KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

(1)

KEMENTERIAN AGAMA R.I

PP

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN DATA

TAHUN PELAJARAN 2010/2011

FORMULIR PENDATAAN PONDOK PESANTREN

Nomor Statistik Pontren

:

Nama Pondok Pesantren

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Propinsi

:

(2)

1.1 Identitas

Nomor Statistik Lama

Nomor Statistik Baru (diisi sesuai SK Kandepag)

Keterangan : Kosongkan [Nomor Statistik Baru] jika sama dengan [Nomor Statistik Lama] Nama Pondok Pesantren

Alamat Provinsi Kabupaten/Kota

Kecamatan Keterangan Untuk Nomor Telepon :

Desa/Kelurahan Isi dengan satu No. Telp Utama (yang selalu di gunakan)

Kode Pos isi

denga

Nomor Telepon −−−−→Contoh :

Alamat website (jika ada ) Untuk No. Telkom : 0218230179

e-mail (jika ada )

Tahun Berdiri Hijriyah isi dengan 4 digit, contoh: 1429 Masehi isi dengan 4 digit, contoh: 2008

Berbadan Hukum −−−−→ 1. Ya 2. Tidak

Nomor SK Lembaga

Tanggal / Bulan / Tahun SK lembaga

/

tgl / bulan /

No Izin Operasional

Tipe Pondok Pesantren −−−−→ 1.Salafiyah 2. Khalafiyah(Ashriyah) 3. Kombinasi

Penyelenggara Pondok Pesantren −−−−→ 1. Perorangan 2. Yayasan 3. Ormas 4 .Badan Wakaf

1. NU 2. Muhamaddiyah 3. Persis 4. Al-Washliyah

Afiliasi Organisasi Keagamaan −−−−→ 5. PUI 6. Mathlaul Anwar 7. Al-Khairat 8. Nahdathul waton

9. . Darud Da'wah wal irsyad 10. Perti 11. GUPPI 12. Hidayatullah

Jika Lainnya, sebutkan 13. Lainnya (sebutkan)

Mu'adalah/Pengakuan kesetaraan −−−−→ 1. Depag 2. Diknas 3. Depag dan Diknas 4. Luar Negeri

Jika Luar Negeri, sebutkan

Manajemen Pesantren 1. Mandiri 2. Cabang 3. Induk

1. DATA UMUM

INSTRUMEN

PONDOK PESANTREN

tahun (4 digit) format: Untuk No. HP : 085677789658

(Dari Versi Data Dasar)

1.2 Lokasi

Geografi : −−−−→ 1. Pantai 2. Dataran rendah 3. Dataran Tinggi (Pegunungan) 4.

-Potensi Wilayah : −−−−→ 1. Pertanian 2. Perikanan 3. Kehutanan / Perkebunan

Jika Lainnya, sebutkan : 4. Perindustrian 5. Pertambangan 6. Lainnya

Wilayah : −−−−→ 1. Pedesaan 2. Perkotaan 3. Transisi (desa-kota)

4. Terpencil 5. perbatasan negara lain

Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Pertanyaan Jarak Madrasah pada tabel disamping Jarak ke Pusat Kabupaten/Kodya dijawab dengan kode berikut :

Pusat Kecamatan 1. < 1 km 2. 1 - 10 km 3. 11-20 km

Jarak ke Kanwil Dept. Agama 4. 21-40 km 5. > 40 km 6.

-Jarak ke Kandep Agama Pondok Pesantren terdekat

1.3 Ketenagaan Pondok Pesantren

1 Kyai/Nyai 2 Badal Kyai 3 Ustadz/Guru 4 TU/Adm 5 Petugas Perpustakaan 6 Lainnya

Satu orang personal hanya dihitung satu kali berdasarkan tugas pokok *) Personal lainnya hanya meliputi pesuruh, petugas keamanan, tukang kebun, dsb

1.4 Kelembagaan

1.4.1 Pondok Pesantren Khalafiyah (Ashriyah) dan Kombinasi

Pr Lk 0 0 0 Jumlah 0

Lembaga Pendidikan yang dikelola Pondok Pesantren

0 Jabatan 0 No Total 0 Jumlah 0 0

(3)

1.3.1.1 Koordinasi Departemen Agama No Jenjang Pendidikan

1 RA/BA *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada]

2 MI **) Status 1. Negeri 2.Swasta

3 MTs ***) Akreditasi

4 MTs Terbuka 1. A 2. B 3. C

5 MA 4. Belum Terakreditasi

6 MAK

7 Perguruan Tinggi Agama Islam

1.3.1.2 Koordinasi Departemen Pendidikan Nasional No Jenjang Pendidikan

1 TK *) Diisi dengan tanda checklist (√) jika [Ada]

2 SD **) Status 1. Negeri 2.Swasta

3 SMP ***) Akreditasi

4 SMP Terbuka 1. A 2. B 3. C

5 SLTA 4. Belum Terakreditasi

6 SMK

7 Perguruan Tinggi Umum

Hijriah isi dengan 4 digit, contoh: 1429 Masehi isi dengan 4 digit, contoh: 2008 Pengakuan Lembaga

Pengakuan Lembaga (Lainnya) 1. 2. 3.

