Failure Mode. Effect Analysis ( FMEA ) Analisis Modus Kegagalan Dan Dampaknya (AMKD)

Effect Analysis Failure Mode ( FMEA ) Analisis Modus Kegagalan Dan Dampaknya (AMKD).

The focus is on what could allow the failure to occur. Failure mode and effects analysis (FMEA) assumes that no matter how knowledgeable or careful people are, failures will occur in some situations and could even be likely to occur. Failure mode and effects analysis in Health Care Proactive Risk Reduction, Third Edition, J.

FMEA - Failure mode and effects analysis. 2022. 2019. 2015.

FMEA - Failure mode and effects analysis. Temukan 10 risiko dalam gambar.

Risiko & Insiden. Risk. Controlling Factor. T. konteks R Contributing Factor. Harm. P. physical injury or damage to the health of people, or damage to property or the environment. Incident C T. R. Hazard potential source of harm. BELUM TERJADI. SUDAH TERJADI.

FMEA. Failure Mode and Effects Analysis is one technique for systems improvement that can enhance safety.. FMEA is a team-based, systematic, proactive, and reasoned-based technique that is used to prevent process and product problems before they occur. It provides a look not only at what problems could occur but also at how severe the effects of the problems could be. ... Ideally, FMEA can be used to help prevent failures from occurring. However, if a particular failure cannot be prevented, FMEA then focuses on protections that can be put in place to prevent the failure from reaching the individual receiving care, treatment, or services, or, in the worst case, mitigate its effects if the failure can cause harm. Failure mode and effects analysis in Health Care Proactive Risk Reduction, Third Edition, JCR.

Arti kata kunci FMEA. Failure Mode. Effects Analysis. Saat suatu sistem atau bagian dari sistem bekerja dengan cara yang tidak sesuai dengan yang dimaksud atau diinginkan. Cara atau tata cara dimana suatu kegagalan bisa terjadi atau sesuatu bisa gagal. Akibat atau konsekuensi dari kegagalan Pemeriksaan rinci dari unsur-unsur atau struktur suatu proses. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care: Proactive Risk Reduction, Third Edition, JCI.

FMEA - Failure Mode and Effects Analysis adalah : alat. metodologi mutu sistematik pro-aktif. tujuan. untuk mengatasi hal yang paling serius dikhawatirkan. cara. mengidentifikasi menilai memprioritaskan mengurutkan sesuai dengan tingkat kepentingan kegagalan-kegagalan potensial (potential failures), dampak (effect), dan penyebab (causa). tindaklanjut. melakukan tindakan-tindakan perbaikan. pelaksana. oleh tim. waktu. tahap konsep awal & pasca operasional. objek. produk dan proses.

Memperbaiki safety Mencegah, menghindari dan membatasi dampak Disain dan proses.  Mengamati fakta kegagalan  Jika sesuatu tidak sesuai semestinya. Pro-aktif. Kegagalan potensial. Berbasis Tim Jumlah anggota tim minimal 4 ( 4-8 ) orang  Mewakili semua proses.  Mengetahui efek / akibat  Tingkat keparahan. Tim. Efek terkait    . Menemukan penyebab Kekerapan kejadian Pendeteksian Prioritas. Penyebab, nilai & prioritas.  Disain perbaikan  Mengurangi resiko  Menghasilkan proses baru. Tindakan perbaikan.

FMEA bukan ... PDSA. CAPA. RCA.  PDC/SA adalah pendekatan manajemen mutu  CAPA adalah pendekatan Failure/ Incident  RCA adalah pendekatan Failure/Incident  Flowchart adalah Penggambaran alur. Flowchart.

FMEA Step by Step 1. Pilih proses. Penyusunan Template FMEA. 2. Bentuk Tim. Penyusunan Tabel LCD. 3. Gambarkan proses. Penyusunan Tabel RPN. 4. Lengkapi FMEA. 5. Re-disain proses / disain kontrol. 6. Analisa dan uji proses baru. 7. Laksanakan & amati proses re-disain.

1. Pilih proses.  Proses apa yang beresiko tinggi dan berdampak kepada keselamatan  Gunakan segala sumber daya untuk mengidentifikasi proses tersebut  Apa prioritas utamanya, mengapa? Resiko Tinggi.       . Medication Usage Operative and other procedures Resuscitation Use of Blood and Blood products Restraints High risk populations Seclusion.

