Referat
Transfusi Intrauterin Pada Janin Hidrops Fetalis
Oleh :
dr. M. Yusuf Rachmatsyah, M.Ked(OG), SpOG(K)
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2021
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena sampai saat ini saya masih diberikan rahmat dan kesehatan. Saya menyusun referat ini yang berjudul Transfusi Intrauterin Pada Janin Hidrops Fetalis agar dapat dipergunakan sebagai khasanah pengetahuan dalam bidang obstetri dan ginekologi.
Referat ini dapat menjadi bahan referensi bagi residen (PPDS) obstetri dan ginekologi serta menjadi tambahan pengetahuan bagi spesialis obstetri dan ginekologi. Semoga referat ini dapat menjadi sumbangan untuk kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi khususnya di bidang obstetri dan ginekologi.
Terima kasih saya sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini.
Medan, 12 Juli 2021 Penulis
dr. M. Yusuf Rachmatsyah, M.Ked(OG), SpOG(K)
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI ... i
DAFTAR TABEL………... ii
DAFTAR GAMBAR……….... iii
ABSTRAK... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 4
2.1. Hidrops Fetalis ... 4
2.1.1. Definisi ... 4
2.1.2. Etiologi ... 5
2.1.3. Faktor Risiko ... 9
2.1.4. Patofisiologi ... 10
2.1.5. Jenis Hidrops Fetalis ... 11
2.1.5.1 Imun ... 11
2.1.5.2 Non Imun ... 13
2.1.6. Klinis (Maternal dan Fetal) ... 13
2.1.6.1 Maternal ... 13
2.1.6.2 Fetal ... 14
2.1.7. Diagnosa ... 14
2.1.8. Terapi ... 24
2.2. Transfusi intrauterina ... 26
2.2.1. Definisi ... 27
2.2.2. Indikasi ... 27
2.2.3. Komplikasi ... 28
2.3. Transfusi intrauterine pada Hidrops Fetalis... 29
2.4. Outcome (Keberhasilan Terapi) ... 30
BAB III KESIMPULAN ... 33
DAFTAR PUSTAKA ... 35
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 2.1. Etiologi Hidrops Fetalis non-imun ... 9 Tabel 2.2. Terapi Fetus pada Hidrops non-imun ... 24 Tabel 2.3. Terapi untuk Penyebab Hidrops Fetalis non-imun ... 24
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1. Patofisiologi hidrops fetalis non-imun ... 11
Gambar 2.2. Tahapan Investigasi pada Hidrops Fetalis ... 17
Gambar 2.3. USG Janin dengan Sistik Higroma dan Hidrops Fetalis ... 19
Gambar 2.4. Gambaran USG Janin dengan Hidrops ... 19
Gambar 2.5. Lokasi MCA Menggunakan USG Doppler ... 20
Gambar 2.6. Penilaian MCA pada Usia Gestational 19 Minggu ... 21
Gambar 2.7. Normogram Anemia Melalui Pengukuran MCA ... 21
Gambar 2.8. Flowchart Diagnostik untuk Hidrops Fetalis ... 22
Gambar 2.9. Transfusi Intrauterina ... 25
ABSTRAK
Transfusi janin intrauterin adalah manajemen standar metode dalam pengobatan penyakit hemolitik janin dan mungkin diperlukan untuk dilakukan berulang kali dalam kehamilan. Gawat janin selama atau setelah prosedur adalah komplikasi yang paling banyak dan dapat menyebabkan persalinan prematuritas, neonatal asfiksia atau kematian. Meskipun pendekatan terbaik untuk melakukan transfusi sebelum terjadinya hidrops tetapi transfusi intrauterin juga efektif dilakukan setelah hidrops fetalis terjadi. Secara keseluruhan tingkat kematian janin akibat prosedur ini adalah 1-2%. Tingkat kematian tampaknya lebih tinggi pada usia kehamilan <22 minggu (5,6%) karena kesulitan teknis yang dihadapi ketika prosedur dilakukan di awal kehamilan. Tampaknya usia kehamilan pada saat terjadinya hidrops fetalis adalah faktor yang paling signifikan untuk keberhasilan prosedur pada kasus transfusi janin intrauterin karena hidrops janin tipe imun. Anemia janin lebih parah pada kasus hidrops yang terjadi pada awal trimester kedua dan risiko kematian janin setelah transfusi janin intrauterin lebih tinggi.
Hidrops fetalimenggambarkan akumulasi cairan yang berlebihan di dalam kompartemen ekstra vaskular pada rongga tubuh janin. Kondisi ini didefinisikan sebagai adanya penumpukan cairan abnormal pada ≥2 rongga tubuh janin yang terdeteksi melalui USG prenatal. Hal tersebut termasuk asites, efusi pleura, efusi perikardial, dan edema kulit umum (ketebalan kulit >5mm). Terdapat beberapa penyebab dari hidrops fetalis yaitu abnormalitas struktur organ, faktor sistemik seperti infeksi, anemia, kelainan kromosom, kelainan metabolik kemudian penyakit vaskular, pembuluh darah limfatik serta idiopatik. Hidrops fetalis dibagi menjadi dua jenis yaitu tipe imun dan nonimum. Hidrops Fetalis imun disebabkan oleh antibodi sel darah merah sedangkan hidrops fetalis yang berkembang dengan tidak adanya hemolisis sel darah merah disebut sebagai hidrops janin non-imun.
Doppler Velocimetri adalah salah satu prediktor paling penting untuk kematian janin atau neonatal dalam berbagai kondisi janin termasuk pertumbuhan janin terhambat dan hidrops janin. Pengukuran kecepatan sistolik puncak MCA untuk menilai anemia janin sangat penting untuk manajemen janin dengan hidrops fetalis. Setelah 16 minggu kehamilan, ada hubungan yang signifikan antara aliran puncak ∆-MCA dan konsentrasi delta hemoglobin, terutama ketika konsentrasi hemoglobin janin sangat rendah. Nilai MCA-PSV menjadi metode yang efektif dalam mendeteksi kebutuhan transfusi janin pada hidrops fetalis yang mengalami anemia.