Jenjang yang Di Selenggarakan

1.3.1.5 Pengajian Kitab Salafiyah TRUE TRUE

Metode Sertifikat 1.3.1.6 Program Pendidikan Kesetaraan

No 1 2 3 Tahun Berdiri Ada/Tidak Satuan Pendidikan Paket A FALSE FALSE

1.3.1.4 Pendidikan Diniyah Non Formal (Madrasah Diniyah/Dinniyah Takmiliyah), jenjang :

Akreditasi***) Akreditasi***) Status **) Ada / Tidak*) FALSE Nama Lembaga FALSE Paket B Paket C 1.3.1.3 Pendidikan Diniyah/ Pesantren Mu'adalah

Nama Lembaga Ada / Tidak*)

Status **)

Depag Diknas Al Azhar

Ibtidaiyah Tsanawi Ulya

Sorogan Bandongan Wetonan Muhafhadzah

Ijazah Syahadah

Ula/awaliyah Wustha Ulya

Munadzarah Lainnya

Lainnya

3 1.3.1.7 Ma'had Aly

a. Nama Ma'had Aly

b. Tahun berdiri Hijriyah isi dengan 4 digit, contoh: 1429

Masehi isi dengan 4 digit, contoh: 2008 c. Nama Mudir

d. Program −−−−→ 1. - 1. Diploma Agama 2. Diploma Keterampilan 3. S1 4. S2

e. Takhasus/Kekhasan −−−−→ 1. - 1. Fiqh 2. Hadist 3. Tafsir 4. Bahasa

Jika Lainnya Sebutkan 5. Tasawuf 6. Ilmu Falak/hisab 7. Tahfidzul Qur'an 8. Lainnya

Paket C

Depag Diknas Al Azhar

Ibtidaiyah Tsanawi Ulya

Sorogan Bandongan Wetonan Muhafhadzah

Ijazah Syahadah

Ula/awaliyah Wustha Ulya

Munadzarah Lainnya

(4)

2.1 Santri Pondok Pesantren Mukim / Tidak Mukim

2.1.1 Santri Pondok Pesantren

1 Santri Mukim 2 Tidak Mukim

2.2 Santri Pondok Pesantren

2.2.1 Jumlah Santri Berdasarkan Asal Daerah

Total Jumlah siswa Harus Sama dibandingkan dengan tabel 2.1.2

1 Dalam Kabupaten / Kota 2 Luar Kabupaten/Kota Dlm Propinsi 3 Luar Propinsi

4 Luar Negeri

2.2.2 Jumlah Santri Menurut Kategori Status Belajar dan Mukim/Tdk Mukim

1 Santri Belajar di Madrasah *) 2 Santri Belajar di Sekolah Umum *) 3 Santri Belajar di Perguruan Tinggi *) 4 Santri hanya belajar di Diniyah **) 5 Santri hanya mengaji Pengajian Kitab**)

*) Madrasah/sekolah umum/PT yang ada di PP yang bersangkutan

**) Termasuk Santri yang mengikuti Program Wajar Dikdas PP Salafiah dan juga Santri yang belajar di Madrasah/Sekolah Umum/PT diluar PP

2.2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (dilingkungan Pondok pesantren)

0 0 0 Lk 0 Tidak Mukim No. No Tidak Mukim Lk Pr Lembaga Pendidikan Asal Daerah Pr 0 0 Jenis Kelamin 0 Jumlah Jenis Kelamin 0 Lk Pr 0 0 Mukim Lk Pr 0 0 0 No Total Total Jumlah 0 0 0 0 Mukim/Tidak Mukim 0 0 No. Total

Lembaga Pendidikan Mukim

Lk Pr 0 0 0 Lk 0 0 Jml 0 0 0 Jumlah 0 0 0 Jumlah 0 0 Lk 0 0 0 Pr Jml 0 Pr Lk Pr

2. DATA SANTRI

1 RA/BA −−−−→ 2 MI −−−−→ 3 MTs −−−−→ 4 MA −−−−→ 5 MAK −−−−→

6 Perguruan Tinggi Agama Islam −−−−→

2.2.3 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidikan dibawah Departemen Agama (di Luar lingkungan Pondok pesantren)

1 RA/BA −−−−→ 2 MI −−−−→ 3 MTs −−−−→ 4 MA −−−−→ 5 MAK −−−−→

6 Perguruan Tinggi Agama Islam −−−−→

2.2.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (dilingkungan Pondok Pesantren)

1 TK −−−−→ 2 SD −−−−→ 3 SLTP −−−−→ 4 SLTP Terbuka −−−−→ 5 SLTA −−−−→ 6 SMK −−−−→

7 Perguruan Tinggi Umum −−−−→

No. Lembaga Pendidikan Mukim Tidak Mukim

Lk 0 0 0 Pr Jml Jumlah Lk Lk Pr Lk Pr 0 Lembaga Pendidikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Lk Pr Jml 0 0 Lk Pr Tidak Mukim 0 0 0 0 0 0 Pr Lk 0 Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Jml Lk Pr 0 0 0 Total 0 0 0 No. Total 0 0 0 Mukim 0 0 0 0 Lk Pr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(5)

