Peran Asesor Internal Dalam Perrsiapan Akreditasi

(1)

Dr.dr.Sutoto,M.Kes

PERAN ASESOR INTERNAL

(2)

Curiculum Vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes

JABATAN SEKARANG:

 Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014

 Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015  Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015  Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)

 Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I  Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional

PENDIDIKAN:

1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro

2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada

3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA

 Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA  Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998

 Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979  Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992  Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

 Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005  Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010

(3)

Asesor internal



Tugas: Melakukan evaluasi terhadap

implementasi kualitas pelayanan dan

keselamatan pasien dengan menggunakan

instrumen yang digunakan oleh surveior KARS.



_Instrumen:

1. Check-list Telaah Dokumen

2. Format telaah rekam medis tertutup

3. Format telaah pemeriksaan fasilitas

4. Form Kajian Tenaga keperawatan

5. Form Kajian Tenaga Kesehatan profesional lainnya

6. Lembar kualifikasi staf medis dll

(4)

(5)

KEGIATAN

PELAKSANAAN SURVEI

1. Perkenalan

2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,

KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs

(Tidak Boleh Diwakilkan)

3. Telaah Dokumen

4. Telaah Rekam Medik Tertutup

5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka

6. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas

7. Telusur KPS

8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical

Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan

Pasien)

9. Wawancara Pimpinan

(6)

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan

 Perkenalan

 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior

09.30 - 9.45 REHAT KOPI Surveior meminta

1. Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup

2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 -12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI*

Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumen

SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien

12.30 -13.30 ISHOMA 13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen

Data Telusur MPO

Telusur Individu APK, AP, PP, PAB

Telusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

(7)

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00- 13.00 ISHOMA 13.00- 14.30 Telusur MFK

Telusur APK, AP, PP, PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll

 Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS 15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

(8)

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan (TKP) 10.00–11.15 Telusur Lanjutan MKI 11.15- 11.30 REHAT KOPI 11.30–13.00 Telusur KPS

 MJ : KPS teknisian medis & non klinis  MD : KPS Medis  PW : KPS Keperawatan 13.00–14.00 ISHOMA 14.00–15.00 Penyusunan Laporan 15.00–16.00 Exit Conference Penutupan

(9)

CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR (TRACER

METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri

sistem pelayanan RS secara efektif

dengan mencari bukti bukti

implementasi mutu pelayanan dan

keselamatan pada pelayanan pasien

yg dirawat di rumah sakit

(10)

SURVEI UNTUK MENCARI

BUKTI-BUKTI IMPLEMENTASI



Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan

melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaran



Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi

jantung paru (RJP/CPR)



Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci

tangan sesuai standar WHO



_{Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan}

menerma perintah lisan/via telepon



Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari

sumber aslinya

(11)

1. Telusur individual/Pasien

2. Telusur sistem

1. penggunaan data

2. manajemen obat

3. pencegahan pengendalian infeksi

3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan

melaksanakan standar manajemen lingkungan,

manajemen kedaruratan

4. Telusur program spesifik

1. fokus pada masalah atau topik spesifik,

terkait keselamatan

2. integrasi laboratorium

(12)

2. TELAAH DOKUMEN



_{POKJA MEMPERSIAPKAN SEMUA}

DOKUMEN SECARA TERATUR

PERKELOMPOK SURVEIOR



_{SURVEIOR MENGGUNAKAN CHECK-LIST}

(13)

(14)

TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP



_{SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 4}

(EMPAT ) BULAN KEBELAKANG



MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM

MEDIS TERSEBUT



_{MENGGUNAKAN CECK-LIST TELAAH REKAM MEDIS}

TERTUTUP UNTUK MEMANTAU KEPATUHAN TERHADAP

BERBAGAI STANDAR YANG HARUS

(15)

(16)

(17)

TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKA



_{Meminta Daftar Pasien Yang Dirawat Hari itu}



_{(High volume, High risk, Operasi,}

Hemodialisis, ekselensi RS)



_{Telusur di ruang rawat}



_{RS diminta menghadirkan DPJP dan perawat}

yang bertanggung jawab terhadap pasien



_{Wawancara terhadap pasien dan DPJP dan}

(18)

Contoh Pertanyaan Untuk

Pasien



_{Surveior memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada}

pasien apakah berkenan untuk di wawancarai



_{Menanyakan berapa lama mondok ? , siapa dr yang}

merawat apakah dokter memberikan penjelasan

perencanaan pelayananan (HPK 6.1)



Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter

tentang obat yang diberikan (manfaat,cara minum,

dan efek samping, dll) ?



Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum

memberikan infus kepada saudara ? (identifikasi

pasien SKP 1)



Bila anda mengalami efek samping obat , perlukah

anda memberitahu petugas kesehatan (MPO 7)?

(19)

Contoh Pertanyaan untuk Perawat



_{Apa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS (HPK}

2.2)



_{Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri jelaskan}

dan bagaimana anda melaporkan kepada dokter serta

bagaimana intervensi mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4)



Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan

resusitasi, jelaskan ? (2.3)



Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk

memberikan obat lewat telepon diterima secara benar Apa

yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada pasien

? ( SKP2)



Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang

yang tepat , dan obat telah sesuai dengan perintah dokter?

(SKP1, SKP2)



Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan

(20)

Contoh Pertanyaan untk

dokter

1. Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian

obat atau tindakan secara lisan/telpon telah

diterima oleh penerima instruksi dengan benar ?

(SKP 2)

2. Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien

yang anda akan beri tindakan adalah pasien yg

tepat (SKP1)

3. Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang

anda buat aman ? (kriteria peresepan, MPO 4)

4. Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin

(21)

(22)

WAWANCARA DENGAN PIMPINAN

Tujuan



MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN RUMAH

SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RS

Peserta dari rumah sakit (TERBATAS)



Direktur Utama rumah sakit.



Para Direktur rumah sakit



Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.



Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit.



Ketua Komite Medis.

(23)

SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA

MASALAH YG DIBAHAS:



Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan

pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.

STANDAR YG DIBAHAS



TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI

YANG DIBAHAS



Struktur organisasi.



Uraian misi rumah sakit.



Anggaran belanja.



Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).



Manajemen sumber daya manusia.



Rencana manajemen informasi.



Rencana manajemen mutu.

(24)