Instrumen Failure Mode and Effect Analysis dalam Pedoman Nasional RCA dan FMEA

Instrumens

Failure Mode and Effect Analysis

Pedoman Nasional RCA

dan FMEA

Herkutanto

Perspektif Sejarah

– Hingga saat ini, pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama bidang kedokteran

– Sebagian besar sistem Pelayanan

kesehatan tidak di disain utk mencegah atau mengatasi “error”

– Redesain Proses dgn Analisa Proaktif

(FMEA ) 5

6

Risk management process overview

(Risk Register Development Process)

K OM U N IK A SI D A N K ON SU L T A SI M ON IT O R D A N R EVI EW

TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

A S E SME N R IS IK O

RISK REGISTER

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

Pengelolaan risiko

-Tetapkan alternatif / pilihan -analisa untung rugi -pilih tindakan yeng paling sesuai -perencanaan tindakan & implementasi

Evaluasi risiko

-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria

-analisa untung rugi

-Risiko diterima atau tidak

Analisa risiko

-Dampak & probabilitas -siapa yang terlibat

-Tingkat risiko

-Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan

IDENTIFIKASI RISIKO :

-Apa yang bisa terjadi

-Bagaimanakejadiannya

-Mengapa halitu bisa terjadi -Kapan halitu bisa terjadi -Dimana halitu bisa terjadi

-Siapa yangbisa tertimpa kejadian tersebut

MEMBANGUN KONTEKS :

-FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT - TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN

- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

MONITOR AUDIT REVIEW

Risiko diterima

Risiko Tdk diterima

KOMUNIKASI DAN

KONSULTASI

 Risk Assessment Tools

 Risk Matrix Grading

 Root Cause Analysis

 Failure Mode and Effect Analysis

 Risk Register

 RS harus punya Standar yg berisi Program Risk Assessment tahunan  Risk Register

 Risk Register :

1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn

2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal & internal, exernal

assessments dan Akreditasi

3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual

(menggunakan RCA & FMEA)

Laporan Kronologis

Kooooooo oooooo

Rapat Kasus

Ronde / Morning Report

Audit Medis

Rencana Strategis Manajemen Risiko

Terintegrasi

Identifikasi

risiko Analisis

risiko

Penatalaksanaan

risiko Evaluasi &

Prioritas risiko

MANAJEMEN RISIKO

SITUASI SAAT INI ?

Rumah Sakit ………..

KEBIJAKAN dan STRATEGI TENTANG

MANAJEMEN RISIKO TAHUN ………...

Disahkan oleh : ………

Tanggal : ………

Review Tanggal : ………

CONTOH...

1. Asesmen Risiko:

a. Area Asesmen :

Area asesnmen risiko mencakup : - UNIT BEDAH

- UNIT FARMASI - UNIT RADIOLOGI - UNIT KEPERAWATAN - UNIT LABORATORIUM

DST.

Untuk tahun ….. Lebih diprioritaskan : ……

PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RISIKO

b. Identifikasi Risiko :

- Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa terjadi

- Instrumen identifikasi : a. Laporan insiden

b. Komplain dan litigasi c. Risk profiling

d. Survei

- Peran staf

c. Analisis risiko :

- risk grading matrix

- root cause analysis ( RCA )

- failure modes and effects analysis ( FMEA ) d. Penilaian Risiko :

- Risk ranking - prioritas risiko

- cost benefit analysis 2. Penanganan Risiko :

- Pengendalian risiko

- pembiayaan risiko

Levels of maturity with respect to a safety culture

A. Why waste our

time on safety?

B. We do something

when we have an incident

C. We have systems in

place to manage all

identified risks

D. We are always on the alert for

risks that might emerge

E. Risk management is an integral

part of everything that we do

PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE

Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF)…. help healthcare teams and

organisations reflect on their progress in developing a mature safety culture.

