Biosinteza, skladištenje i oslobađanje

• Prekurzori: tirozin i triptofan.

• Kateholamini i njihovi metaboliti, serotonin i njegov

metabolit (5-hidroksiindolsirćetna kiselina).

• Najznačajniji kateholamini: epinefrin (adrenalin),

norepinefrin (noradrenalin) i dopamin [(3,4-dihidroksifenil)etil amin)].

• Glavna mesta sinteze: mozak, hromafinske ćelije

adrenalne medule, sinaptički neuroni.

• Epinefrin – kvantitativno najznačajnija supstanca

adrenalne medule; norepinefrin – osnovna supstanca koju oslobađaju posganglijski simpatički nervi.

• Dopamin i norepinefrin – značajni neurotransmiteri

CNS-a (mozak, kičmena moždina).

• Mozak: tri osnovna dopaminska neurotransmiterna

sistema: ekstrapiramidalni (uključen u koordinaciju i integraciju finih muskularnih pokreta); mezolimbični (kontrola memorije i emocija);

hipotalamusno-hipofizna osa (hormonske aktivnosti, npr. lučenje prolaktina).

• Dopamin i norepinefrin: značajno dejstvo na

vaskularni sistem; epinefrin na metabolizam UH.

• U nekim tkivima epinefrin i norepinefrin – različite

efekte – uzrok: dva tipa adrenergičnih receptora (α i β) – različita osetljivost za kateholamine (α – i sa

epinefrinom i norepinefrinom; β- sa epinefrinom).

A Tirozin → Dihidroksifenilalanin (Dopa) - CO₂ ↓ B Dihidroksifeniletilamin (Dopamin) ↓ C D Epinefrin ← Norepinefrin

Biosinteza, skladištenje i oslobađanje

A −Tirozin hidroksilaza B − Dopa dekarboksilaza C – Dopamin β-oksidaza

D − Feniletanolamin N-metil transferaza Biosinteza

• Za oslobađanje kateholamina neophodna –

nervna stimulacija. Oslobađanje

kateholamina vezano za prisustvo acetil holina i Ca jona; energetski zavisan.

• Sa kateholaminima oslobađaju se i druge

komponente:

hromogranin A, ATP,

• Posle oslobađanja iz partikula u kojima su

uskladišteni – deluju na efektornim mestima.

• Brzo se inaktiviraju, ponovnim

preuzimanjem od partikula, konvertuju do metabolita. Ekskretuju kao slobodni amini ili metaboliti.

• Transportuju se krvlju nevezani za

proteine – kratak poluživot (≈ 2 min.).

• Dva bitna enzimska procesa uključena u

inaktivaciju kateholamina: katehol-O-metilacija i oksidativna dezaminacija.

MN- metanefrin NMN – normetanefrin MHM – metoksi-4-hidroksimandelični DHM – dihidroksi mandelični DHPG – dihidroksifenil-glikol MHPG – metoksihidroksi fenilglikol

(321,1743)

Klinički značaj određivanja

epinefrina,norepinefrina i metabolita

* Povišene vrednosti kateholamina : stres, pad

krvnog pritiska,volumena krvi, deficijencija tireoidnih hormona,

urođene srčane mane, aritmija.

• Određivanje – za dijagnostiku sekretujućih neurofromafinskih tumora (feohromocitomi, paragangliomi, neuroblastomi).

Feohromocitomi

* Tumori (benigni/maligni) adrenalnih žlezda -nastaju iz neurohromafinskog ćelijskog tkiva u autonomnom nervnom sistemu ili

adrenalnoj meduli.

• Stvaraju velike količine kateholamina i

metabolita. Retki (0,1 – 0,3% populacije). • 90% u adrenalnoj meduli (feohromocitomi),

10% - bilateralno.

• 10% ekstra-adrenalno – paragangliomi

• Neuroblastomi – najčešći maligni tumori kod dece.

HPLC

• Specifičnija od radioenzimatskih, dobijeni rezultati - niži.

• Može se adaptirati za identifikaciju i eliminaciju mogućih interferenci.

