REFERAT
REFERAT
Hipertensi dan Penatalaksanaannya menurut
Hipertensi dan Penatalaksanaannya menurut
Joint Nationa
Joint National Committee
l Committee
(JNC) VIII
(JNC) VIII
Pembimbing
Pembimbing
dr. Febie Chriestya, Sp. PD,
dr. Febie Chriestya, Sp. PD, M.Sc.
M.Sc.
Penyusun
Penyusun
K
Keey
yn
ne
e C
Ch
hrriisstta
a M
Mo
on
niin
nttjjaa
2
20
01
13
3--0
06
61
1--1
11
11
1
n
n!
!ee""iin
naa
2
20
01
13
3--0
06
61
1--1
11
12
2
!epaniteraan !linik Ilmu Penyakit "alam
!epaniteraan !linik Ilmu Penyakit "alam
Fakultas !ed#kteran $nika Atma Jaya Jakarta
Fakultas !ed#kteran $nika Atma Jaya Jakarta
Peri#de %& 'kt#ber Januari %*+,
Peri#de %& 'kt#ber Januari %*+,
!ATA PEN-ANTAR
!ATA PEN-ANTAR
P#ji dan sy#$#r $a%i hat#r$an $epada &#han 'an! Maha (sa $arena atas ber$at dan P#ji dan sy#$#r $a%i hat#r$an $epada &#han 'an! Maha (sa $arena atas ber$at dan
Penata"a$sanaannya %en#r#t
Penata"a$sanaannya %en#r#t Joint National Committee Joint National Committee /C ini %er#pa$an sa"ah sat# /C ini %er#pa$an sa"ah sat# t#!as pada $epaniteraan $"ini$ pen#"is da"a% "%# Penya$it Da"a% di *S t%a aya, a$arta.. t#!as pada $epaniteraan $"ini$ pen#"is da"a% "%# Penya$it Da"a% di *S t%a aya, a$arta.. Pen#"is %enya%pai$an #capan teri%a $asih $epada dr. Febie Chriestya, Sp.PD, M.Sc Pen#"is %enya%pai$an #capan teri%a $asih $epada dr. Febie Chriestya, Sp.PD, M.Sc seba!ai pe%bi%bin! da"a% re)erat ini yan! te"ah %e"#an!$an 4a$t#nya #nt#$ %en#nt#n seba!ai pe%bi%bin! da"a% re)erat ini yan! te"ah %e"#an!$an 4a$t#nya #nt#$ %en#nt#n pen#"is da"a%
pen#"is da"a% peny#s#nan dan peny#s#nan dan presentasi presentasi re)erat re)erat ini. &ida$ "#pa ini. &ida$ "#pa pen#"is j#!a pen#"is j#!a %enya%pai$an%enya%pai$an teri%a $asih $epada piha$-piha$ "ain yan! te"ah %e%bant# dan %end#$#n! pen#"is da"a% teri%a $asih $epada piha$-piha$ "ain yan! te"ah %e%bant# dan %end#$#n! pen#"is da"a% proses pe%b#atan re)erat ini.
proses pe%b#atan re)erat ini.
Pen#"is %enyadari bah4a re)erat ini %asih %e%i"i$i $e$#ran!an. Karena it#, pen#"is Pen#"is %enyadari bah4a re)erat ini %asih %e%i"i$i $e$#ran!an. Karena it#, pen#"is %ohon %aa) apabi"a terdapat $esa"ahan-$esa"ahan yan! %asih terdapat da"a% re)erat ini. %ohon %aa) apabi"a terdapat $esa"ahan-$esa"ahan yan! %asih terdapat da"a% re)erat ini. Pen#"is %en!harap$an $riti$ dan saran yan! dapat ber!#na #nt#$ %e%perbai$i $e$#ran!an Pen#"is %en!harap$an $riti$ dan saran yan! dapat ber!#na #nt#$ %e%perbai$i $e$#ran!an da"a% re)erat pen#"is di $e%#dian hari.
da"a% re)erat pen#"is di $e%#dian hari.
$hir $ata pen#"is berharap a!ar re)erat ini dapat ber%an)aat ba!i per$e%ban!an $hir $ata pen#"is berharap a!ar re)erat ini dapat ber%an)aat ba!i per$e%ban!an d#nia $edo$teran dan %ena%bah pen!etah#an %en!enai hipertensi dan penata"a$sanaannya. d#nia $edo$teran dan %ena%bah pen!etah#an %en!enai hipertensi dan penata"a$sanaannya. tas perhatian dan 4a$t# yan! diberi$an, $a%i #cap$an teri%a $asih.
tas perhatian dan 4a$t# yan! diberi$an, $a%i #cap$an teri%a $asih.