FINANSIAL

-Alokasi sumber daya

-Manajemen anggaran dan sumber daya -Proses2 manajemen risiko

-Instruksi2 bendahara -Manajemen kontrak -Kegagalan2 fiduciary

OPRASIONAL

-Pelayanan dan tindakan klinis -Kegagalan proses klinis dan manajemen

-Kegagalan peralatan dan prasarana -Peraturan, kebijakan dan standar -Manajemen tenaga kerja

-Pelatihan dan edukasi

POLITIS

-Hubungan2 Pemerintah Pusat-Daerah -Budaya rumah sakit

-Legislasi dan regulasi Pusat-Daerah -Harapan2 komunitas, politis dan media

LEGAL -Komplain2

-Tugas pelayanan

-Tanggung jawab legal dan regulasi -Tanggung jawab medico-legal

-Tanggung jawab Anggaran Dasar

-Hukum Kesehatan & Keamanan Tempat Kerja

RISIKO KORPORASI RISIKO KLINIS

 Dimensi Risiko di Pelayanan Kesehatan

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

 Risiko di Rumah Sakit

• Risiko Klinis :

Semua isu yang dapat berdampak terhadap

pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif.

• Risiko Nonklinis / Corporate Risk :

Semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi

• Hospital Risk Management :

Clinical and administrative activities undertaken to identify, evaluate, and reduce the risk injury to

patients, staff, and visitors, and the risk of loss to the

organization itself.

SUMBER

HERKUTANTO

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS dalam SNARS

1. Direktur /Kepala bidang / Unit dan departemen wajib mendorong pelaksanaan program PMKP 2. Pelaksanaan Budaya mutu dan keselamatan

(Quality safety culture)

3. Proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi

4. Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu

5. Berupaya menujukan perbaikan yg

berkelanjutan

FOKUS AREA STD PMKP

1.Pengelolaan Kegiatan PMKP

2.Pemilihan , pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu

3.Pelaporan dan analisis IKP

4.Pencapaian dan mempertahankan perbaikan

5.Manajemen risiko

a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya

> Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi

pascaoperasi atau emboli paru-paru);

> kematian bayi aterm;

> bunuh diri.

b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi pasien;

c) Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;

d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan ;

e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orangtuanya;

f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau

pembunuhan(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran siswa latihan, serta pengunjung atau

vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit. (lihat juga KKS 8.2)

PMKP 9.1 SENTINEL

PMKP 12 MAKSUD DAN TUJUAN

Kategori Risiko :

1. Strategis ( terkait dengantujuan organisasi )

2. Operasional ( rencanan pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi

3. Keuangan ( menjaga aset )

4. Kepatuhan ( Kepatuhan terhadap hukum dan peraturan ) 5. Reputasi ( image yg dirasakanmasyarakat )

Pendekatan Proaktif utk Manj Risiko

1. Identifikasi risiko 2. Prioritas risiko 3. Pelaporan risiko 4. Manajemen risiko 5. Investigasi KTD

6. Manjemen terkait tuntutan (Klaim )

Elemen Penilaian PMKP 12

1. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) REGULASI

2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang- kurangnya meliputi risiko yang ada di butir a) sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W) ANALISIS

3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir a) sampai dengan f). (D,W) PDCA

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W) FMEA

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampak kegagalan. (FMEA). (D,W) Redisgn

Analisis Risiko

24

Analisa Moda dan Efek Kegagalan (FMEA)

– FMEA adalah alat brainstorming kelompok dan metode perbaikan kinerja dgn

mengidentifikasi dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain utk meningkatkan keselamatan pasien

– FMEA mengidentifikasi potensi kegagalan dalam proses (Proses Proaktif).

– FMEA tidak memperbaiki kegagalan.

25

Apa yang akan FMEA berikan?

– FMEA bisa dilkukan pada :

• Proses yg telah dilakukan saat ini

• Proses yang belum dilakukan atau Baru akan dilakukan mis:

• Implementasi Elektronik rekam Medis

• Pembelian Alat Baru

• Redisain Ruangan, kamar operasi dll

– Daftar Prioritas membantu peningkatan

fokus pada masalah yang paling mendesak.