• Sakupljanje i čuvanje uzoraka : ( nivo > 2-3 x pri prelasku iz ležećeg u sedeći

položaj).

Određivanje kateholamina i

metabolita

• Fluorimetrijska metoda : prevođenje amina u derivate (> emisija fluorescencije)

• 1) THI (trihidroksiindol)- oksidacija NE i E do adrenohroma, u alkalnoj sredini do

adrenolutina.

• 2) EDA - NE i E : oksidacija do adrenohroma, E (sa jednim); NE (dva) - simultano

određivanje E i NE, bez prethodnog

razdvajanja. Nespecifična: interferiraju lekovi i hrana (kafa, čaj).

RADIOENZIMATSKA METODA

• COMT - prenosi radioaktivne –CH₃ grupe sa 3_{H S-adenozilmetionina (SAM) na}

kateholamine - obeleženi derivati.

• Ekstrakcija organskim rastvaračima

Davanje epinefrina i sličnih lekova

obustaviti 7 dana pre

venepunkcije.

Antikoagulansi : heparin,EDTA.

- Transportovanje - na ledu,

centrifugiranje na +4

o

_{C, 30 min.}

- Plazma se čuva na - 70

o

_C

(stabilna 8 meseci bez

konzervansa: glutation).

Određivanje kateholamina u urinu

Eksretuju se kao slobodni(manje

osetljivi na dijetarne katohole,

bolji markeri feohromocitoma)

ili kao konjugati.

- Određivanje : fluorimetrijsko ili

HPLC (moguće određivanje

Određivanje kateholamina u urinu

Eksretuju se kao slobodni(manje

osetljivi na dijetarne katohole,

bolji markeri feohromocitoma)

ili kao konjugati.

- Određivanje : fluorimetrijsko ili

HPLC (moguće određivanje

Određivanje metanefrina i

normetanefrina u urinu

• Kolorimetrijska metoda - Pisano, korisna za skrining feohromocitoma i drugih

neurogenih tumora.

• Fluorimetrijske metode : osetljivije i specifičnije. Osnova : oksidacija i tautomerizacija THI derivata.

• Metoda, zametna : ograničena primena u rutinskoj praksi.

Radioenzimatske metode

• Mogu se odrediti pikomolske količine normetanefrina u urinu/plazmi. Ne i metanefrin. Zametna!

• Metoda imunoeseja : heterogeni

obeleživači:125_{I-obeleženi oktopamin i}

sinefrin - normetanefrin i metanefrin se ne mogu jodinovati.

Metoda gasne hromatografije :

Ekstrakcija; oksidacija do vanilina; konverzija do isparljivih silil derivata ---> detekcija FID.

Osetljiva i specifična.

- HPLC - alternativa ostalim metodama.

- Norepinefrin i epinefrin : za nekoliko minu-ta (neki lekovi interferiraju sa metodom).

- Moguća koanaliza kateholamina i njihovih metabolita.

ODREĐIVANJE VMA U URINU

• Spektrofotometrijske i hromatografske. Ekstrakcija. Nije konjugovana - nije

potrebna hidroliza.

• Spektrofotometrijska (Saunderman) -ružičasti kompleks karbonijum jona, vanilina i indola.

• GC/FID - visoko specifična, simultano VMA i HVA. Kompleksna.

Određivanje HVA u urinu

• TLC i GC - zamenjene HPLC.

• HPLC/EC - osetljiva, mala interferencija sa endogenim i egzogenim organskim

kiselinama; mogućnost simultanog određivanja HVA i drugih metabolita.

• MHPG u urinu : GC/EC; GC/MS; HPLC :UV, fluorescentna, EC. Enzimska

hidroliza urinarnih konjugata, ekstrakcija.Specifična.

SEROTONIN I 5-HIAA

• 5-hidroksitriptofan (5-HT), snažan stimulans glatke muskulature i

vazokonstriktor.Transportuje se trombocitima.

• Najaktivniji indol-amin, biološka aktivnost se gubi vezivanjem za tkiva. Nakon

oslobađanja iz tumora, brzo se oksidativno dezaminiše (MAO) --> 5- HIAA

Određivanje serotonina

• Spektrofotometrijsko, fluorimetrijsko, GC, RIA, HPLC.