2.2.4 Jumlah Santri Berdasarkan Satuan Pendidkan dibawah Diknas (diluar lingkungan Pondok Pesantren)

1 TK −−−−→ 2 SD −−−−→ 3 SLTP −−−−→ 4 SLTP Terbuka −−−−→ 5 SLTA −−−−→ 6 SMK −−−−→

7 Perguruan Tinggi Umum −−−−→

2.2.5 Jumlah Santri yang Hanya Belajar di Diniyah / Hanya Mengaji di Pondok Pesantren

1 Hanya Belajar di Diniyah

2 Hanya Mengaji kitab di Pondok Pesantren

2.2.6 Program Pendidikan Kesetaraan

1 Paket A 2 Paket B 3 Paket C

2.2.7 Jumlah Santri Program Wajar Dikdas menurut Usia dan Jenis Kelamin ( Khusus PP Salafiyah)

1 Ula 2 Wustha 0 0 0 0 0 0 > 12 0 0 0 0 0 0 0 Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 0 0

Umur (tahun) dan Jenis Kelamin

0 0 Pr 0 Jml Lk 0 0 Jumlah Jumlah 0 No Tingkat Total 0 0 No. Lk Pr Pr Lk 0 Lk Pr Status Tingkat 0 Lk 0 0

Santri dlm Pontren Santri Luar Pontren

Jml 0

0 0

No. Lembaga Pendidikan Mukim Tidak Mukim

Lk Pr Lk 0 Pr Lk Pr Pr Jumlah Lk Jml 0 0 Pr 0

No. Santri dlm Pontren

Total 0 0 0

0 0

0

Santri Luar Pontren Jumlah

Warga Belajar Lk Pr Lk Pr 0 0 0 0 8-12 Jml 0 0 0 0 0 0 Lk Pr 0 0 0 0 0

2.2.8 Jumlah Santri Peserta Program Wajar Dikdas ( Khusus PP Salafiyah)

2.3 Latar Belakang Kedaan Sosial Ekonomi Orang Tua santri

2.3.1 Pendidikan Terakhir Orang Tua Santri

2.3.3 Pekerjaan Orang Tua

No Jenjang No. 1 Tidak Tamat SD / MI 1 2 S D / M I / Sederajat 3 S L T P / M Ts / Sederajat 4 S L T A / M A / Sederajat 2 5 Diploma/Akademi / Sederajat 6 Sarjana 3 4

2.3.2 Penghasilan Orang Tua Sanri Per Bulan

5 No. Penghasilan (Rp) 6 1 < 500.000 7 2 500.000 - 1.000.000 8 3 1.000.000 - 2.500.000 10 4 > 2.500.000 11 12 13

Jumlah Jenis Pekerjaan

b. Perwira a. GOLONGAN I & II

Total 0 Guru / Dosen

Jumlah Pegawai Negeri Sipil

TNI / Polri a. Tamtama & Bintara

0 0

b. Golongan III keatas 0 0 Jumlah Total 0 Pegawai Swasta Lain-Lain Total Nelayan 0 Tidak Tetap 0 Pedagang/Wirausaha 0 0 Buruh > 13 bulan > 25 bulan Lk Santri Petani Ula 2 Jumlah Pr 0 Wustha 0 - 12 bulan No 0 - 12 Bulan 1 Total Lama Belajar 13 - 24 bulan Tingkat

(6)

2.4 Organisasi Santri dan Alumni

a. Organisasi Santri −−−−→ 1. Ada 2. Tidak Ada −−−−→ 1. Ada 2. Tidak Ada

Nama Organisasi Santri :

Bidang Organisasi Santri Bidang Organisasi Alumni Santri

No Bidang Kegiatan No

1 Organisasi Kedaerahan (Orda) 1

2 Organisasi Santri 2 3 Lainnnya 3 4 5 A 1 2 3 B 1 2 3 C 1 2 3

D

1 E

1

2

3 Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah dan Madrasah Diniyah Ulya

Santri yang Belajar di PTAI

Santri yang Belajar kursus ketrampilan

Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah

Santri yang Belajar Paket A

Santri yang Belajar Paket B

Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Wustha

Santri yang Belajar di Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Diniyah Wustho

Santri yang Belajar di Madrasah Aliyah

Santri yang Belajar di Madrasah Diniyah Ulya

Santri yang mengikuti pendidikan Wajar Dikdas dan Pendidikan Non Formal

Santri yang mengikuti pendidikan setingkat PTAI

Pr

Jumlah Jumlah Total

Lk

Pr

Jumlah Total

Pr

Lk

Jumlah Total Jumlah Total

Santri yang belajar di Madrasah Diniyah Ula

Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Diniyah Ula

Pr

Total

Ada / Tidak *)

b. Organisasi Alumni Santri

*) Isi dengan tanda checklist (√) jika Organisasi Santri mengadakan kegiatan tersebut

Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Ibtidaiyah

Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah setingkat Tsanawiyah

Santri yang mengikuti pendidikan di madrasah Aliyah

Santri yang Belajar di Madrasah Ibtidaiyah

Lk

Nama Organisasi Alumni Santri :

Bidang Kegiatan

Lk

Pr

Jumlah

No

Jumlah santri yang mengikuti kegiatan belajar di madrasah/sekolah

F

1

2

3

4 Ket; Jumlah Keseluruhan Santri sama dengan Jumlah Santri pada point 2.1.1

3.1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler, dan Evaluasi Ustadz / Guru

Kurikulum −−−−→ 1. Ada 2. Tidak ada

3.2 Tata Tertib Pondok Pesantren

−−−−→

3.3 Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP), Nama Kitab dan Pengarang

Satuan Waktu per-Jam Pelajaran : −−−−→

TOTAL

Santri yang Belajar di SD

Santri yang Belajar di SMP

Santri yang Belajar di SMA

Santri yang belajar di Pendidikan Umum

Santri yang Belajar di Perguruan Tinggi Umum

Jumlah Total

Lk

Pr

3. > 45 Menit 2. 30-45 Menit 1. < 30 Menit a.

Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Madrasah terhadap santri Penerapan Peraturan dan Tata Tertib Pesante\ren terhadap Ustadz

b. 2. Fleksibel

2. Fleksibel

1. Ketat 1. Ketat

(7)

3.4 Kegiatan Pondok Pesantren

3.4.1 Jenis Kursus / Ekstrakurikuler

3.4.1.1 Keagamaan 3.4.1.3 Olahraga dan Kesenian

No Jenis No

1 Dakwah dan Kepemimpinan 1

2 Seni Baca Al-Qur'an 2

3 Nashid 3 4 5 6 7 3.4.1.2 Keterampilan 8 No Jenis 9 1 Pidato 10 2 Bahasa Arab 11 3 Bahasa Inggris 12 4 Jurnalistik 13 5 Komputer 14 6 Manajemen/Administrasi 15 7 Mengetik 16 8 Menjahit/Tata Busana 9 Menyetir / Mengemudi 10 Tata Boga / Memasak 11 Tata Rias / Salon Kecantikan

12 Elektronik 3.4.1.4 Ekstrakulikuler 13 Las No 14 Otomotif 1 15 2 16 3 17 4 18 5 19 6

3.4.2 Kegiatan Pondok Pesantren (Peran Santri dalam Kegiatan Bidang Usaha)

3.4.2.1 Perdagangan 3.4.2.3 Ind.Kecil/Kerajinan Tangan

No Jenis No 1 Apotik 1 2 Kantin 2 Ada / Tidak *) Drumband Bulutangkis Band Dekorasi Tenis Meja Anyaman Pecinta Alam Batik Jenis Pramuka Tilawah Sepak Bola Bola Voli Ada / Tidak *) Sepak Takraw Atletik

Palang Merah Remaja (PMR) Lukisan Kaligrafi Latin Qasidah/Seni Suara Jenis Ada / Tidak *) Ada / Tidak *) UKS Ada / Tidak *) Jenis Kaligrafi Arab Bola basket Ada / Tidak *) 2 Kantin 2 3 Toko Buku 3 4 Toko Kelontong 4 5 Toko Bangunan 5

6 Warung Serba Ada (Waserda) 6

7 Baitul Mal wat Tamwil 7

8 Koperasi Simpan Pinjam 8

9 Koperasi Barang 9 10 10 11 3.4.2.2 Agribisnis 12 No Jenis 13 1 Buah-buahan

2 Padi 3.4.2.4 Pelayanan Jasa

3 Palawija/Tanaman Hortikultura No 4 Kelapa Swait 1 5 Jamur 2 6 Rempah-rempah 3 7 Tanaman Sayur 4 8 Singkong/Umbi 5 9 Pupuk/Obat-obatan 6 10 Ayam/Unggas 7 11 Kambing 8 12 Sapi/Kerbau 9

13 Perikanan Air Tawar 10

14 Perikanan Air Laut 11

15 Tambak 12 16 Jangkrik 13 17 Ulat Sutera 14 18 Belut 15 19 16 Ada / Tidak *) Sablon Jenis Percetakan Las Otomotif Penterjemahan Peralatan olahraga Pembuatan sapu/keset Warung/Kios Telekomunikasi Pembuatan sepatu/sandal Makanan Batik Pembuatan batubata/batako Ukiran Gerabah Listrik/Diesel Fotografi Elektronik Konveksi Tenun Ada / Tidak *) Fotocopy Klinik Kesehatan Gilingan Padi Pertukangan

(8)

3.5 Potensi Pondok Pesantren

3.5.1 Potensi Ilmu Agama

Urutan Potensi 1 - 9

3.5.2 Potensi Teknologi

3.5.3 Potensi Ekonomi dan Sosbud

3.5.4 Potensi Keterampilan dan Kursus

3.6 Kitab dan JP (Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP), Nama Kitab dan Pengarang)

No Kelompok Kitab JP

1 Aqidah/Tauhid

2 Tafsir

3 Hadits

Kaligrafi

Nama Kitab Pengarang

Lain-lain Elektro Peternakan

Dakwah Tata Boga

Agribisnis Perdagangan Industri kecil Bahasa Inggris Perbengkelan Tata Busana Bhs Arab Komputer Koperasi Kelautan Pertukangan Lain-lain Tasauf / Akhlak Otomotif Informasi (IT) Fiqh / Ushul fiqh