Kata kunci: transfusi intrauterin, hidrops fetalis, anemia
BAB 1 PENDAHULUAN
Hidrops Fetalis (fetal hydrops) adalah kondisi janin serius yang didefinisikan sebagai akumulasi cairan abnormal dalam dua atau lebih kompartemen janin, termasuk asites, efusi pleura, efusi perikardial, dan edema kulit.1 Pada beberapa pasien, mungkin juga berhubungan dengan polihidramnion dan edema plasenta. Hydrops biasanya pertama kali dikenali dengan pemeriksaan ultrasonografi selama trimester pertama atau kedua kehamilan. Pengumpulan cairan yang signifikan mudah dideteksi, tetapi akumulasi cairan yang terbatas dapat lolos dari deteksi ultrasonografi rutin. Temuan sonografi yang sering lainnya termasuk penebalan plasenta (biasanya didefinisikan sebagai ketebalan plasenta
≥4 cm pada trimester kedua atau ≥6 cm pada trimester ketiga)2,3
Hidrops Fetalis telah dikenal sebagai kondisi janin dan neonatal sepanjang sejarah. Sampai paruh kedua abad ke-20, diyakini karena isoimunisasi Rhesus (Rh) janin. Pengenalan yang lebih baru tentang faktor-faktor selain penyakit hemolitik isoimun yang dapat menyebabkan atau dikaitkan dengan hidrops janin menyebabkan penggunaan istilah hidrops non-imun untuk mengidentifikasi kasus- kasus di mana gangguan janin disebabkan oleh faktor-faktor selain isoimunisasi.4 Pada tahun 1970-an, penyebab utama hidrop imun (yaitu, antigen RhD) ditaklukkan dengan penggunaan profilaksis imunoglobulin (Ig) pada ibu yang berisiko. Sebelum imunisasi rutin ibu-ibu Rh-negatif, sebagian besar kasus hidrops disebabkan oleh eritroblastosis dari alloimunisasi Rh. Dengan diperkenalkannya imunoprofilaksis luas untuk alloimunisasi sel darah merah dan penggunaan transfusi dalam rahim untuk terapi hidrops kekebalan tubuh, penyebab non-imun telah menjadi penyebab setidaknya 85% dari semua kasus hidrops janin. Namun demikian, di negara-negara berkembang, kejadian hidrops janin yang kebal masih tinggi.4
Isoimunisasi Rhesus adalah penyebab sering anemia janin yang disebabkan oleh pengangkutan antibodi ibu dari plasenta dan kemudian menghancurkan sel darah merah janin. Di Amerika Serikat rasio janin yang
berisiko anemia memiliki rasio 35 per 100.000 kelahiran hidup dan dari janin ini hanya 10 persen yang memerlukan transfusi darah intrauterin karena anemia berat.5 Indikasi utama untuk transfusi janin intrauterin adalah anemia janin yang diinduksi oleh alloimunisasi eritrosit. Transfusi janin intrauteri juga dilakukan pada kasus yang lebih jarang seperti infeksi Parvovirus B19, perdarahan janin, sindrom transfusi kembar (Twin to Twin Transfusion Syndrome), dan tumor janin/plasenta.6 Dengan penambahan skrining Rhesus D (RhD) dan imunoprofilaksis ke dalam skrining rutin dan sering digunakan akhir akhir ini, penyakit hemolitik Rhesus perinatal menurun secara mencolok. Namun, ini masih merupakan masalah yang signifikan karena alasan-alasan seperti alat skrining yang tidak memadai, pendarahan janin yang tidak teridentifikasi dan penundaan waktu. Juga, dengan penurunan alloimunisasi terkait antigen RhD, aloimunisasi eritrosit janin yang terkait dengan antigen non-RhD menjadi penting.7
Hidrops fetalis biasanya berasal dari anemia janin, ketika jantung perlu memompa lebih banyak volume darah untuk mengirimkan jumlah oksigen yang memadai. Anemia ini dapat disebabkan oleh faktor imun atau non-imun. Hidrops non-imun juga tidak berhubungan dengan anemia, misalnya jika tumor janin atau malformasi adenomatoid kistik kongenital meningkatkan kebutuhan aliran darah.
Saat terjadi hipoksia janin, terjadi redistribusi ke organ vital seperti otak, jantung, dan adrenal. Peningkatan kebutuhan curah jantung menyebabkan gagal jantung, dan edema.7 Ada penurunan aliran darah ke ginjal dan usus janin. Aliran darah ginjal yang berkurang mengaktifkan sistem renin angiotensin (RAS) untuk meningkatkan curah jantung. Ini juga meningkatkan tekanan vena dan dengan demikian meningkatkan akumulasi cairan interstisial. Hidrops Fetalis didefinisikan sebagai akumulasi cairan abnormal pada jaringan lunak janin dan rongga serosa. Hidrops fetalis nonimun didefinisikan sebagai kelompok yang tidak terkait dengan alloimunisasi eritrosit, dan dapat berkembang karena beberapa alasan anatomis dan fungsional janin, serta kelainan genetik dan metabolisme. Akumulasi cairan dalam rongga serosa didefinisikan sebagai efusi perikardium janin dan efusi pleura janin. Edema kulit juga merupakan temuan definitif yang berkembang pada kasus Hidrops Fetalis lanjut.8 Hal terpenting dalam pendekatan terhadap kasus dengan hidrops fetalis adalah menentukan
3 apakah ada kondisi yang dapat diobati dengan prosedur intrauterin atau tidak.
Bagian terpenting dari kasus yang dapat diobati adalah kasus dengan hidrops fetalis akibat anemia janin. Mentransfer eritrosit ke janin adalah praktik paling sukses di antara prosedur intrauterin. Seperti yang ditunjukkan dalam banyak penelitian observasional, transfusi janin intrauterin secara jelas meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada janin dengan anemia berat. Hasil yang lebih sukses diperoleh dengan transfusi yang dilakukan pada tahap awal sebelum anemia mencapai tingkat yang parah. Oleh karena itu, transfusi dapat direncanakan pada pasien berisiko ketika kadar hemoglobin menurun di bawah 30%.9
Sejak anemia janin pertama kali dilaporkan dapat diidentifikasi secara non-invasif pada tahun 2000, middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA- PSV) pengukuran Doppler telah digunakan dalam tindak lanjut janin yang berisiko.10 Metode yang dipakai saat ini adalah mengumpulkan sampel darah tali pusat ketika MCA-PSV 1,50 MOM atau lebih tinggi dalam tindak lanjut kelompok pasien yang berisiko dan untuk memulai transfusi intrauterine pertama ketika hemoglobin janin di bawah dua standar deviasi. Transfusi janin intrauterin adalah metode manajemen standar dalam pengobatan penyakit hemolitik janin, dan mungkin perlu diulang berkali-kali selama kehamilan. Persalinan prematur, ketuban pecah dini, korioamnionitis, seksio sesarea darurat, dan kematian janin dan bayi baru lahir adalah beberapa komplikasi utama yang terkait dengan prosedur ini. Risiko kehilangan janin terkait prosedur adalah 1-3%, dan risiko komplikasi per prosedur adalah 9%.11-12
Pada awal 1960-an, Liley memperkenalakan manajemen intrauterin pada anemia janin akibat imunisasi sel darah merah dengan transfusi intraperitoneal perkutan.6 Awalnya, menurut rancangan Liley, ketiadaan bilirubin dalam cairan ketuban sebagai alat diagnostik untuk anemia aloimun janin. Pada suatu kesempatan, secara keliru ia mendaptkan cairan asites dan bukan cairan ketuban dan peristiwa ini memberinya gagasan bahwa transfusi darah intraperitoneal dapat menjadi metode yang efektif untuk memperbaiki anemia janin. Posisi janin ditentukan dengan sinar-X untuk memvisualisasikan persistensi media kontras larut air (urografin) yang tertelan dalam usus janin, yang dikombinasikan dengan
media kontras yang larut dalam lemak untuk memvisualisasikan garis besar kulit.
