Log-book Kegiatan Praktik Keperawatan Intensif I
Hari/tanggal : Ruangan :
Tindakan Keperawatan / prosedur : Pemeriksaan Fisik Saraf A. Deskripsi tindakan
1. Identitas klien :
2. Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
3. Tindakan keperawatan dan rasional : pengkajian system saraf merupakan salah satu aspek yang sangat penting untuk dilakukan dalam rangka menentukan diagnose keperawatan tepat dan melakukan tindakan keperawatan yang sesuai. Tindakan ini meliputi pemeriksaan status mental, pemeriksaan saraf cranial, pemeriksaan motoric, sensorik dan reflex.
4. Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral 5. Analisa sintesa:
B. Tujuan tindakan
1. Untuk mengevaluasi keadaan fisik klien
2. Untuk menilai apakah ada indikasi penyakit lain C. Pelaksanaan
No. Tindakan Nilai
0 1 2
1. Persiapan alat
1. Sarung tangan/ handscoen 2. Hammer reflek
3. Kapas 4. Pulpen
5. Lembar dokumentasi 2. Persiapan perawat :
Pasien datang dengan penurunan kesadaran
Dapat dilakukan pemeriksaan fisik saraf
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien 3. Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur 4. Cuci tangan
5. Lakukan pemeriksaan reflek dengan palu reflek (reflek hummer) Reflek Fisiologis
Reflek bisep
6. Fleksikan siku klien, letakkan lengan bawah klien diatas paha dengan posisi telapak tangan menghadap keatas
7. Letakkan ibu jari tangan kiri, diatas tendon bisep klien 8. Perkusi ibu jari pemeriksa dengan reflek hummer
9. Amati adanya fleksi ringan yang normal pada siku klien, rasakan kontraksi otot bisep
Reflek Trisep
10. Fleksikan siku klien, sangga lengan klien dengan tangan nondominan 11. Palpasi tendon trisep sekitar 2-5 cm diatas siku
12. Perkusi reflek hummer pada tendon trisep
13. Amati adanya ekstensi ringan yang normal pada siku Reflek Brakioradialis
14. Letakkan lengan klien dalam posisi istirahat (pronasi)
15 Ketukkan reflek hummer secara langsung pada radius 2-5 cm diatas pergelangan tangan atau processus styloid
16. Amati adanya fleksi dan supinasi normal pada lengan klien, jari – jari tangan sedikit ekstensi
Reflek Patela
17. Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki klien dapat menjuntai dengan bebas tidak menginjak lantai
18. Tentukan lokasi tendon patella yang berada tepat dibawah patella (tempurung lutut) 19. Ketukkan reflek hummer langsung pada tendon patela
20. Amati adanya ekstensi kaki atau tendangan kaki yang normal Reflek Achilles
21. Minta klien duduk ditepi meja periksa agar kaki klien dapat menjuntai dengan bebas tidak menginjak lantai
22. Dorsofleksikan sedikit pergelangan kaki klien dengan menopangkan kaki klien pada tangan pemeriksa
23. Ketukkan reflek hummer pada tendon Achilles tepat diatas tumit
24. Amati dan rasakan plantar fleksi (sentakan kebawah) yang normal pada kaki klien Reflek abdominal
25. Posisikan klien supine dan buka area abdomen
26. Lakukan pemeriksaan dengan cara menggoreskan sikat pemeriksa secara vertical, horizontal dan diagonal pada daerah epigastrik sampai umbilicus. Normalnya dinding abdomen akan kontraksi Reflek Patorogis
Reflek Plantar (Babinski)
27. Gunakan bagian jarum dari reflek hummer
28. Gores tepi lateral telapak kaki klien, mulai dari tumit melengkung sampai pangkal ibu jari 29. Babinski (+) jika dorsum fleksi ibu jari, diikuti fanning (pengembangan) jari-jari
Reflek Chaddock
30. Goreskan bagian maleolus lateral (buku lali) dari arah lateral ke arah medial sampai di bawah ibu jari kaki.
31. Chaddock (+), responnya seperti babinski
Reflek Oppenheim
32 Cara : pengurutan krista anterior tibia dari proksimal ke distal Respon : seperti refleks babinsky
Reflek Gordon
33. Cara: penekanan betis secara keras Respon: seperti reflex bebinsky Reflek Schaffer
34. Cara : memencet tendon achilles secara keras Respon : seperti refleks babinsky
Reflek Gonda
35. Cara : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari kaki ke-4 Respon : seperti reflek babinsky
Reflek Hoffman
36. Cara : goresan pada kuku jari tengah pasien Respon : ibu jari, telunjuk dan jari lainnya fleksi Pemeriksaan Saraf Kranial
1. Persiapan alat 1. Bahan bacaan
2. Vial-vial berisi bahan beraroma (vanila atau kopi) 3. Objek-objek yang sudah dikenal (koin, klip kertas, peniti) 4. Jepit pengaman atau jarum steril
5. Kartu Snellen 6. Penlight
7. Vial-vial berisi gula, garam, bubuk kopi halus secukupnya 8. Spatel lidah
9. Dua kom berisi air panas dan dingin 10. Bola-bola kapas yang berujung lancip 11. Garpu tala
12. Hammer reflek 2. Persiapan perawat :
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan 3. Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman 2. Posisikan pasien duduk nyaman
4. Persiapan alat-alat didekat pasien 5. Cuci tangan
6. Prosedur pemeriksaan :
1. Nervus Olfaktorius/N I (sensorik)
Nervus olfaktorius diperiksa dengan zat-zat (bau-bauan) seperti : kopi, vanila.
Pada pemeriksaan ini yang perlu diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal seperti influenza karena dapat memberikan hasil negatif atau hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid.
