Daftar Kontributor. 2 Pencegahan Penularan HIV/AIDS dari Ibu Ke Bayi. Prevention Mother to Child HIV/AIDS Transmission (PMTCT) i

(1)

(2)

Pencegahan Penularan HIV/AIDS dari Ibu Ke Bayi

Panduan Bagi Petugas Kesehatan Panduan Bagi Petugas Kesehatan

Preventi on Mother to Child HIV/AIDS Transmission (PMTCT)

Daft ar Kontributor

1. Prof. DR. Dr. Sudarto Ronoatmojo, MPH 2. Dr. Pandu Riono, PhD, MPH

3. Dr. Muh. Ilhamy Setyahadi, Sp.OG 4. Dr. Yudianto Budi Saroyo, Sp.OG 5. Dr. Dina Mukti arti , Sp.A

6. Dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.A 7. Dr. Toha Muhaimin, M.Sc 8. Husen Habsyi, SKM 9. Caroline Thomas

2 i

(3)

Daft ar Isi

1. Pendahuluan

1.1 Pengerti an HIV dan PMTCT...5 1.2 Besaran masalah HIV pada perempuan dan anak ...7 1.3 Intervensi medis dalam PMTCT ...7 1.4 Komunikasi/Pendekatan Tenaga Kesehatan dalam Pelayanan PMTCT ...10

2. ART untuk PMTCT

2.1 Obat ARV bagi perempuan dengan HIV ...

2.2 Pemberian ART dalam PMTCT ...

3. Penatalaksanaan obstetri

3.1 Risiko penularan HIV dari ibu ke bayi ...17 3.2 Tatalaksana antenatal pada ibu dengan HIV maupun yang belum diketahui statusnya ...17 3.3 Tatalaksana persalinan bagi ibu dengan HIV maupun yang belum diketahui statusnya ...18 3.4 Tatalaksana nifas bagi ibu dengan HIV maupun yang

belum diketahui statusnya ...20 3.5 Kontrasepsi pada ibu dengan HIV ...21

4. Pemberian makanan bagi bayi

4.1 Penularan HIV melalui makanan pada bayi ...22 4.2. Jenis-jenis metode pemberian makanan pada bayi dari ibu dengan HIV ...23

5. Pemeliharaan kesehatan bagi bayi/anak dari ibu dengan HIV

5.1 ART pada bayi dengan HIV ...25 5.2 Imunisasi ...25 5.3 Profi laksis Kotrimoksasol ...26

ii iii

(4)

Ringkasan Eksekuti f

1. Komunikasi/Pendekatan Tenaga Kesehatan dalam Pelayanan PMTCT

Tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat) dalam melakukan pelayanan PMTCT dan terutama menghilangkan sti gma dan diskriminasi perlu memperhati kan hal-hal berikut:

• Memiliki pengetahuan yang lengkap dan jelas mengenai HIV/

AIDS dan PMTCT, sehingga mampu menginformasikan kepada klien/pasien dengan benar.

• Mampu menjelaskan mengenai informasi HIV/AIDS secara umum, pengerti an dan langkah program PMTCT dan melakukan konseling singkat bila pada klien ditemukan gejala-gejala yang mengarah pada HIV/AIDS.

• Tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan PMTCT perlu mendapatkan pelati han keterampilan dan pengetahuan mengenai PMTCT.

• Mengetahui cara penatalaksanaan pemberian makanan bayi yang aman dan sesuai.

• Memberikan dukungan kepatuhan berobat bagi ibu dengan HIV.

• Moti vasi anggota keluarga untuk mendukung perawatan bagi ibu dengan HIV.

2. Pemberian ARV Selama Kehamilan, Persalinan dan Setelah Melahirkan mengikuti sejumlah prinsip sebagai berikut :

• Harus dalam pengawasan dokter.

• Mengikuti Pedoman ARV Nasional 2007 yang dikeluarkan Depkes

5.4 Pemantauan tumbuh kembang dan status kesehatan ...27

5.5 Diagnosis HIV pada bayi dan anak ...28

6. Konseling dan Testi ng

6.1 Prinsip-prinsip konseling dan testi ng dalam PMTCT ...29

6.2 Proses konseling, testi ng dan hasil testi ng ...30

6.3 Konseling pasangan ...30

6.4 Testi ng untuk bayi dan anak ...30

7. Kewaspadaan universal

7.1 Strategi pencegahan penularan di sarana kesehatan ...31

7.2 Tindakan pencegahan penularan di sarana kesehatan ...31

7.3 Pengelolaan limbah medis ...32

7.4 Pencegahan pasca pajanan ...32

8. Sti gma dan diskriminasi

8.1 Sti gma dan diskriminasi pada perempuan dengan HIV ...35

8.2 Dukungan psikososial bagi perempuan dengan HIV ...37

iv v

(5)

bulan

10. Bila ibu memilih untuk menyusui eksklusif maka ibu harus mendapat ART (referensinya perlu dimasukkan: profi laksis ART pada post partum atau HAART dini).

11. Sangat ti dak dianjurkan menyusui campur (pemberian ASI bersamaan dengan susu formula ataupun makanan/

minuman lain), karena memiliki risiko penularan virus HIV pada bayi yang terti nggi. .Hal ini disebabkan pemberian susu formula yang merupakan benda asing dapat menimbulkan perubahan mukosa dinding usus yang mempermudah masuknya HIV yang ada di dalam ASI ke peredaran darah. Pilihan apapun yang diambil oleh seorang ibu, setelah mendapat informasi dan konseling secara lengkap harus didukung.

12. Tenaga kesehatan berperan dalam mendorong klien/pasien untuk menjalani tes HIV, dalam hal ini perempuan hamil dan pasangannya baik yang memiliki faktor risiko maupun ti dak.

13. Pada ibu yg datang di layanan ANC diberikan KIE HIV/AIDS.

14. Konseling dan testi ng dianjurkan dilakukan pada ibu dengan risiko ti nggi dan pasangannya.

15. Dokter dan tenaga kesehatan dianjurkan untuk

menyarankan testi ng HIV bagi ibu dan pasangannya yang berisiko ti nggi.

16. Dokter/tenaga kesehatan yang melakukan proses PITC kepada klien/pasiennya harus melakukan konseling pasca tes.

17. Pada seluruh layanan HIV/AIDS bila menemukan kasus positi f pada laki-laki perlu melakukan konseling dan

testi ng pada pasangan perempuannya (dimasukkan juga ke panduan konseling dan testi ng).

• Diberikan melalui RS Rujukan ARV

• Perlu penjelasan tentang efek samping yang dapat terjadi

• Pasca melahirkan, ARV dilanjutkan sebagai ARV terapi untuk meningkatkan kualitas hidup ibu

• Sebaiknya ada pendamping minum ARV, karena ti ngkat kepatuhan/adherence sangat menentukan efekti vitas terapi ARV

3. Alat kontrasepsi yang dianjurkan bagi ibu/pasangan

dengan HIV adalah kondom, karena bersifat proteksi ganda.

Jenis kontrasepsi lainnya (Kontrasepsi oral dan kontrasepsi hormon jangka panjang (sunti k dan implan)) bukan

kontraindikasi bagi ibu (pasangan) dengan HIV.

4. Perempuan hamil dengan hitung CD 4 antara 250- 350 sel/mm3 yang memiliki indikasi untuk ART dapat memulai terapi dengan rejimen mengandung NVP dengan monitoring ketat dalam 12 minggu pertama terapi atau dengan rejimen mengandung EFV jika pada trimester kedua atau keti ga atau menerima rejimen 3 NRTI atau berbasis golongan protease inhibitor/PI.

5. Efavirens menjadi pilihan untuk komponen NNRTI untuk rejimen lini pertama pada perempuan hamil pada kehamilan trimester kedua atau keti ga.

6. Rekomendasi rejimen untuk bayi untuk perempuan dengan HIV, maka dosis AZT untuk bayi harus diperpanjang hingga 4 minggu.

7. Air susu ibu/ASI adalah asupan yang paling baik untuk bayi, karena komposisinya yang lengkap dan ideal bukan hanya bagi pertumbuhan serta perkembangan otak yang opti mal, namun juga perlindungan dari berbagai penyakit..

8. Pada odha ti dak dianjurkan untuk memberikan ASI , bila pemberian susu formula memenuhi syarat AFASS.

9. Bila syarat AFASS ti dak dapat dipenuhi maka dianjurkan kepada ibu dengan HIV untuk menyusui eksklusif selama 6

vi vii

(6)

1 Pengerti an HIV dan PMTCT

2 Besaran masalah HIV pada perempuan dan anak

3 Intervensi medis dalam PMTCT 4 Komunikasi/Pendekatan Tenaga

Kesehatan dalam Pelayanan PMTCT

(7)

Panduan Bagi Petugas Kesehatan

Preventi on Mother to Child HIV/AIDS Transmission (PMTCT) 3

1.1. Pengerti an HIV dan PMTCT

1.1.1. Apakah HIV DAN AIDS ?

HIV (Human Immunodefi ciency Virus) adalah virus golongan RNA (genus retroviridae, ordo lenti virus) yang spesifi k menyerang sistem kekebalan tubuh/imunitas manusia dan menyebabkan AIDS. Dengan HIV adalah orang yang telah terinfeksi virus HIV dan tubuh telah membentuk anti bodi (zat anti ) terhadap virus tersebut.