• U punoj krvi - nestabilan (konzervisati EDTA + askorbinska kis.), odmah

zamrznuti.

• Krv bogata trombocitima - centrifugiranje na 150 x g , 20 min., na 4o_C.

ODREĐIVANJE 5-HIAA

• U dijagnostici karcinoidnih tumora (ekskrecija serotonina > 350 mg/d). • Kvalitativni skrining sa nitrozonaftol/

azotastom kiselinom.

• Kvantitativno : kolorimetrijske, fluorimetrijske, FPI, RIA, GC.

• Specifično određivanje malih količina -HPLC/EC.

STEROIDNI HORMONI

• Podela : a) derivati estrana (estrogeni); b) androstana (androgeni); pregnana

(kortikosteroidi i progestini).

• Sinteza iz holesterola u adrenalnim žlezdama i gonadama.

• Enzimi biosinteze : Hidroksilaze, Lijaze,

1. Hidrolaze - supstitucija H sa OH pr. 21- hidroksilaza uvodi -OH na

C-21. Kofaktori : NADPH i mol. O₂. Reakcija - ireverzibilna.

2. Lijaze - odvajaju bočne lance. C₂₁ ->

C₁₉ steroidne hormone pod dejstvom 19,20-lijazne aktivnosti P-450_c17 mikrozomalnog enzima.

3. Dehidrogenaze - proces oksidacije/ redukcije. Reakcija - reverzibilna. Kofaktori: oksidovani/redukovani NAD+ ili NADP+.

Enzimi : 3β-hidroksisteroid dehidrogenaza, 11β-hidroksisteroid dehidrogenaza,

17β-hidroksisteroid dehidrogenaza, ∆5

-3β-hidroksi-steroid dehidrogenaza i 3α-hidroksi-3β-hidroksi-steroid dehi-drogenaza.

4) Izomeraze - katalizuju prenošenje dvostruke veze. Najznačajnije : ∆5_{- ketosteroid}

♣ JETRA - glavno mesto metabolizma steroida.

Neutralizacija biološke

aktivnosti:

• Uvođenje nove -OH grupe (estradiol-estriol).

• Dehidrogenacija (testosteron – androstenedion)

• Redukcija dvostruke veze (kortizol -dihidrokortizol)

• Konjugacija esencijalne -OH grupe sa glukuronskom kiselinom (testosteron -testosteron-glukuronid).

Metode određivanja steroidnih hormona •Uzorak : urin - nije ukupna količina

hormona. Interpretacija – nepotpuno sakupljanje urina, promenjena renalna finkcija, više od 1 žlezde može da

učestvuje u izlučivanju 1 ili više hormona. Plazma : kod kliničkih ispitivanja

(dinamički testovi- brze i ponovljene analize , kontrola ovularne indukcije, praćenje fetoplacentarne funkcije).

OGRANIČENJA :brza fluktuacija nivoa

hormona - vrednosti dobijene u plazmi - samo koncentracija u momentu uzorkovanja. Nije limitirajući faktor kod slobodnih hormona (kortizol).

Saliva - konc. slobodnih frakcija odgovara

koncentraciji u krvi. Sakupljenje - jednostavno. Jutarnji uzorci - tačna procena bazne endokrine aktivnosti. Problem : komplikovana interpreta-cija - kontaminainterpreta-cija steroid-vezujućim protei-nima ili steroid-metabolišućim enzimima u sa-livarnoj žlezdi. Kortizol, estriol, progesteron !

Ekstrakcija - organskim rastvaračima. Izbor rastvarača zavisi od polarnosti steroidnog hormona. Steroidi sa 1 ili 2 O (androgeni i

estrogeni) - male polarnosti (ekstrakcija nepo-larnim - dietil etar, benzen); sa 3 ili > O (kortikosteroidi i metaboliti veoma polarni)

-ekstrakcija polarnim rastvaračima (hloroform, dihlormetan, etil acetat).