Dengan anestesi lokal, jarum dimasukkan ke dalam peritoneum janin. Meskipun tingkat kelangsungan hidup meningkat, hasil akhir janin hidropik dan anemia pada janin yang masih muda, tetap buruk. Teknik yang saat ini digunakan, transfusi intrauterin intravaskular ke dalam tali pusat, pertama kali dijelaskan oleh Rodeck et al.6 pada tahun 1981 menggunakan panduan jarum dengan fetoskopi. Kemajuan dalam resolusi USG memungkinkan perintis seperti Ferdinand Daffos di Paris dan Jens Bang di Kopenhagen untuk melakukan kordosentesis dengan panduan USG dan transfusi darah langsung ke vena umbilikalis. Transfusi intrauteri ke bagian intrahepatik dari vena umbilikalis pertama kali dijelaskan oleh Nicolini et al. pada tahun 1990, dan ini dapat menjadi alternatif yang aman untuk transfusi tali pusat khususnya dalam kasus plasenta posterior. Di Belanda, transfusi intrauteri diperkenalkan pada tahun 1965 oleh Bennebroek Gravenhorst et al. Sejak tahun 1987 dan seterusnya, teknik intravaskular menjadi metode pilihan. Selanjutnya, transfusi intrauterin terus menjadi landasan pengobatan untuk anemia janin karena berbagai penyebab. Di tangan yang berpengalaman, transfuse intrauterin sekarang dianggap sebagai prosedur yang relatif aman. Namun, komplikasi, bahkan yang berakibat fatal, tetap saja dapat terjadi. Refarat ini merangkum indikasi terkini dan risiko terkait dari pengobatan invasif paling sukses dalam fetal therapy.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Hidrops Fetalis 2.1.1 Definisi
Hidrops Fetalis adalah istilah Yunani yang menggambarkan akumulasi cairan patologis (“ὕẟꞷρ,” Yunani : air) dalam jaringan lunak janin dan rongga serosa. Fitur-fiturnya dideteksi dengan USG, dan didefinisikan sebagai adanya ≥2 koleksi cairan abnormal pada janin. Hidrops Fetalis (HF) adalah akumulasi cairan yang berlebihan dalam kompartemen ekstravaskuler janin dan rongga tubuh, yang ditandai oleh ketebalan kulit umumnya > 5 mm, pembesaran plasenta, perikardial, efusi pleura, atau ascites.1 Pada beberapa kasus, hal tersebut mungkin berhubungan dengan edema plasenta (ketebalan plasenta> 4 cm pada trimester kedua dan> 6 mm pada trimester ketiga) dan polihidramnion.2,3 Hidrops Fetalis adalah kondisi janin serius yang biasanya diidentifikasi dengan pemeriksaan USG.
Sangat jarang, pengumpulan cairan yang halus dapat terlewatkan pada pemindaian ultrasound. Secara riwayatnya, Hidrops Fetalis disebabkan oleh alloimunisasi rhesus, terutama sebelum pemberian anti-D profilaksis di negara-negara maju, meskipun ini mungkin tidak terjadi di banyak negara berkembang.2 Nonimmune Hidrops Fetalis (NIHF) merujuk secara khusus pada kasus-kasus yang tidak disebabkan oleh alloimunisasi sel darah merah. Dengan perkembangan dan penggunaan luas imunoglobulin Rh (D), prevalensi aloimunisasi Rh (D) dan hidrops terkait telah menurun secara dramatis. Akibatnya, NIHF sekarang menyumbang hampir 90% dari kasus hidrops, dengan prevalensi dilaporkan sebagai 1 dari 1700-3000 kehamilan.13-14 NIHF memiliki penyebab multifaktorial, terdiri dari gangguan janin, plasenta, dan ibu. Meskipun diagnosis dan manajemen telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, NIHF masih terkait dengan tingkat kematian yang tinggi. 13-14
2.1.2 Etiologi
Patofisiologi umum yang mendasari banyak etiologi hidrops fetalis adalah ketidakseimbangan dalam pengaturan pergerakan cairan antara ruang vaskular dan interstitial,dengan peningkatan produksi cairan interstitial atau penurunan pengembalian limfatik.15 Berbagai mekanisme yang diduga menyebabkan NIHF termasuk peningkatan tekanan jantung kanan, yang mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral (misalnya, defek jantung struktural); obstruksi aliran darah vena atau arteri (mis. massa paru); pengisian ventrikel diastolik yang tidak adekuat (mis. aritmia); kongesti vena hepatika yang menyebabkan penurunan fungsi hati dan hipoalbuminemia; peningkatan permeabilitas kapiler (misalnya, infeksi bawaan); anemia yang mengarah ke gagal jantung dan hematopoiesis ekstramular, sering disertai disfungsi hati; displasia dan obstruksi pembuluh limfatik (misalnya, higroma kistik); dan penurunan tekanan osmotik (misalnya nefrosis kongenital)15 Patogenesis NIHF yang tepat tergantung pada gangguan yang mendasarinya, dan dalam banyak kasus masih belum jelas. Mekanisme patofisiologis yang berkontribusi pada pengembangan hidrop dijelaskan pada Gambar 1 sesuai dengan etiologi atau kategori yang mendasarinya.
1. Abnormalitas struktur organ
a. Jantung: Kerusakan yang umum pada hidrops fetalis adalah malformasi kardiovaskular diikuti oleh aritmia. Kerusakan struktural yang sering terjadi adalah atrioventrikular cochannel, sindrom jantung kiri hipoplastik, dll. Baik tachyarrhythmia dan bradyarrhythmia dapat menyebabkan hidrops fetalis. Takaritmia termasuk takikardia supraventrikular paroksismal, serabut atrium, dan bradaritmia 50% terjadi karena sistem konduksi abnormal dan 50% sekunder akibat penyakit autoimun seperti lupus erythematosus sistemik.(4)Etiologi jantung hidrops fetalis, termasuk jantung struktural anomali, disaritmia jantung, tumor jantung, kardiomiopati dan miokarditis, merupakan 10-20% dari diagnosis prenatal hidrops fetalis non-imun.16
b. Lesi airway dan pleura: Sindrom obstruksi jalan napas tinggi kongenital seperti atresia laring, atresia trakea, cairan di paru tidak dapat dikeluarkan
7 karena atresia jalan napas, sehingga jaringan paru yang membesar menekan jantung, peningkatan tekanan dada menyebabkan obstruksi balik vena dan asites. Sementara itu, menelan yang dilakukan fetus dapat menghasilkan polihidramnion. Ultrasonografi janin menunjukkan paru- paru hiperechoik yang besar, diafragma terbalik, dan asites. Merupakan malformasi yang berbahaya dan perawatan intrapartum ex utero akan meningkatkan peluang bertahan hidup. Malformasi adenomatoid kistik kongenital adalah lesi toraks yang paling umum yang terkait dengan edema. Alasan lain yang mengarah pada hidrops fetalis termasuk sekuestrasi bronkopulmonalis, diaphragmatic hernia, kista bronkial, dan perkembangan yang tidak memadai. Perkembangan tekanan intrathoracic yang tidak diinginkan mempengaruhi aliran balik vena, yang menyebabkan edema.17
c. Sistem Urinaria: Pada nefrosis kongenital edema merupakan efek sekunder akibat hipoproteinemia berat. Pada sindrom prune belly, asites kemungkinan muncul dari eksudasi urin ke dalam rongga peritoneum karena peningkatan tekanan saluran kemih meningkat.17
d. Traktus Digestivus: Tumor hati, volvulus, meconium peritonitis dapat menyebabkan asites, sumbatan usus dapat menyebabkan polihidramnion.17 e. Sistem Saraf: Ketidakcukupan fungsi neurologis seperti anencephaly dapat mengurangi pernapasan janin dan pergerakan anggota tubuh, yang mengarah pada berkurangnya kembali limfatik dan peningkatan tekanan vena.17
2. Faktor Sistemik
a. Infeksi: Telah dilaporkan bahwa parvovirus B19, virus cytomegalo, sifilis, infeksi Listeria monocytogenes dapat menyebabkan hidrops janin.
