia (saturasi oksigen dengan pulse oxiometry ≤ 90% sampai 91%) dan pasien dengan penyakit paru berat, dekompensasi gagal jantung kongestif, atau kelainan muskuloskeletal yang memberikan efek ventilasi. AGD tidak bermanfaat dalam memperkirakan komplikasi