– Terbaik untuk analisis sistem bukan insiden

26

JCI Hospital Std QPS.10

– Program berkelanjutan untuk

mengidentifikasi dan mengurangi efek samping tak terduga dan risiko

keselamatan pasien dan staf didefinisikan dan diimplementasikan .

– Mengidentifikasi proses beresiko tinggi – Prioritaskan resiko per-tahun

– Pengurangan risiko proaktif setiap tahunnya

– Disain ulang, berdasarkan aktifitas

PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA RCA

• Proaktif

– Proses spesifik

• Reaktif

– Kejadian spesifik

• Diagram alur proses • Diagram kronologis

• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”

• Fokus pada potensi

kegagalan proses suatu sistem

• Fokus pada kegagalan sistem

• Mencegah kegagalan

sebelum terjadi • Mencegah kegagalan

muncul kembali

Definisi: Bagaimana kegagalan ini bisa

berdampak pada pelanggan kita?

Moda Kegagalan, Efek, dan Penyebab

28

Efek Potensial dari Kegagalan Moda Kegagalan

Definisi: Apa yang kita amati yang

menunjukkan bahwa kegagalan bisa terjadi

Penyebab Potensial dari Kegagalan Definisi: Unsur yang

menimbulkan/

memungkinkan kegagalan

Perbaik an

Ledakan T erlam bat

Lampu peringatan tak berfungsi

Katup bensin hilang Bahan bakar habis

Penyumbatan penyaring udara menyebabkan mesin mogok

Saluran bensin yang kotor mengakibatkan mesin tersedak

Mengganti bahan bakar dengan diesel

Dan lain-lain...

Lampu peringatan tak berfungsi

29

Sebuah Kegagalan?

30

Kegagalan menara Pisa

Moda Kegagalan:

Efek:

•Bangunan didirikan diatas tanah yang kondisinya tidak mendukung.

•Bangunan condong ke satu sisi.

•Pengunjung harus berhati-hati ketika menaiki tangga.

•Bangunan tidak aman.

•Bangunan harus diperkuat.

•Harus merekrut banyak staff untuk mengakomodasi

bertambahnya pengunjung .

31

Analisis Akar Masalah v. FMEA

FMEA adalah bagian awal dari

peningkatan proses

RCA menguji mengapa kegagalan tertentu terjadi

FMEA juga dapat

digunakan untuk

memperbaiki

sistem yang

sudah ada

© Copyright, Joint Commission International

Proses FMEA

1. Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim 2. Gambarkan Alur Proses

3. Identifikas Modus Kegagalan & Dampaknya (Hazard

Analysis)

4. Identifikas Prioritas Modus Kegagalan

5. Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan 6. Disain ulang Proses

7. Analisis dan Test Proses Baru

8. Implementasi dan Monitor Proses Baru LANGKAH-LANGKAH

ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAKNYA

33

HERKUTANTO

Output setiap langkah

LANGKAH OUTPUT

1 Tetapkan Topik FMEA dan Bentuk Tim Topik dan Tim

2 Gambarkan Alur Proses Alur Proses tergambar 3 Identifikasi Modus Kegagalan &

Dampaknya

Modus Kegagalan &

Dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus Kegagalan Daftar Prioritas Modus Kegagalan

5 Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan

Akar Penyebab Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses Proses Baru

7 Analisis dan Uji Coba Proses Baru Hasil Uji COba

8 Implementasi dan Monitor Proses Baru Penerapan Proses Baru

34

HERKUTANTO

1

35

LANGKAH 1 Tetapkan Topik

FMEA dan Bentuk Tim

2 Gambarkan Alur Proses

3 Identifikasi Modus Kegagalan &

Dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus Kegagalan 5 Identifikasi Akar

Penyebab Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba Proses Baru

8 Implementasi dan Monitor Proses Baru

HERKUTANTO

TUJUAN & HASIL

 Terpilihnya Topik FMEA

 Terpilihnya TIM Pelaksana untuk topik tersebut

 Daftar Tim

36

HERKUTANTO

PEMILIHAN TOPIK FMEA

 Proses spesifik di rumah sakit:

 Highrisk

 Highvolume

 highcost

 Didasarkan pada data incident report keselamatan pasien

 Data rutin keselamatan pasien

Sentinel event

KTD

37

HERKUTANTO

TUJUAN PEMILIHAN TOPIK

 Fokus pada proses spesifik yang dianggap prioritas (hospital specific)

 Melakukan tindakan korektif pada proses melalui redesign proses

 Contoh:

 Proses pelayanan Transfusi darah

 Proses pemberian obat kepada pasien

 Risiko jatuh

 Risiko peralatan

 Gizi dan pengendalian infeksi

 Risiko sebagai akibat kondisi yg sdh lama berlangsung 38

HERKUTANTO

39

Tahap 1: Memilih sebuah proses – Proses beresiko tinggi (Proses Baru, Proses yg sdg berjalan, proses dalam Klinis dan proses non klinis )

– Redisain Proses

– High Risk process FMEA Low Risk Process

• Variable input

• Complex

• Non standarized

• Tightly Couple

• Dependent on human intervention

• Time constraints

• Hierarchical culture

• Decreasing variablelity

• Simplify

• Standardizing

• Loosen coupling of process

• Use technology

• Optimise redundancy

• Build in fail safe mechanism

• Documentation

• Establising a culture of team work

Proses beresiko tinggi Resiko rendah

40

LANGKAH 1 A : PILIH PROSES YANG BERISIKO TINGGI Pilih Proses berisiko tinggi yang akan dianalisa.

Judul Proses :

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

LANGKAH 1 B : BENTUK TIM

Ketua : ____________________________________________________________

Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________

2. _______________ 5.

________________________________________

3. _______________ 6.

________________________________________

Notulen? _________________________________________

Apakah semua Unit yang terkait dalam Proses sudah terwakili ? YA / TIDAK

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal selesai ___________________

^HERKUTANTO

41

TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES

Premeeting Identify Topic and notivy the team (Step 1 & 2)

1

^st

team meeting Diagram the process, identify subprocess, verify the scope

2rd team meeting Visit the worksite to observe the process, verify that all process &

subprocess steps are correct (Step 3)

3 rd team meeting Brainstorming failure modes, assign individual team members to consult with process users (Step 3)

4rd team meeting Identify failure modes causes, assign individual team members to consult with process users for additional input (Step 3)

5

^th

team meeting Transfer FM & Causes to the HFMEA Worksheet (Step3). Begin the hazard analysis (Step 4)

Identify corrective actios and assign follow up responsibilities (Step 5) 6

^th

,7

^th

, 8

^th

….η team

meeting plus 1

Assign team members to follow up individual charged with taking corrective action

η team meeting plus 2 Refine corrective actions based on feedback η team meeting plus 3 Test the proposed changes

η team meeting plus 4 Meet with Top Management to obtain approval for all actions Postteam meeting The advisor or his/ her designee follow up until all actions are

completed

HERKUTANTO

42

Tahap 1 B : Membentuk sebuah Tim

– 5 hingga 9 anggota

– Expertise FMEA (bertindak sebagai fasilitator) – Pimpinan RS yang berwenang untuk membuat

keputusan

– Expert / memiliki pengetahuan ttg proses yg akan dianalisi dalam pengujian proses

– Sedikitnya satu orang yang tidak familiar dengan proses yang akan diuji

– Mewakili Bidang yg akan dianalisis

– Tim anda harus memiliki:

– Dukungan kepemimpinan – Individu yang dihormati – Kejujuran

– Kreativitas

2

43

LANGKAH 1 Tetapkan Topik

FMEA dan Bentuk Tim

2 Gambarkan Alur Proses

3 Identifikasi Modus Kegagalan &

Dampaknya

4 Tetapkan Prioritas Modus Kegagalan 5 Identifikasi Akar

Penyebab Modus Kegagalan

6 Disain ulang Proses

7 Analisis dan Uji Coba Proses Baru

8 Implementasi dan Monitor Proses Baru

HERKUTANTO

TUJUAN & HASIL

 Tergambarnya alur / langkah2 PROSES dan

SUBPROSES pelayanan yang dipilih dalam suatu bagan yang jelas

 LEMBAR ALUR PROSES dan SUBPROSES PELAYANAN

44

HERKUTANTO

45

Tahap 3: Merancang Proses ,buat alur proses & brainstorming modus

kegagalan

– Menggunakan banyak cara untuk merancang proses atau sub proses apapun buat diagramnya dgn cara :

– Pemetaan Arus Nilai – Alur grafik

– Atau buat flow chart utk diagram proses ( Bila Proses Baru bgm seharusnya , Proses lama bagaimana saat ini .