Mekanisme tersebut termasuk anemia yang disebabkan oleh penghambatan eritropoiesis, fetal myocarditis, disfungsi hati, hipoalbuminemia, dan peningkatan kemampuan kapiler. Infus parvovirus
B19 dapat menyebabkan krisis aplastik yang mengakibatkan anemia berat dan gagal jantung.17
b. Anemia: terbagi menjadi dua kategori yaitu satu adalah gangguan produksi sel darah merah dan yang lainnya adalah hemolisis dan kehilangan darah, termasuk anemia hemolitik herediter, seperti defisiensi dehidrogenase glukosa-6-fosfat, thalassemia, dll; anemia hemoragik:
transfusi darah janin, perdarahan intrakranial karena trombositopenia imun, sindrom transfusi kembar-kembar (TTTS). Alasan mendasar hidrops janin kemungkinan besar adalah gagal jantung yang disebabkan oleh anemia berat.17 Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) telah dikaitkan dengan komunikasi vaskular bersama dalam plasenta, menghasilkan transfer darah bersih dari donor ke kembar penerima. TTTS secara khas menyebabkan donor oligohidramnion kembar dan polihidramnion kembar penerima.18
c. Kelainan Kromosom atau sindroma genetic: Di antara kelainan kromosom dan sindrom genetik, yang paling umum terlihat adalah satu kromosom X hilang seperti sindrom Turner (42-67% dari aneuploidi).
Aneuploidi yang lain termasuk trisomi 21 (23-34%), trisomi 10% sekitar 13, dan trisomi 18.19 Sindrom Noonan muncul dengan hidrops janin nonimun. Sindrom genetik terkait akinesia janin seperti sindrom polydactyly short riding dan achondroplasia thanatoforik juga dapat menyebabkan untuk hidrop janin17
d. Penyakit Metabolik: Di antara alasan untuk hidrops janin nonimun, 1 sampai 15% adalah gangguan penyimpanan lisosom. Di antara lebih dari 50 gangguan penyimpanan lisosom, hanya satu yang dapat menyebabkan hidrops fetalis yaitu penyakit Wolman. Defisiensi enzim lisosom menyebabkan akumulasi metabolit dalam lisosom dan pembengkakan sel, disfungsi, dan kematian. Manifestasi janin meliputi asites, penebalan dinding usus kecil, dan kalibrasi adrenal.17
9 3. Penyakit Vaskular
Hemangioma (> 5 cm hemangioma korion plasenta, teratoma, hemangioma lokal) dapat menyebabkan hidrops fetalis. Hemolisis eritrosit dan perdarahan destruksi trombosit menyebabkan anemia hemoragik. Shunt arteriovenosa perifer pada korioangioma plasenta yang besar menghasilkan peningkatan curah jantung, menyebabkan hipertrofi jantung dan gagal jantung, edema, anemia, dan polihidramnion. Manifestasi prenatal dari hemangioma diafragma kongenital meliputi polihidramnion, hidrotoraks, dan pergeseran jantung.17
4. Penyakit Pembuluh darah limfatik
a. Kelainan pembuluh darah limfatik primer: Chylothorax dan sindroma dilatasi limfatik sistemik
b. Kerusakan pada duktus thoracicus atau sumbatan dan kelainan vena paru dikarenakan malformasi jantung
c. Sindroma Noonan dengan limfangiectasia17
5. Edema idiopatik
Hidrops janin tanpa alasan jelas adalah edema idiopatik. Menurut literatur, sebelum kelahiran 51 hingga 85% hidrop janin dapat menentukan penyebab pastinya. Seiring dengan meningkatnya penerimaan negara otopsi dan kromosom, 95% hidrop janin dapat menemukan penyebab yang jelas.17
Penyebab Epidemiologi Mekanisme
Kardiovaskular 17-35% Meningkatkan tekanan vena sentral
Kromosomal 7-16% Anomali jantung, dysplasia limfatik, myelopoiesis abnormal Kelainan Darah 4-12% Anemia, gagal jantung ;
hipoksia (thalassemia alfa) Infeksi 5-7% Anemia, anoxia, kerusakan sel
endotel, dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
Thorakal 6% Obstruksi vena cava atau
peningkatan tekanan intratorakal
Twin to twin transfusion 3-10% Hipervolumia dan peningkatan tekanan vena sentral
Abnormalitas traktus urinarius
2-3% Asites, sindrom nefrotik dengan hypoproteinemia
Gastrointestinal 0.5-4% Obstruksi venous return;
obstruksi gastrointestinal dan infark dengan hypoproteinemia dan penurunan tekanan koloid osmotik
Displasia Limfatik 5-6% Ketidakseimbangan aliran balik vena
Tumor 2-3% Anemia, gagal jantung,
hypoproteinemia Displasia Skeletal 3-4% Hepatomegali,
hypoproteinemia,
ketidakseimbangan aliran balik vena
Sindrom 3-4% Bervariasi
Kelainan metabolik kongenital
1-2% Visceromegali dan obstruksi aliran balik vena, penurunan eritropoesis
Lain - lainnya 3-15%
Belum diketahui 15-25%
Tabel 2.1. Etiologi dari Hidrops fetalis non-imun1 2.1.3 Faktor Resiko
Faktor faktor maternal yang berkaitan dengan janin dengan hidrops fetalis non imun termasuk multiple gestation, riwayat diabetes pada maternal, penggunaan obat-obatan, gangguan jiwa, dan preeclampsia.20 Usia gestasi saat persalinan telah secara konsisten diidentifikasi sebagai faktor resiko kematian yang penting, dan hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Steurer et al. Meskipun etiologi NIHF telah disarankan sebagai faktor risiko kematian, penelitian sebelumnya tidak memiliki kekuatan statistic. Kami menemukan bahwa diagnosis terkait dengan NIHF adalah hasil prediksi, bahkan setelah disesuaikan untuk GA. Pada penelitian yang dilakukan oleh Steurer et al juga bahwa pada bayi euploid dengan NIHF, adanya Defek lahir structural (SBD) selain Penyakit jantung kongenital kritis (CCHD) tidak berdampak kematian. Bayi aneuploid tanpa SBD berada pada risiko kematian lebih tinggi kematian daripada bayi euploid tanpa SBD, tetapi bayi dengan aneuploidi dan SBD selain CCHD tidak memiliki risiko kematian yang lebih tinggi daripada bayi euploid tanpa
11 SBD. Temuan terakhir ini mungkin menunjukkan bahwa etiologi hidrops fetalis pada kelompok dengan aneuploidi, dan sebuah SBD lebih terkait dengan SBD daripada dengan kromosom anomali.20
2.1.4 Patofisiologi
Ada banyak hipotesis untuk hidrops fetalis. Distribusi air tubuh adalah antara ruang intraseluler (darah dan jaringan) dan ekstraseluler (plasma, ruang interstitial, dan transelular). Mekanisme dasar adalah pergerakan cairan abnormal antara plasma dan jaringan dan ketidakseimbangan antara produksi interstitial dan pengembalian limfatik. Empat teori utama telah dikemukakan:
1. Gagal jantung atau obstruksi pada aliran balik vena menyebabkan peningkatan tekanan kapiler hidrostatik
2. Kongesti hati menyebabkan berkurangnya produksi albumin yang menyebabkan berkurangnya tekanan onkotik plasma
3. Obstruksi aliran limfatik
4. Kerusakan integritas kapiler perifer.
Akumulasi cairan mungkin karena gagal jantung kongestif, obstruksi aliran limfatik, atau berkurangnya tekanan onkotik. Janin memiliki permeabilitas kapiler yang lebih besar dan kompartemen interstitial yang dapat menampung cairan ekstra. Ketika ada hipoksia janin, ada redistribusi ke organ-organ vital seperti otak, jantung, dan adrenal. Ada penurunan aliran darah ke ginjal dan usus janin. Pengurangan aliran darah ginjal mengaktifkan renin angiotensin system (RAS) untuk meningkatkan curah jantung. Ini juga meningkatkan tekanan vena dan dengan demikian meningkatkan akumulasi cairan interstitial. Karena berkurangnya aliran darah hati dan peningkatan hematopoiesis ekstramular, ada penurunan produksi albumin yang menyebabkan hipoalbuminemia, sehingga mengurangi tekanan onkotik dan menyebabkan pergeseran cairan.21
Gambar 2.1. Patofisiologi hidrops fetalis non-imun22
Secara umum, ekstravasasi cairan melalui sirkulasi kapiler dicocokkan sebagian oleh kembalinya limfatik ke ruang vaskular dan sebagian melalui yang cukup besar penyerapan kembali cairan oleh kapiler. Hidrops fetalis non-imun adalah hasil dari suatu peningkatan produksi cairan interstitial atau, pada gilirannya, dari suatu obstruksi pengembalian limfatik. Janin terutama beresiko terkena cairan interstitial akumulasi karena permeabilitas kapiler meningkat, sangat kompartemen interstitial yang sesuai, dan pengaruh yang ditandai dari kembali limfatik oleh tekanan vena.22
2.1.5 Jenis Hidrops Fetalis 2.1.5.1 Imun
Hidrops Fetalis imun disebabkan oleh antibodi sel darah merah. Ada banyak antibodi sel darah merah di mana rhesus D, c, dan E adalah yang paling sering. Insiden antibodi Rh D menurun sekunder karena meluasnya penggunaan anti-D setidaknya di negara maju. Tampaknya ada peningkatan antibodi sel darah
13 merah lain yang sekarang umumnya dikaitkan dengan fetal hidrops imun yang dapat menyebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir. Yaitu antibodi kell, Duffy, dan antibodi sel darah merah lainnya. Antibodi Lewis dan p jarang menyebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir. Mekanisme hidrops fetalis adalah sekunder dari anemia janin. Anemia janin disebabkan oleh kerusakan sel darah merah langsung oleh antibodi sel darah merah yang melintasi plasenta, terutama jika bayi memiliki golongan darah dan tipe yang berbeda dengan ibunya.
Anemia menyebabkan gagal jantung keluaran tinggi dan hidrops fetalis.21
Pada populasi Kaukasia, sekitar 85% adalah rhesus (Rh) positif, dengan sisanya sekitar 15% Rh negatif. Ketika ibu Rh negatif dan tidak pernah tersensitisasi sebelumnya (tidak ada kehamilan sebelumnya, keguguran, pemutusan kehamilan, atau kehamilan ektopik), peristiwa sensitisasi terjadi dengan kehamilan pertama jika pasangan positif. Kejadian sensitisasi dapat terjadi secara spontan selama kehamilan (untuk perdarahan ibu) dan dalam proses persalinan atau selama kejadian seperti trauma ibu, solusio, prosedur invasif, perdarahan antepartum, dan versi cephalic eksternal. Selama peristiwa ini, anti-D harus diberikan pada wanita Rh-negatif dengan pasangan Rh positif. Jika memungkinkan, pengujian pasangan untuk fenotipe dan genotipe golongan darahnya harus diminta. Saat ini, meluasnya penggunaan DNA janin bebas dalam deteksi gen D janin sangat membantu dalam mengidentifikasi status Rh janin dari sampel darah ibu yang dilakukan setelah usia kehamilan 10 minggu.
Amniosentesis dapat dilakukan untuk menilai status Rh D janin juga; ini lagi akan meningkatkan kepekaan selama kehamilan.21
Dengan munculnya imunisasi rutin pada ibu dengan rhesus negatif, proporsi hidrops imun menurun dari 82% menjadi 5% -10% dari semua hidrops.
Selain itu, tingkat kelangsungan hidup janin dengan hidrop imun juga telah ditingkatkan hingga 85%, karena perkembangan teknik diagnostik dan terapeutik untuk anemia janin yang berasal dari alloimunisasi ibu.23
2.1.5.2 Non Imun
Tingkat kematian pada hidrops non-imun masih setinggi 58% -70%.
Dokter mungkin mengalami kesulitan melakukan konseling prenatal pasien dengan hidrops non-imun, karena mortalitas perinatal yang tinggi dan kurangnya prediktor antenatal untuk mortalitas perinatal.23
Hidrops Fetalis yang berkembang dengan tidak adanya hemolisis sel darah merah disebut sebagai hidrops janin non-imun (NIFH) dan pertama kali dijelaskan oleh Dr. Potter pada tahun 1943. Insiden yang dilaporkan dari hidrops janin non- imun (NIFH) adalah 1 dalam 2000-3000 kehamilan. Ini menghasilkan sekitar 3%
kematian perinatal dan 50% didiagnosis dalam rahim akan menyebabkan kematian janin dan 50% dari kelahiran hidup tidak akan bertahan selama periode neonatal.21
Hydrops non-imun fetalis merujuk pada hidrops karena tidak adanya antibodi sel darah merah ibu yang beredar. Dengan diperkenalkannya imunoprofilaksis luas untuk aloimunisasi sel darah merah dan penggunaan transfusi dalam rahim untuk terapi hidrops imun, penyebab non-imun menjadi penyebab setidaknya 85% dari semua kasus hidrop janin.24
Abnormalitas kromosom adalah penyebab NIHF pada 25% hingga 70%
kasus. Risiko aneuploidi janin lebih tinggi ketika diidentifikasi lebih awal dalam kehamilan atau ketika anomali struktural janin terlihat. Analisis standar kromosom janin diindikasikan pada semua kasus hidrops. Pengujian molekuler genetik microarray tambahan harus dipertimbangkan dalam semua kasus NIHF karena NICHD Microarray Study telah menunjukkan anomali kromosom genetik tambahan (lebih kecil dari yang dapat dilihat oleh studi sitogenetik standar) pada 7% janin dengan anomali kongenital dan kariotipe normal standar.24
2.1.6 Klinis (Maternal dan Fetal) 2.1.6.1 Maternal
Wanita dengan NIHF beresiko terjadi mirror syndrome, suatu komplikasi yang tidak biasa di mana ibu terjadi edema yang "mencerminkan" janin hidropiknya. Mirror syndrome dapat mewakili suatu bentuk preeklampsia, dan ditandai oleh edema pada sekitar 90%, hipertensi di 60%, dan proteinuria di 40%
15 kasus. Karena jarang terjadi dan kemungkinan kurang terdiagnosis, insidennya tidak jelas. Temuan terkait tambahan dengan sindrom ini termasuk sakit kepala, gangguan visual, oliguria, asam urat tinggi, tes fungsi hati, atau kadar kreatinin, trombosit rendah, anemia, dan hemodilusi. Tinjauan literatur (1956 hingga 2009) oleh Braun et al dicatat bahwa di antara 56 kasus mirror syndrome, morbiditas utama pada ibu adalah edema pada paru, yang terjadi pada 21%. Resolusi terjadi dengan salah satu perawatan dari hidrops atau dengan persalinan.1
2.1.6.2 Fetal
NIHF disebabkan oleh kelompok heterogen dari kondisi yang hadir dari berbagai tanda dan gejala, seperti gagal hati, gagal jantung, dan berkurangnya aliran getah bening. Pada sebagian besar kasus, ultrasonografi prenatal dapat mendeteksi fitur yang terkait terutama dengan ini kondisi.25
2.1.7 Diagnosa 1. Anamnesis
Riwayat terperinci harus diambil dengan memfokuskan pada riwayat medis dan reproduksi ibu yang lalu, termasuk kematian janin, neonatal, atau bayi sebelumnya. Harus ditentukan usia kehamilan dan riwayat pajanan / penyakit virus, perjalanan, perdarahan, atau penggunaan obat selama kehamilan. Riwayat medis masa lalu orang tua, latar belakang etnis, dan kekerabatan harus didokumentasikan. Silsilah 3 generasi, termasuk pertanyaan spesifik tentang kehilangan janin, kematian bayi, keterlambatan perkembangan, malformasi kongenital, sindrom genetik, displasia tulang, penyakit kronis anak-anak, kardiomiopati bawaan, dan gangguan neurodegeneratif harus diselesaikan.