2. Bentuk Tim    . Keanggotaan terdiri dari multidisiplin Disesuaikan dengan kemampuan dan kerumitan masalah Latih anggota mengenai FMEA Tetapkan Misi, Ruang Lingkup dan Peran utama Ahli dalam proses. Ahli FMEA Pemimpin di RS Pemimpin Tim Non - Proses.  Memahami proses dengan matang  Lebih disenangi yang ―command respect‖ Bertindak sebagai fasilitator Memiliki kuasa memutuskan Dapat salah satu dari anggota di atas  Memandang dari kacamata yang tidak mengerti proses  Untuk menggali kemungkinan yang terluput.

3. Gambarkan proses.  Libatkan wakil semua yang terlibat dalam proses  Buat serinci dan selengkap mungkin     . Apa saja langkah dalam proses Bagaimana seharusnya dilakukan Bagaimana kaitan antar langkah Bagaimana penggambaran yang paling tepat Apakah proses selesai.  Alokasikan banyak waktu untuk langkah ini  Pelajari diagram alur proses dan simbol  Dapat dipahami orang di luar proses  Tentukan data amatan yang akan dibandingkan.

3. Gambarkan proses. Proses Membuka Tas. Mengeluarkan Laptop dari Tas. Meletakkan di Meja. Memasang kabel. Mencolokkan ke Stop kontak. Sub - Proses.  Proses dapat dilengkapi dengan Sub – proses  Aktivitas adalah aktivitas yang masih mempengaruhi proses utama. Membuka Laptop. Menyalakan.

3. Gambarkan proses. 1. 4. 5. 9. 14. 16. 3. 6. 10. 12. 13. 2. 7. 8. 11. 15. 17.

3. Gambarkan proses Menerima Permintaan Menerima formulir permintaan darah dan contoh darah. 1. Formulir di AMANO. 2. Penyediaan Periksa permintaan dan persediaan darah (Ada persediaan darah ?). 3. Hubungi Nurse Investigasi HIS Serah terima untuk ( IP Billing) darah pengambilan darah. Minta droping ke PMI (Ada ?). 9. Hubungi driver Serah terima darah dari driver. Donor keluarga di PMI. Darah siap di PMI. 13. Cek kelengkapan isi formulir Terima contoh darah. Formulir di AMANO. Memeriksa Formulir permintaan darah. Cek: jenis, waktu, vol dan golda recipien Cek: jenis, vol, golda persediaan. Hubungi PMI. Menyampaik Cek ulang an ke Golda keluarga Uji Cocok serasi. 14. 7. 8. 17. 15. 16. Rujuk ke PMI. 5 Menerima Formulir. Penyerahan. Uji cocok serasi (Compatible ?). 11 Melapor ke Specialist. Pengantar Cocok serasi ke PMI. PMI memberitahu bahwa darah telah sedia. Menghubungi Driver Hubungi MOD menyerahkan Perawat darah MOD menghubungi Driver. Pengisian Identitas. Pengisian lembar serah terima. Pengisian Pemberitahuan Billing sudah siap. Pencatatan Log book. Catat hasil Uji Ambil sampel darah. Penyerahan kantong darah. Cek label contoh darah. Label hasil uji. Form permintaan. Penyerahan form merah. Validasi label - Formulir. Konfirmasi screening HBsAg, HIV, HCV, Siphilis. kirim ke PMI. Catat Log book. Incompatible: lapor ke Spesialis. Tanda tangan perawat. Periksa Cross Match Pernyataan jaminan spesialis.

4. Lengkapi FMEA. 4.A . Penyusunan template. 4.B. Penyusunan Tabel Skor RPN 4.C. Menetapkan Failure Mode 4.D. Menetapkan Causa, Effect, Control 4.E. Menentukan Skor Consequences, Likelihood & Detectability 4.F. Menghitung RPN dan Ranking.

PRN Before. Current design control gaps. RPN After. Detect ability. Likelihood. Action. Consequence. PRN Before. Detectability. Target Completion Date. PRN After. Action. PIC. Detectability. Target Completion Date. Potential Cause(s) / Mechanism of failure. Recommended Action. Detectability. PIC. Potential Effect of failure. Current design control gaps. Likelihood. Recommended Action. Potential Failure Model. Potential Cause(s) / Mechanism of failure. Consequence. Process Step. Potential Effect of failure. Likelihood. Potential Failure Model. Likelihood. Item. Process Step. Consequence. Item. Consequence. 4.A. Penyusunan Template.