a$arta,
a$arta, 15 15 /oe%ber /oe%ber 20152015
Pen#"is Pen#"is
"AFTAR I.I
"AFTAR I.I
a"a%an a"a%an 7M/ 7M/ 8D87...8D87... ii K&K& P(/9/&P(/9/&*...*... ...ii...ii DF&
DF&* * S S ...iii...iii DF&
DF&* * &&:(7 :(7 ... ...i...i DF&
:: P(/D878/... ...1 :: &/8/ P8S&K...2 2.1 De)inisi...2 2.2 (tio"o!i...2 2.3 K"asi)i$asi...2 2.3 Fa$tor *isi$o...3 2.; Pato)isio"o!i...< 2.5 Dia!nosis...= 2.6 &ata"a$sana...11 2.< Ko%p"i$asi...1< :: K(SMP87/...1> DF&* P8S&K...1=
"AFTAR TA/E0
a"a%an &abe" 1 K"asi)i$asi hipertensi...2&abe" 2 :atasan $adar "ipid da"a% darah...6
&abe" 3 Pe%eri$saan pen#njan! seba!ai ea"#asi a4a"...11
&abe" ; ?bat anti hipertensi beserta dosisnya...1;
"AFTAR -A1/AR
a"a%an 9a%bar 1 Fa$tor risi$o hipertensi...1 9a%bar 2 Pato)isio"o!i hipertensi...< 9a%bar 3 Peran natri#% dan $a"i#% da"a% pato)isio"o!i hipertensi...> 9a%bar ; "!orit%a tata"a$sana hipertensi pada de4asa...13
/A/ I
PEN"AH$0$AN
ipertensi %er#pa$an $ondisi yan! pa"in! #%#% dite%#$an da"a% pra$ti$ pe"ayanan pri%er. Pada tah#n 200> terdapat ;0@ oran! de4asa ber#sia 25 tah#n $e atas yan! tersebar di se"#r#h d#nia, didia!nosis den!an hipertensi. n!$a ini te"ah %enin!$at seja$ tah#n 1=>0 sebesar 600 j#ta hin!!a tah#n 200> %encapai 1 %i"yar.1 Di ndonesia sendiri, prea"ensi
penderita hipertensi tah#n 200> yan! ber#sia 25 tah#n $e atas sebesar ;1@. n!$a ini %ene%pati perin!$at $ed#a tertin!!i di daerah sia &en!!ara sete"ah ne!ara Myan%ar.2
Penin!$atan prea"ensi hipertensi dipen!ar#hi o"eh pert#%b#han pop#"asi, #sia, serta peri"a$# seba!ai )a$tor risi$o seperti diet tida$ sehat, pen!!#naan a"$oho" yan! %e%bahaya$an, $#ran!nya a$tiitas )isi$, berat badan yan! ber"ebiha dan paparan terhadap stress secara persisten.1 &in!!inya te$anan pada pe%b#"#h darah %enyebab$an jant#n! har#s
be$erja "ebih $eras da"a% #sahanya #nt#$ %e%o%pa darah $e se"#r#h t#b#h. pabi"a $ondisi ini tida$ diatasi %a$a hipertensi dapat %en#j# pada seran!an jant#n!, pe%besaran jant#n! dan pada a$hirnya $e!a!a"an jant#n!. &in!!inya te$anan pe%b#"#h darah dapat j#!a %enyebab$an darah bocor $e da"a% ota$, %enjadi stroke. ipertensi j#!a dapat %enyebab$an $e!a!a"an !inja", $eb#taan, r#pt#r te$anan darah, dan !an!!#an $o!niti).1
Se"a%a "ebih dari 30 tah#n tera$hir te"ah di"a$#$an #paya da"a% %enin!$at$an $esadaran, pence!ahan, penata"a$sanaan terhadap hipertensi %en!in!at $ontrib#si penya$it ini da"a% an!$a $e%atian. Seja$ p#b"i$asi perta%a tah#n 1==< "a"#, $ini di tah#n 2013, $e%ba"i dip#b"i$asi$an seb#ah pedo%an penata"a$sanaan hipertensi pada de4asa 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of igh Blood !ressure in "dults# $e%ort &rom the !anel Mem'ers "%%ointed to the Eighth Joint National Committee (JNC )** yan! dib#at o"eh para ah"i berdasar$an s+stemtic revie, dan #ji $"inis.,. Pedo%an ini %enyedia$an pende$atan berbasis b#$ti da"a% re$o%endasi, tar!et serta terapi penata"a$sanaan hipertensi pada de4asa yan! ses#ai ba!i pet#!as pe"ayanan pri%er.3
?"eh $arena it#, da"a% re)erat ini a$an dibahas %en!enai hipertensi serta b#tir-b#tir re$o%endasi pen!e"o"aan penya$it hipertensi yan! tercant#% da"a% /C >, seba!ai #paya pende$atan dia!nosis dan penata"a$sanaan ses#ai standar $o%petensi do$ter pe"ayanan pri%er.
TINJA$AN P$.TA!A
%2+ "e3inisi
ipertensi %er#pa$an penin!$atan te$anan pe%b#"#h darah yan! persisten ditandai den!an te$anan sisto"i$ A1;0 %%! danBata# te$anan diasto"i$ A=0 %%!.;
%2% Eti#l#gi
:erdasar$an penyebabnya, >0-=5@ penderita hipertensi di!o"on!$an seba!ai hipertensi pri%er ata# esensia" yait# $eti$a penyebab hipertensi tida$ dapat diidenti)i$asi idiopati$ dan seba!ian besar %er#pa$an intera$si yan! $o%p"e$s antara !eneti$ dan intera$si "in!$#n!an.5
Se%entara it# 5-20@ "ainnya di!o"on!$an seba!ai hipertensi se$#nder, yan! dia$ibat$an adanya penya$it yan! %endasari seperti !an!!#an !inja", !an!!#an adrena" # penye%pitan aorta, o'structive slee% a%neu, !an!!#an ne#ro!eni$, endo$rin, dan obat-obatan.;
%24 !lasi3ikasi
Penent#an derajat hipertensi di"a$#$an berdasar$an rata-rata dari d#a ata# "ebih pen!#$#ran te$anan darah da"a% posisi d#d#$ se"a%a d#a ata# "ebih $#nj#n!an pasien
ra4at ja"an.&K"asi)i$asi hipertensi dapat di"ihat da"a% &abe" 1.
!lasi3ikasi
Tekanan dara5 sist#lik
(mmHg)
Tekanan dara5
diast#lik (mmHg)
N#rmal
120
dan
>0
Pre65ipertensi
120
13=
ata#
>0
->=
Hipertensi tingkat +
1;0 15=
ata#
=0
==
Hipertensi tingkat %
A
160
ata#
A
100
&abe" 1. K"asi)i$asi hipertensi;
%27 Fakt#r risik#
&erdapat beberapa !aya hid#p yan! berperan seba!ai )a$tor risi$o ber$e%ban!nya hipertensi, ter%as#$ diantaranya ada"ahE $ons#%si %a$anan yan! %en!and#n! banya$ !ara% dan "e%a$, sedi$it say#r dan b#ah, pen!!#naan a"$oho" hin!!a di tin!$at yan! %e%bahaya$an, $#ran!nya a$tiitas disi$, serta pen!e"o"aan stress yan! rendah. 9aya hid#p terseb#t j#!a san!at dipen!ar#hi o"eh $ondisi pe$erjaan dan $ehid#pan indiid#.1
Faktor
sosial
• Globalisa
si
• Urbanisas
i
• Usia
• Pendapat
an
• Pendidika
n
Gaya
hidup
• Diet tidak
sehat
• Rokok
• Alkohol
• Kuranny
a
akti!itas
"etaboli
k
• #ekanan
darah
tini
• $besitas
• Diabetes
• Peninkat
an kadar
le%ak
darah
Fa$tor risi$o di atas, "ebih "anj#t "a!i dapat dibeda$an %enjadi d#a ya$ni )a$tor yan! dapat dan tida$ dapat di$enda"i$an.