Riwayat ibu, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium harus digunakan untuk mengesampingkan pengembangan preeklampsia (mirror syndrome) dan penyakit kronis yang mendasarinya yang terkait dengan hidrops janin (mis., Sjogren, lupus, diabetes yang tidak terkontrol, penyakit Graves).24
2. Pemeriksaan Laboratorium
Metode laboratorium untuk penilaian infeksi virus terdapat dalam dua kategori yaitu serologi dan deteksi virus atau parasit. Serologi sangat sensitif
tetapi seringkali tidak dapat menentukan waktu infeksi secara meyakinkan, yang mungkin penting untuk penilaian risiko. Tes serologis tradisional, yang mengukur tingkat antibodi termasuk imunoglobulin M dan imunoglobulin G, biasanya memerlukan dua sampel yang dipisahkan oleh periode waktu yang signifikan untuk penentuan serokonversi atau kenaikan titer yang besar. Identifikasi IgM lebih indikatif daripada IgG dari infeksi baru-baru ini; Namun, IgM dapat bertahan beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun dalam beberapa kasus. IgM juga bisa negatif pada saat hidrops janin jika serokonversi terjadi beberapa minggu sebelumnya. Berbagai tes dapat membedakan antara IgG dan IgM dan memungkinkan diagnosis dalam satu sampel serum, tetapi kesulitan biologis dan teknis sering terjadi dan dapat menyebabkan hasil positif palsu dan negatif palsu.24
3. Pemeriksaan Non-Invasif
Rujukan tepat waktu ke spesialis memungkinkan untuk pemeriksaan USG dengan rinci dan komprehensif dan identifikasi awal dari setiap penyebab yang dapat diobati. Pencarian cermat untuk anomali janin struktural atau sindrom genetik, tanda-tanda infeksi janin, dan bukti tali pusat atau anomali plasenta dapat dengan cepat menunjukkan penyebab hidrops.24
a. Fetal Echocardiogram
Ekokardiogram janin digunakan untuk menilai fungsi dan anatomi jantung. Malformasi jantung kongenital sering terjadi pada sindrom genetik atau anomali kromosom. Tergantung pada jenis malformasi jantung, diagnosis banding sindrom harus dipertimbangkan dan diselidiki. Aritmia jantung mungkin primer atau dapat terjadi sekunder akibat etiologi sistemik seperti hipertiroidisme atau pada ibu dengan kondisi autoimun yang terkait dengan titer antibodi anti-SS-A atau anti-SS-B yang bersirkulasi tinggi. Keduanya aritmia janin penting yang paling umum adalah takiaritmia supraventrikular dan bradaritmia berat yang terkait dengan blok jantung lengkap. Akhirnya, gagal jantung kongestif mungkin sekunder akibat penyebab sistemik lainnya yang perlu dievaluasi. Bahkan, ketika mengidentifikasi komponen jantung dalam konteks NIHF, temuan penting ini
17 tidak boleh dianggap sebagai diagnosis akhir. Pencarian yang cermat untuk penyakit ibu yang mendasari atau kelainan gen tunggal diindikasikan.24
b. Tes terhadap Alpha-Talasemia
Bentuk alpha-thalassemia yang paling parah disebut penyakit Bart. Tidak adanya salinan gen alpha-hemoglobin yang normal pada janin menyebabkan anemia berat yang mengarah ke hidrops fetalis selama kehidupan janin. Dalam kasus yang diduga alfa-thalassemia, MCA Doppler harus dilakukan untuk mengkonfirmasi anemia. Ketika anemia diduga, harus dikonfirmasi dengan pengambilan sampel darah janin untuk memulai pengobatan cepat (transfusi intrauterin). Diagnosis harus ditegaskan lebih lanjut dengan tes DNA janin melalui amniosentesis atau biopsi plasenta. Jika darah janin diambil dengan kordosentesis, Hb Bart dapat diidentifikasi. Ketika dikonfirmasi, orang tua harus diberitahu tentang prognosis yang buruk dan menasihati tentang risiko kekambuhan 25% dan ketersediaan diagnosis prenatal invasif untuk kehamilan di masa depan. Transfusi intrauterin pada janin yang terkena telah dilaporkan dengan berbagai hasil.24
4. Pemeriksaan Non-Invasif
Pengujian harus dilakukan dalam semua kasus NIHF yang tidak dapat dijelaskan. Laboratorium sitogenetik dapat memberikan hasil awal kariotipe janin dalam waktu 24 hingga 48 jam menggunakan teknik QF-PCR atau FISH (cairan ketuban), analisis langsung (biopsi plasenta), atau kariotipe konvensional (darah janin). Cairan ketuban juga harus diperoleh untuk kultur virus dan bakteri, studi PCR khusus virus / parasit, dan kariotipe. Kelainan penyimpanan lisosomal pada amniosit hasil kultur (N-asetilglalaktosamin-6S-sulfatase, beta-glukoronidase, beta-galaktosidase, beta-glukosidase, alfa-iduronidase, a-D-neuraminidase, sphigomyelinase) atau pengukuran spesifik metabolit di dalam cairan amanion (total hexosaminidas, betaglucorindase, alpha-mannosidase, chitotriosidase). Uji ini harus dilakukan oleh laboratorium genetika biokimia khusus.24
Gambar 2.2 Tahapan Investigasi pada Hidrops Fetalis
19 Diagnosa USG
Dengan makin meningkatnya teknologi ultrasonografi prenatal, hidrops fetalis hampir selalu didiagnosa dengan ultrasonografi antenatal. Doppler Velocimetri adalah salah satu prediktor paling penting untuk kematian janin atau neonatal dalam berbagai kondisi janin, termasuk pembatasan pertumbuhan janin dan hidrops janin. Tetapi, tidak ada indeks Doppler Velocimetri yang dikaitkan dengan angka kematian janin atau neonatal. Pola indeks Doppler Velocimetri abnormal mungkin tergantung pada penyebab hidrop janin yang berbeda. Sebagai contoh, Doppler arteri umbilikalis abnormal atau indeks pulsatilitas MCA mencerminkan hipoksia janin, kecepatan sistolik puncak MCA abnormal dapat mencerminkan anemia janin, dan duktus venosus Doppler yang abnormal terjadi sebagai akibat dari dekompensasi jantung janin.26