Potential Effect of failure. RPN Before. Menerima formulir permintaan darah dan contoh darah. Terima contoh darah. Tertukar. Incompatibilitas. 5. Salah label. 2. Double check. 3. 30. Incompatibilitas. 5. Salah sediaan. 3. Double check. 3. 45. Akurasi hasil rendah. 3. Mencabut terlalu cepat. 2. Level darah di vacuetainer. 3. 18. Volume kurang. Potential Cause(s) / Mechanism of failure. Current design control gaps. Priority. Potential Failure Model. Likelihood. Process Step. Consequence. Item. Detectability. 4.A. Penyusunan Template.

•Current design control gaps •Nilai : 1 - 5 •1 = Rare •5 = Frequent.  Nilai yang menunjukkan di mana posisi bahaya berada  Alat bantu menentukan prioritas  Merupakan hasil kali nilai Consequence X Likelihood X Detectability. Detectability. •Potential effects of the failure •Nilai : 1 - 5 •1 = Insignificant •5 = Major. Likelihood. Consequences. 4.B. RPN ( Risk Priority Number ). •Nilai : 1 – 5 •1 = Immediately Detectable •5 = Not detectable.

Serious. 5. Major. 4. Moderate. 3. Minor. 2. Insignificant. 1. Legal. Reputation. Organizational. Financial. Services. Visitor. Patient. Consequence Category. Staff. Health Impact. Environmental. CONSEQUENCE.

CONSEQUENCE. DAMPAK KESEHATAN. CATEGORY. PASIEN. STAF VISITOR. PELAYANAN KEUANGAN LINGKUNGAN ORGANISASI REPUTASI. LEGAL. SERIUS (5) Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit dan hasil berbeda dari yang diharapkan atau salah satu dari berikut: - Prosedur yang melibatkan pasien/ bagian tubuh yang salah - Kemungkinan bunuh diri - Penculikan balita Kematian staf terkait insiden di tempat kerja/ opname 3 staf/ lebih Kematian pengunjung atau opname 3 pengunjung/ lebih Kehilangan total atas pelayanan atau hasil Kehilangan aset karena kerusakan, kebakaran dengan nilai penggantian > 1.000.000 US$. Terlepasnya racun dengan efek merusak atau kebakaran yang membutuhkan evakuasi Tanpa pencapaian thd tujuan organisasi. Kegagalan total kinerja Surat berkekuatan hukum yang melawan perusahaan Pelanggaran serius dan disengaja. Tindakan kriminal. Litigasi atau tuntatan dengan hukuman yang signifikan. MAJOR (4). MODERATE (3). MINOR (2). INSIGNIFIKAN (1). Kehilangan permanen organ fungsional yang tidak berhubungan dengan penyakit awal dan hasil berbeda dari yang diharapkan atau salah satu dari: - Luka akibat insiden - Pasien melawan anjuran medis - Ancaman/ serangan fisik/ verbal kepada pasien Cacat permanen/ opname total/ kehilangan waktu kerja thd 2 staf/ lebih Opname sampai 2 pengunjung karena insiden. Berkurangnya fungsi tubuh secara permanen yang tidak berhubungan dengan penyakit awal dan hasil berbeda dari yang diharapkan atau salah satu: - Bertambahnya waktu tinggal - Dibutuhkan operasi akibat insiden - Near miss yang dapat berdampak serius/ mayor bagi pasien Biaya medis/ kehilangan waktu/ pembatasan tugas atau luka/ penyakit thd 1 staf atau lebih Biaya medis atau perawatan sampai pada 2 pengunjung tapi tidak dibutuhkan opname. Dibutuhkan tingkat perawatan lebih tinggi termasuk: - Review dan evaluasi - Penyelidikan tambahan - Rujukan kepada tim medis lainnya - Near miss yang dapat berdampak moderate bila insiden terjadi. Tanpa luka atau tingkat perawatan lebih tinggi atau waktu tinggal lebih lama. Near miss yang dapat berdampak pada kerugian bagi pasien bila insiden terjadi.. Pertolongan pertama tanpa kehilangan waktu atau pembatasan tugas Evaluasi atau perawatan tanpa biaya. Tidak ada kecelakaan. Kehilangan banyak pelayanan pada para pasien/ pengunjung Kehilangan aset karena kerusakan, kebakaran dengan nilai penggantian 100.0001.000.000 US$. Terlepasnya racun tanpa efek merusak atau api yang tidak membutuhkan evakuasi. Gangguan terhadap pengunjung/ pasien. Tidak ada kehilangan pelayanan. Kehilangan aset karena kerusakan, kebakaran dengan nilai penggantian 50.000100.000 US$. Terlepasnya racun mengandung benda asing atau muncul api pada tahap awal saja. Berkurangnya efisiensi layanan atau terganggunya pekerjaan Kehilangan aset karena kerusakan, kebakaran dengan nilai penggantian sampai 50.000 US$ Terlepasnya racun tanpa mengandung benda asing. Keterlambatan signifikan tujuan organisasi. Kinerja signifikan di bawah target. Komplain formal yang dianggap serius dan tidak terpecahkan dengan ancaman potensial thd publikasi media yang merugikan Pelanggaran disengaja atau kelalaian berat. Tujuan organisasi: keterlambatan material, pencapaian kinerja sedikit di bawah target Komplen formal yang dianggap biasa dengan potensi publikasi yang merugikan. Tujuan organisasi: penundaan yang menyulitkan Komplen informal dengan ancaman minimal publikasi media. Tujuan organisasi: dampak sedikit. Pelanggaran karena kelalaian. Pelanggaran yang ringan/ dapat diabaikan. Pelanggaran prosedur yang tidak merugikan. Tidak perlu perawatan atau ditolaknya perawatan. Tidak ada kehilangan finansial. Adanya gangguan. Komplen selesai tanpa ancama publikasi media.