– Melibatkan perwakilan dari semua orang yang terlibat dalam proses

– Mengalokasikan banyak waktu untuk tahapan ini

46

Contoh Peta Arus Nilai

Pabrik Cola

Cola dibongkar di Pusat Pertemuan

Dibawa ke ruang pertemuan

Menunggu program

dimulai Cola dibawa

ke ruang penyimpanan

Pelanggan

Menunggu Cola dipesan Cola

didinginkan

Cola diletakkan

diatas es

120 menit 30 menit

30 menit

17,280 menit

30 menit

120 menit 60 menit

Pertambahan Nilai

Tanpa Nilai

47

Alur Grafik

Dokter memeriksa pasien

Dokter menulis pesanan obat

Pesanan obat ditarik dari kartu

Pesanan dicatat di Administrasi Rekam Medis (ARM)

Permintaan obat dibawa ke Apotik

Obat diantar ke unit

Bagaimana proses membawa obat-obatan ke unit?

• Lima sampai delapan tahap

• Menempati level atas

• Sebisa mungkin berada dalam satu garis.

• Hindari pemisahan

"Jika X, maka Y"

• Setiap tahap

menggambarkan

sesuatu yang sedang

dilakukan.

Contoh 1

“pemesanan obat”

ALUR UTAMA PROSES

SUB-PROSES

Contoh kasus 2

“Pemberian obat di rawat jalan

oleh dokter “

Langkah 2 Gambarkan Alur Proses

1 2 3 4 5 Dokter mengegakkan

diagnosis

Dokter menetapkan

terapi Penulisan Resep Penyerahan resep ke Farmasi

Pelayanan Obat di Farmasi

SUBPROSES :

A. Anamnese a. Menulis di satatus RM

a. Perawat menulis permintaan obat pada kitir obat

a. Perawat menyerahkan resep ke keluarga pasien (jika pasien tunai)

a. Skrining resep.

b. Checking 1

B. Pemeriksaan Fisik b. Pemilihan obat b. Dokter menulis obat pada kertas resep

b. Perawat menyerahkan resep ke pembantu perawat untuk mengantar ke farmasi (bila pasien tanggungan

asuransi/perusahaan/via RS)

c. Penyiapan.

d. Labeling

c. Pemeriksaan Penunjang c. Pemilihan cara pemberian obat

c. Pemberian identitas pasien pada kertas resep

c. Menyerahkan ke petugas

farmasi e. Penyerahan / pengiriman obat

d. Menentukan dosis obat d. Perawat menulis jumlah

obat pada status RM. f. recheck resep

e. Menentukan frekuensi

Pemberian obat g. Berhitung

f. Pemberian terapi melalui

telefon pada perawat. h. Mutasi

g. Pesan pada perawat yang

mengantar visite. i. Posisi

Contoh FMEA

 Seberapa sering penyebab terjadi?

 10 = Sangat sering

 1 = Sangat jarang

Kejadian

Langka Umum

10 5 1

PROBABILITY : LIKELIHOOD / FREQUENCY

Level DESKRIPSI

1 Very low

0–5% – extremely unlikely or virtually impossible HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

>5 thn/x 2

Low

6–20% – low but not impossible

JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI 2-5 thn/x

3 Medium

21–50% – fairly likely to occur

MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI 1-2 thn/x

4 High

51–80% – more likely to occur than not SANGAT MUNGKIN

Bebrp x /thn 5

Very high

81–100% – almost certainly will occur

HAMPIR PASTI AKAN TERJADI

Tiap mgg /bln

 Tentukan keparahan efek pada pasien

 10 = Tertinggi (kematian)