Perkebunan Perikanan

Ilmu Hisab / Falak Nahwu / Sharaf (ilmu alat)

Pertanian Lain-lain Tahfidz Tepat Guna Sipil Pendidikan Ustadz Elektro Tafsir Aqidah/Tauhid Hadits 4 Tasauf

5 Fiqih / Ushul Fiqh

6 Ilmu Hisab / Falak

7 Nahwu / sharaf

(9)

4.1 Sumber Pendanaan

Tahun Nomor Statistik APBN*

Hasil Usaha Madrasah Orang Tua Murid Bantuan - Pemerintah Pusat - Pemerintah Daerah - Sumbangan Tetap - Sumbangan Tidak tetap Lain-lain

Sumber Pendanaan Madrasah kumulatif selama satu tahun

4.2 Keuangan

Tahun Nomor Statistik

Perkiraan Biaya Rata‐rata Per‐santri Per‐Bulan

Jenis Biaya * 1 SPP 2 Makan 3 Asrama 4 Buku/ Kitab 5 Ekskul 6 Kesehatan 7 Koperasi 8 Lain Lain

Pembiayaan / Tahun

Jenis Biaya * 1 Operasional

No Perkiraan Biaya Rata-rata

Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Perkiraan Biaya Rata-rata

No

4. DATA KEUANGAN

1 Operasional

2 Gaji guru / Honor Ustadz / Karyawan 3 Perawatan sarana dan pra sarana 4 Konsumsi (Makan)

Kebutuhan Tambahan

Tambahan Ruang Belajar Tambahan Asrama Laboratorium

Tambahan Guru Tambahan Biaya Operasional Sekolah MCK

Tambahan Buku Mata Pelajaran Tempat Ibadah Tambahan Alat Bantu Pengajaran

4.3 Bantuan Sarana Prasarana Pendidikan

No. Macam Bantuan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ruang UKS

(10)

4.4 Bantuan Pendidikan

No. Jenis Bantuan

1 Rp. 2 Rp. 3 Rp. 4 Rp. 5 Rp. 6 Rp. 7 Rp. 8 Rp. 9 Rp. 10 Rp.

4.1.Sarana - Tanah

Luas Tanah seluruhnya m2

Keterangan : 1 Hektar = 10.000 m2; 1 Tambak = 14m2

4.1.1 Luas Tanah Madrasah Menurut Sumber Pengadaan

Pemerintah m2 _m2

Mandiri / Beli Sendiri m2 _m2

Wakaf / Sumbangan / Hibah m2 _m2

Pinjam / Sewa m2 _m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

Bantuan Program : m2

4.1.2 Luas Penggunaan Tanah

Penggunaan Tanah Bangunan m2 Lapangan Olahraga m2 Jumlah Penerima Nilai Uang Tahun

total luas tanah Menurut sumber pengadaan :

Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang

Sumber Tanah Madrasah Status Kepemilikan

Sudah Bersertifikat Belum Bersertifikat

Orang

5. DATA SARANA DAN PRASARANA

Orang Orang 0 sudah sama : Luas (m2₎ Lapangan Olahraga m2 Kebun m2 Dipakai Lainnya m2 Belum Digunakan m2

Catatan : Luas tanah keseluruhan harus sama dengan luas tanah menurut sumber pengadaan dan penggunaannya

Bantuan Program : m2

4.2 Kondisi Bangunan Serta Ruangan

1 Asrama Putra tahun

2 Asrama Putri tahun

3 Ruang Pengajian/Belajar tahun

4 Ruang Pimpinan/Kyai tahun

5 Ruang Ustadz tahun

6 Ruang Kantor tahun

7 Masjid/Mushala tahun

8 Perpustakaan tahun

9 Aula (Ruang Serbaguna) tahun

10 Ruang Keterampilan tahun

11 Klinik tahun

12 Koperasi/ Unit Usaha tahun

13 Dapur Khusus tahun

14 Ruang Kegiatan Santri tahun

15 K. Mandi/WC Ustadz tahun

16 K. Mandi/WC Santri tahun

*) Diisi dengan Jumlah

**) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

0 0

Bangunan

No. Ruangan/Bangunan Kondisi (Unit) Usia

Baik *)

total luas penggunaan tanah : 0 sudah sama :

0 Rusak Berat *) 0 0 Rusak Ringan *) 0 Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(11)

4.3 Sarana - Mebel

Tahun Nomor Statistik 1 Meja santri 2 Kursi santri 3 Lemari Pakaian 4 Meja Pengajar 5 Kursi Pengajar 6 Bangku santri 7 Tempat tidur/ dipan 8 Papantulis *) Diisi dengan Jumlah

**) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk+rusak berat)

4.4 Sarana - Administrasi

Tahun Nomor Statistik 1 Mesin Tik 2 Komputer 3 Pengeras Suara 4 Jaringan Internet 5 Foto Copy 6 Faksimil 7 Kursi dan Meja 8 Infocus *) Diisi dengan Jumlah

**) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak)

4.5 Sarana - Olahraga dan Seni

Tahun Nomor Statistik 0 Jumlah 0 0 0 0 0 0 Rusak Berat *) Rusak Ringan*)

No. Meubelair Pondok Pesantren Kondisi (Unit)

Baik *) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

No. Perlengkapan Tata Usaha Kondisi (Unit)

Baik *) Rusak *) Jumlah

Nomor Statistik

1 Lapangan Bola voli 2 Lapangan Bola Basket 3 Lapangan Sepak Bola 4 Lapangan Badminton 5 Tenis Meja 6 Drum/Marching Band 7 Perleng. Senam Siswa 8 Perlengkapan Seni Musik 9

*) Diisi dengan Jumlah

**) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+rusak)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 No. Perlengkapan Olahraga & Seni Kondisi (Unit)

(12)

4.6 Sarana Lainnya

Tahun Nomor Statistik Sumber 1 PDAM 2 Sumur 3 Sumur Bor 4 Sungai 5 Mata Air 6 PLN 7 Generator 8 Penerangan Minyak *) Diisi dengan Jumlah

**) Diisi dengan persentase kelayakan kondisi rata-rata seluruh bangunan (baik+buruk)

Daya Listrik yang digunakan : Watt

Diisi oleh : Diperiksa dan disetujui oleh :

6. USULAN DAN SARAN

No. Kondisi

Baik *) Buruk *) Jumlah

( ) ( )

Petugas Sensus Kepala Madrasah

N I P : Formulir ini merupakan Formulir Pendataan resmi yang dikeluarkan oleh Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal

Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia. Hal-hal yang belum jelas hubungi :

Bagian Perencanaan dan Data Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat Telp./Fax. (021) 34833235;

(13)

I. IDENTITAS PRIBADI GURU

1 NIK / N

KTP

(

i d

KTP)

KEMENTERIAN AGAMA R.I

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

FORMULIR GURU PONDOK PESANTREN/MADRASAH DINIYAH - TAHUN 2010

ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA !

1. NIK / Nomor KTP

:

(sesuai dengan KTP)

2. NUPTK

:

(jika sudah punya)

3. NIP/No Karyawan*

:

(jika sudah punya)

4. Nama Lengkap (tanpa gelar)

:

5. Gelar Akademik

: Gelar Depan

Gelar Belakang

6 T

t & T

l L hi

/

6. Tempat & Tanggal Lahir

:

,

/

7. Jenis Kelamin

:

1 = Laki-laki

2 = Perempuan

8. Agama

:

9. Status Kawin

:

1 = Belum Kawin

2 = Kawin

Jumlah anak

3 = Duda

4 = Janda

10 Al

t R

h

(D

i ili)

10. Alamat Rumah (Domisili)

:

11. Rt / Rw

:

12. Provinsi

:

13. Kabupaten

:

14. Kecamatan

:

15 K l

h

Kode Pos :

15. Kelurahan

:

16. Jenis Tempat Tinggal

:

1 = Rumah Sendiri

2 = Sewa/Kontrak

3 = Rumah Dinas

4 = Rumah Family

17. Golongan Darah

:

1 = A

2 = B

3 = AB

4 = O

(dilengkapi

18. Telepon / Hand Phone

:

/

−−−→

kode area,

19 Al

t E

il

021 7400408)

19. Alamat Email

:

021-7400408)

20. No. Karpeg

:

contoh:

21. No. Akses

:

/ (contoh:

22. No. Taspen

:

0812-8404680)

23. No. KARIS/KARSU

:

24 NPWP

:

24. NPWP

:

-

(14)

II. RIWAYAT STATUS KEPEGAWAIAN

1. TMT

:

/

(tanggal, bulan, tahun)

2. Status Kepegawaian

:

−−−→

01 = CPNS

02 = PNS

03 = Perbantuan

04 = Diperbantukan

05 = Diperkerjakan

06 = Pindah

07 = Pensiun

08 = Pemberhentian

Dengan Hormat

09 = Pemberhentian

10 = Non PNS

Dengan Tidak Hormat

11 = Tetap

12 = Tidak Tetap (Honor)

3. Instansi Yang Mengangkat

:

1 = Satuan Pendidikan

2 = Yayasan Penyelenggara Pendidikan

3 = Kementerian Lainnya

4 = Pemerintah Daerah

5 = Kementerian Agama

4. No. SK

:

5. Tgl. SK

:

6. Gol/Ruang/Pangkat

:

−−−→

01 = ≤ I/d

02 = II/a

03 = II/b

04 = II/c

05 = II/d

06 = III/a

07 = III/b

08 = III/c

09 = III/d

10 = IV/a

11 = IV/b

12 = IV/c

13 = IV/d

14 = IV/e

7. KedudukanPegawai

:

−−−→

01 = Aktif

02 = Cuti Tanggungan Negara

03 = Tugas Belajar

04 =Cuti Besar

05 = MPP (Masa Persiapan Pensiun)

III RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1. Tgl. Ijazah*

:

/

(tanggal, bulan, tahun)

2. Tahun Lulus

:

3. Kepemilikan Akta Mengajar

:

−−−→

01 = Akta I

02 = Akta II

03 = Akta III 04 = Akta IV

4. No. Ijazah

:

Info Gelar Depan

Info Gelar Belakang

5. Ref. Tingkat Pendidikan

:

01 = Pendidikan Agama Islam

02 = Bahasa Arab

6. Fakultas

:

03 = Studi Islam

04 = Aqidah Filsafat

7. Jurusan

:

−−−→

05 = ………..

06 = ………..

07 = ………..

07 ………..

8. Jenis Perguruan Tinggi

:

9. Kategori

:

10. Status :

11. Nama Sekolah/Universitas

:

12 Alamat Sekolah/Universitas

:

PTAI

Universitas

PTU

Institut

Sekolah Tinggi

Akademi

Negeri

Swasta

12. Alamat Sekolah/Universitas

:

13. Nama Kepsek/Rektor/Ketua

:

14. Index Prestasi/Nilai Rata-rata

:

PTAI

Universitas

PTU

Institut

Sekolah Tinggi

Akademi

Negeri

Swasta

(15)

IV. RIWAYAT PESANTREN

1. Takhasus / Konsentrasi

:

−−−→

01 = Tafsir/Ulumul quran

02 = Hadits/Ulumul Hadits

03 = Ilmu Kalam

04 = Akhlaq/Tasauf

05 = Fiqh/Ushl Fiqh

06 = Ilmu Faraid

07 = Nahwu Sharaf

08 = Ilmu Falaq

09 = Lainnya

09 Lainnya

2. Lama Pendidikan Pesantren

:

3. Tgl. Mulai*

:

4. Tgl. Selesai

:

V. RIWAYAT PENATARAN

No.

1.

2.

3. Angkatan

Kode Penataran /

Pelatihan

1)

Nomor

Sertifikat

Tgl. Selesai

Nama Penataran

Penyelenggara

2)

_{Tgl. Mulai*}

Tanggal

_Sertifikat

4.

5. Ket.

1)

Kode Bidang Pelatihan :

1 = Pendalaman Mata Pelajaran

2 = Kurikulum (KTSP, KBK)

3 = Inovasi Pembelajaran

4 = Pengembangan Ekskul PAI

5 = Penelitian (PTK)

6 = Lainnya

2)

_{Kode Penyelenggara :}

_{1 = Depag Pusat (Pusdiklat)}

_{2 = Balai Diklat}

_{3 = Perguruan Tinggi}

4 = Depdiknas

5 = Lembaga Swasta

6 = Lainnya

VI. PROGRAM SERTIFIKASI GURU

1. Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

2. Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

:

1 = Sudah

2 = Belum

3 = Masih Proses

3. Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

a Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi

:

(diisi dengan kode mata pelajaran)

a. Sertifikasi Mata Pelajaran/Bidang Studi

:

(diisi dengan kode mata pelajaran)

b. Tanggal Lulus Sertifikasi

:

/

c. Nomor Registrasi Guru

:

VII. RIWAYAT PENUGASAN TEMPAT TUGAS UTAMA

1. Tugas Pokok

:

1 = Kyai / Nyai

2 = Badal Kyai

3 = Ustadz

4 = Lainnya

2. Mata Pelajaran Utama

:

3. Jumlah Jam Mengajar

:

4. Lama Mengajar Mata Pelajaran

:

5. Tahun Statistik

:

(16)

VIII. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH UTAMA

1. Tugas Tambahan

:

−−−→

01 = Kepala Asrama

02 = Pembina Santri

2. Jumlah Jam Pelajaran

:

03 = Pembina Kegiatan Usaha

04 = Lainnya

3. Tahun Statistik

:

IX RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH

IX. RIWAYAT MENGAJAR TAMBAHAN DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH

1. Jumlah Mengajar Tambahan (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist) :

RA

MI

MTs

MA

2. Mata Pelajaran Yang Diampu di RA/Madrasah Lain (di luar RA/Madrasah tempat tugas utama) :

a. Kode Mata Pelajaran ke-1

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

b. Kode Mata Pelajaran ke-2

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

c. Kode Mata Pelajaran ke-3

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

3. Tahun Statistik

:

X. RIWAYAT TUGAS TAMBAHAN DI DI TEMPAT LAINNYA

1. Tugas Tambahan

:

−−−→

01 = Kepala Asrama

02 = Pembina Santri

2. Jumlah Jam Pelajaran

:

03 = Pembina Kegiatan Usaha

04 = Lainnya

2. Jumlah Jam Pelajaran

:

03 Pembina Kegiatan Usaha

04 Lainnya

3. Tahun Statistik

:

XI. PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Saya, ………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang undangan yang berlaku.