Prečišćavanje i razdvajanje : Koekstrakcija sličnih steroida, hromogenih supstanci.

Gel filtracija, TLC, GC, GC/MS, HPLC.

U kliničko-hemijskim laboratorijama - separa-cija na celit mikrokolonama.

KVANTIFIKACIJA

• Kolorimetrijsko određivanje : određene

funkcionalne grupe sa nekim reagensima daju obojene proizvode. Greške

-interferencija sa nespecifičnim hromogeni-ma.

• Fluorimetrijsko - fluorescencija u određnom medijumu (sulfatna, fosfatna kis.). Prednost : povećana osetljivost (estrogeni); nedosta-tci : nespecifična fluorescencija - rastvarači.

*

Gasna hromatografija (GC) :

osetljiva, tačna, precizna,

specifična.

*HPLC - Visoka rezolucija, > brzina

(<1h),osetljivost do pg (fluorescentni ili EC detektori). Analiza: nederivatizovana, neisparljiva jedinjenja.

• Dvostruko-izotopska derivativna metoda : steroid obeležen izotopom visoke specifične aktivnosti, zanemarljive mase (3_H, 14_C).

- Nakon ekstrakcije i prečišćavanja - reagens obeležen

drugim izotopom (35_{S) – hemijski stabilan derivat. Odnos}

izotopa derivata - količina steroida u uzorku. Visoko osetljiva, specifična i tačna.

• Vezujuće metode : imunoesej, receptor-vezujuće metode, kompetitativno-vezujuće metode. Brze, osetljive,

specifične, jednostavne, primenljive na simultano

određivanje većeg broja uzoraka. RIA - visoko osetljiva (1pg).

Osetljivost i specifičnost : kvalitet antiseruma, vrsta separacije vezane i nevezane frakcije.

Potreban radioaktivni steroid visoko-specifične molarne

aktivnosti (200 Ci/mmol).3_{H- obeleženi steroidi- obeleživači}

izbora. Stabilnost - najmanje 6 meseci. Nepogodnost : primena scintilacionog koktela pri brojanju (cena).

χ- emiteri : kraći poluživot, visoka spec. aktivnost --> kraće vreme brojanja, > osetljivost metode.

125_{I (poluživot 60 dana). Nepogodnost : visoka energija}

radijacije, kratak poluživot.

•Neizotopski obeleživači. Vezivanje neizotopskog

obeleživača za antitelo modulira izmereni signal, nije

potrebno razdvajanje antitelo-vezane od nevezane frakcije. Lakša automatizacija.

ADRENALNI HORMONI

*Adrenalni korteks (neophodan za život) : glukokortikoidi,

mineralokortikoidi, androgeni *Adrenalna medula - funkcionalni deo simpato-adrenalnog sistema.

1. Glukokortikoidi (kortizol) - sekretuju se kao odgovor na ACTH (hipofiza) - odgovor na CRH (hipotalamus).

Uticaj na metabolizam UH : početak glukoneogeneze skladištenje glikogena u jetri i > glukoze u krvi.

Velike količine cirkulišućih glukokortikoida - drugi efekti

(anti-inflamatorno dejstvo). Terapijski kod inflamatornih stanja (reumatoidni atritis). Imaju i imunosupresivna dejstva.

Visoke konc. glukokortikoida imaju anti-alergijske osobine - sinteza histamina u mast ćelijama i bazofilima.

2.Mineralokortikoidi (aldosteron) : izlučivanje vode pod uticajem angiotenzina II (rezultat aktivacije sistema reninangiotenzinogen -odgovor na smanjenje renalnog protoka krvi i < zapremine ECT).

3) Adrenalni korteks - androgeni : DHEA, DHEA-S i androstenedion.

Klinički efekti viška adrenalnih androgena – posledica naslednih adrenalnih poremećaja.

17α-

11β-STEROIDOGENEZA

• Sinteza kortizola - iz pregnenolona u zoni fascikulata i zoni retukularis.

• Sinteza mineralokortikoida : aldosteron (isključivo u zoni glomerulozi).