Temuan paling penting dari penelitian yang dilakukan oleh Yeom et al adalah bahwa jumlah tempat pengumpulan cairan sangat berkorelasi dengan hasil neonatal termasuk skor Apgar yang rendah dan kematian neonatal. Menariknya, tidak satu pun dari 3 neonatus dengan dijumpai 4 tempat terkumpulnya cairan dapat bertahan hidup.26 Hasil serupa ditemukan dalam penelitian terbaru oleh Kim et al. yang mempelajari 43 wanita dengan hidrop fetalis nonimun. Mereka mengembangkan 'skor keparahan ultrasonografi dari hidrops non-imun (USNIH)' yang didefinisikan sebagai jumlah total pengumpulan cairan abnormal. Angka kematian perinatal, didefinisikan sebagai kematian bayi yang baru lahir atau neonatal ≤28 hari yang diselesaikan setelah kelahiran, secara signifikan lebih tinggi dalam kasus-kasus dengan USNIH dari ≥3 dibandingkan pada mereka dengan USNIH bernilai 2.23 Hasil tersebut jika dengan penelitian yang dilakukan oleh Yeom et al, mungkin menunjukkan bahwa jumlah tempat pengumpulan cairan adalah faktor risiko USG antenatal yang paling kuat untuk prediksi hasil yang buruk pada hidrops fetalis.26
Gambar 2.3 Gambar USG janin dengan sistik higroma dan hidrops fetalis. 27
Gambar 2.4 Gambar USG janin dengan A.Efusi Perikardial B.Efusi Pleura;
perhatikan jantung garis tengah anterior ke paru-paru kecil dengan efusi bilateral C.Penebalan plasenta, dengan mengukur plasenta >4mm ketebalannya D.Penebalan kulit setentang tengkorak fetal E.Asites, sagittal, free-floating loops abdomen dikelilingi oleh asites F.Asites pada abdomen atas, setentang hepar dan abdomen janin1
21 USG Doppler
Pengukuran kecepatan sistolik puncak MCA untuk menilai anemia janin sangat penting untuk manajemen janin dengan NIHF. Setelah 16 minggu kehamilan, ada hubungan yang signifikan antara aliran puncak delta-MCA dan konsentrasi delta hemoglobin, terutama ketika konsentrasi Hb janin sangat rendah.
Puncak Sistolik di atas 1,5 kelipatan median memiliki 100% (95% CI 86 hingga 100%) sensitivitas untuk mendeteksi anemia janin dari berbagai penyebab.24
Prediktor kematian perinatal yang paling berguna pada hidrops janin adalah adanya denyut vena umbilikalis, karena jalur kematian perinatal yang paling umum adalah gagal jantung kongestif janin. Arterial Doppler adalah indikator redistribusi output jantung janin yang mempengaruhi aliran darah di aorta descending dan di UA. Aliran diastolik ujung yang tidak ada atau terbalik pada arteri umbilikalis mencerminkan peningkatan resistensi plasenta. Aliran diastolik akhir yang tidak ada adalah umum pada janin yang meninggal, dan sering dikaitkan dengan peningkatan afterload jantung. Perubahan UA Doppler muncul lebih lambat daripada Doppler vena dan perubahan fungsi jantung.24
Gambar 2.5 Lokasi anterior dan middle serebral anterior (MCA) menggunakan Ultrasonografi Doppler36
Gambar 2.6 Penilaian MCA pada usia gestasional 19 minggu. Tanda panah menunjukkan lokasi pengambilan pembuluh darah MCA proksimal. Kecepatan puncak sistolik pada gambar diukur pada 52.42 cm/detik;1.87 MoM pada usia kehamilan ini36
Gambar 2.7 Normogram untuk anemia ringan (1,29 MoMs) dan anemia sedang- berat (1,5 MoMs). Nilai zona A, anemia ringan; nilai zona B, anemia sedang sampai berat. MoM (Multiple of Median).36
23
Gambar 2.8 Flowchart Diagnostik untuk Hidrops Fetalis. (1) Sejarah: data ibu dan keluarga — penyakit sebelumnya dan akut, agen teratogenik, kehamilan sebelumnya, asal orang tua, kekerabatan, kekambuhan hidrops fetalis, kelainan genetik yang sebelumnya diidentifikasi atau bawaan cacat. (2) Tes infeksi: sifilis, Toxoplasma gondii, virus rubella, cytomegalovirus, hepatitis B dan C, HIV dan parvovirus B19 (jika anemia janin disajikan atau dicurigai). (3) Investigasi hematologis: selama prenatal, anemia janin disaring dengan ukuran sedang kecepatan sistolik puncak arteri serebral. Tes laboratorium: hitung darah lengkap, pengelompokan darah dan Rh. (4) Kesalahan metabolisme bawaan pengujian:
prenatal (cairan ketuban) atau postnatal (darah, urin, dan fibroblast). Kondisi yang diselidiki: cacat bawaan N-glikosilasi dan gangguan penyimpanan lisosomal (gangliosidosis GM1, galaktosialidosis, sialidosis, penyakit Niemann-Pick A, penyakit Gaucher, mucopolysaccharidosis I, IVA dan VII, mucolipidosis II, penyakit penyimpanan asam sialic infantil dan defisiensi multiple sulfatase). (5) Tes pelengkap: adalah dilakukan sesuai dengan pemeriksaan prenatal dan termasuk tes untuk kondisi yang tidak diselidiki selama kehamilan dan / atau tes untuk konfirmasi diagnostik. Tes lebih lanjut dilakukan sesuai dengan setiap kasus tertentu, misalnya: X-ray, biopsi, CT, MRI, lymphoscintigraphy,
pemeriksaan biokimia lainnya. Studi molekuler dilakukan sesuai dengan diagnosis pada kasus tertentu. (6) Pengumpulan sampel: biopsi kulit untuk pembiakan fibroblast, darah dengan tusukan intra jantung dan urin. Jika ada kematian intrauterin, plasenta spesimen adalah alternatif untuk kultur sel.28
2.1.8 Terapi
Hidrops Fetalis adalah kondisi darurat medis yang memerlukan rujukan mendesak ke spesialis dan ahli genetika medis untuk evaluasi cepat. Janin hidropik biasanya dalam keadaan darurat dan bahkan dengan tidak ditundanya rujukan dapat mencegah akses ke prosedur penyelamatan nyawa. Penangan pada janin untuk NIHF tergantung pada etiologi dan usia kehamilan saat diagnosis.