Mereka berpotensi sebagai sumber penularan bagi orang lain.

AIDS (Acquired Immunodefi ciency Syndrome/Sindroma Defi siensi Imun Akuisita/SIDA) adalah kumpulan gejala klinis akibat penurunan sistem imun yang ti mbul akibat infeksi HIV. AIDS sering bermanifestasi dengan munculnya berbagai penyakit infeksi oportunisti k, keganasan, gangguan metabolisme dan lainnya.

Kerusakan progresif pada sistem kekebalan tubuh menyebabkan pengidap HIV (Odha) amat rentan dan mudah terjangkit berbagai macam – macam penyakit/infeksi oportunisti k.

Masa Jendela/window period adalah masa dimana seseorang yang sudah terinfeksi HIV, namun pada pemeriksaan anti bodi di dalam darahnya masih belum dideteksi/negati f. Masa jendela ini biasanya berlangsung 3 bulan sejak infeksi didapat.

Penyakit HIV bukanlah penyakit yang dianggap ‘letal’. Saat ini penyakit HIV adalah penyakit kronis, sama dengan misalnya penyakit diabetes melitus, hipertensi ataupun penyakit kronis lainnya.

Semua penyakit kronis tersebut dapat mencapai status ‘terkendali’.

Sangat dipahami banyak orang takut terhadap penyakit HIV.

Penanganan kasus HIV bagi tenaga kesehatan seharusnya sama dengan penyakit menular yang ditransmisikan dengan cairan tubuh seperti hepati ti s B, hepati ti s C dan lainnya.

Bila kita secara teknis biasa melayani pasien dengan hepati ti s B, maka kita dapat melayani pasien HIV. Mengapa kita mesti takkut bila risiko tertular dari penderita hepati ti s B sekitar 30% daripada penderita HIV 0,3%. Risiko tertular bila kita tertusuk jarum yang terkontaminasi darah penderita hepati ti s B 100 kali lebih besar daripada penderita HIV.

(8)

4 5

Sejumlah perilaku berisiko yang dimaksud adalah :

a. Berhubungan seksual dengan berganti -ganti pasangan cara yang ti dak aman, misalnya ti dak memakai kondom bila pasangannya menderita HIV.

b. Berganti -ganti pasangan/partner seksual.

c. Berganti -ganti (berbagi) jarum sunti k dan alat lainnya yang kontak dengan darah dan cairan tubuh dengan orang lain

Cara penularan HIV yang utama di Indonesia

Metode penularan/transmisi yang terutama di Indonesia adalah melalui :

a. Penularan melalui kegiatan seks pada perilaku seksual dengan banyak pasangan dan ti dak menggunakan kondom.

b. Penularan akibat penggunaan alat sunti k yang tak steril, terutama pada pengguna napza sunti k

1.2. Besaran masalah HIV pada perempuan dan anak

Walaupun prevalensi HIV pada perempuan di Indonesia hanya 16%, tetapi karena mayoritas (92,54%) Odha berusia reproduksi akti f (15-49 tahun), maka diperkirakan jumlah kehamilan dengan HIV akan meningkat.

Infeksi HIV dapat berdampak kepada ibu dan bayi. Dampak infeksi HIV terhadap ibu antara lain: ti mbulnya sti gma sosial, diskriminasi, morbiditas dan mortalitas maternal. Besarnya sti gma sosial menyebabkan odha semakin menutup diri tentang keberadaannya, yang pada akhirnya akan mempersulit proses pencegahan dan pengendalian infeksi. Diskriminasi dalam kehidupan sosial menyebabkan odha kehilangan kesempatan untuk ikut berkarya dan memberikan penghidupan yang layak pada keluarganya.

Karena terjadi penurunan daya tahan tubuh secara bermakna, maka morbiditas dan mortalitas maternal akan meningkat pula.

Sedangkan dampak infeksi HIV terhadap bayi antara lain:

gangguan tumbuh kembang karena rentan terhadap penyakit, peningkatan mortalitas dan morbiditas, sti gma sosial, yati m piatu lebih dini akibat orang tua meninggal karena AIDS, dan permasalahan kepatuhan/adherence minum obat pada penyakit menahun untuk seumur hidup.

1.1.2. Perbedaan antara HIV, infeksi HIV, dan AIDS a. HIV merupakan virus yang dapat menyebabkan infeksi.

b. Orang yang terinfeksi-HIV mungkin ti dak menunjukkan gejala namun dapat menulari orang lain.

c. Kebanyakan orang yang terinfeksi-HIV pada akhirnya akan terserang AIDS pada suatu waktu, yang mungkin bisa terjadi dalam jangka beberapa bulan bahkan sampai 15 tahun.

d. AIDS merupakan sekelompok penyakit dan infeksi oportunisti k yang akan berkembang setelah terinfeksi HIV dalam jangka waktu yang cukup lama (rata-rata 3-5 tahun).

e. Diagnosis AIDS didasarkan atas hasil uji kriteria klinis dan hasil uji laboratorium (menurut pedoman WHO).

1.1.3. HIV menular melalui cairan tubuh antara lain (direview kembali):

a. Cairan genital : cairan genital (sel sperma, lendir vagina) memiliki jumlah virus yang ti nggi dan cukup banyak untuk memungkinkan penularan. Oleh karenanya hubungan seksual yang berisiko/

ti dak aman dapat menularkan HIV. Semua jenis hubungan seksual misalnya kontak seksual genital, kontak seksual oral dan anal dapat menularkan HIV.

b. Darah : penularan melalui darah dapat terjadi melalui transfusi darah dan produknya dan perilaku menyunti k yang ti dak aman pada pengguna napza sunti k (penasun/IDU). Transplantasi organ yang tercemar virus HIV juga dapat menularkan.

c. Dari ibu dengan HIV ke bayinya : hal ini dapat terjadi selama dalam masa kandungan (melalui plasenta/ari-ari pada keadaan terinfeksi IMS, malaria dan ketuban pecah dini), masa persalinan (melalui cairan genital dan darah) dan pada saat persalinan dan menyusui (melalui pemberian ASI)

1.1.4. Apa yang dimaksud dengan perilaku berisiko tertular HIV ?

Perilaku berisiko adalah perilaku individu yang memungkinkan tertular virus HIV. Perilaku berisiko ini dapat menjadi bagian dari anamnesis terhadap seseorang yang diduga terinfeksi HIV dan AIDS.

(9)

6 7

dalam usia reproduksi mengenai :

1. Seti ap perempuan dalam usia reproduksi menghindari perilaku berisiko terkena HIV dan IMS dan pasangan mempunyai pasangan yang berisiko

2. Jangan berhubungan seksual dengan pria berisiko ti nggi atau siapapun tanpa mengetahui status HIVnya

3. Seti ap perempuan dalam usia reproduksi untuk ti dak menggunakan alat sunti k ti dak steril.

Beberapa kegiatan yang dapat dilakukan dalam upaya pencegahan primer antara lain:

1. Sosialisasi mengenai HIV/AIDS dilakukan pada usia dini mengenai kesehatan reproduksi, HIV/AIDS dan napza disesuaikan dengan ti ngkat umur.

2. Informasi dan pendidikan kesehatan umum 3. Tes HIV dan konseling

4. Tes ruti n bagi yang pernah melakukan kegiatan berisiko 5. Konseling pasangan dan tes kepada pasangan

6. Mempraktekkan kegiatan seks yang aman 7. Menunda kegiatan seksual

8. Komunikasi perubahan perilaku untuk menghindari perilaku risiko ti nggi

1.3.2. Mengatur kehamilan pada ibu dengan HIV

Beberapa kegiatan yang dapat dilakukan dalam upaya pencegahan kehamilan yang ti dak direncanakan pada ibu dengan HIV:

1. Menyediakan konseling dan layanan perencanaan keluarga untuk meyakinkan perempuan HIV+ membuat keputusan berdasarkan informasi yang benar

2. Mempraktekkan kegiatan seks yang aman

3. Memberikan informasi alat kontrasepsi yang dianjurkan.

4. Mengatur kehamilan bagi odha dan pasangannya.

Dampak buruk dari penularan HIV dari ibu ke bayi dapat dicegah apabila :

(1) Terdeteksi dini

(2) Terkendali (Ibu melakukan perilaku hidup sehat, ibu mendapatkan ARV profi laksis secara teratur, Ibu melakukan ANC secara teratur, petugas kesehatan menerapkan pencegahan infeksi sesuai Kewaspadaan Standar),

(3) Penatalaksanaan persalinan yang aman

(4) Pemberian makanan bayi yang aman dan sesuai (PASI dan susu formula), dengan konseling mengenaii manfaat dan risiko pemberian ASI dan susu formula. Perlu dukungan bagi ibu mengenai keputusan terhadap pilihan pemberian makanan bayi.

jika pilihan ibu adalah ASI eksklusif, maka diberikan konseling manajemen laktasi; jika pilihan ibu susu formula ekslusif, maka dijelaskan mengenai AFASS

(5) Pemantauan ketat tumbuh-kembang bayi dan balita dari ibu dengan dengan HIV

(6) Adanya dukungan dan perhati an yang berkesinambungan kepada ibu, bayi dan keluarganya.