• Sinteza adrenalnih polnih hormona - 17α-hidro-ksipregnenolon (z.fasciculata;

z.reticularis) - glavni prekurzor adrenalnih androgena.

OSA HIPOTALAMUS-HIPOFIZA-ADRENALNI KORTEKS

• Lučenje adrenalnih glukokortikoida i androgena - reguliše ACTH (pod

kontrolom H-H ose). ACTH - stimuliše stvaranje kortizola; inhibira izlučivanje ACTH (povratna sprega).

• CRH (hipotalamus) - glavni regulator lučenja ACTH.

• ADH i drugi peptidi (angiotenzin II, opiati, somatostatin) i kateholamini utiču na

- Cirkadijani ritam ACTH - visok nivo kortizola između 0400 i

1200 h i nizak kasno uveče i rano ujutru.

- Trauma, hirurški zahvati, hipoglikemija, konzumiranje alkoho-la, nekontrolisani dijabet i gladovanje - > koncentraciju korti-zola i menjaju cirkadijani ritam.

REGULACIJA IZLUČIVANJA KORTIZOLA

- ACTH ima trofni i steroidogeni efekat na adrenalni korteks, pod kontrolom je slobodnog kortizola - sistemom negativne povratne sprege. Kortizol se sekretuje nekoliko minuta nakon > serumskog ACTH.

- Nedostatak ACTH → atrofija zone fascikulata i zone retikularis. Sa atrofijom adrenalnog korteksa, povećava se nivo ACTH u plazmi.

- I hipertrofija i hiperplazija se javljaju kao odgovor na davanje ACTH i to u roku od nekoliko časova.

Regulacija izlučivanja

adrenalnih androgena

- ACTH reguliše produkciju adrenalnih androgena kod odraslih; DHEA i androstenedion se sekretuju paralelno sa kortizolom.

- Produkcija adrenalnih androgena počinje da se > u

kasnom detinjstvu, max. u drugoj dekadi, zatim značajno opada - nizak nivo u kasnijem dobu. Terapija glukokorti-koidima - supresija sekrecije androgena.

• Starost. Kod novorođenčadi- više kortizona od kortizola. Posle neonatalnog perioda

cirkulišuće konc. kortizola i CBG - konstantni. U starijem dobu produkcija i stepen

metaboličkog klirensa - 25% niži. Urinarna ekskrecija kortizola i drugih 17-hidroksi

metabolita opada sa godinama; ACTH stimulacija - normalna.

Starost i familijarni faktori utiču na nivo oba adrenalna androgena.

Oboljenja jetre. Klirens kortizola i urinarnih metabolita < kod

hroničnih jetrenih oboljenja. Nivo kortizola se > kod akutnog uzima-nja alkohola. Alkoholna ciroza - normalan do > nivo kortizola,

snižen cirkadijani ritam, produžen klirens.

Renalna oboljenja. Hronična renalna oboljenja - konc u plazmi

ukupnog i slobodnog kortizola i ACTH normalne. U plazmi -konjugovani metaboliti >, renalna ekskrecija <. ACTH stimulacija (4h) dovodi do normalnog ili blago > odgovora kortizola, DHEA-S i aldosterona i normalan androstenediona.

Tireoidna oboljenja. Hipotireoidizam <, hipertireoidizam > i

metabolizam i izlučivanje kortizola, bez uticaja na nivo u krvi.

Estrogenska terapija. Estrogeni > nivo CBG i značajno utiču na nivo

Ishrana. Gojaznost > nivo urinarnih metabolita kortizola.

Koncentra-cija u plazmi ukupnog i slobodnog kortizola i stepen urinarne

ekskrecije slobodnog - normalni. Gojaznost > adrenalne androgene, DHEA i DHEA-S, stvaranje androstenediona i stepen klirensa.

Gladovanje - pad i produkcije i klirensa kortizola.

Lekovi.Mnogi lekovi (fenitoin, fenobarbital, mitotan, aminoglutetemid

i rifampin) indukuju oksidaze u jetri. 6β-hidroksilazni i drugi putevi metabolizma kortizola >. Stepen urinarne ekskrecije metabolita

kortizola <, nivoi kortizola u plazmi i urinarna eksrecija slobodnog kortizola - malo promenjeni. Metabolizam sintetskih glukokortikoida prednisona i deksametazona - značajno >.