LIKELIHOOD. Likelihood Categories. Score Definition of Occurrences. Score. Rare. Unlikely to recur – or may occur in exceptional circumstances (may happen every 5-30 years). 1. Unlikely. Possibly will recur (could occur at some time in 2-5 years). 2. Possible. Possibly will recur – or might occur at some time (may happen every 1-2 years). 3. Likely. Will probably occur in most circumstances (several times per year). 4. Frequent. Is expected to occur again either immediately or within a short period of time (likely to occur most weeks or months). 5.

DETECTABILITY. Detectability Categories. Score. Immediately Detectable. 1. Easy to Detect. 2. Possible to Detect. 3. Unlikely to Detect. 4. Not Detectable Until is too Late. 5.

4. C. Menetapkan Failure Mode. Failure. When a system or part of a system performs in a way that is not intended or desirable. Pintu Mobil Fungsi. Seharusnya. Gagal. Akses keluar-masuk. Mudah dibuka dan tutup Cukup luas untuk akses. Sulit dibuka Tidak ergometris. Keamanan Penumpang. Kokoh. Tidak tahan benturan Terbuka disaat berkendara. Proteksi Panas, Hujan Angin dan debu. Tertutup rapat. Bocor saat hujan Air masuk dari celah bawah Jendela sulit ditutup. Peredam terhadap suara luar.  Soundproof Suara klakson masih terdengar. Suara luar masuk.

4. C. Menetapkan Failure Mode  Apa yang diamati saat kegagalan terjadi  Kegagalan apa yang bisa terjadi pada setiap langkah. Kabel melintas jalur. Lubang kontrol tidak tertutup. Menyeberang di nonarea penyeberangan. Botol infus ditusuk jarum. BUKAN Tidak aman untuk lewat. Membahayakan pengunjung. Resiko kecelakaan lalulintas. Cairan Infus terkontaminasi. Tidak disediakan stop kontak. Tidak tersedia penutup lubang. Tidak tersedia fasilitas penyeberangan. Dapat menyebabkan infeksi nosokomial. Perlu hati-hati jika melewati kabel. Kurang pengetahuan perawat.

4. D. Menetapkan Effect  Apa yang salah jika kegagalan terjadi  Proses dan langkah mana yang akan terpengaruh Kabel melintas jalur. Lubang kontrol tidak tertutup. Menyeberang di nonarea penyeberangan. Botol infus ditusuk jarum. Aliran listrik terputus. Control Valve tidak terlindungi. Resiko tertabrak kendaraan bermotor. Cairan Infus terkontaminasi. Kaki terkait kabel. Seseorang terjatuh ke lobang. Terganggu kelancaran lalu lintas. Cairan habis tanpa reserve. Tampilan tidak rapi.