……… , ……… 20 ………

Mengetahui:

Kepala Seksi Mapenda/TOS,

Guru Yang Mengisi Formulir,

Kandepag Kab/Kota ………

( ___________________________ )

NIP.

BAGI YANG MENGAJAR DI LEBIH DARI SATU TEMPAT, CUKUP MENGISI SATU FORMULIR SAJA !!

(HANYA DI PONTREN/MADRASAH DINIYAH TEMPAT TUGAS UTAMA)

(17)

Bagian (A) Kode Jurusan Bagian (B) Kode Fakultas Bagian (F) Kode Mata Pelajaran (MP)

Nama Jenis Nama Jenis Nama Mata Pelajaran

1. - 1. - 1.

-2. Pendidikan Agama Islam 2. Tarbiyah 2. Pendidikan Agama Islam

3. Bahasa Arab 3. Ushuluddin 3. Al-Qur'an & Hadits

4. Studi Islam 4. Syariah 4. Aqidah & Akhlak

5. Aqidah Filsafat 5. Dakwah 5. Fiqih

6. Perbandingan Agama 6. Adab 6. Sejarah Kebudayaan Islam

7. Tafsir Hadits 7. Keguruan & Ilmu Pendidikan (IKIP) 7. Pend. Kewarganegaraan

8. Dakwah 8. Matematika dan IPA 8. Bahasa Indonesia

9. Peradilan Agama 9. Teknik 9. Bahasa Daerah

10. Muamalah 10. Ekonomi 10. Bahasa Arab

11. Penerangan Agama 11. Bahasa dan Sastra 11. Bahasa Inggris

12. Penyiaran Agama Islam 12. Hukum 12. Bahasa Jerman

13. Sejarah Kebudayaan Islam 13. Sosial Politik 13. Bahasa Perancis

14. Sastra Arab 14. Lainnya 14. Bahasa Asing Lainnya

15. Hukum Islam 15. Matematika

16. Qur’an Hadits Bagian (C) Kode Universitas 16. Pengetahuan Alam

17. Ilmu Agama Nama Jenis 17. Fisika

18. Kependidikan Islam 1. - 18. Kimia

19. Ahwalus Syahsiyah 2. IAIN 19. Biologi

20. Perbandingan Madzab dan Hukum 3. STAIN 20. Teknologi Informasi dan Komunikasi

21. Statistika 4. PTAIS 21. Pengetahuan Sosial

22. Matematika 5. PTUN 22. Sejarah Nasional dan Umum

23. Fisika 6. PTUS 23. Geografi

24. Kimia 7. STUN 24. Ekonomi

25. Biologi 8. STUS 25. Sosiologi

26. Tadris IPA 9. UIN 26. Tata negara

27. Ekonomi 10. UIS 27. Antropologi

28. Akuntansi 11. Lainnya 28. Kerajinan Tangan dan Kesenian

29. Administrasi 29. Pendidikan Jasmani

30. Filsafat Bagian (D) Kode Tugas Utama 30. Program Keterampilan

31. Manajemen Nama Jenis 31. Kegiatan Khusus

32. Sejarah 1. - 32. Muatan Lokal

33. Geografi 2. Kepala Madrasah 33. Praktek Ibadah

34. Sosial Politik 3. Guru Kelas 34. Doa Harian

35. Anthropologi 4. Guru Pendidikan Agama Islam 35. Kalimat Thoyibah

36. Tata Negara 5. Guru Pendidikan Jasmani & Kesehatan 36. Huruf Hijaiyah

37. Sosiologi 6. Guru Mata Pelajaran 37. Surat Pendek Al-Quran

38. PPKn / Pancasila 7. Tenaga Administrasi / Tata Usaha 38. Sosial Emosional/Akhlaq

39. Komunikasi 8. Pustakawan 39. Kognitif (sains dan Matematika )

40. Tadris IPS 9. Guru BP 40. Fisik (Motorik Halus dan Kasar)

41. Bahasa Indonesia 10. Laboran 41. Tafsir/Ummul Quran

42. Bahasa Inggris 11. Personal Lainnya 42. Hadist/Ulumul Hadits

43. Bahasa Asing lainnya 43. Ushul Fiqh

44. Ilmu Pendidikan Bagian (E) Kode Tugas Lain 44. Balaghah

45. PGTK Nama Jenis 45. Ilmu Mantik

46. PGSD 1. - 46. Ilmu Falaq

47. PGSLP 2. Hanya Mengajar di Madrasah Bersangkutan 47. Ilmu Faraidh

48. Kesenian 3. Selain mengajar, mempunyai tugas lain (Pustakawan, TU, dll) 48. Ushul Fiqh

49. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Olahraga 4. Mengajar lebih dari satu sekolah 49. Tafsir & Ilmu Tafsir 50. Elektronika 5. Mengajar & bertugas pd instansi lain (Kandep, Kanwil, Pusat) 50. Ilmu Hadits

51. Psikologi 6. Tugas belajar 51. Tasawuf

52. Hukum 7. Lainnya 52. Ilmu Kalam

53. Komputer 53. Lainnya

54. PAI 55. Fiqih 56. Lainnya