 1 = Pasien tidak peduli (bukan berarti pasien senang)

Keparahan

10 5 1

4

SKOR DAMPAK

1 2 3 4 5

INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CIDERA PASIEN

Tidak ada cedera

Dapat diatasi dengan

pertolongan pertama

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan



Cedera luas



Kehilangan fungsi utama permanent

Kematian

PELAYANAN/

OPERASIO NAL

TERHENTI LEBIH DARI 1 JAM

TERHENTI LEBIH DARI 8 JAM

TERHENTI LEBIH DARI 1 HARI

TERHENTI LEBIH DARI 1 MINGGU

TERHENTI PERMANEN

BIAYA / KEUANGAN

KERUGIAN KECIL KERUGIAN LEBIH DARI 0,1%

ANGGARAN

KERUGIAN LEBIH DARI 0,25 % ANGGARAN

KERUGIAN LEBIH DARI 0,5%

ANGGARAN

KERUGIAN LEBIH DARI 1%

ANGGARAN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - WAKTU SINGKAT

- MEDIA LOKAL - WAKTU LAMA

MEDIA NASIONAL KURANG DARI 3 HARI

MEDIA NASIONAL LEBIH DARI 3 HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL

THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT

DAMPAK

BERMAKNA THD MORIL KARYAWAN DAN

KEPERCAYAAN MASYARAKAT

DAMPAK SERIUS THD MORIL KARYAWAN DAN KEPERCAYAAN MASYARAKAT

MENJADI MASALAH

BERAT BAGI PR

 Berapa besar kemungkinan kita mendeteksi masalah sebelum itu memberi efek pada pasien ?

 10 = Tidak mungkin

 1 = Pasti

Pendeteksian

5 1

Mungkin Tidak mungkin

10

62

Tahap 6 : Mendisain ulang kontrol

proses/disain ( Rekomendasi /Action ) – Brainstorm tindakan yang bisa

mengatasi moda kegagalan

dengan Angka Prioritas Risiko (APR) tertinggi

 Eliminasi risiko jika memungkinkan

 Minimimalkan/mitigasi risiko jika tidak bisa dieliminasi

 Cari peluang untuk “bukti kegagalan”

63

Bagaimana kita dapat Mengurangi Risiko?

– Satu cara untuk mengurangi risiko adalah mengurangi Angka Prioritas Risiko

 Bisakah saya buat kegagalan ini kurang parah?

 Bisakah saya buat kegagalan ini tidak sering terjadi?

 Bisakah saya buat kegagalan ini

mudah dideteksi?

64

Tahap 7 : Analisa dan Uji Proses Baru

 Setelah proses yang baru dikembangkan, lakukan FMEA lainnya, periksa risiko-risiko potensial.

 Untuk moda kegagalan dengan

APR tinggi, cari cara tambahan

untuk mengeliminasi atau

memitigasi risiko.

65

Tahap 8 : Melakukan dan Memantau Proses Baru

Ulangi beberapa kali, sesudah

eliminasi masing-masing Moda

Kegagalan

• Standar Akreditasi menekankan Manajemen Risiko dan Quality Improvement saling berkaitan

• Standar Akreditasi menggambarkan adanya 2 sistem pokok

dalam pengelolaan RS yaitu Sistem Pelayanan Klinis dan Sistem Manajemen didampingi Sistem Komunikasi & Informasi

• Manajemen Risiko RS merupakan payung safety bagi sistem

• tsb. Manajemen Risiko RS berakar pada Enterprise Risk Management

• Dengan penerapan Manajemen Risiko RS maka RS, Pasien, Staf, Fasilitas, Lingkungan, Anggaran menjadi lebih aman

• Implementasi di Rumah Sakit dimulai dengan menyusun

dokumen “KEBIJAKAN dan STRATEGI TENTANG MANAJEMEN RISIKO”

• Salah satu Tools “ FMEA “

 Kesimpulan

KARS Dr.Nico Lumenta

Herkutanto