. Fa$tor yan! tida$ dapat di$enda"i$an a2 8sia
*isi$o $ejadian hipertensi a$an %enin!$at seirin! den!an berta%bahnya #sia. Pada #%#r 25-;; tah#n prea"ensi hipertensi sebesar 2=@, pada #%#r ;5-6; tah#n sebesar 51@ dan pada #%#r 65 &ah#n sebesar 65@. Pene"itian as#r#n!an pada "ansia %ene%#$an bah4a dibandin! #%#r 55-5= tah#n, pada #%#r 60-6; tah#n terjadi penin!$atan risi$o hipertesi sebesar 2,1> $a"i,#%#r 65-6= tah#n 2,;5 $a"i dan #%#r <0 tah#n 2,=< $a"iMes$ip#n hipertensi bisa terjadi pada se!a"a #sia, na%#n pa"in! serin! dij#%pai pada oran! ber#sia 35 tah#n. Prea"ensi hipertensi
di$a"an!an #sia "anj#t c#$#p tin!!i yait# se$itar ;0 @ den!an $e%atian se$itar 50 @ diatas #%#r 65 tah#n. Penin!$atan te$anan darah dapat terjadi seirin! den!an berta%bahnya #sia, disebab$an o"eh per#bahan str#$t#r pada pe%b#"#h darah besar, sehin!!a "#%en %enjadi "ebih se%pit dan dindin! pe%b#"#h darah %enjadi "ebih $a$#.<,>
b. enis Ke"a%in
Prea"ensi hipertensi "ebih tin!!i pada "a$i-"a$i dibandin!$an den!an 4anita, den!an penin!$atan risi$o sebesar 2 $a"i "ipat #nt#$ penin!$atan te$anan darah sisto"i$. Pria
"ebih banya$ %en!a"a%i $e%#n!$inan hipertensi dari pada 4anita,serin!$a"i dipic# o"eh peri"a$# tida$ sehat %ero$o$ dan $ons#%si a"$oho", depresi dan rendahnya stat#s pe$erjaan, perasaan $#ran! nya%an terhadap pe$erjaan dan pen!an!!#ran.<
c. *i4ayat Ke"#ar!a
*i4ayat $e"#ar!a de$at yan! %enderita hipertensi a$an %enin!$at$an risi$o $ejadian hipertensi ter#ta%a pada hipertensi pri%er. Ke"#ar!a yan! %e%i"i$i hipertensi dan penya$it jant#n! %enin!$at$an risi$o hipertensi 2-5 $a"i "ipat. i$a $ed#a oran! t#a %enderita hipertensi, $e%#n!$inan ana$nya %enderita hipertensi sebesar ;5@, sedan!$an ji$a hanya sa"ah sat# dari oran! t#anya yan! %enderita hipertensi %a$a $e%#n!$inan ana$nya %enderita hipertensi sebesar 30@.>
d. 9eneti$
Peran )a$tor !eneti$ terhadap ti%b#"nya hipertensi terb#$ti den!an dite%#$annya $ejadian bah4a hipertensi "ebih banya$ pada $e%bar %onoGi!ot sat# se" te"#r daripada heteroGi!ot berbeda se" te"#r. Seoran! penderita yan! %e%p#nyai si)at !eneti$ hipertensi pri%er esensia" apabi"a dibiar$an secara a"a%iah tanpa interensi terapi, a$an %enyebab$an hipertensinya ber$e%ban! dan da"a% 4a$t# se$itar 30-50 tah#n a$an ti%b#" %ani)estasi $"inis.>
. Fa$tor yan! dapat di$enda"i$an a2 Kebiasaan Mero$o$
*o$o$ j#!a dih#b#n!$an den!an hipertensi. #b#n!an antara ro$o$ den!an penin!$atan risi$o $ardioas$#"er te"ah banya$ dib#$ti$an. Se%a$in "a%a seseoran! %ero$o$ dan se%a$in banya$ ro$o$ yan! dihisap %a$a $ejadian hipertensi a$an se%a$in %enin!$at. Seseoran! yan! %en!hisap "ebih dari sat# pa$ ro$o$ sehari %enin!$at$an risi$o $ejadian hipertensi 2 $a"i "ipat daripada %ere$a yan! tida$. Hat-Gat $i%ia berac#n, seperti ni$otin dan $arbon %ono$sida yan! diisap %e"a"#i ro$o$, yan! %as#$ $eda"a% a"iran darah dapat %er#sa$ "apisan endote" pe%b#"#h darah arteri dan %en!a$ibat$an proses ateros$"erosis dan hipertensi. Se"ain it# %ero$o$ j#!a %enin!$at$an deny#t jant#n! dan $eb#t#han o$si!en #nt#$ dis#p"ai $e otot jant#n!. Mero$o$ pada penderta hipertensi a$an se%a$in %enin!$at$an risi$o $er#sa$an pada pe%b#"#h darah arteri.=
b. Kons#%si 9ara%
9ara% %er#pa$an )a$tor yan! san!at pentin! da"a% pato!enesis hipertensi. ipertensi ha%pir tida$ pernah dite%#$an pada s#$# ban!sa den!an as#pan !ara% yan! %ini%a". s#pan !ara% $#ran! dari 3 !ra% tiap hari a$an %en!#ran!i risi$o $ejadian hipertensi, sedan!$an ji$a as#pan !ara% antara 5-15 !ra% perhari
prea"ensi hipertensi %enin!$at %enjadi 15-20 @. Pen!ar#h as#pan terhadap ti%b#"nya hipertensi terjadi %e"a"#i penin!$atan o"#%e p"as%a, c#rah jant#n! dan te$anan darah.