1.3. Intervensi dalam PMTCT

Menurut WHO terdapat 4 (empat) prong yang perlu diupayakan untuk mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu ke bayi, meliputi :

a. Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduksi

b. Mencegah kehamilan yang ti dak direncanakan pada ibu dengan HIV

c. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil dengan HIV ke bayi yang dikandungnya

d. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu dengan HIV beserta bayi dan keluarganya.

1.3.1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduksi

Memberikan pengerti an dan penjelasan kepada perempuan

(10)

Pencegahan Penularan HIV/AIDS dari Ibu Ke Bayi Panduan Bagi Petugas Kesehatan

8

waktu. Jika bayi dari ibu tersebut ti dak terinfeksi HIV, tetap perlu dipikirkan tentang masa depannya, karena kemungkinan seperti orang tua bayi meninggal dunia. Sedangkan bila bayi terinfeksi HIV, perlu mendapatkan pengobatan ARV seperti odha lainnya.

Dengan dukungan psikososial yang baik, ibu dengan HIV akan bersikap opti mis dan bersemangat mengisi kehidupannya.

Diharapkan ia akan berti ndak bijak dan positi f untuk senanti asa menjaga kesehatan diri dan anaknya, dan berperilaku sehat agar ti dak terjadi penularan HIV dari dirinya ke orang lain.

Informasi tentang adanya layanan dukungan psikososial untuk Odha ini perlu diketahui masyarakat luas. Diharapkan informasi ini bisa meningkatkan minat mereka yang merasa berisiko tertular HIV untuk mengikuti konseling dan tes HIV agar mengetahui status HIV mereka sedini mungkin.

1.4. Komunikasi/Pendekatan Tenaga Kesehatan dalam Pelayanan PMTCT

Tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat) dalam melakukan pelayanan PMTCT dan terutama menghilangkan sti gma dan diskriminasi perlu memperhati kan hal-hal berikut :

1. Memiliki pengetahuan yang lengkap dan jelas mengenai HIV/

AIDS dan PMTCT, sehingga mampu menginformasikan kepada klien/pasien dengan benar.

2. Mampu menjelaskan mengenai informasi HIV/AIDS secara umum, pengerti an dan langkah program PMTCT dan melakukan konseling singkat bila pada klien ditemukan gejala-gejala yang mengarah pada HIV/AIDS.

3. Tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan PMTCT perlu mendapatkan pelati han keterampilan dan pengetahuan mengenai PMTCT.

4. Mengetahui cara penatalaksanaan pemberian makanan bayi yang aman dan sesuai.

5. Memberikan dukungan kepatuhan berobat bagi ibu dengan HIV.

6. Moti vasi anggota keluarga untuk mendukung perawatan bagi ibu dengan HIV.

Pemberian alat kontrasepsi yang aman dan efekti f serta konseling yang berkualitas akan membantu Odha dalam melakukan seks yang aman, memperti mbangkan jumlah anak yang dilahirkannya, serta menghindari lahirnya anak yang terinfeksi HIV.

Alat kontrasepsi yang dianjurkan bagi ibu/pasangan dengan HIV adalah kondom, karena bersifat proteksi ganda. Jenis kontrasepsi lainnya (Kontrasepsi oral dan kontrasepsi hormon jangka panjang (sunti k dan implan)) bukan kontraindikasi bagi Odhaibu (pasangan) dengan HIV. Namun perlu diperhati kan interaksi obat ARV dengan kontrasepsi hormonal (terutama yang mengandung estrogen).

Pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim( AKDR) ti dak dianjurkan karena bisa menyebabkan infeksi asendens/menaik. Spons dan diafragma kurang efekti f untuk mencegah terjadinya kehamilan maupun penularan HIV.

Pasca persalinan perlu konseling ulang mengenai perti mbangan jumlah anak yang akan dilahirkannya.

Jika ibu dengan HIV tetap ingin memiliki anak, dianjurkan jarak antar kelahiran minimal 2 tahun.

1.3.3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu dengan HIV kepada bayi yang dikandungnya

Bentuk intervensi berupa:

a. Pelayanan kesehatan ibu dan anak yang komprehensif

b. Layanan konseling dan tes HIV secara sukarela (VCT) maupun konseling singkat dari petugas kesehatan

c. Pemberian obat anti retroviral (ARV)

d. Konseling tentang HIV dan makanan bayi, serta pemberian makanan bayi

e. Persalinan yang aman.

1.3.4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu dengan HIV, beserta bayi dan keluarganya

Upaya PMTCT ti dak terhenti setelah ibu melahirkan. Karena ibu tersebut terus menjalani hidup dengan HIV di tubuhnya, maka membutuhkan dukungan psikologis, sosial dan perawatan sepanjang

(11)

1. Obat ARV bagi perempuan dengan HIV

2. Pemberian ART dalam PMTCT

(12)

2.1. Obat anti retroviral (ARV) bagi perempuan dengan HIV

2.1.1. Penggunaan obat anti retroviral pada Ibu dengan HIV Terapi ARV Profi laksis ARV Tujuan Mencegah ti mbulnya

AIDS

Mencegah penularan HIV dari Ibu ke Bayi Penggunaan Jangka lama/seumur

hidup

Masa kehamilan saja Kelayakan pem-

berian

Gejala klinis dan kadar CD4 atau Limfosit

Ibu dengan HIV yang hamil

Manfaat terapi ARV dalam program PMTCT serupa dengan terapi ARV untuk pasien HIV pada umumnya yaitu :

1. Memperbaiki status kesehatan dan kualitas hidup 2. Menurunkan angka rawat inap akibat HIV

3. Menurunkan kemati an terkait AIDS

4. Menurunkan angka penularan HIV dari ibu ke anak (MTCT) Semua ibu hamil dengan HIV yang ti dak memenuhi syarat secara medis untuk ARV Terapi (ART) harus ditawarkan ARV profi laksis untuk PMTCT

Pemberian ARV Selama Kehamilan, Persalinan dan Setelah Melahirkan mengikuti sejumlah prinsip sebagai berikut :

1. Harus dalam pengawasan dokter.

2. Mengikuti Pedoman ARV Nasional 2007 yang dikeluarkan Depkes

3. Diberikan melalui RS Rujukan ARV

4. Perlu penjelasan tentang efek samping yang dapat terjadi 5. Pasca melahirkan, ARV dilanjutkan sebagai ARV terapi untuk

meningkatkan kualitas hidup ibu

6. Sebaiknya ada pendamping minum ARV, karena ti ngkat kepatuhan/adherence sangat menentukan efekti vitas terapi ARV

(13)

14 15

ketat hitung CD 4 nya. Alternati fnya dapat diberikan ti ga macam NRTI atau PI.

Perempuan yang menerima EFV dan baru mengetahui kehamilannya pada usia gestasi trimester kedua dan keti ga kehamilannya dapat meneruskan rejimen yang sedang diminum.

Mendapatkan EFV pada saat kehamilan bukan indikasi untuk aborsi.

Untuk perempuan yang hamil saat menerima rejimen ART mengandung tenofovir/TDF , keuntungan melanjutkan rejimen melebihi risiko toksisitas untuk bayi dan substi tusi obat ti dak dianjurkan.

Bayi yang lahir dari ibu yang mendapat terapi anti retroviral harus mendapat zidovudin selama 7 hari.

Perempuan hamil dengan indikasi untuk terapi ARV

Apabila memenuhi persyaratan medis terapi ARV, mulai sesegera mungkin berikan ARV, walaupun pada trimester I.

Ibu Antepartum Intrapartum Pasca partum

AZT + 3TC + NVP 2 x sehari AZT + 3TC + NVP 2 x sehari AZT + 3TC + NVP 2 x sehari

Bayi AZT X 7 hari

Selama trimester pertama pada kehamilan, EFV hanya digunakan jika potensi keuntungan melebihi potensi risiko pada janin, pada perempuan hamil tanpa adanya pilihan terapi lainnya

Perempuan yang datang pada masa kehamilan akhir atau pada saat persalinan

Perempuan dengan indikasi ART yang datang terlambat pada kehamilan harus memulai ART, tanpa memperdulikan usia kehamilannya.

