REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. NTB TAHUN 2021 (Data Januari sampai Juni 2021)

(1)

(Data Januari sampai Juni 2021) I KERJASAMA BIDANG PELAYANAN PENUNJANG 9 PKS

NOMOR PKS

2021 Lama Dari tanggal

A B C D H F G

1 PT. INTERMEDIKA RAYA No. 065/4517/RSUDP/2020;

01/IMR/PKS/I/2021

Penempatan Alat/Bahan Medis Habis Pakai Mata Pada Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat

Bidang pelayanan Mata 1 (satu) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

2 PT. RIDHO ILAHI FARMA No. 065/239/RSUDP/2021; S- 041/I/RIF/2021

Penyediaan Alat Medis Habis Pakai Tertentu Dan Instrument Pemasangan Alat (Bedah Syaraf, Bedah Urologi, Mata dan Gigi, Bedah, THT, NICU) Pada Pasien BPJS Kesehatan atau Ketenagakerjaan

1 (satu) tahun 27 Januari s/d 26 Januari 2022

3 PT. PELITA SANTOSO JAYA No. 065/240/RSUDP/2021;

037/PSJ/KSO/I/2021

Penempatan 1 (satu) unit Alat Blood Culture System BD Bactec 9000 Alyzer Di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD Prov. NTB

Bidang pelayanan Lab 2 (dua) tahun 23 Januari 2021 s/d 22 Januari 2023

4 PT. RIZKI EDUCALAB No. 065/344/RSUDP/2021; No.

021/RE/MOU/II/2021

Penempatan 5 (lima) Unit Alat Label TSC Type TDP-225W Di Instalasi Farmasi RSUD Prov. NTB

Bidang Farmasi 1 (satu) tahun 5 februari 2021 s/d 4 februari 2022

5 PT. DEXA ARFINDO PRATAMA No. 065/347/RSUDP/2021; No.

002/PKS/DAP-KSO/2021

Penempatan Alat Nyco Card Reader II Di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD Prov. NTB

Pelayanan Lab 2 (dua) tahun 1 Februari 2021 s/d 31 Januari 2023

6 PT. Sepka Medika Alkesindo No. 065/456/RSUDP/2021; No.

0015/MOU/PT. Sepka/2021

Penyediaan Alat Medis Habis Pakai Implant Dan Instrument Orthopaedics Di RSUD Prov. NTB

Pelayanan Tulang 1 (satu) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

7 PT. Adhira Medika Persada Internasional

No. 065/455/RSUDP/2021; No.

005/MOU/AMPI/02/2021

Penyediaan Alat Medis Habis Pakai Implant Dan Instrument Orthopaedics Di RSUD Prov. NTB

8 PT. Karunia Abadi Indonesia No. 065/777/RSUDP/2021; No. 013/OKS- RSKA/2021

Penyediaan Alat Medis Habis Pakai Tertentu Dan Instrument Pemasangan Alat Pada Pasien BPJS Kesehatan Atau Ketenagakerjaan

9 PT. Ciptaa Husada Mandiri No. 065/916/RSUDP/2021; No.

019/PK/CHM-RSUPNTB/2021

Penyediaan Alat/Bahan Medis Habis Pakai Untuk Layanan Operasional Cathlab (IntervensiKardiologi) Pada RSUD Prov. NTB

Pelayanan Cathlab 1 (satu) tahun 1 April 2021 s/d 31 Maret 2022

REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. NTB TAHUN 2021

NO MITRA KERJASAMA BIDANG PERJANJIAN KERJASAMA BIDANG Jangka Waktu KET

(2)

II KERJASAMA BIDANG PENDIDIKAN 7 PKS

NOMOR PKS

A B C D H F G

1 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar

No. 02/PKS-FK/Unizar/V/2021; No.

065/1359/RSUDP/2021

Program PendidikanProfesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al Azhar Di Departemen/SMF Ilmu Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD Prov. NTB

Pendidikan 5 (lima) tahun 10 Mei 2021 s/d 10 Mei 2026

2 Universitas Muhammadiyah Mataram

No.065/772/RSUDP/2021; No.

77A/II.3.AU/O/III/2021

Pendidikan, Pelatihan, Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat Universitas Muhammadiyah Mataram Di RSUD Prov.

NTB

Pendidikan 2 (dua) tahun 1 April Maret 202021 s/d 2023

3 Politeknik Medica Farma Husada Mataram

No. 065/701/RSUDP/2021; No.

12/PMFH/KS.00.02/2021

Pendidikan, Pelatihan, Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat Politeknik Medica Farma Husada Mataram Di RSUD Prov. NTB

Pendidikan 2 (dua) tahun 1 Maret 2021 s/d 28 Februari 2023

4 Universitas Nahdlatul Wathan Mataram

No. 065/772/RSUDP/2021; No.

356/UNW.87/A.11/2021

Pendidikan, Pelatihan, Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat Universitas Nahdlatul Wathan Di RSUD Prov. NTB

Pendidikan 2 (dua) tahun

1 April 2021 s/d 31 Maret 2023

5

FKES Universitas Qamarul Huda Badaruddin

(Uniqhba) Bagu Kabupaten Lombok Tengah

No. 065/1603/RSUDP/2021; No.