Rezultati deksametazonskog supresionog i metiraponskog testa -promenjeni.

RENIN-ANGIOTENZIN SISTEM

• Regulacija izlučivanja aldosterona

• Renin - sinteza - jukstaglomerularne ćelije duž

terminalnog dela jukstaglomerularnog aparata (JGA). Stimulacija JGA - oslobađanje renina - hidroliza

angiotenzinogena –angiotenzin I – (ACE)

-angiotenzin II - jak vazokonstriktor - stimulacija ćelija z. glomeruloze - lučenje aldosterona.

• Primarni stimulus za lučenje renina - pad perfuzionog krvnog pritiska na JGA i negativan balans Na.

ISPITIVANJE FUNKCIONALNOG STATUSA

ADRENALNOG KORTEKSA

- Hipotalamusni peptidi (CRH), peptidi prednjeg režnja hipofize (ACTH) i adrenalni glukokortikoidi (kortizol) - metodom imunoeseja.

Bazni nivo hormona potvrda adrenalnih poremećaja -problem : osobe mogu imati poremećaj hipotalamusno-hipofizno-adrenalne ose, ali zadržavaju bazno izlučiva-nje kortizola i ACTH u granicama zdrave populacije.

- Dinamički testovi za hipotalamusno-hipofizno-adrenalnu osu - od pomoći u definisanju poremećaja koji se ne odražavaju u bazalnu saekreciji hormona.

Bazni nivoi adrenalnih hormona

Epizodno izlučivanje i cirkadijane varijacije - ograničavajući u određi-vanju kortizola.: 0600 - 1000 (5 - 25µg/L); 2200 - 0200 (< 5 µg/L). - Urin : 20 - 80 µg/d.

Testovi stimulacije - korisni u potvrdi hiposekrecije adrenokortikalnih

hormona. Daje se specifičan stimulus i meri oslobađanje hormona.

- ACTH stimulacioni test - određuje funkcionalni kapacitet adrenalnih

žlezda za sintezu kortizola. Zdravi : > produkcija kortizola na stimula-ciju ACTH.

- CRH stimulacioni test - CRH stimuliše izlučivanje ACTH kod zdra-vih tokom 60 - 180 minuta. Glukokortikoidi inhibiraju ovaj efekt.

Koristan u diferencijalnoj dijagnozi endogenog Cushing-ovog sindro-ma i sekundarnog i tercijernog nedostatka ACTH.

- Insulin-indukovani hipoglikemijski stimulacioni test - insulin sti-muliše oslobađanje CRH (preko hipoglikemije) - > ACTH ili

kortizola. Rizičan - nadzor lekara.

- Metiraponski test (manje rizičan) - metirapon - inhibitor 11

β-hidro-ksilaze. Kod zdravih - pad nivoa kortizola u plazmi, stimuliše se

aktivnost hipofiznog ACTH i akumulira 11-deoksikortizol (prekurzor kortizola).

- Supresioni testovi - potvrda hipersekrecije adrenokortikalnih hormona. Zdravi : > nivo kortizola inhibira oslobađanje ACTH iz adenohipofize, < nivo kortizola i drugih adrenalnih steroida. Deksametazon - supresija izlučivanja ACTH (određivanjem kortizola - serum/urin).

Patološka supresija kortizola - pacijenti sa depresijom, jakim stresom, nekontrolisanim diabetes mellitus-om, anoreksijom, na terapiji koja indukuje hepatične enzime i estrogen.

ADRENALNO ANDROGENA FUNKCIJA Testovi stimulacije (ACTH) : DHEA i

androste-nedion > 3 - 4x posle 90 minuta stimulacije. DHEA-S > 30-50%. Nije pogodan u proceni hipoandrogenih poremećaja.

Supresioni testovi : deksametazon, preko noći - minimalne

promene adrenalnih androgena u poređenju sa kortizolom. Deksametazon (0,75 mg) davan u ponoć (tokom nekoliko dana) - supresija adrenalnih androgena (krv/urin).