Terapi untuk bayi 2.1.2. Syarat pemberian ARV (menurut pedoman WHO 2006)

Stadium klinis menurut WHO Bila ti dak tersedia tes CD4 Bila tersedia tes CD 4

1 Tidak diobati untuk kepenti ngan ibu saat ini Obati jika hitung sel CD 4 < 200 sel/mm3

2 Tidak diobati

3 Obati Obati jika hitung sel CD 4< 350 sel/mm3 4 Obati Obati tanpa memperhati kan hitung CD 4

Perempuan mengalami kadar hitung CD4 yang lebih rendah saat kehamilan dibandingkan setelah melahirkan/nifas, sebagian dikarenakan hemodilusi terkait kehamilan. Hal ini mempengaruhi penggunaan ambang batas 350 pada perempuan hamil, khususnya pada stadium klinis 1 atau 2, belum diketahui.

Kriteria memulai terapi ARV pada perempuan hamil sama dengan perempuan yang ti dak hamil, dengan pengecualian bahwa terapi ini dianjurkan bagi perempuan hamil yang telah mengalami stadium klinis 3 dan hitung CD 4 dibawah 350 sel/mm3.

• Berikan ARV pada semua pasien pada stadium 4 dan stadium 3 (bila ti dak tersedia pemeriksaan hitung CD4)

• Berikan ARV pada semua pasien dengan hitung CD 4 < 200 atau hitung total limfosit < 1.200 sel/mm3

• Berikan ARV pada perempuan hamil dengan CD4 < 350 sel/

mm3

• Perti mbangkan untuk ARV pada perempuan ti dak hamil dengan CD4 < 350 sel/mm3

2.2. Pemberian ART dalam PMTCT

2.2.1. Memulai terapi ARV pada kehamilan

Perempuan yang menjadi hamil saat mendapat terapi ART Apabila sebelum kehamilan sudah menggunakan ARV terapi, teruskan selama kehamilan-persalinan-nifas

Untuk perempuan yang hamil saat mendapat ART mengandung efavirens dan pada trimester 1, maka rejimen ARV yang mengandung nevirapin/NVP harus diganti dengan nevirapin/NVP, dengan monitor

(14)

16 17

1. Ibu belum memenuhi syarat untuk mendapatkan terapi ARV

Ranking

Jenis Pemberian

Antepartum Intrapartum Pasca par- tum

Rekomen-

dasi

AZT 300mg 2 x sehari (mulai > 28 mgg)

AZT 600 mg pada awal persalinan atau AZT 300 mg pada awal persalinan, dan ti ap 3 jam sampai melahirkan DAN Dosis tunggal-NVP 200 mg pada awal persalinan

DAN 3TC 150mg pada awal persalinan dan seti ap 12 jam sampai melahirkan

Ibu:

AZT(300 mg) + 3TC (150 mg) 2x/hari - 7 hari

Bayi:

Dosis tunggal- NVP 2 mg/

kgBB segera setelah lahir ditambah AZT 2 mg/

kgBB/kali 4x/hari - 7 hari (bila ibu mendapat ARV lengkap, bila hanya mendapat in partu atau ti dak lengkap 4 minggu) Rekomendasi rejimen untuk bayi adalah AZT untuk 1 minggu.

Jika ibu menerima ART antenatal kurang dari 4 minggu, maka untuk bayi diberikan AZT 4 minggu bukan satu minggu.

2.2.2. Kesimpulan :

1. Rejimen lini 1 untuk terapi ART pada perempuan hamil adalah AZT + 3TC + NVP

2. Perempuan hamil dengan hitung CD 4 antara 250-350 sel/mm3 yang memiliki indikasi untuk ART dapat memulai terapi dengan rejimen mengandung NVP dengan monitoring ketat dalam 12 minggu pertama terapi atau dengan rejimen mengandung EFV jika pada trimester kedua atau keti ga atau menerima rejimen 3 NRTI atau berbasis golongan protease inhibitor/PI.

3. Efavirens menjadi pilihan untuk komponen NNRTI untuk rejimen lini pertama pada perempuan hamil pada kehamilan trimester kedua atau keti ga.

4. Tenofovir harus diperti mbangkan sebagai komponen ART awal bagi perempuan hamil jika alternati f lain ti dak tersedia atau dikontraindikasikan (ingat: tenofovir adalah obat ARV lini 2) 5. Rekomendasi rejimen untuk bayi untuk perempuan dengan

HIV, maka dosis AZT untuk bayi harus diperpanjang hingga 4 minggu.

6. Perempuan dengan indikasi ART yang datang pada akhir masa kehamilan harus memulai ART tanpa melihat usia kehamilannya.

(15)

18

1. Risiko penularan HIV dari ibu ke bayi 2. Tatalaksana antenatal pada ibu dengan

HIV maupun yang belum diketahui statusnya

3. Tatalaksana persalinan bagi ibu dengan HIV maupun yang belum diketahui statusnya

4. Tatalaksana nifas bagi ibu dengan HIV maupun yang belum diketahui statusnya

5. Kontrasepsi pada ibu dengan HIV

2. Ibu belum mendapat profi laksis ARV antepartum

Ranking Jenis Pemberian

Antepartum Pasca partum Rekomen-

dasi

AZT 600mg pada awal persalinan atau

AZT 300mg pada awal persalinan, dan ti ap 3 jam sampai melahirkan DAN

NVP dosis tunggal 200mg paaad awal persalinan

DAN

3TC 150mg pada awal persalinan dan seti ap 12 jam sampai melahirkan

Ibu:

AZT(300mg) + 3TC (150mg) 2x/hari - 7 hari

Bayi:

NVP dosis tunggal 2mg/

kgBB segera setelah lahir ditambah

2 mg/kg BB/kali, 4 kali/

hari- 4 minggu

3. Ibu belum mendapat profi laksis ARV antepartum ataupun intrapartum

Ranking Postpartum

Rekomendasi Bayi: Dosis tunggal-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir DAN

AZT 2 mg/kgBB 4x/hari - 4 minggu 4. Ibu hamil dengan koinfeksi tuberkulosis

a. Prioritas adalah mengobati tuberkulosis

b. Dengan manajemen klinis yang baik, seorang ibu hamil

(16)

3.1 Risiko penularan HIV dari ibu ke bayi

3.2 Tatalaksana antenatal pada ibu dengan HIV maupun yang belum diketahui statusnya

Perawatan antenatal dapat meningkatkan kesehatan secara umum dan kesejahteraan ibu dan keluarga mereka. Dengan menggabungkan upaya pencegahan penularan HIV/AIDS dari ibu ke bayi dengan layanan perawatan antenatal, maka program kualitas pelayanan kesehatan dapat diti ngkatkan bagi semua klien.

Intervensi antenatal dapat menurunkan resiko penularan HIV/

AIDS dari ibu ke bayinya. Perawatan kesehatan kehamilan yang baik dapat membantu perempuan yang terinfeksi HIV tetap sehat dan merawat anak mereka dengan baik. Jika ibu meninggal, maka kemungkinan anak akan menderita penyakit dan mengalami kemati an akan lebih ti nggi.

Untuk implementasi program pencegahan penularan dari ibu ke bayinya, maka elemen berikut harus turut disertakan sebagai bagian dari perawatan antenatal:

1. Informasi dan pendidikan kesehatan.

2. Pendidikan tentang cara berhubungan seksual yang aman dan

55ͲͲ1100%% 1100ͲͲ2200%% 55ͲͲ2200%%

Risiko penularan HIV bila tanpa intervensi (de Cock, dkk, 2000):

(ARV) ARVbagiibu

SCelektif

Bayi:ARV

SusuFormula(AFASS)

intrapartum

intrauterin pascapersalinan

Intervensiyangdapatdilakukan:

ARVbagiibu

(17)

22 23

dalam menyediakan pengobatan, perawatan dan penyediaan layanan dukungan yang tepat, termasuk akses atas profi laksis anti retroviral saat dibutuhkan. Ketersediaan layanan tes cepat/

rapid test memungkinkan para perempuan untuk menjalani uji dan menerima hasil uji HIV mereka pada kunjungan prenatal pertama.

Jika status HIV telah diketahui, maka ibu dapat dievaluasi untuk persyaratan minum ARV dan ditawarkan untuk diberikan perawatan ARV dan profi laksis.

Dalam beberapa situasi, karena kurangnya akses layanan tes ini atau karena perempuan menolak tes, maka status HIV-nya ti dak dapat diketahui. Dalam kondisi seperti ini, maka perempuan tersebut dianggap berpotensi dalam penularan dari ibu ke bayinya, dan dia harus diberikan bimbingan yang selayaknya selama perawatan antenatal. Perempuan dengan status HIV belum diketahui perlu mendapat konseling mengenai testi ng HIV pada kunjungan perawatan antenatal berikutnya dan diingatkan tentang keuntungan mengetahui status HIVnya.