170/Uniqhba/YPPQH/VI/2021

Pendidikan, Pelatihan, Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat Universitas Qamarul Huda Badaruddin (Uniqhba) Bagu Di RSUD Prov. NTB

Pendidikan 2 (dua) tahun 9 Juni 2021 s/d 8 Juni 2023

6 RSUD Kota Mataram dan FK Universitas Mataram

No. 065/1526/RSUDP/2021; No.

445/1157.2/RSUD?IV/2021; No.

2456/UN18.F7/KS/2021

Penyelenggaraan Pendidikan, Pelatihan, Penelitian Kesehatan Dan Pelayanan Pengabdian Masyarakat Di RSUD Prov. NTB

Pendidikan 2 (dua) tahun 7 Juni 2021 s/d 6 Juni 2023

7 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Mataram

No. 065/1802/RSUDP/2021;

15/Stikes/Y.III/1-A/VII/2021

Pendidikan, Pelatihan, Penelitian Dan Pengabdian Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Mataram di RSUDP NTB

Pendidikan 2 (dua) tahun

1 Juli 2021 s/d 30 Juni 2023

(3)

III KERJASAMA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN 9 PKS

NOMOR PKS

A B C D H F G

1 BPJS KESEHATAN No. 210/KTR/XI-03/1220; No.

065/4410/RSUDP/2020

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan

Pelayanan 1 (satu) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

2 PT. PRODIA WIDYAHUSADA, TBK No. 065/242/RSUDP/2021; No.

001/MTR/SPK-RR-RLS/I/2021

Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Bagi Pasien RSUD Prov. NTB di PT. Prodia Widyahusada, TBK

Pelayanan 2 (dua) tahun 25 Januari 2021 s/d 31 Desember 2022

3 Dinas Kesehatan Kota Bima No. 188.4/01/DIKES-02/01/2021; No.

065/343/RSUDP/2021

Program Pelayanan Jaminan Persalinan Dana Alokasi Khusus (DAK) Nonfisik Bidang

Kesehatan Kota Bima

Pelayanan 1 (satu) tahun 2 Januari 2021 s/d 1 Januari 2022

4 Pemerintah Kabupaten Lombok Timur

No. 065/413/RSUDP/2021; No.

800/200/KES/2021

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Dan Tidak Mampu Yang Dibantu

Pembiayaannya Oleh Pemerintah Kabupaten Lombok Timur Tahun 2021

Pelayanan 1 (satu) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

5 Rumah Sakit Umum Daerah Awet Muda Narmada

No. 800/29/RSUDAMN/I/2021; No.

065/294/RSUDP/2021

Pelayanan Rujukan Pasien Pelayanan 1 (satu) tahun 25 Januari 2021 s/d24 Januari 2022

6 Rumah Sakit Sentra Medika No. 065/550/RSUDP/2021; No.

006.PKS/TIMPKS/PTRSM/II/2021

Pelayanan Labotarorium Patologi Anatomi di Rumah Sakit Risa Sentra Medika

Bidang Pelayanan Lab 1 (satu) tahun 24 Februari 2021 s/d 23 Februari 2022

7 Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

No. 442.3/48/Kesmas/I/2021; No.

065/291/RSUDP/2021

Pelayanan Persalinan Bagi Ibu Hamil, Ibu Bersalin Dan Bayi Baru Lahir (Masyarakat Miskin yang Tidak Memiliki Jaminan Kesehatan)

Bidang Pelayanan 1 (satu) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 desember 2021

8 Rumah Sakit Islam Siti Hajar Mataram

No. 065/1072/RSUDP/2021; No.

15/Y.1/B-4/IV/2021

Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (RT PCR) Covid19 Di RSUD Prov. NTB

Bidang Pelayanan 1 (satu) tahun 1 April 2021 s/d 31 Maret 2022

9 Rumah Sakit Risa Sentra Medika No. 065/924/RSUDP/2021; No.

011.PKS/TIMPKS/PTREM/III/2021

Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan (RT PCR) Covid19 Di RSUD Prov. NTB

Bidang Pelayanan 2 (dua) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2022

10 Dinas Kesehatan Kota Mataram No. 440/1262/KES/V/2021; No.

065/1620/RSUDP/2021

Program Pelayanan Jaminan Persalinan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan Kota Mataram Tahun Anggaran 2021

Pelayanan persalinan 10 (sepuluh) bln 1 Januari 2021 s/d 30 Nov 2021

11 PT. Rekayasa Industri (PLTU Lombok Sambelia)

No. 065/1620/RSUDP/2021; No. LPP.L- RL/VNL-066

Jasa Pelayanan Kesehatan Pelayanan 3.7 tahun 5 Mei 2021 s/d 31 Desember 2024

REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. NTB TAHUN 2020

(4)

A B C D H F G 12 Perkumpulan Keluarga

Berencana Indinesia Daerah NTB

No. 068/AKI.01/V/2021; No.