9ara% %enyebab$an retensi cairan da"a% t#b#h, sehin!!a a$an %enin!$at$an o"#%e dan te$anan darah. Pada %an#sia yan! %en!$ons#%si !ara% 3 !ra% ata# $#ran! dite%#$an te$anan darah rata-rata rendah, sedan!$an as#pan !ara% se$itar <-> !ra% te$anan darahnya rata-rata "ebih tin!!i. Kons#%si !ara% yan! dianj#r$an tida$ "ebih dari 6 !ra%Bhari setara den!an 110 %%o" natri#% ata# 2;00 %!Bhari.=
c. Kebiasaan Kons#%si Min#% Min#%an :era"$oho"
"$oho" j#!a dih#b#n!$an den!an hipertensi. Me$anis%e penin!$atan te$anan darah a$ibat a"$oho" %asih be"#% je"as. /a%#n did#!a, penin!$atan $adar $ortiso" dan penin!$atan o"#%e se" darah %erah serta $e$enta"an darah %erah berperan da"a% %enai$$an te$anan darah.=,10
d. ?"ahra!a
K#ran!nya a$ti)itas )isi$ %enin!$at$an risi$o %enderita hipertensi $arena %enin!$at$an risi$o $e"ebihan berat badan. ?ran! yan! tida$ a$ti) j#!a cender#n! %e%p#nyai )re$#ensi deny#t jant#n! yan! "ebih tin!!i sehin!!a otot jant#n!nya har#s be$erja "ebih $eras pada setiap $ontra$si. Ma$in $eras dan serin! otot jant#n! har#s %e%o%pa, %a$in besar te$anan yan! dibeban$an pada arteri.10
e. Psi$ososia" dan stress
Stress ata# $ete!an!an ji4a dapat %eran!san! $e"enjar adrena" %e"epas$an hor%on adrena"in dan %e%ic# jant#n! berdeny#t "ebih cepat dan $#at, sehin!!a %enin!$at$an te$anan darah. i$a $eadaan ini ber"an!s#n! ter#s %ener#s %a$a t#b#h a$an ber#saha %en!ada$an penyes#aian sehin!!a ti%b#" $e"ainan or!anis ata# per#bahan pato"o!is.10
). iper"ipide%iaBhiper$o"estero"e%ia
Ke"ainan %etabo"is%e "e%a$ "ipid ditandai den!an penin!$atan $adar $o"estero" tota", tri!"iserida, $o"estero" 7D7 dan ata# pen#r#nan $o"estero" D7 darah. Ko"estero" %er#pa$an )a$tor pentin! da"a% terjadinya ateros$"erosis yan! %en!a$ibat$an penin!$atan resistensi peri)er sehin!!a %enin!$at$an te$anan darah.10
&abe" 2. :atasan $adar "ipid da"a% darah10
!. ?besitas
Ke!e%#$an obesitas ada"ah persentase abnor%a"itas "e%a$ yan! dinyata$an da"a% inde$s %assa t#b#h 'od+ mass inde :erat badan dan inde$s %assa t#b#h ber$ore"asi den!an te$anan darah. ?besitas tida$ %enyebab$an hipertensi, na%#n prea"ensi hipertensi pada obesitas ja#h "ebih besar. ?ran! den!an obesitas %e%i"i$i risi$o 5 $a"i "ipat "ebihbesar #nt#$ %enderita hipertensi dibandin!$an den!an oran! den!an berat badan yan! nor%a". .?besitas erat $aitannya den!an $e!e%aran %en!$ons#%si %a$anan yan! %en!and#n! tin!!i "e%a$. ?besitas %enin!$at$an risi$o terjadinya hipertensi $arena beberapa sebab. Ma$in besar %assa t#b#h, %a$in banya$ darah yan! dib#t#h$an #nt#$ %e%aso$ o$si!en dan %a$anan $e jarin!an t#b#h. ni berarti o"#%e darah yan! beredar %e"a"#i pe%b#"#h darah %enjadi %enin!$at sehin!!a %e%beri te$anan "ebih besar pada dindin! arteri. Ke"ebihan berat badan j#!a %enin!$at$an )re$#ensi deny#t jant#n! dan $adar ins#"in da"a%
darah. Penin!$atan ins#"in %enyebab$an t#b#h %enahan natri#% dan a ir.10
%2, Pat#3isi#l#gi
I
9a%bar 2. Pato)isio"o!i hipertensi11
!#mp#nen 0ipid /atasan (mg8dl) !lasi3ikasi !#lester#l t#tal 200 'an! diin!in$an
200-23= :atas tin!!i 2;0 &in!!i !#lester#l 0"0 100 ?pti%a" 100-12= Mende$ati opti%a" 130-15= :atas tin!!i 160-1>= &in!!i 1=0 San!at tin!!i !#lester#l H"0 ;0 *endah 60 &in!!i Trigliserida 150 /or%a" 150-1== :atas tin!!i 200-;== &in!!i 500 San!at tin!!i
&e$anan yan! dib#t#h$an #nt#$ %en!a"ir$an darah %e"a"#i siste% sir$#"asi di"a$#$an o"eh a$si %e%o%pa dari jant#n! cardiac out%ut BC? dan resistensi as$#"ar %eri%heral vascular resistance. F#n!si $erja %asin!-%asin! penent# te$anan darah ini dipen!ar#hi o"eh intera$si dari berba!ai )a$tor yan! $o%p"e$s. ipertensi ses#n!!#hnya %er#pa$an abnor%a"itas dari )a$tor-)a$tor terseb#t, yan! ditandai den!an penin!$atan c#rah jant#n! dan B ata# $etahanan peri)era".11
Cardiac out%ut berh#b#n!an den!an hipertensi, penin!$atan cardiac out%ut secara "o!is ti%b#" dari d#a ja"#r, yait# bai$ %e"a"#i penin!$atan cairan %reload ata# penin!$atan $ontra$ti"itas dari e)e$ sti%#"asi sara) si%patis. &etapi t#b#h dapat %en!$o%pensasi a!ar cardiac out%ut tida$ %enin!$at yait# den!an cara %enin!$at$an resistensi peri)er. 11
Se"ain it# $ons#%si natri#% ber"ebih dapat %enyebab$an hipertensi $arena penin!$atan o"#%e cairan da"a% pe%b#"#h darah dan pre"oad, sehin!!a %enin!$at$an cardiac out%ut .11
9a%bar 3. Peran natri#% dan $a"i#% da"a% pato)isio"o!i hipertensi12
%2& "iagn#sis
(a"#asi pasien hipertensi %e%p#nyai ti!a t#j#anE +2 Men!identi)i$asi penyebab hipertensi.
%2 Meni"ai adanya $er#sa$an or!an tar!et dan penya$it $ardioas$#"er, beratnya penya$it, serta respon terhadap pen!obatan.