4. D. Menetapkan Causa  Apa penyebab kegagalan terjadi dan bagaimana relasinya  Apakah meniadakan penyebab mencegah munculnya kegagalan?  Pastikan bahwa semua akar masalah telah diidentifikasi; manusia, metode, peralatan, bahan, lingkungan kepemimpinan dan komunikasi Kabel melintas jalur. Lubang kontrol tidak tertutup. Menyeberang di nonarea penyeberangan. Botol infus ditusuk jarum. Tidak tersedia stop kontak. Tutup belum tersedia. Bukan daerah penyeberangan. Habit dan pemahaman lama. Penambahan meja / laptop tak terencana. Tutup sedang diperbaiki. Jembatan penyeberangan jauh. Tidak mengerti infeksi Agar cairan cepat habis.

4. D. Menetapkan Control Gaps  Apa ada mekanisme untuk mendeteksi secara dini kehadiran causa  Apakah tersedia mekanisme mencegah terjadinya failure  Bukan apa yang AKAN dilakukan tetapi yang TERSEDIA Kabel melintas jalur. Lubang kontrol tidak tertutup. Menyeberang di nonarea penyeberangan. Botol infus ditusuk jarum. Tidak tersedia Penutup kabel. Tidak dikontrol ulang. Tidak ada pembatas jalan. Kunjungan per 2 jam. Warna kabel dan lantai mirip. Prosedur pengontrolan belum ada. Tidak ada petugas. Supervisi HN. SDM tidak awas resiko. Ada segitiga kuning. Tidak menggunakan Infus pump.

4. D. Menetapkan Failure, Causa, Effect & Control. Proses Membuka Tas. Mengeluarkan Laptop dari Tas. Failure  Terbentur  Terlepas jatuh. Causa  Tangan licin  Tertahan pengait. Effect  Laptop rusak  Menimpa kaki. Controlling Factor  Warna pengait berbeda dari warna tas. Contributing Factor  Buru-buru  Sambl ngemil. Meletakkan di Meja. Memasang kabel. Mencolokkan ke Stop kontak. Membuka Laptop. Menyalakan.

4. E. Lengkapi FMEA Potential Failure Model A. Potential Effect of failure A1. Potential Cause. Consequence A11 A12 A13. Likelihood.  Satu potential Failure Mode dapat memberi beberapa efek. A14 A2. A13 A21. B. B1. B11.  Failure Mode yang berbeda dapat memberi efek yang sama. B12 B11 B13 A2. B21.  Satu efek dapat disebabkan beberapa penyebab. B22 B23 B21 C. C1. C11. B22 B13 C2. C12 C13 C21. C3. C31.  Penyebab yang sama dapat memberikan efek yang berbeda.

4. F. Menghitung RPN dan Ranking. 1. Angka besar = hasil buruk 2. Angka RPN menentukan dimana bahaya terbesar berada 3. Akurasi tidak terlalu penting; jangan menghabiskan waktu untuk men-scoring 3 atau 4 4. Angka adalah nilai relatif satu item terhadap item lain – hanya berarti ranking terhadap yang lain. 5. Angka dibandingkan dengan setiap item di semua baris.

1 3 2. 2 2 1. RPN. Current design control gaps. Detectability. Potential Cause(s) / Mechanism of failure. Likelihood. Potential Effect of failure. Consequence. 4. F. Menghitung RPN dan Ranking. 3 6 2 12 5 10.  Merupakan hasil kali nilai Consequence X Likelihood X Detectability  Angka terbesar = angka terburuk ; merupakan prioritas. Prioritas.

4. F. Menghitung RPN dan Ranking. 5 1 2. 2 5 1. RPN. Current design control gaps. Detectability. Potential Cause(s) / Mechanism of failure. Likelihood. Potential Effect of failure. Consequence. Prioritas. 1 10 2 10 5 10.  Pertimbangkan : Consequence selanjutnya Likelihood dan Detectability  Prioritaskan angka Consequence yang besar.

4. Lengkapi FMEA. Pada dasarnya, FMEA adalah proyek brain-storming yang besar Tim FMEA adalah expert forum Mengisi FMEA: Dahulukan narasi Selanjutnya isi angka/nilai (Consequence, Likelihood, Detectability) 5. Angka adalah nilai relatif — hanya bernilai ranking terhadap yang lain 6. Coba mengisi setiap bagian pada FMEA sebelum berpindah ke yang berikutnya 1. 2. 3. 4..