MINEARALOKORTIKALNA

FUNKCIJA

• Bazni nivo steroidnih hormona

• Koncentracija adrenalnih mineralokortikoida (aldosterona, deoksikortikosterona), renina – imunoesej metodama

• Aldosteron – epizodno izlučivanje – najviši u vreme buđenja, najniži neposredno pred

spavanje – nije vezan za izlučivanje ACTH. • Dijeta sa malo soli, duži uspravan položaj,

diuretici > nivo aldosterona; dijeta bogata

solima, inhibitori ACE, ležeći položaj < izlučivanje aldosterona.

Plazmatska reninska aktivnost (PRA) – procena na osnovu

stvaranja angiotenzina I. Isključiti faktore koji utiču na oslobađa-nje renina (uspravan položaj, dijeta sa malo soli, diuretici > oslo-bađanje renina).

Testovi stimulacije – zasnovani na smanjenju zapremine

tečnosti. Furozemid stimulacioni test – firozemid (40 – 80 mg)

u uspravnom položaju, tokom 4 h. Normalan odgovor na diuretik

-povećanje PRA 2 – 3 puta.

-Dijeta sa malo soli - < 20 mmol/d Na tokom 5 dana – sakupljanje urina za određivanje kreatinina i Na – do postizanja ravnoteže sa novom dijetom – određivanje renina posle 2 h uspravnog položaja.

Normalan odgovor : 2- 3 x > PRA

-Supresioni testovi – 1) supresioni test solima (izotoničan rastvor -soli, intravenski, 4 h – koncentracija aldosterona i reninska aktivnost).

2) Fludokortizon – sintetski mineralokortikoid – supresija izluči-vanja aldosterona.

3) Kaptopril (inhibitor ACE) – kada > volumena isključuje druge postupke. Kod zdravih – supresija aldosterona < 280 pmol/L.

ADRENALNI KORTIKALNI POREMEĆAJI

Adrenalna insuficijencija :

1)Primarna adrenalna insuficijencija (Addison-ova bolest) – progresivna destrukcija ili disfunkcija AŽ.

Sve klase adrenalnih steroida – deficitarne. ACTH stimulacioni test – subnornalan odgovor – potvrda primarne adrenalne insuficijencije.

2) Sekundarna i tercijerna adrenalna insuficijencija –

neadekva-tno stvaranje kortizola – posledica destrukcije na nivou hipota-lamus – hipofiza : < mogućnost sekrecije ACTH (sekundarni) ili CRH (tercijerni).

- CRH stimulacioni test : tercijerno oboljenje (> ACTH), seku-ndarno (minimalne promene koncentracije ACTH).

HIPOALDOSTERONIZAM : NEDOSTATAK ALDOSTERONA,

NORMALNO STVARANJE KORTIZOLA :

1) < STVARANJE RENINA U BUBREZIMA – SEKUNDARNI NEDOSTATAK ALDOSTERONA (HIPORENINSKI

HIPO-ALDOSTERONIZAM)

2) UROĐENI POREMEĆAJ ENZIMA ZA BIOSINTEZU ALDO-STERONA.

3) STEČENI OBLICI (TERAPIJA HEPARINOM, POSTOPERATI-VNO STANJE).

HIPERFUNKCIJA KORE NADBUBREGA Višak kortikosteroida

Cushing-ov sindrom – rezultat autoiminog ekcesivnog

stvara-nja kortizola. Endogeni poremećaji koji dovode sindroma : ACTH – zavisni ili ACTH – nezavavisni

Skrining testovi :

1) određivanje 24 h slobodnog kortizola : < 399 mmol/L– isključen sindrom; > vrednosti – potvrda dijagnoze.

2) Deksametazonski (niske doze) supresioni test preko noći –određivanje kortizola u 9h, normalno < 50 nmol/L. Izostanak supresije – potvrda Cushing-a.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA (etiologija)

- Deksametazonski supresioni test (visoke doze) – uzroci : adrenalni tumori, neendokrini tumori koji luče ACTH i hipofizno Cushing-ovo oboljenje.