42 Men!identi)i$asi adanya )a$tor risi$o $ardioas$#"er yan! "ain ata# penya$it penyerta, yan! i$#t %enent#$an pro!nosis dan i$#t %enent#$an pand#an pen!obatan.13
Data yan! diper"#$an #nt#$ ea"#asi terseb#t dipero"eh den!an cara ana%nesis, pe%eri$saan )isi$, pe%eri$saan "aboratori#%, dan pe%eri$saan pen#njan!. Penin!!ian te$anan darah $adan! serin! %er#pa$an sat#-sat#nya tanda $"inis hipertensi sehin!!a diper"#$an pen!#$#ran te$anan darah yan! a$#rat. :erba!ai )a$tor yan! %e%pen!ar#hi hasi" pen!#$#ran seperti )a$tor pasien, )a$tor a"at dan te%pat pen!#$#ran.10
%2&2+ Anamnesis
na%nesis yan! di"a$#$an %e"ip#ti tin!$at hipertensi dan "a%a %enderitanya, ri4ayat dan !eja"a-!eja"a penya$it yan! ber$aitan seperti penya$it jant#n! $oroner, penya$it serebroas$#"er dan "ainnya. pa$ah terdapat ri4ayat penya$it da"a% $e"#ar!a, !eja"a yan! ber$aitan den!an penya$it hipertensi, per#bahan a$ti)itas ata# $ebiasaan seperti %ero$o$, $ons#%si %a$anan, ri4ayat dan )a$tor psi$ososia" "in!$#n!an $e"#ar!a, pe$erjaan, dan "ain-"ain. Da"a% pe%eri$saan )isi$ di"a$#$an pen!#$#ran
te$anan darah d#a $a"i ata# "ebih den!an jara$ d#a %enit, $e%#dian diperi$sa #"an! di $ontro"atera"nya.10
%2&2% Pemeriksaan Fisik
Pada pe%eri$saan )isi$ har#s diperhati$an bent#$ t#b#h, ter%as#$ berat dan tin!!i badan. Pada pe%eri$saan a4a", te$anan darah di#$#r pada $ed#a "en!an, dan dianj#r$an pada posisi ter"entan!, d#d#$, dan berdiri sehin!!a dapat %en!ea"#asi hipotensi post#ra". Pasien yan! ber#sia $#ran! dari 30 tah#n sebai$nya j#!a di#$#r te$anan arterinya di e$stre%itas ba4ah, setida$nya sat# $a"i. 7aj# nadi j#!a dicatat.6
Pa"pasi "eher di"a$#$an #nt#$ %eraba pe%besaran tiroid dan peni"aian terhadap tanda hipo- ata# hipertiroid serta %e%eri$sa adanya distensi ena. Pe%eri$saan pe%b#"#h darah dapat %en!!a%bar$an penya$it pe%b#"#h darah dan sebai$nya %enca$#p )#nd#s$opi, a#s$#"tasi #nt#$ %encari 'ruit pada arteri $arotis dan arteri )e%ora"is serta pa"pasi pada p#"sasi )e%ora"is dan $a$i. *etina %er#pa$an jarin!an yan! arteri dan arterio"nya dapat diperi$sa secara "an!s#n!. Seirin! den!an penin!$atan derajat beratnya hipertensi dan penya$it ateros$"erosis, terjadi per#bahan pro!resi) pada pe%eri$saan )#nd#s$opi, yait# adanya penin!$atan re)"e$s cahaya arterio", de)e$ pert#$aran arterioenos#s, he%ora!i$, e$s#dat, dann pada pasien den!an hipertensi %a"i!na dapat dite%#$an papi"ede%a. 6
Pe%eri$saan pada jant#n! dapat %en#nj#$$an abnor%a"itas dari "aj# dan rit%e jant#n!, penin!$atan #$#ran, heave peri$ordia", %#r%#r serta b#nyi jant#n! $eti!a dan
$ee%pat. Pe%besaran jant#n! $iri dapat didete$si den!an i$t#s $ordis yan! %e%besar dan ber!eser $e "atera". Pe%eri$saan par# dapat dite%#$an rhon$i basah ha"#s dan tanda bron$ospas%e.Pe%eri$saan abdo%en #nt#$ %ene%#$an adanya br#it rena" ata# abdo%ina", pe%besaran !inja" ata# adanya p#"sasi aorta yan! abnor%a". Bruit abdo%en, $h#s#snya 'ruit yan! "atera"isasi dan %e"ebar sepanjan! sisto" $e diasto", %enin!$at$an $e%#n!$inan adanya hipertensi renoas$#"ar. Di"a$#$an j#!a pe%eri$saan pada e$stre%itas #nt#$ %en!ea"#asi ede%a ata# hi"an!nya p#"sasi arteri peri)er. Pe%eri$saan )isi$ sebai$nya ter%as#$ pe%eri$saan sara).6,1;
Cara pe%eri$saan te$anan darah10
a Pen!#$#ran te$anan darah yan! #%#% di"a$#$an %en!!#na$an a"at tensi %eter yan! dipasan!Bdih#b#n!$an pada "en!an pasien da"a% $eadaan d#d#$ bersandar, berdiri ata# tid#ran. Pen#r#nan "en!an dari posisi ha%pir %endatar setin!!i jant#n! $e
posisi ha%pir erti$a" dapat %en!hasi"$an $enai$an pe%bacaan dari $ed#a te$anan darah sisto"i$ dan diasto"i$.
b 8nt#$ %ence!ah penyi%pan!an bacaan sebai$nya pe%eri$saan te$anan darah dapat di"a$#$an sete"ah oran! yan! a$an diperi$sa beristirahat se"a%a 5 %enit. :i"a per"# dapat di"a$#$an d#a $a"i pen!#$#ran den!an se"an! 4a$t# 5 sa%pai 20 %enit pada sisi $anan dan $iri. 8$#ran %anset dapat %e%pen!ar#hi hasi".
c Sebai$nya "ebar %anset 2B3 $a"i panjan! "en!an atas. Manset sedi$itnya har#s dapat %e"in!$ari 2B3 1en!an dan ba!ian ba4ahnya har#s 2 c% di atas daerah "ipatan "en!an atas #nt#$ %ence!ah $onta$ den!an stetos$op.
d :a"on dipo%pa sa%pai di atas te$anan sisto"i$, $e%#dian dib#$a per"ahan-"ahan den!an $ecepatan 2-3 %%! per deny#t jant#n!. &e$anan sisto"i$ dicatat pada saat terden!ar b#nyi yan! perta%a Korot$o)) , sedan!$an te$anan diasto"i$ dicatat pada b#nyi yan! $e"i%a Korot$o)) .