3.3 Tatalaksana persalinan bagi ibu dengan HIV maupun yang belum diketahui statusnya

Untuk mencegah terjadinya penularan HIV ke janin/bayi, perlu diperhati kan :

a. Dengan menurunkan kadar viral load/VL serendah-rendahnya - Deteksi dini

- ARV

- Pola hidup sehat

b. Pemilihan metode kelahiran tergantung:

- Muatan virus dalam darah/Viral Load (pada minggu ke berapa diperiksanya?)

- Kesiapan sarana kesehatan: kewaspadaan universal, saranadan prasarana, SDM medis dan non medis.

- Status obstetri

Bahwa seksio sesarea berencana merupakan cara persalinan yang memiliki risiko transmisi terkecil pada saat persalinan.

Risiko transmisi akan meningkat bila terjadi persalinan (in partu) HIV.

3. Tes dan konseling tentang HIV.

4. Tes dan konseling bagi pasangan tentang HIV.

5. Intervensi untuk menurunkan risiko penularan dari ibu ke bayinya.

6. Bimbingan dan dukungan pemberian makanan bayi untuk perawatan ibu hamil yang aman termasuk pengobatan malaria dan tuberkulosis.

7. Diagnosis dan pengobatan infeksi menular seksual (IMS).

8. Deteksi dini dan pengobatan dan pengawasan atas tuberkulosis dan malaria.

9. Pilihan metode persalinan, pilihan pemberian makanan untuk bayi/anak, metode kontrasepsi. HIV bukan merupakan indikasi absolut untuk dilakukan sterilisasi pada ibu.Hal ini harus didiskusikan dan ditentukan sebelum persalinan.

Konseling pemberian makanan untuk bayi meliputi hal-hal berikut :

1. Konseling ini dilakukan saat usia kehamilan mencapai trimester 3.

2. Dijelaskan mengenai cara penularan HIV.

3. Diberikan penjelasan keuntungan dan kerugian dalam memilih pemberian nutrisi pada bayi.

4. Dipersilahkan memilih metode yang telah dijelaskan 5. Dukungan terhadap pilihan ibu.

Perawatan antenatal bagi perempuan yang terinfeksi HIV

Perawatan antenatal bagi perempuan yang terinfeksi HIV mencakup layanan dasar yang disarankan untuk semua perempuan hamil. Namun, perawatan obstetri dan medis ini diperluas agar dapat mencakup kebutuhan khusus perempuan yang terinfeksi HIV.

Infeksi HIV pada perempuan pada usia kehamilan mendapat tantangan besar pada lingkungan dengan keterbatasan sumber daya.

Menentukan status HIV perempuan merupakan langkah pertama

(18)

24 25

Pilihan Metode Persalinan

Metode persalinan Keuntungan Kerugian Seksio Sesarea

Elekti f

Risiko penularan yang rendah Terencana

Lama perawatan bagi ibu.

Perlu sarana dan fasilitas pendukung

Biaya.

Per Vaginam Mudah dilakukan di sarana kesehatan yang terbatas.

Masa pemulihan pasca partum singkat Biaya rendah

Risiko penularan pada bayi relati f ti nggi (kecuali ibu telah minum ARV teratur dan diketahui kadar viral load).

3.4 Tatalaksana nifas bagi ibu dengan HIV maupun yang belum diketahui statusnya

3.4.1 Perawatan nifas bagi ibu dengan HIV

Pekerja layanan kesehatan harus mengikuti prosedur ruti n bagi perawatan ibu dengan HIV dalam masa nifas.

Perawatan berkelanjutan

1. Pemberian supresi laktasi bagi ibu yang memilih ti dak menyusui.

2. Hasil pemeriksaan/tes HIV pada bayi disampaikan kepada dokter spesialis obsgin yang merawat ibu.(sebagai bagian penilaian keberhasilan penerapan PMTCT dalam insti tusi kesehatan, serta memperkuat kinerja Tim PMTCT.

3. Pengobatan, perawatan dan dukungan secara berkelanjutan terhadap HIV/AIDS dan kemungkinan infeksi mikroorganisme yang disertai dengan dukungan nutrisi yang cukup.

4. Perawatan ginekologi ruti n, termasuk pemeriksaan pap smear, jika tersedia.

dan ketuban pecah. Pilihan persalinan haruslah disertai dengan penjelasan keuntungan dan kerugian termasuk besaran risiko transmisi virus ke bayinya.

Pada ibu hamil perlu dilakukan konseling keuntungan dan kerugian metode persalinan per vaginam atau seksio sesarea.

Kelahiran per vaginam dimungkinkan bila :

1. Persetujuan ti ndakan medis dan informasi yang sejelas-jelasnya (informed consent)

2. Kadar VL ti dak terdeteksi/undetectable dan/atau;

• Meminum ARV teratur sesuai prosedur, minimal 4 minggu dan apabila hitung kadar virus dalam darah/viral load ibu < 1.000 kopi/mm3 (PCR-RNA)atau ti dak terdeteksi dengan PCR-DNA (bila dimungkinkan).

Penerapan kewaspadaan universal dalam pertolongan persalinan, baik secara seksio sesarea maupun persalinan spontan, berprinsip pada :

1. Cuci tangan

2. Penggunaan alat pelindung diri untuk mencegah transmisi HIV melalui cairan.

3. Penanganan alat medis tajam baik dalam penggunaan, serah terima, penyimpanan maupun pembuangan sebagai limbah medis.

4. Penerapan budaya aman dalam kamar operasi ataupun kamar bersalin

Operasi seksio sesarea berencana sebelum saat persalinan ti ba (atas dasar pilihan, bukan karena ti ndakan emergensi) akan menghindari bayi terkena kontak dengan darah dan lendir ibu dengan HIV. Beberapa hasil peneliti an menyimpulkan bahwa operasi seksio sesarea akan mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66% (apakah sudah mendapat ARV atau belum, perlu mendorong persalinan per vaginam) isti lah ibu diganti ibu dengan HIV.

(19)

26

1. Penularan HIV melalui makanan pada bayi

2. Jenis-jenis metode pemberian

Makanan pada bayi dari ibu dengan

3.4.2 Pemberian makanan untuk bayi yang baru dilahirkan

1. Berikan pelati han dan awasi teknik pemberian makan yang benar sebelum memulangkan ibu.

2. Dukung pilihan ibu tentang cara pemberian makanan. Pilihan ibu dapat dilakukan dengan memberikan konseling menyusui pada perawatan antenatal.

3. Pasti kan bahwa ibu menentukan pilihan makanan sebelum dia meninggalkan klinik atau rumah sakit setelah melahirkan.

3.5 Kontrasepsi pada ibu dengan HIV

Kontrasepsi dan pemberian jarak kelahiran antar anak harus dibicarakan dengan seti ap ibu selama perawatan antenatal dan dibicarakan kembali segera setelah masa nifas usai.

(20)

4.1. Penularan HIV melalui makanan pada bayi

Ibu dengan HIV perlu memperti mbangkan banyak faktor keti ka mengambil keputusan tentang pilihan pemberian makan yang terbaik untuk bayinya. Petugas kesehatan memainkan peran penti ng dalam mengarahkan proses pengambilan keputusan mereka dengan memberi konseling tentang pemberian makan bayi yang di dalamnya tercakup:

a. Informasi tentang risiko penularan HIV melalui pemberian ASI b. Keuntungan dan kerugian dari seti ap pilihan yang tersedia.

Penghargaan terhadap adat-isti adat, prakti k-prakti k, dan kepercayaan setempat keti ka menolong seorang ibu menentukan pilihan tentang pemberian makan bayi.

4.1.1. Rekomendasi-rekomendasi dalam hal memberi makan bayi bagi ibu dengan HIV

a. Air susu ibu/ASI adalah asupan yang paling baik untuk bayi, karena komposisinya yang lengkap dan ideal bukan hanya bagi pertumbuhan serta perkembangan otak yang opti mal, namun juga perlindungan dari berbagai penyakit..

b. Pada ibu dengan HIV dan AIDS, maka terdapat risiko transmisi HIV melalui ASI (5- 20%).

c. Pada odha ti dak dianjurkan untuk memberikan ASI , bila pemberian susu formula memenuhi syarat AFASS, yaitu :

Acceptable (Dapat diterima) , arti nya ti dak ada hambatan sosial budaya bagi ibu untuk memberikan susu formula pada bayinya

Feasible (Layak), arti nya iIbu dan keluarga punya waktu, pengetahuan, dan ketrampilan memadai untuk menyiapkan dan memberikan susu formula kepada bayi

Aﬀ ordable (Terjangkau) arti nya iIbu dan keluarga mampu membeli susu formula, tersedia air bersih, bahan bakar untuk memasak dan perlengkapan lain yang diperlukan untuk menyiapkan susu formula yang memenuhi syarat.