CRH – stimulacioni test : povećan ACTH ili kortizola (oba) , 90% pacijenata sa Cushing-ovim sindromom. Slab odgovor : pacijenti sa adrenalnim tumorima, sa neendokrinim tumorima koji luče ACTH.

-Metirapon stimulirajući test – potvrda postojanja

enzimske blokade. Cushing : povećanje i ACTH i korti-zola. Adrenalni adenom : povećanje 11-deoksikortizola, nizak ACTH.

Urinarni 17-OHCS – nema povećanja kod adrenalnih tumora i ektopičnog ACTH sindroma, povećanje kod Cushing-a.

VIŠAK ADRENALNIH ANDROGENA

KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA, CAH (ADRENOGENITALNI SINDROM)

-Nasleđen nedostatak ili manjak nekog biosintetskog enzima u produkciji kortizola. Hiperplazija adrenalnog korteksa i akumulacija intermedijernih proizvoda.

Najčešći uzrok – nedostatak 21-hidroksilaze. Povećanje 17α-hidroksiprogesterona. Adrenalni androgeni, DHEA-S i DHEA – povećani u plazmi. Nivoi plazmatskog

testosterona i androstenediona, bazni ACTH-stimulisani 17α-hidroksiprogesteron – >; DHEA-S nije. Plazmatski i urinarni 3α-androstenediol glukuronid su >.Brzi ACTH-stimulacioni test – u identifikaciji heterozigota

VIŠAK MINERALOKORTIKOIDA

• Primarni aldosteronizam : 1) autonomna i neadekvatna produkcija aldosterona u

adenomima adrenalne žlezde

(aldosteron-produkujući adrenalni adenom, APA) - Conn-ov sindrom;

2) hiperplazija aldosteron-produkujućuh tumora obe žlezde (idiopatska adrenalna hiperplazija); 3) aldosteron-produkujući adrenalni karcinom; 4) glukokotikoid-supresibilni aldosteronizam

(retko familijarno oboljenje).

• Sekundarni aldosteronizam : stimulusa van adrenalne žlezde aktivira renin-angiotenzin sistem.

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA

PRIMARNOG ALDOSTERONIZMA

• Potvrditi : 1) hiposekreciju renina koja nije adekvatno korigovana tokom smanjenja

volimena; 2) hipersekreciju aldosterona koja nije adekvatno suprimovana povećanjem volumena. • Povišen nivo aldosterona sa jasnom supresijom

PRA (aldosteron/ PRA > 50) – verovatna

potvrda primarnog aldosteronizma. Hipokalemija suprimira lučenje aldosterona – K treba

nadoknaditi pre određivanja aldosterona.

* METODE ODREĐIVANJA ADRENALNIH

Metode određivanja prekurzora

kortizola i aldosterona u krvi

• Biosintetski prekurzori kortizola i aldosterona – direkno ili indirektno

• 11-deoksikortizol, 17-hidroksiprogesteron, pregnenolon, 17-hidroksipregnenolon,

kortikosteron i deoksikortikosteron.

• 11-deoksikortizol – kod metiraponskog

stimulacionog testa : metirapon inhibira 11β-hidroksilazu – veliko povećanje kod pacijenata sa adekvatnom hipofizno-adrenalnom rezervom. • 17-hidroksiprogesteron – za brzu dijagnozu CAH

i praćenje terapije kod neonatusa. Kod procena žena sa hirzuitizmom ili neplodnošću

Određivanje kortikosteroida u urinu

• Određivanje u urinu relevantnije nego u krvi – fluktuacija hormona u cirkulaciji.

• Urinarni metaboliti kortizola : 1) tetrahidro

metaboliti : tetrahidrokortizol, tetrahidrokortizon i alotetrahidrokortizol i alotetrahidrokortizon;

• 2) heksahidro metaboliti : α- i β- kortoli i

kortoloni; 3) 11-oksigenovani 17-ketosteroidi :

11β-hidroksietioholanolon, 11-ketoetioholanolon, 11β-hidroksiandrosteron i 11-ketoandrosteron.