%2&24 Pemeriksaan Penun9ang
Pe%eri$saan pen#njan! seba!ai ea"#asi inisia" pada penderita hipertensi %e"ip#ti pen!#r#$an )#nsi !inja", e"e$tro"it ser#%, !"#$osa p#asa, dan "e%a$ dapat di#"an! $e%ba"i sete"ah pe%berian a!en antihipertensi dan se"anj#tnya ses#ai den!an indi$asi $"inis. Pe%eri$saan "aboratori#% e$stensi) diper"#$an pada pasien den!an hipertensi yan! resisten terhadap obat dan $eti!a ea"#asi $"inis %en!arah pada bent#$ $ed#a dari hipertensi. 6,1;
.istem Pemeriksaan
-in9al 8rinana"isis %i$ros$opi$, e$sresi a"b#%in, ser#% :8/ danBata# $reatinin
End#krin Ser#% natri#%, $a"i#%, $a"si#%, dan &S
1etab#lik 9"#$osa p#asa ata# b1c, pro)i" "ipid $o"estero" tota", D7 dan 7D7, tri!"iserida
0ainnya Darah "en!$ap, ront!en dan e"e$tro$ardio!ra%
&abe" 3. Pe%eri$saan Pen#njan! seba!ai ea"#asi a4a"6,1;
%2: Tatalaksana
%2:2+ Tatalaksana Farmak#l#gis
&erdapat beberapa re$o%endasi %en#r#t /C #nt#$ %enan!ani hipertensi, beberapa re$o%endasi terseb#t antara "ainE
• *e$o%endasi 1E Pada pop#"asi #%#%, terapi )ar%a$o"o!i$ %#"ai diberi$an ji$a
$e"o%po$ #sia A60 tah#n den!an tar!et terapi ada"ah te$anan darah sisto"i$ 150 %%! dan te$anan darah diasto"i$ =0 %%!.
• *e$o%endasi 2E Pada $e"o%po$ #sia 60 tah#n, terapi )ar%a$o"o!i$ %#"ai diberi$an
ji$a te$anan darah diasto"i$ A=0 %%! den!an tar!et terapi ada"ah te$anan darah diasto"i$ =0 %%! #nt#$ $e"o%po$ #sia 30-5= tah#n.
• *e$o%endasi 3E Pada $e"o%po$ #sia 60 tah#n, terapi )ar%a$o"o!i$ %#"ai diberi$an
ji$a te$anan darah sisto"i$ A1;0 %%! den!an tar!et terapi ada"ah te$anan darah sisto"i$ 1;0 %%!.
• *e$o%endasi ;E Pada $e"o%po$ #sia A1> tah#n den!an !a!a" !inja" $ronis terapi
)ar%a$o"o!i$ %#"ai diberi$an ji$a te$anan darah sisto"i$ A1;0 %%! ata# te$anan darah diasto"i$ A=0 %%! den!an tar!et terapi ada"ah te$anan darah sisto"i$ 1;0 %%! dan te$anan darah diasto"ic =0 %%!.
• *e$o%endasi 5E Pada $e"o%po$ #sia A1> tah#n den!an diabetes %e"it#s terapi
)ar%a$o"o!i$ %#"ai diberi$an ji$a te$anan darah sisto"i$ A1;0 %%! ata# te$anan darah diasto"i$ A=0 %%! den!an tar!et terapi ada"ah te$anan darah sisto"i$ 1;0 %%! dan te$anan darah diasto"ic =0 %%!.
• *e$o%endasi 6E Pada pop#"asi b#$an $#"it hita%, ter%as#$ penderita diabetes
%e"it#s, terapi inisia" dapat %en!!#na$an di#reti$-thiaGide, pen!ha%bat $ana" $a"si#%, angiotensin-converting en.+me inhi'itor C( ata# angiotensin rece%tor 'locker ("$B*/
• *e$o%endasi <E Pada pop#"asi $#"it hita%, ter%as#$ penderita diabetes %e"it#s terapi
inisia" dapat %en!!#na$an di#reti$-thiaGide ata# pen!ha%bat $ana" $a"si#%.
• *e$o%endasi >E Pada $e"o%po$ #sia A1> tah#n den!an !a!a" !inja" $ronis terapi
antihipertensi har#s %en!!#na$an C( ata# *: #nt#$ %e%perbai$i outcome pada !inja". &erapi ini ber"a$# #nt#$ se%#a pasien !a!a" !inja" $ronis den!an hipertensi tanpa %e%andan! ras ata#p#n penderita diabetes %e"it#s ata# b#$an.
• *e$o%endasi =E &#j#an #ta%a dari penan!anan hipertensi ada"ah #nt#$ %encapai dan
%e%pertahan$an te$anan darah yan! ditar!et$an. pabi"a tar!et te$anan darah tida$ tercapai sete"ah 1 b#"an pen!obatan %a$a dosis obat har#s ditin!$at$an ata# dita%bah$an den!an obat "ainnya dari !o"on!an yan! sa%a !o"on!an di#retic-thiaGide, CC:, C(, ata# *:. i$a tar!et te$anan darah %asih be"#% dapat tercapai sete"ah %en!!#na$an 2 %aca% obat %a$a dapat dita%bah$an obat $eti!a tida$ bo"eh %en!!#na$an $o%binasi C( dan *: bersa%aan. pabi"a tar!et te$anan darah be"#% tercapai sete"ah %en!!#na$an obat yan! berasa" dari re$o%endasi 6 $arena ada $ontraindi$asi ata# diper"#$an 3 jenis obat #nt#$
%encapai tar!et te$anan darah %a$a terapi antihipertensi dari !o"on!an yan! "ain dapat di!#na$an.3
9a%bar ;. "!orit%a
8nt#$ terapi )ar%a$o"o!is, beri$#t ada"ah beberapa jenis obat serta dosisnya yan! dapat di!#na$an.
&abe" ;. ?bat anti hipertensi beserta dosisnya3
&abe" 5. Strate!i pen!!#naan obat anti hipertensi3
Pende$atan non)ar%a$o"o!is %er#pa$an penan!anan a4a" sebe"#% pena%bahan obat-obatan hipertensi, disa%pin! per"# diperhati$an o"eh seoran! yan! sedan! da"a% terapi obat. Sedan!$an pasien hipertensi yan! ter$ontro", pende$atan non)ar%a$o"o!is ini dapat %e%bant# pen!#ran!an dosis obat pada seba!ian penderita. ?"eh $arena it#, %odi)i$asi !aya hid#p %er#pa$an ha" yan! pentin! diperhati$an, $arena berperan da"a% $eberhasi"an penan!anan hipertensi. Pende$atan non)ar%a$o"o!is dibeda$an %enjadi beberapa ha"E
. Men#r#n$an )a$tor risi$o yan! %enyebab$an ateros$"erosis.
:erhenti %ero$o$ pentin! #nt#$ %en!#ran!i e)e$ jan!$a panjan! hipertensi $arena asap ro$o$ di$etah#i %en#r#n$an a"iran darah $e berba!ai or!an dan dapat %enin!$at$an beban $erja jant#n!. Se"ain it# pen!#ran!an %a$anan ber"e%a$ dapat %en#r#n$an risi$o ateros$"erosis.