5. Re-disain proses / disain kontrol.  Failure Mode Prioritas  Pertimbangan Re-disain: 1. 2. 3. 4. 5. 6..    . Cegah atau kurangi kejadian failure mode Kurangi / batasi luas & keparahan dampak Buat failure mode mudah dikenali Persiapkan contingency plan Lihat peluang Pertimbangkan Controlling & Contributing Factor. Brainstrom action Sebaiknya tentukan target RPN Pendekatan atas Risk; PRACT Tentukan yang bertanggungjawab dan waktu penyelesaian.

5. Re-disain proses / disain kontrol Proses Membuka Tas. Mengeluarkan Laptop dari Tas. Meletakkan di Meja. Memasang kabel. Mencolokkan ke Stop kontak. Membuka Laptop. Menyalakan. Mengeluarkan Laptop dari Tas. Meletakkan di Meja. Memasang kabel. Mencolokkan ke Stop kontak. Membuka Laptop. Membuka Pengait. Re-disain Proses Membuka Tas. Membuka Pengait. Menyalakan.

5. Re-disain proses / disain kontrol.

5. Re-disain proses / disain kontrol 28 Menerima formulir permintaan darah dan contoh darah. PTTD (Petugas Teknologi Transfusi Darah). Mulai. Ada persediaan darah?. Ya. Compatible?. Periksa permintaan dan persediaan darah. Ya. Hubungi Nurse untuk pengambilan darah. Investigasi HIS ( IP Billing ). Tidak Tidak. 30. 334, 442. 31 Serah terima darah dari driver. Minta dropping ke PMI. Ada?. Ya. Hubungi driver untuk mengambil darah dan dibawa ke Bank Darah. Persediaan Darah. Serah terima darah. Selesai. Tidak. Donor keluarga di PMI. After. Formulir di AMANO. Bila darah telah siap di PMI. Before.

5. Re-disain proses / disain kontrol 28 Menerima formulir permintaan darah dan contoh darah. PTTD (Petugas Teknologi Transfusi Darah). Mulai. Ada persediaan darah?. Formulir di AMANO. Ya. Compatible?. Periksa permintaan dan persediaan darah. Ya. Hubungi Nurse untuk pengambilan darah. Investigasi HIS ( IP Billing ). Tidak Tidak. 30. 334, 442. 31 Serah terima darah dari driver. Minta dropping ke PMI. Ada?. Ya. Hubungi driver untuk mengambil darah dan dibawa ke Bank Darah. Tidak. Donor keluarga di PMI. Bila darah telah siap di PMI. Persediaan Darah. Serah terima darah. Selesai.

6. Analisa dan uji proses baru.  Sekali proses baru telah dibangun, susun FMEA baru, periksa potential risks.  Untuk failure mode dengan nilai RPN tinggi, cari cara tambahan untuk mengurangi (eliminate) atau meringankan (mitigate) resiko.

7. Laksanakan & amati proses re-disain.  Lakukan beberapa kali, setelah pengurangan dari setiap Failure. Mode  Lakukan penilaian RPN before – after  Lakukan perbandingan data amatan sebelum dan sesudah pelaksanaan.

7. Laksanakan & amati proses re-disain 28 Menerima formulir permintaan darah dan contoh darah. PTTD (Petugas Teknologi Transfusi Darah). Mulai. Ada persediaan darah?. Formulir di AMANO. Ya. Periksa permintaan dan persediaan darah. Ya. Compatible?. Hubungi Nurse untuk pengambilan darah. Investigasi HIS ( IP Billing ). Tidak Tidak. 30. 334, 442. 31 Serah terima darah dari driver. Minta dropping ke PMI. Ada?. Ya. Hubungi driver untuk mengambil darah dan dibawa ke Bank Darah. Bila darah telah siap di PMI. Serah terima darah. Selesai. Darah incompatible ?. Tidak. Donor keluarga di PMI. Persediaan Darah.

Jebakan pada pelaksanaan FMEA. 1. Tidak mengerti ruang lingkup dan metode 2. Gagal memisahkan Failure mode, cause, effect dan. control 3. Salah memilih anggota 4. Lemah dukungan pemimpin 5. Kurang kejujuran dan keterbukaan dari anggota tim 6. Tidak bisa mengidentifikasi penyelesaian atas masalah 7. Tidak ada tindak lanjut – paper work.

Failure mode and effects analysis.