Pilihan yang tersedia terdiri dari:24 1. Transfusi intrauterin untuk anemia
2. Sintesis berulang atau insersi shunt untuk efusi pleura, asites, atau lesi kistik toraks
3. Pengobatan intravaskular dengan obat antiaritmia untuk mengobati takiaritmia janin, bekerja sama erat dengan ahli jantung
4. Operasi laser untuk Twin to twin transfusion yang parah dan dini dengan hidrops (stadium IV)
5. Operasi janin terbuka jika tersedia, atau laser atau radiofrekuensi ablasi untuk anomali struktural utama yang terkait dengan NIHF
Janin yang didiagnosis dengan penyebab NIHF yang dapat diobati harus dikirim di pusat perawatan tersier dengan konsultasi prenatal dengan subspesialisasi yang sesuai termasuk spesialis kandungan, ahli genetika, ahli neonatologi, dan ahli bedah anak. Konsultasi antenatal memungkinkan konseling orang tua, persiapan yang memadai dari tim resusitasi, dan perencanaan peralatan khusus yang diperlukan di ruang bersalin. Aspirasi rongga sebelum persalinan (efusi pleura, ascitis berat, severe polihidramnion) oleh perinatologis dapat memfasilitasi manajemen neonatal dan mengurangi komplikasi ibu. Terapi pascanatal dimulai dengan resusitasi yang kuat termasuk thoracocentesis dan / atau paracentesis untuk membangun ekspansi paru yang memadai; tindakan tersebut diikuti oleh upaya untuk menentukan penyebab dan memperbaiki kondisi
25 yang bertanggung jawab atas hidrops. Setelah neonatus distabilkan, pemeriksaan fisik terperinci, pemantauan jantung, radiografi dada, dan pemeriksaan ultrasonografi (kepala, jantung, dan perut) dilakukan. Pengujian tambahan dipandu oleh investigasi yang dimulai secara antenatal.24
Tabel 2.2 Terapi fetus pada hidrops non-imun
Tabel 2.3 Terapi yang dilakukan untuk penyebab dari hidrops fetalis nonimun.1
2.2 Transfusi Intrauterina
Salah satu terobosan terbesar dalam kedokteran janin adalah pengenalan intraperitoneal perkutan transfusi pada 1960-an. Hal tersebut diikuti oleh intravaskular transfusi darah intrauterin (IUT), di mana transfusi intravaskular dilakukan dengan menggunakan USG- guide needle dimasukkan ke dalam vena umbilikalis.29
Teknik yang digunakan saat ini, intravascular transfusi intrauterine (IUT) ke tali pusat, adalah yang pertama dijelaskan oleh Rodeck et al. pada tahun 1981 menggunakan panduan dari jarum dengan fetoscopy. Kemajuan dalam resolusi USG pionir yang diaktifkan seperti Ferdinand Daffos di Paris dan Jens Bang di Kopenhagen untuk melakukan cordocentesis dan transfusi darah yang guided sound secara langsung ke dalam vena umbilical. Transfusi intrauterine ke dalam intrahepatik bagian dari vena umbilical pertama kali dijelaskan oleh Nicolini et al.
pada tahun 1990, dan itu bisa menjadi alternatif yang aman untuk transfusi tali pusat khususnya dalam kasus plasenta posterior. Akibatnya, IUT terus berlanjut menjadi landasan pengobatan untuk anemia janin untuk berbagai penyebab. Di tangan yang berpengalaman, IUT sekarang dipertimbangkan prosedur yang relatif aman. Namun, komplikasi, bahkan yang fatal, masih terjadi. Ulasan ini merangkum indikasi terkini dan risiko terkait pengobatan invasif paling sukses dalam pengobatan janin.30
Gambar 2.8 Transfusi Intrauterina
27 2.2.1 Definisi
Transfusi intrauterine merupakan prosedur invasif dengan resiko kematian fetus berkisar 1-3% per prosedur dan lebih dari 20% untuk hidrops fetalis, tergantung penyebab anemia yang mendasarinya.31 Transfusi intrauterine dapat dilakukan paling cepat pada usia kehamilan 16 minggu dan paling lama pada usia kehamilan 34-35 minggu, tetapi harus dipertimbangkannya makin meningkat rasio resiko/ keuntungan harus dipertimbangkan dengan interevensi yang sangat lambat. Prosedur tersebut dilakukan dengan menggunakan guidance ultrasonography dengan fasilitas untuk analisis segera Hb fetus dan hematocrit atau platelet.31
Transfusi janin intrauterin adalah manajemen standar metode dalam pengobatan penyakit hemolitik janin, dan mungkin diperlukan untuk dilakukan berulang kali dalam kehamilan. Persalinan prematur, ruptur dini membran, korioamnionitis, operasi caesar darurat, dan kematian janin dan neonatal adalah di antara komplikasi utama yang terkait dengan prosedur. Risiko kehilangan janin terkait prosedur adalah 1-3%, dan komplikasi risiko per prosedur adalah 9%.32
2.2.2 Indikasi
Indikasi utama untuk transfusi intrauterine adalah anemia janin karena alloimunisasi sel darah merah, tetapi prosedur juga dipertimbangkan pada setiap penyakit janin dengan anemia berat, termasuk infeksi parvovirus B19 dan perdarahan fetomaternal masif.29
Transfusi intrauterine harus segera dilakukan jika MCA-PSV Doppler melebihi 1,5 kelipatan median (MoM) dan / atau jika ada tanda-tanda hidrop, karena keduanya berkorelasi kuat dengan anemia janin sedang hingga berat.
Pengaturan waktu transfuse intrauterine selanjutnya dapat dilakukan dengan menghitung penurunan hematokrit dan oleh pengukuran Doppler MCA-PSV pengukuran. Saat ini, karena prediksi menggunakan MCA Doppler sangat baik, pengambilan sampel darah janin lebih disukai secara langsung diikuti oleh transfusi intrauterine dan tidak dilakukan sebagai alat diagnostik tanpa darah tersedia untuk transfusi segera. Namun, derajat anemia janin, dinilai oleh
konsentrasi hemoglobin pada janin pra-transfusi sampel darah, akhirnya menetapkan indikasi transfusi intrauterine. Cut off yang digunakan untuk keputusan ini berbeda di antara berbagai terapi janin. Transfusi intrauterine sebaiknya hanya dilakukan pada anemia derajat sedang sampai berat, biasanya didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin empat sampai lima standar deviasi di bawah rata-rata / median untuk usia kehamilan atau defisit hemoglobin 5 g /dL atau lebih.33
2.2.3 Komplikasi
Saat ini, transfuse intrauterine dianggap sebagai metode yang aman untuk mengobati severe anemia pada janin. Namun, komplikasi prosedural kadang kadang dapat terjadi dan dapat mempengaruhi hasil.30
a. Komplikasi akut terkait prosedur
Gawat janin selama atau setelah prosedur adalah komplikasi serius yang paling banyak dan dapat menyebabkan kematian janin atau persalinan darurat dengan risiko prematuritas, neonatal asfiksia atau kematian. Gawat janin dapat terjadi setelah kerusakan tali pusat (pecah, kejang, tamponade akibat hematoma atau perdarahan berlebihan), volume berlebihan, korioamnionitis, ketuban pecah dini atau persalinan premature.30
Kematian janin setelah perawatan intrauterin mungkin terjadi akibat kondisi janin yang sudah terganggu atau karena prosedur invasif itu sendiri.
Dalam literatur, prosedural terkait kehilangan janin berkisar antara 0,9 hingga 4,9% per prosedur dan ditemukan terkait dengan hidrops janin, usia kehamilan dini, gagal gunakan kelumpuhan janin selama IUT, transfusi free loop of cord atau tusukan arteri, pengalaman operator, dan tingkat keparahan anemia janin.
Menariknya, ketuban pecah prematur setelah transfusi muncul sangat jarang, mis.
0%, 0,1% (1/740), 1,3% (4/305), 0,4% (1/284), dan 0,2% (1/631) dari kasus dalam seri terbesar. Serta tingkat kejadian korioamnionitis dilaporkan dalam literatur adalah 0%, 0,3% dan 1,0%.30