Penderita hipertensi dianj#r$an #nt#$ berhenti %ero$o$ dan %en!#ran!i as#pan a"$oho". :erdasar$an hasi" pene"itian e$speri%enta", sa%pai pen!#ran!an se$itar 10 $! berat badan berh#b#n!an "an!s#n! den!an pen#r#nan te$anan darah rata-rata 2-3 %%! per $! berat badan.15
. ?"ahra!a dan a$ti)itas )isi$
Se"ain #nt#$ %enja!a berat badan tetap nor%a", o"ahra!a dan a$ti)itas )isi$ terat#r ber%an)aat #nt#$ %en!at#r te$anan darah, dan %enja!a $eb#!aran t#b#h. ?"ahra!a seperti jo!!in!, berenan! bai$ di"a$#$an #nt#$ penderita hipertensi. Dianj#r$an #nt#$ o"ahra!a terat#r, %ini%a" 3 $a"i se%in!!#, den!an de%i$ian dapat %en#r#n$an te$anan darah 4a"a#p#n berat badan be"#% tent# t#r#n. Me"a$#$an a$tiitas secara terat#r a$tiitas )isi$ aerobi$ se"a%a 30-;5 %enitBhari di$etah#i san!at e)e$ti) da"a% %en!#ran!i risi$o re"ati) hipertensi hin!!a %encapai 1=@ hin!!a 30@. :e!it# j#!a ha"nya den!an $eb#!aran $ardio respirasi rendah pada #sia par#h baya did#!a %enin!$at$an risi$o hipertensi sebesar 50@.
?"ahra!a yan! terat#r dib#$ti$an dapat %en#r#n$an te$anan peri)er sehin!!a dapat %en#r#n$an te$anan darah. ?"ahra!a dapat %eni%b#"$an perasaan santai dan %en!#ran!i berat badan sehin!!a dapat %en#r#n$an te$anan darah. 'an! per"# diin!at ada"ah bah4a o"ahra!a saja tida$ dapat di!#na$an seba!ai pen!obatan hipertensi.16
. Per#bahan po"a %a$an
a. Men!#ran!i as#pan !ara%
Pada hipertensi derajat , pen!#ran!an as#pan !ara% dan #paya pen#r#nan berat badan dapat di!#na$an seba!ai "an!$ah a4a" pen!obatan hipertensi. /asihat
pen!#ran!an as#pan !ara% har#s %e%perhati$an $ebiasaan %a$an pasien, den!an %e%perhit#n!$an jenis %a$anan tertent# yan! banya$ %en!and#n! !ara%. Pe%batasan as#pan !ara% sa%pai 60 %%o" per hari, berarti tida$ %ena%bah$an !ara% pada 4a$t# %a$an, %e%asa$ tanpa !ara%, %en!hindari %a$anan yan! s#dah diasin$an, dan %en!!#na$an %ente!a yan! bebas !ara%. Cara terseb#t diatas a$an s#"it di"a$sana$an $arena a$an %en!#ran!i as#pan !ara% secara $etat dan a$an %en!#ran!i $ebiasaan %a$an pasien secara drastis.16
b. Diet rendah "e%a$ jen#h
7e%a$ da"a% diet %enin!$at$an risi$o terjadinya ateros$"erosis yan! ber$aitan den!an $enai$an te$anan darah. Pen#r#nan $ons#%si "e%a$ jen#h, ter#ta%a "e%a$ da"a% %a$anan yan! bers#%ber dari he4an dan penin!$atan $ons#%si "e%a$ tida$ jen#h sec#$#pnya yan! berasa" dari %inya$ say#ran, biji-bijian dan %a$anan "ain yan! bers#%ber dari tana%an dapat %en#r#n$an te$anan darah.16
c. Me%perbanya$ $ons#%si say#ran, b#ah-b#ahan dan s#s# rendah "e%a$.
:eberapa pene"itian %en#nj#$$an bah4a beberapa %inera" ber%an)aat %en!atasi hipertensi. Ka"i#% dib#$ti$an erat $aitannya den!an pen#r#nan te$anan darah arteri dan %en!#ran!i risi$o terjadinya stro$e. Se"ain it#, %en!$ons#%si $a"si#% dan %a!nesi#% ber%an)aat da"a% pen#r#nan te$anan darah. :anya$ $ons#%si say#r-say#ran dan b#ah-b#ahan %en!and#n! banya$ %inera", seperti se"edri, $o", ja%#r banya$ %en!and#n! $a"i#%, $acan!-$acan!an banya$ %en!and#n!
%a!nesi#%. Sedan!$an s#s# dan prod#$ s#s# %en!and#n! banya$ $a"si#%.16
. Men!hi"an!$an stress
Stres %enjadi %asa"ah bi"a t#nt#tan dari "in!$#n!an ha%pir ata# bah$an s#dah %e"ebihi $e%a%p#an $ita #nt#$ %en!atasinya. Cara #nt#$ %en!hi"an!$an stres yait# per#bahan po"a hid#p den!an %e%b#at per#bahan da"a% $ehid#pan r#tin sehari-hari dapat %erin!an$an beban stres.13
%2; !#mplikasi . ant#n!
Penya$it jant#n! %er#pa$an penyebab yan! terserin! %enyebab$an $e%atian pada pasien hipertensi. Penya$it jant#n! hipertensi %er#pa$an hasi" dari per#bahan str#$t#r
dan )#n!si yan! %enyebab$an pe%besaran jant#n! $iri dis)#n!si diasto"i$, dan !a!a" jant#n!.6
. ?ta$
ipertensi %er#pa$an )a$tor risi$o yan! pentin! terhadap in)ar$ dan he%ora!i$ ota$. Se$itar >5 @ dari stro$e $arena in)ar$ dan sisanya $arena he%ora!i$. nsiden dari
stro$e %enin!$at secara pro!resi) seirin! den!an penin!$atan te$anan darah, $h#s#snya pada #sia 65 tah#n. Pen!obatan pada hipertensi %en#r#n$an insiden bai$ stro$e is$e%i$ ata#p#n stro$e he%or!i$.6
. 9inja"
ipertensi $roni$ %enyebab$an ne)ros$"erosis, penyebab yan! serin! terjadi pada rena" insufficienc+/ Pasien den!an hipertensi) ne)ropati, te$anan darah har#s 130B>0 %%! ata# "ebih rendah, $h#s#snya $eti$a ada protein#ria.6
%2 Pen<ega5an
Pence!ahan dan $ontro" dari hipertensi %e%b#t#h$an d#$#n!an po"iti$ seba!ai peran dari pe%erintah dan para pe%b#at $ebija$an. Pet#!as $esehatan, $o%#nitas pene"iti a$ade%is, "e%ba!a %asyara$at, se$tor priat, serta $e"#ar!a dan penderita hipertensi sendiri se%#anya i$#t berperan.
