RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :info@rsananda.co.id
ASESMEN PASIEN IGD
Tanggal dan Jam datang di IGD: ... Jam : ...WIB No. Reg. :...
Jenis Kelamin : ...,Pendidikan: ... Agama :...
Suku/Bangsa : ..., Pekerjaan : ...Status : ...
Alamat dan No.Telp./HP Pasien : ...
...
Keluarga yang dapat dihubungi : ... Telp/HP. : ...
Rujukan dari : ... Tanggal :...
Jenis Pelayanan : ... Debitur : ...
DPJP : ... PPJP : ...
PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO :
Rawat Inap
:
Ke ...
Ruang :...
Keluar Terakhir Tgl. :...
Rawat Jalan :
Ke ...
Ruang :...
Keluar Terakhir Tgl. :...
Petugas Pendaftaran Pasien/TPPGD
(...)
ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN
PUTIH
MERAH
KUNING
HIJAU
Jalan Napas
Obstruksi
Obstruksi
-
Paten
Pernapasan
Gagalnapas
Distress
nafasberat/gangguankes
adaran,sianosis,retraksio
totpernapasan, tidak
bias bicaralancar
Gagal nafas
Distress nafas berat
(gangguan kesadaran,
sianosis, retraksi otot
pernafasan , tidakbisa
bicara lancar)
Distress nafas
ringan (masih bisa
mengucapkan
kalimat, retraksi
otot nafas minimal)
Bicara lancar, tak ada
reaksi otot nafas
Sirkulasi
Naditakteraba
Bradikardi
/denyuttakteratur
Akraldingin
Perdarahantakterkontrol
Nadi tak teraba
Bradikardi/denyut tidak
teratur
Akral dingin
Pendarahan tidak
terkontrol
Takikardi
Akral hangat
Nadi kuat
Akral hangat
GCS
GCS 3
GCS < 7
GCS 9-13
GCS 14-15
Nyeri
-
-
Nyeri sedang –
berat
Nyeri ringan
Kondisi Mental
-
-
Agitasi
Tidak Kooperatif
Kooperatif
Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam
Diteruskan Kepada Unit :
Tanda Tangan Petugas Triage
(...)
Tanggal : ... Jam :... WIB
RUMAH SAKIT
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas :
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2
RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :info@rsananda.co.id
ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN IGD
Tgl. Masuk : No. Register : DPJP : PPJP : DAFTAR ALERGI 1. 2. 3.Tanda Vital Kondisi Umum :
BB : Kg TB/PB : cm TD : HR : mmHg x/menit RR : Suhu : x/menit C SKRINING NUTRISI
Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai
NO Kriteria Jawaban
1. Apakah IMT < 20,5 Ya Tidak
2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir Ya Tidak
3. Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU ) Ya Tidak
- Jikatidakuntuksemuakreteria → skriningdiulang 1 minggukemudian Jikaada 1 ataulebihkreteriadenganjawabanya → dilakukansekrininglanjut PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah Terdapat keluhan nyeri ? □ Tidak □ Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?
... Onset : Akut
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Lokasi Nyeri
Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?□ Tidak □ Ya
Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik
Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?
Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ <30 menit □ >30 mnt Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah? □ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah
RM 2
RM 2
SKRINING RESIKO JATUH SK O R R ES IK O J AT U H
ASESMEN FAKTOR RESIKO Nilai Skor
Riwayat Jatuh Tidak termasuk kecelakaan kerja atau rekreasional
Jatuh Satu kali atau lebih dalam 6 bulan terakhir
25 Status Mental Agitasi/konfusi (Gelisah/kesadaran berkabutDemensia (pikun) 1515 Medikasi
Anelgesik/sedatif dll 10
Post Anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir
20
Mobilitas
Jalan Timpang Gait Tak Stabil
Cacat 20
Lemah 10
Normal 0
Alat Bantu
Bantuan Alat disekitar mis : dinding, kursi, meja,
30
Tongkat, walker, dll 15
Kondisi Medis Diagnosis sekunder 15
Terapi Infus Kontinu 20
SKOR MAKSIMAL 195 Total
Skor Kategorikan resiko sesuai dengan skor total :
Resiko tinggi (RT) apabila 45 ke atas, Resiko Sedang (RS) bila 25 hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga 24
RT/RS/ RR
Lingkari jika pasien selalu ditempat tidur :Selalu ditempat tidur artinya tergantung pada perawat secara total (RT + Selalu di tempat tidur = RR) Selalu Di Tempat Tidur
SIKOLOGIS
Takut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan Cemas Marah/tegang Sedih Menangis Senang
Tidak mampu menahan diri Rendah diri Gelisah Tenang Mudah Tersinggung
SOSIAL
Pasien tinggal di Rumah Sendiri Rumah orang tua Kos/kontrak Lainnya ...
Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah Mandi BAB/BAK Makan Berjalan/ambulasi Perawatan luka
Pemberian Obat Keluarga/orang yang membantu di rumah :... (sebutkan)
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan Napas Gangguan Peredaran darah Gangguan suhu tubuh Gangguan volume cairan tubuh alergi Nutrisi
nyeri Mobilitas/ambulasi/resiko jatuh psikologis sosial Lainnya ...
Tanggal/Jam Rencana Tindakan Keperawatan Jam Diberikan Paraf 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
Tanda Tangan dan Nama Terang PPJP
...
Tanggal... Jam ...WIB.
RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :info@rsananda.co.id
LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD
Tgl.masuk :
DPJP :
No. Register :
PPJP :
Tanggal/Ja
m
Catatan Kemajuan
Tindakan dan Terapi
NamaTerang
dan
Tanda Tangan
NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas :(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
RM 2
RM 2
RM 2
Tanggal/Jam
Catatan Kemajuan
Tindakan dan Terapi
Nama Terang
dan
Tanda Tangan
RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO RS ANANDA PURWOKERTO RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :info@rsananda.co.id
ASESMEN PASIEN IGD
Tgl. Masuk :
DPJP :
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT Nama Obat
1. 2. 3.
Reaksi Tanggal/Tahun
Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : ... Hubungan dengan pasien : ... KELUHAN UTAMA :
PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :
(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
RIWAYAT PENYAKIT LAIN RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
:
REKAM MEDIK GAWAT DARURAT
RM 2
RM 2
NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas :(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien pada saat ini : 1.
2. 3.
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD Tanda Vital
Tekanan darah mmHG Denyut Jantung ... /menit Pernapasan.../menit Suhu °C Reguler/Ireguler/ ... Saturasi O2 ...% Tipe :
SKOR GCS = E M V
Mata Tidak ada respon (1) Respin terhadap nyeri (2) Respon terhadap kata-kata (3) Terbuka spontan (4)
Motorik Tidak ada respon (1)
Ekstensi terhadap rangsangan nyeri (2) Fleksi terhadap rangsang nyeri (3) Menjauhi rangsang nyeri (4) Melokalisir rangsang nyeri (5) Mematuhi perintah (6)
Verbal Tidak ada respon (1) Suara tanpa arti (2) Kata-kata tidak sesuai (3) Kalimat tidak sesuai/konfusi (4) Orientasi sesuai (5)
Kondisi Umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemah Kejang
Lainnya Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ... Edema : ... ClubingFinger ...
Hidrasi : ... Pucat : ... Jaundice
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :
REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
HASIL PEMERIKSAAN LOKAL GAMBAR
. 6. ... . 7. ... . 8. ... . 9. ... . 10. ... .
DIAGNOSIS KERJA :
DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROGRAM :………... ……… TERAPI : ………: ……… ……… ……… ……… MONITORING :……… ……… ……… TUJUAN TERAPI : ……… ……… ………
RENCANA TINDAK
LANJUT
Rawat Inap Ruang : Indikasi
DPJP Pasien Rawat Inap
Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)
Rujuk Ke : RS... Puskesmas ... Dokter Keluarga : ... Dokter : ... Home Care : ... Kontrol/Klinik Homecare di :
EDUKASI PASIEN
Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada : Pasien
Keluarga pasien, nama :...
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ... Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD
...
Tanggal ... Jam ...WIB