Sustainable (Berkelanjutan) arti nya susu formula dijamin dapat

(21)

30 31

4.2.2. Ibu dengan status HIV positi f

a. Tersedia pengganti ASI yang memenuhi syarat AFASS (aﬀ ordable, feasible, acceptable, sustainable, safe).

b. Bila kondisi AFASS ti dak terpenuhi, maka dapat diperti mbangkan pemberian ASI eksklusif yang jangka pemberiannya singkat atau alternati f ASI lainnya, yaitu:

- Pasteurisasi/memanaskan ASI perah.

- Mencari Ibu Susu (perempuan lain untuk menyusui bayinya) yang telah dibukti kan HIV negati f.

4.3. Komplikasi yang perlu diperhati kan pada ibu yang memberikan ASI

Breast engorgement /payudara bengkak:

1. Jelaskan kepada ibu bahwa ASI perlu dikeluarkan (bahkan pada saat bayi ti dak minum) untuk menghindari masti ti s atau abses yang dapat menurungkan produksi ASI.

2. Jika bayi dapat menghisap, beritahukan ibu untuk lebih sering menyusui bayinya, dan ajarkan ibu mengenai posisi menyusui bayi yang opti mal.

3. Jika bayi ti dak dapat menyusu/menghisap, ajarkan ibu bagaimana untuk mengeluarkan ASI kepada bayi dengan tangan, melalui pompa ASI. Ajarkan pula bagaimana ibu dapat dengan baik dan aman menggunakan cangkir untuk memberi minum kepada bayinya.

Gejala masti ti s dan duktus yang tersumbat :

1. Perhati kan penyebab dari aliran yang terhambat seperti perlekatan mulut bayi yang kurang baik, tekanan yang berlebih dari pakaian atau posisi ti dur ibu, atau bentuk payudara pendulum dengan duktus yang tersumbat pada bagian bawah payudara.

2. Anjurkan ibu untuk lebih sering menyusui, dengan lembut mengurut payudara saat bayi menyusu, kompres air hangat pada payudara, berikan ASI dari payudara yang ti dak sakit, dan menyusui bayi dalam posisi yang berbeda sepanjang hari.

diberikan seti ap hari, siang dan malam selama usia bayi belum mencapai 6 bulan dan diberikan dalam bentuk segar, serta suplai dan distribusi susu formula dijamin keberadaannya hingga bayi berusia seti daknya 6 bulan.

Safe (Aman) arti nya sSusu formula harus disimpan secara higienis, ti dak terkontaminasi, saat penyiapannya tersedia air bersih dan takarannya dapat mencukupi kebutuhan gizi bayi, disuapkan dengan tangan dan peralatan bersih, serta ti dak berdampak peningkatan penggunaan susu formula pada masyarakat, khususnya para ibu menyusui (Spill Over).

d. Bila syarat AFASS ti dak dapat dipenuhi maka dianjurkan kepada ibu dengan HIV untuk menyusui eksklusif selama 6 bulan Formatt ed: Indonesian

e. Bila ibu memilih untuk menyusui eksklusif maka ibu harus mendapat ART (referensinya perlu dimasukkan: profi laksis ART pada post partum atau HAART dini)

f. Bila ibu memilih menyusui eksklusif, henti kan sesegera mungkin apabila syarat AFASS sudah terpenuhi dan beralih ke susu formula (dihenti kan ASI eksklusif).

g. Sangat ti dak dianjurkan menyusui campur (pemberian ASI bersamaan dengan susu formula ataupun makanan/minuman lain), karena memiliki risiko penularan virus HIV pada bayi yang terti nggi. .Hal ini disebabkan pemberian susu formula yang merupakan benda asing dapat menimbulkan perubahan mukosa dinding usus yang mempermudah masuknya HIV yang ada di dalam ASI ke peredaran darah.

h. Pilihan apapun yang diambil oleh seorang ibu, setelah mendapat informasi dan konseling secara lengkap harus didukung.

4.2. Jenis-jenis metode pemberian makanan pada bayi dari ibu dengan HIV

4.2.1. Ibu dengan status HIV negati f atau status HIV tak diketahui a. ASI eksklusif untuk usia 6 bulan pertama

b. Makanan padat yang aman, sesuai, dan ASI diteruskan hingga 2 tahun.

c. Dorong ibu untuk relaktasi bila ibu belum menyusui.

(22)

32

1. ART pada bayi dengan HIV 2. Imunisasi

3. Profi laksis Kotrimoksasol

4. Pemantauan tumbuh kembang dan status kesehatan

5. Diagnosis HIV pada bayi dan anak

3. Jika tampak tanda-tanda infeksi (demam, kemerahan dan nyeri) berikan anti bioti k (dikloksasillin 500 mg seti ap 6 jam atau klindamisin 300 mg ti ap 6 jam selama 7-10 hari).

4. Sarankan untuk isti rahat total dan berikan saran juga kepada majikan atau keluarga pasien jika perlu.

5. Berikan parasetamol untuk mengatasi nyeri.

Untuk lecet pada puti ng:

1. Perhati kan penyebab yang paling mungkin (perlekatan dengan mulut bayi yang kurang, fi sura, pembengkakan, infeksi kandida pada mulut/kulit bayi).

2. Jelaskan kepada ibu bahwa lecet bersifat sementara, dan ibu dapat melanjutkan menyusui dan ti dak perlu mengisti rahatkan payudara, dan proses menyusui akan kembali membaik.

3. Tawarkan perawatan yang baik dengan mengajarkan bagaimana perlekatan mulut bayi yang tepat, membantu ibu mengurangi pembengkakan jika perlu, oleskan genti an violet atau nistati n pada puti ng dan mulut bayi jika kemerahan, gatal, nyeri atau lecet berlanjut.

4. Anjurkan ibu ti dak membersihkan payudara lebih dari sekali sehari, karena akan menghilangkan minyak alamiah dari kulit, dan memudahkan terjadinya lecet.

5. Anjurkan ibu ti dak menggunakan salep dan losio obat, karena akan mengiritasi kulit.

6. Anjurkan setelah menyusui, ibu dapat mengoleskan ASI yang tersisa ke daerah puti ng susu dengan jari, karena akan mempercepat penyembuhan.

(23)

5.1. ART pada bayi dengan HIV

5.1.1. Profi laksis ARV pada Bayi

a. Pilihan dan lamanya bergantung pada protokol PMTCT yang digunakan

b. Perlu penyesuaian dosis

c. Harus memperhati kan dosis dan efek samping d. Harus memantau adherence

5.1.2. ARV Profi laksis pada Bayi

a. Diberikan untuk semua bayi lahir dari ibu dengan HIV

b. Zidovudin dimulai hari pertama (umur 12 jam) selama 4 minggu (jika ibu telah mendapat zidovudin kurang dari 4 minggu pada saat kehamilannya).

c. Nevirapin 1 kali/hari dalam masa baru lahir hingga 72 jam pertama

5.1.3. Dosis Zidovudin/AZT/ZDV

a. Bayi dengan usia gestasi > 35 minggu: 2 mg/kgBB/kali oral diberikan dalam waktu 6-12 jam setelah lahir, kemudian diberikan ti ap 6 jam (4 kali/hari).

b. Bayi dengan usia gestasi 30-35 minggu: 2 mg/kgBB/kali diberikan secara oral ti ap 12 jam, kemudian diberikan seti ap 8 jam pada usia 2 minggu dan seterusnya..

c. Bayi dengan usia gestasi < 30 minggu: 2 mg/kg/kali diberikan secara oral seti ap 12 jam, kemudian seti ap 8 jam pada usia 4 minggu dan seterusnya.

d. Pemberian ARV profi laksis pada bayi selambatnya 72 jam setelah lahir

e. Pada bayi baru lahir dengan ibu dengan HIV ti dak perlu dilakukan pemeriksaan dengan metode rapid tes.