Cara pemeriksaan :
tiap lubang hidung diuji terpisah. Pasien atau pemeriksa menutup salah satu lubang hidung pasien kemudian pasien disuruh mencium salah satu zat dan tanyakan apakah pasien mencium sesuatu dan tanyakan zat yang dicium.
Untuk hasil yang valid, lakukan dengan beberapa zat/bau-bauan yang berbeda, tidak hanya pada 1 macam zat saja.
Penilaian :
Pasien yang dapat mengenal semua zat dengan baik disebut daya cium baik (normosmi). Bila daya cium kurang disebut hiposmi dan bila tidak dapat mencium sama sekali disebut anosmi.
2. Nervus Optikus/N II (sensorik)
Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum pemeriksaan misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi lainnya. Bila pasien menggunakan kaca mata tetap diperkenankan dipakai.
a. Ketajaman penglihatan
Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian dinilai apakah pasien dapat melihat tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa lanjutkan dengan jarak baca yang dapat digunakan klien, catat jarak baca klien tersebut.
Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama sekali /buta.
b. Lapangan penglihatan
Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari pemeriksa. Fungsi matadiperiksa bergantian. Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan
sejajar dengan mata pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-100 cm. Mata yang lain ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang tengah kedalam sampai pasien melihat objek, catat berapa derajat lapang penglihatan klien.
3. Nervus Okulomotorius/N III (motorik)
Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena, levator palpebra dan konstriktor pupil.
Cara pemeriksaan :
Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata, hiperemi, konjungtiva,hiperemi sklerata, kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit (endophthalmus), dan bola mata menonjol (exophthalmus).
4. Nervus Trokhlearis/N IV (motorik)
Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter kecil. Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil < 3 mm, midriasis >5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil (isokor / sama, anisokor / tidak sama), dan reaksi pupil terhadap cahaya (positif bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan pupil (diperiksa dengan funduskopi).
5. Nervus Trigeminus/N V (motorik dan sensorik)
Merupakan syaraf yang mempersarafi sensoris wajah dan otot pengunyah. Alat yang digunakan : kapas, jarum, botol berisi air panas, kuliper/jangka dan garpu penala.
Sensibilitas wajah.
Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung memanjang, dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.
Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan.
Rasa nyeri: dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul. Tanyakan pada klien apakah merasakan rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari area normal ke area dengan kelainan.
Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan botol berisi air dingin dan air panas, diuji dengan bergantian (panas-dingin). Pasien disuruh meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan
Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah)
Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu penala yang dientuhkan ke wajah pasien.
Otot mengyunyah
Cara periksaan : pasien disuruh mengatup mulut kuat-kuat kemudian dipalpasi kedua otot
pengunyah (muskulus maseter dan temporalis) apakah kontraksinya baik, kurang atau tidak ada. Kemudian dilihat apakah posis mulut klier. Simetris atau tidak, mulut miring.
6. Nervus Abdusens/N VI (motorik)
Fungsi otot bola mata dinilai dengan keenam arah utama yaitu lateral. Lateral atas, medial atas, medial bawah, lateral bawah, keatas dan kebawah. Pasien disuruh mengikuti arah pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa sesuai dengan keenam arah tersebut. Normal bila pasien dapat mengikuti arah dengan baik. Terbatas bila pasien tidak dapat mengikuti dengan baik karena kelemahan otot mata, ninstagmus bila gerakan bola mata pasien bolak balik involunter.
7. Nervus Fasialis/N VII (motorik dan sensorik) Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : dengan memberikan sedikit berbagai zat di 2/3 lidah bagian depan seperti gula, garam dan kina. Pasien menutup mata dan disuruh menjulurkan lidah pada waktu diuji dan selama menentukan zat-zat yang dirasakan klien menyebutkannya atau ditulis dikertas oleh klien.
Fungsi motoris : minta pasien mengangkat kedua alis matanya, cemberut, menutup mata dgn rapat, memperlihatkan gigi, tersenyum dan menggembungkan pipinya.
8. Nervus Akustikus/N VIII (sensorik)
1. Pendengaran : tes bisik, weber, rinne, swabach (lihat di pemeriksaan telingga)
2. Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang (keseimbangan menurun) dan normal bila pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang.
9. Nervus Glosso-faringeus/N IX (motorik dan sensorik)
Cara pemeriksaan dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien. Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative bila tidak ada reflek muntah dan amati adanya kesulitan menelan.
10. Nervus Vagus/N X (motorik dan sensorik) Cara pemeriksaan :
Fungsi sensoris : pasien disuruh membuka mulut lebar-lebar dan disuruh berkata ‘aaah’ Jika ada gangguan maka otot stylopharyngeus tak dapat terangkat dan menyempit dan akibatnya rongga hidung dan rongga mulut masih berhubungan sehingga bocor.
Fungsi motorik : observasi denyut jantung klien apakah ada takikardi atau brakardi.
11. Nervus Aksesorius/N XI (motorik)
Cara pemeriksaan : dengan menyuruh pasien menengok kesatu sisi melawan tangan pemeriksa
sedang mempalpasi otot wajah Test angkat bahu dengan pemeriksa menekan bahu pasien ke bawah dan pasien berusaha mengangkat bahu ke atas. Normal bila klien dapat melakukannya dengan baik, bila tidak dapat kemungkinan klien mengalami parase.
12. Nervus Hipoglosus (motorik)
Cara pemeriksaan : pasien disuruh menjulurkan lidah dan menarik lidah kembali, dilakukan berulang kali. Normal bila gerakan lidah terkoordinasi dengan baik, parese/miring bila terdapat
lesi pada hipoglosus.
Rapikan pasien seperti keadaan semula Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Mengetahui Jakarta, Maret 2017
Pembimbing Klinik Mahasiswa
...