/A/ III
!E.I1P$0AN
ipertensi %er#pa$an penya$it yan! san!at #%#% dite%#i dan di$ena" seba!ai penya$it $ardioas$#"ar di%ana penderita %e%i"i$i te$anan darah diatas nor%a". Fa$tor risi$o #nt#$ terjadinya hipertensi dapat diba!i %enjadi 2 yait# )a$tor yan! dapat di%odi)i$asi dan )a$tor yan! tida$ dapat di%odi)i$asi. Fa$tor yan! tida$ dapat di%odi)i$asi antara "ain #sia, jenis $e"a%in, ri4ayat $e"#ar!a, dan )a$tor !eneti$. Sedan!$an )a$tor yan! dapat di%odi)i$asi ter!ant#n! dari !aya hid#p pasien.
Sasaran pen!obatan hipertensi #nt#$ %en#r#n$an %orbiditas dan %orta"itas $ardioas$#"er dan !inja". :erdasar$an /C tar!et te$anan darah ada"ah $#ran! dari 1;0B=0 %%! #nt#$ $e"o%po$ #sia ;0 tah#n dan $#ran! dari 150B=0 %%! #nt#$ $e"o%po$ #sia 60 tah#n. &erapi #nt#$ hipertensi dapat diba!i %enjadi 2 yait# terapi
)ar%a$o"o!is dan terapi non )ar%a$o"o!is. &erapi non )ar%a$o"o!is antara "ain %en!#ran!i as#pan !ara%, o"ah ra!a, %en!henti$an ro$o$ dan %en!#ran!i berat badan, dapat di%#"ai sebe"#% ata# bersa%a-sa%a den!an obat )ar%a$o"o!i. 8nt#$ terapi )ar%a$o"o!i beberapa !o"on!an obat yan! dapat dipa$ai antara "ain "CE inhi'itor# angiotensin rece%tor 'locker , 'eta 'locker , pen!ha%bat $ana" $a"si#%, dan di#reti$ tipe thiaGide. Pen!!#naan obat antihipertensi dapat di$o%binasi$an ata#p#n den!an %enai$$an dosis obat secara bertahap sa%pai %encapai tar!et te$anan darah.
ipertensi %er#pa$an sa"ah sat# )a$tor risi$o #ta%a penyebab !a!a" jant#n!, !a!a" !inja" serta penya$it serebroas$#"ar.
"AFTAR P$.TA!A
+2 Jor"d ea"th ?r!aniGation J?. 9"oba" :rie) on ypertensionE Si"ent Ki""er, 9"oba" P#b"ic ea"th Crisis nternetL. 2013 dia$ses pada 15 /oe%ber 2015L. &ersedia dariE httpEBBchronicconditions.thehea"th4e"".in)oBsearch-res#"tsB!"oba"-brie)-hypertension-si"ent-$i""er-!"oba"-p#b"ic-hea"th-crisisso#rceNre"atedb"oc$
%2 Krishnan , 9ar! *, Kahanda"iyana!e . ypertension in the So#th-(ast sia *e!ionE an oerie4. *e!iona" ea"th For#%. 2013O 1<1E <-1;.
42 a%es P, ?pari" S, Carter :7 et a". 201; (idence-:ased 9#ide"ine )or the Mana!e%ent o) i!h :"ood Press#re in d#"ts *eport Fro% the Pane" Me%bers ppointed to the (i!hth oint /ationa" Co%%ittee /C >. ME 2013.
72 Chobanian , :a$ris 97, :"ac$ *, C#sh%an JC, 9reen 7, GGo 7, et a". Seenth *eport o) the oint /ationa" Co%%ittee on Preention, Detection, (a"#ation, and &reat%ent o) i!h :"ood Press#re. +%ertension. 2003O ;2E 120652.
,2 Co4"ey J r. &he !enetic dissection o) essentia" hypertension. /at *e 9enet. 2006 /oO <11E>2=;0. PMDE 1<03362<L.
&2 Kasper, :ra#n4a"d, Fa#ci, et a". arrisons princip"es o) interna" %edicine 1<th edition. /e4 'or$E Mc9ra4i""E 200>.
:2 Setia4an, Ha%hir. Kara$teristi$ sosiode%o!ra)i seba!ai )a$tor resi$o hipertensi st#di e$o"o!i di p#"a# a4a tah#n 200; &esisL.a$artaE Pro!ra% St#di (pide%io"o!i Pro!ra% Pasca Sarjana FKM-8O 2006.
>. as#r#n!an, .Fa$tor-)a$tor yan! berh#b#n!an den!an hipertensi pada "ansia di Kota Depo$ tah#n 2002 &esisL. a$artaEFa$#"tas Kesehatan Masyara$at 8niersitas ndonesiaO 2002.
=. &ho%as M. aber%ann, , %it K. 9hosh. Mayo C"inic nterna" Medicine Concise &eQtboo$. 1st edition. CanadaE Mayo Fo#ndation )or Medica" (d#cation and *esearchE 200>.
10. Dire$torat Pen!enda"ian Penya$it &ida$ Men#"ar Departe%en Kesehatan *. Pedo%an &e$nis Pene%#an dan &ata"a$sana Penya$it ipertensi. 2006.
11. /or%an M. Kap"an. Kap"anRs C"inica" ypertension =th edition. Phi"ade"phia, 8SE
7ippincott Ji""ia%s Ji"$insE 2006.
12. oracio , /ico"aos (. Sodi#% and Potassi#% in the Patho!enesis o) ypertension. / (n!" Med 200<O 356E 1=66-<>.
+42 *ahajen! (, &#%inah S. Prea"ensi ipertensi dan Deter%inannya di ndonesia. Maja"ah Kedo$teran ndonesiaE 200=O 5= 12E 5>0-<.
+72Kennin! , Kerandi , 7#ehr D, Mar!o"is K, ?Connor P, Pereira C, Sch"ichte , Joo""ey &. nstit#te )or C"inica" Syste%s %proe%ent. ypertension Dia!nosis and &reat%ent. 8pdated /oe%ber 201;.
+,2 :as#$i :, Setianto :. !e, body post#re, dai"y 4or$in! "oad past antihypertensie dr#!s and ris$ o) hypertensionE a r#ra" ndonesia st#dy. Med ndon. 2001O 101E 2=-33. +&2Kap"an /M. C"inica" hypertension. >th ed. 7ippincottE Ji""ia%s Ji"$insO 2002.