(24)

36 37

Kotrimoksazol (TMP) 5 mg/kg BB

Berat Badan Larutan TMP 8mg/mL Tablet dewasa (SMZ 400mg, TMP 80mg) 3 - 4.9 kg 2 mL/hari

5 - 6.9 kg 3 mL/hari

7 - 9.9 kg 4 mL/hari 1/2 tab 10 - 11.9 kg 5 mL/hari 1/2 tab 12 - 14.9 kg 7 mL/hari 1 tab

5.4. Pemantauan tumbuh kembang dan status kesehatan

Jadwal kunjungan pemeriksaan pada bayi dari ibu dengan HIV

Keterangan :

F : Formula feeding/susu formula EBF : Breast Feeding/ASI eksklusif SF : Solid Feeding/makanan padat DTP : Dift eri,tetanus,pertusis BCG: Bacillus Calmett e-Guerin OPV: Oral polio vaksin HIB: hemofi lus infl uenza B

PCR RNA/DNA : polymerase chain reacti on RNA/DNA

Keterangan Saat lahir 10 hari 4 mgg 6 mgg 2 bln 3 bln 4 bln 6 bln 9 bln 12 bln 18 bln Setiap 6 Bulan Evaluasi klinis

Berat dan Tinggi Badan Pemberian makanan

F/EBF F/EBF F/EBF F/EBF F/EBF F/EBF F/EBF F/EBF F F-SF F-SF ARV profilaksis

(Dosis Tunggal NVP 2 mg/kgBB : AZT 2 mg/kgBB/kali, 4 x/hari) Profilaksis PCP dengan kotrimoksasol Imunisasi (sesuai dengan jadwal imunisasi menurut IDAI/Depkes)

Hep B OPV

OPV BCG Hep B

DTP OPV HIB

DTP OPV

DTP OPV HIB

Hep B HIB

Cam pak

DTP HIB OPV

Laboratorium

Hb dan Lekosit CD 4 atau absolut

PCR RNA/DNA

Serologi HIV

5.1.4. Dosis Nevirapin/NVP :

2 mg/kg BB/kali diberikan secara oral, dosis tunggal, saat lahir hingga usia 72 jam

5.2. Imunisasi

1. Imunisasi diperlukan untuk melindungi bayi-bayi yang terpapar HIV

2. Prinsip umum: ti dak memberi vaksin hidup (life att enuated vaccine) bila terdapat gejala infeksi HIV

3. Untuk negara endemis dan sumber daya terbatas, BCG diberikan pada usia dini pada bayi asimtomati k/ti dak ada gejala-gejala penyakit

Jadwal Imunisasi pada Bayi dari Ibu dengan HIV (menurut WHO/

UNICEF) Vaksin Infeksi HIV

asimtomati k

Infeksi HIV simtomati k

Waktu opti mal imu- nisasi

BCG YA TIDAK

DPT YA YA Minggu ke 6,10,14

OPV YA YA Minggu ke 0, 6, 10, 14

Campak YA YA Bulan ke 9

Hepati ti s B YA YA Seperti pada anak yang ti dak

terinfeksi

5.3. Profi laksis Kotrimoksasol

1. Pemberian kotrimoksasol (TMP-SMZ) diberikan untuk semua bayi dari ibu dengan HIV hingga diagnosis HIV disingkirkan.

2. Dosis : 5 mg/kg BB, sekali sehari.

(25)

38

1. Prinsip-prinsip konseling dan testi ng dalam PMTCT

2. Proses konseling, testi ng dan hasil testi ng

3. Konseling pasangan

4. Testi ng untuk bayi dan anak

5.5. Diagnosis HIV pada bayi dari ibu dengan HIV

Pemeriksaan Status HIV Bayi (pada program PMTCT) :

1. Dilakukan dengan menggunakan PCR-RNA/DNA HIV pada usia 4-6 minggu dan antara usia 4-6 bulan. Tes konfi rmasi dilakukan dengan anti bodi HIV pada usia 18 bulan.

2. Konseling pra dan pasca tes bagi orang tua

3. Menurut panduan yang berlaku danfasilitas yang tersedia

4. Gunakan system rujukan bila ti dak tersedia atau untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Tujuan Diagnosis

1. Penilaian dan tatalaksana awal 2. Menyingkirkan infeksi HIV

3. Menegakkan diagnosis HIV pada bayi di bawah 18 bulan.

(26)

6.1 Prinsip-prinsip konseling dan tes dalam PMTCT

Konseling dan Tes HIV

1. Berperan penti ng dalam mengidenti fi kasi perempuan HIV positi f untuk memberikan pelayanan kepadanya

2. Memberikan pijakan untuk pengobatan, perawatan, dan dukungan HIV/AIDS yang komprehensif

3. Membantu mengidenti fi kasi dan mengurangi perilaku-perilaku yang menambah risiko penularan HIV

4. Tenaga kesehatan berperan dalam mendorong klien/pasien untuk menjalani tes HIV, dalam hal ini perempuan hamil dan pasangannya baik yang memiliki faktor risiko maupun ti dak.

Semua perempuan yang menjalani pemeriksaan antenatal harus menerima informasi mengenai:

1. Safe motherhood

2. Cara berhubungan seksual yang aman 3. Pencegahan dan penanganan IMS 4. PMTCT

5. Konseling pasca tes dan pelayanan lanjutan Prinsip-Prinsip Konseling dan Tes HIV dalam PMTCT Rahasia (Konfi densialitas):

1. Semua informasi pasien disimpan secara rahasia

2. Informasi hanya dibagi dengan konselor yang terlibat langsung menangani-dan hanya atas dasar “hal yang harus diketahui”

3. Semua catatan dan daft ar medis disimpan dalam tempat yang aman

Izin yang diberikan (Informed Consent):

1. Menjelaskan maksud, keuntungan, dan kerugian tes

2. Menegaskan pemahaman mengenai proses konseling dan tes 3. Menghargai keputusan klien mengenai tes

(27)

42 43

6.3 Konseling pasangan :

Menangani Pasangan dilakukan dengan :

1. Berikan Tes dan Konseling kepada pasangan laki-laki

2. Tekankan tanggung jawab laki-laki untuk melindungi kesehatan pasangan dan keluarga

3. Kurangi sikap “menyalahkan” perempuan

4. Identi fi kasi pasangan yang diskordan (salah satu positi f dan lainnya negati f)

Pasangan : pasangan seksual, pasangan yang akan hamil

Sebelum menikah dan saat akan hamil, atau telah mengetahui status pasangannya.

6.4. Tes untuk bayi dan anak

Prinsip tes HIV pada bayi dan anak:

1. Anti bodi ditransfer dari ibu ke bayi dan akan menghilang pada usia sekitar 18 bulan, sehingga pemeriksaan anti bodi HIV pada bayi di bawah 18 bulan ti dak dapat digunakan sebagai uji diagnosis.

2. Di sarana kesehatan yang ti dak memiliki fasilitas pemeriksaan PCR HIV, maka tes anti bodi dapat dilakukan pada usia 12 bulan.

a. Bila hasil negati f dan bayi ti dak sedang mendapatkan ASI dari ibunya, maka status anak tersebut adalah negati f.

b. Bila hasil positi f, diperlukan pemeriksaan konfi rmasi tes anti bodi pada usia 18 bulan. Namun apabila saat itu, terdapat gejala klinis sesuai dengan HIV, maka mungkin bayi tersebut menderita HIV/HIV presumpti f (prosedur diagnosis HIV pada bayi)

c. Apabila bayi sedang mendapatkan ASI, maka pemberian ASI harus dihenti kan minimal 6 minggu sebelum melakukan tes anti bodi

Dukungan dan pelayanan pasca-tes:

1. Selalu sampaikan hasil tes secara langsung dan individual 2. Berikan informasi pasca-tes yang tepat

3. Tawarkan konseling atau rujukan

6.2 Proses konseling, tes dan hasil tes

Pemberian Informasi Pra Tes

1. Mempersiapkan perempuan dan pasangannya untuk proses tes dan menerima hasil tes

2. Menggali perilaku yang berisiko untuk tertular HIV 3. Menjamin konfi densialitas

Konseling Pra Tes Individual

1. Mungkin diberikan dalam fasilitas ANC

2. Rujukan jika diperlukan, kepada konselor HIV terlati h pada layanan VCT

Pemberian informasi kelompok dapat berisi hal-hal sebagai berikut :

1. HIV dan AIDS

2. Penularan dan pencegahan 3. Tes HIV dan interpretasi hasil tes 4. Konseling individu dan penilaian risiko

Yang dapat melakukan konseling dalam kaitannya dengan PTMCT adalah :

1. Konselor profesional

2. Tenaga medis yang telah mendapat pelati han VCT(dalam kaitan dengan PITC).

(28)

1. Strategi pencegahan penularan di sarana kesehatan

2. Tindakan pencegahan penularan di sarana kesehatan

3. Pengelolaan limbah medis

4. Pencegahan pasca pajanan

(29)

7.1 Strategi pencegahan penularan di sarana kesehatan

Konsep-konsep dasar mengenai pencegahan infeksi HIV

Infeksi HIV dapat ditularkan melalui kontak dengan darah atau cairan tubuh, baik melalui kontak langsung dengan luka yang terbuka atau melalui luka bekas sunti k.

Darah adalah cairan utama yang diketahui berhubungan dengan penularan HIV pada fasilitas kesehatan; sejumlah kecil darah bisa saja terdapat dalam cairan tubuh yang lain.

Penularan HIV kepada petugas kesehatan hampir selalu berhubungan dengan luka bekas sunti k pada saat perawatan seorang pasien yang terinfeksi HIV. Pada prakti knya, penularan terjadi pada saat melakukan:

1. Injeksi melalui pembuluh darah 2. Donor darah

3. Dialisis 4. Transfusi

Menciptakan lingkungan kerja yang aman

Menciptakan sebuah lingkungan kerja yang aman meliputi penerapan ti ndakan pencegahan umum, pengelolaan lingkungan kerja, dan pemberian pendidikan mengenai pencegahan infeksi yang terus menerus bagi para pegawai.

7.2 Tindakan pencegahan penularan di sarana kesehatan

Tindakan Pencegahan Umum diakukan pada saat menangani semua pasien

1. Mencuci tangan dengan air mengalir dan anti septi k.

2. Mendekontaminasi peralatan dan perlengkapan

3. Menggunakan dan membuang jarum dan alat tajam dengan aman (hindari penutupan ulang, terutama dengan dua tangan).

4. Apabila diperlukan, menutup kembali jarum sunti k dengan teknik satu tangan (one hand technique)

5. Gunakan alat pelindung diri (APD).

6. Segera bersihkan percikan darah dan cairan tubuh.

(30)

48 49

Risiko penularan HIV dari cairan tubuh :

Tinggi Sulit ditentukan Rendah

Darah Serum Semen Sekret vagina Sputum

Cairan Amnion Cairan Pleura Cairan Peritoneal Cairan Perikardial Cairan Sinovial LCS

Air mata Muntahan Keringat Mukosa serviks Feses

Urin Prosedur Kecelakaan Kerja

Pertolongan pertama bila terjadi paparan :

1. Bersihkan luka atau kulit yang terpapar dengan sabun dan air 2. Kulit yang terluka harus dengan segera di cuci dan digosok dengan

sabun berulang kali dan povidon iodine, atau klorhexidin

3. Mata atau selaput lendir yang terkena harus diirigasi dengan NaCl 0.9% atau air bidesti lata selama 5 – 10 menit

4. Untuk luka sunti k atau alat tajam, biarkan darah keluar untuk beberapa saat sebelum dibersihkan

5. Jaga kerahasiaan dan dukung serta beri rujukan untuk pengobatan

6. Direkomendasikan obat ARV jangka pendek untuk mengurangi kemungkinan penularan

7. Laporkan dan catat dalam buku laporan kecelakaan kerja 8. Laksanakan protap kecelakaan kerja

Pedoman untuk Profi laksis Pasca Pajanan/PPP

1. Idealnya, mulai pengobatan PPP dalam 2 jam sesudah pemaparan

2. Jika pasien tertular HIV, henti kan PPP dan tes ulang sesudah 6 minggu, 3 bulan, dan 6 bulan

3. Jika pasien tertular HIV, konsultasikan, dukung, dan referensikan pekerja kesehatan untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.

4. Saat ini ti dak terdapat satu jenis PPP regimen tertentu yang 7. Gunakan sistem pembuangan yang aman untuk pengumpulan

dan pembuangan limbah medis dan non medis.

8. Pengelolaan bahan pakai ulang sesuai standar.

7.3 Pengelolaan limbah medis

Limbah/sampah dari RS dan fasilitas pelayanan kesehatan dapat berupa yang telah terkontaminasi (secara potensial sangat berbahaya) atau ti dak terkontaminasi. Sekitar 85% sampah umum yang dihasilkan dari RS dan klinik ti dak terkontaminasi dan ti dak berbahya bagi petugas yang menangani. Sampah yang terkontaminasi (biasanya membawa mikroorganisme), jika ti dak dikelola secara benar akan dapat menular pada petugas yang menyentuh sampah tersebut termasuk masyarakat pada umumnya.

7.4 Pencegahan pasca pajanan

Jenis pajanan yang dapat dialami oleh seorang petugas kesehatan

1. Okupasional : berhubungan dengan pekerjaaan orang tersebut, dalam hal ini tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan medik, misalnya : tertusuk jarum sunti k, terkena pisau operasi, terpercik cairan tubuh dan lainnya.

2. Non okupasional : ti dak berhubungan dengan pekerjaaannya seperti kecelakaan lalu lintas, berkelahi, berhubungan seksual dan pemakaian jarum sunti k narkoti ka.

Tempat dan alat serta ti ndakan yang berisiko menularkan HIV 1. Tempat dan alat melakukan ti ndakan : meja operasi, ruang

ti ndakan ginekologi, perawatan bayi, pemasangan infus, pengolahan limbah/sampah medis.

2. Tindakan : pembedahan, menyunti k, pengambilan darah, menangani cairan tubuh, menangani,membersihkan alat-alat kesehatan.

(31)

50

1. Sti gma dan diskriminasi pada perempuan dengan HIV

2. Dukungan psikososial bagi perempuan dengan HIV

diakui

5. Terapi dua jenis atau ti ga jenis obat direkomendasikan dan dipercaya lebih efekti f dibanding satu jenis obat

6. Ikuti rejimen PPP yang berlaku

Penilaian Pajanan untuk Profi laksis Pasca Pajanan HIV

Keterangan :

• Rejimen PPP perlu disesuaikan dengan menggunakan obat yang ti dak resisten terhadap sumber pajanan (bila diketahui).

• Efavirens lebih baik daripada nevirapin namun ti dak dianjurkan untuk perempuan hamil.

Perlukaan Kulit

Status infeksi dari sumber pajanan Jenis

Pajanan

HIV positif tingkat 1

HIV positif tingkat 2

Tidak diketahui status HIVnya

Tidak diketahui sumbernya

HIV negatif

Kurang Berat Dianjurkan pengobatan dasar 2 obat PPP

Anjuran pengobatan dengan 3 obat PPP

Umumnya tidak perlu PPP, pertimbangkan 2 obat PPP bila sumber berisiko

Umumnya tidak perlu PPP

Tidak perlu PPP

Lebih Berat Pengobatan dengan 3 obat PPP

Umumnya tidak perlu PPP pertimbangkan 2 obat PPP bila sumber berisiko

Tidak perlu PPP

Pajanan pada Lapisan Mukosa atau Pajanan Pada Luka di Kulit Status infeksi sumber pajanan

Volume Sedikit (beberapa tetes)

Pertimbangkan pengobatan dasar 2 obat PPP

Tidak perlu PPP

Volume banyak (tumpahan banyak darah)

Dianjurkan pengobatan dasar 2 obat PPP

Tidak perlu PPP

Rejimen ARV untuk Profilaksis Pasca Pajanan

Tingkat Risiko Pajanan Rejimen

Risko menengah

(Kemungkinan ada risiko terjadi infeksi)

Rejimen kombinasi dua obat dasar, contohnya:

AZT 2 x 300 mg + 3 TC 2 x 150 mg atau d4T 2 x 400 mg + 3 TC

atau

ddI 1 x 400 mg + d4T Risiko tinggi

(Risiko terjadi infeksi yang nyata, misalnya pajanan dengan darah volume banyak, luka tusuk yang dalam)

Rejimen kombinasi 3 obat, contohnya : AZT/3TC/LPV/r (3 x 800 mg) atau NFV (3 x 750 mg)

AZT/3TC/LPV/r

AZT/3TC + golongan NNRTI (EFV 1 x 600 mg)

(32)

8.1. Sti gma dan diskriminasi pada perempuan dengan HIV

Sti gmati sasi mencerminkan perilaku, tapi diskriminasi adalah ti ndakan atau perilaku. Diskriminasi adalah cara mengekspresikan, baik secara sengaja maupun ti dak disengaja, dengan melakukan sti gmati sasi pendapat.

Sti gma dan diskriminasi saling berhubungan. Individu yang mengalami sti gmati sasi mungkin mengalami diskriminasi dan pelanggaran hak asasi manusia. Sti gmati sasi pendapat dapat membuat seseorang berti ndak atau berperilaku dengan cara yang menolak layanan atau hak untuk orang lain.

Sti gma dan diskriminasi telah dicatat dalam kaitannya dengan penyakit menular lain yang tercela atau yang ti dak dapat disembuhkan, termasuk TBC, sifi lis, dan lepra. Namun, sti gma yang terkait dengan HIV dan AIDS tampak lebih parah dari sti gma yang terkait dengan penyakit menular lain yang memati kan.

Sti gma dan layanan PMTCT

Sti gma dan diskriminasi merupakan tantangan yang jelas untuk mengirim layanan PMTCT. Khususnya, di banyak daerah perempuan dapat menolak pengganti an pemberian makan karena meraka tahu bahwa mereka akan dinamai sebagai yang mengidap HIV jika mereka ti dak menyusui. Anak-anak dari ibu yang berparti sipasi dalam program PMTCT memperoleh pengalaman sti gmati sasi sekunder karena orang-orang menganggap bahwa mereka adalah yang mengidap HIV.

8.2. Dukungan psikososial bagi perempuan dengan HIV

Bentuk-bentuk dukungan psikososial :

Konseling

a. Konseling individu (termasuk konseling ARV, Persalinan, Pemberian Makanan Bayi)

b. Konseling pasangan c. Konseling keluarga d. Konseling kelompok

e. Konseling masyarakat sekitar