065/1586/RSUDP/2021

Implementasi Program Pendampingan Pengobatan Pasien TBC Resistan Obat

Pelayanan TBC 1 (satu) tahun 3 Mei 2021 s/d 2 Mei 2022

13 Badan Kerjasama Penyelenggara Jaminan Kesehatan Masyarakat (BKSPJK) Prov. NTB

No. 5.a/BKSPJK/III/2021; No.

065/545/RSUDP/2021

Bantuan Biaya Pemulangan Jenazah Bagi Masyarakat Miskin Di Provinsi Nusa Tenggara Barat Badan Kerjasama Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BKSPJK) Prov NTB Tahun 2021

Pelayanan Mobil Jenazah

1 (satu) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 Des 2021

14 Lembaga Perlindungan Saksi Dan Korban

No. PKS-004/2.3.4.HMKS/LPSK/03/2021;

065/75/RSUDP/2021

Pelayanan Kesehatan Bagi Terlindung Lembaga Perlindungan Saksi Dan Korban

Pelayanan kesehatan 5 (lima) tahun 25 Maret 2021 s/d 24 Maret 2026

15 Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

No. 441/102.1/IV/2021; No.

065/1595/RSUDP/2021

Bantuan Biaya Pengobatan Bagi Masyarakat Miskin Dan Tidak Mampu Yang Tidak memiliki Jaminan Kesehatan Di Kabupaten Lombok Barat TA 2021

Pelayanan Bansos 8 (delapan) bln 1 April 2021 s/d 31 Desembr 2021

16 Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah

No. 120/23/120/UM/2021; No.

065/697/RSUDP/2021

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Non Quota Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pusat, Jaminan Kesehatan Nasional NTB Dan Jaminan Kesehatan Nasional anggaran pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Lombok Tengah Bersumber Dari Dana bantuan Sosial (Bansos) Bidang kesehatan Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2021

Pelayanan Bansos 1 (satu) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 Desembr 2021

17 Badan Layanan Umum Balai Kesehatan Kerja Pelayaran

No. 065/778/RSUDP/2021; No.

HK.201/4/7/KKP-2021

Layanan Penyediaan Dokumen Kesehatan Pelaut

Pelayanan 1 (satu ) tahun 15 Maret 2021 s/d 14 Maret 2022

18 PT Grha Ultima Medika (Siloam Hospitals Mataram)

No. 012/004/SHMT/VIII/2021; No.

065/2127/RSUDP/2021

Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Pelayanan 2 (dua) tahun 1 Agustus 2021 s/d 31 Juli 2023

19 PT Indonesia Power PLTU Jeranjang OMU

No. 019.PJ/061/JRJOMU/2021; No.

065/1811/RSUDP/2021

Jasa Pelayanan Kesehatan Pelayanan 3 (tiga) tahun 1 Juli 2021 s/d 30 Juni 2024

(5)

IV KERJASAMA BIDANG PELAYANAN JASA 23 PKS

NOMOR PKS

A B C D H _F _G

1 PT KONE Indo Elevator No. 065/26/RSUDP/2021; 40157058 Kontrak Service Maintenance Lift Merk

"KONE" Pada RSUD Prov NTB

IPRS Lift 1 (satu) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

22 PT Putra Restu Ibu Abadi (PRIA) NO. 065/4360/RSUDP/2020;

0004/KS/MKT/PRIA-RSUDPNTB/B3/I/2021

Pengangkutan, Pengolahan Dan Pemanfaatan/Pemusnahan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3)

Bidang Pelayanan Limbah - IKL

1 (satu) tahun 2 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021

3 PT. Cakra Samawa Sakti-CSS 251 No. 065/4504/RSUDP/2020; 21/CSS 251- RSUDP/I/2021

Pelayanan Jasa Satpam Front Liner di RSUD Prov. NTB

Bidang pelayanan satpam ; PKRS

4 PT. Rajawali Buana Agung No. 065/01/RSUDP/2021;

032/MOU/PT.RBA-RSUDP/2021

Pelayanan Jasa Satpam di RSUD Prov.

NTB

Bidang pelayanan satpam ; PKRS

6 (enam) bulan 1 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

5 PT. Galih Pusaka Rinjani No. 065/4519/RSUDP/2020;

21.1/TC/PKSCS/PTGPR/XII/2020

Pelayanan Jasa Cleaning Service Pada Gedung Layanan Covid19 Dan Trauma center Di RSUD Prov NTB

Bidang pelayanan CS - IKL

6 PT. Galih Pusaka Rinjani No. 065/4502/RSUDP/2020;

068.2/ADD/PKSCS/PTGPR/XII/2020

Pelayanan Jasa Cleaning Service Pada Blok A/Blok 1 dan Gazebo Di RSUD Prov NTB

7 PT. Sakra Jaya Utama No. 065/4503/RSUDP/2020; 009/PKS- CS/SJU/I/2021

Pelayanan Jasa Cleaning Service Pada Blok B/Blok 2 Di RSUD Prov NTB

8 Laboratorium Kesehatan Pengujian Dan Kalibrasi

No. 065/78/RSUDP/2021;

143.3/01/01/BLKPK/2021

Addendum Perjanjian Kerja Sama Pemantauan Kualitas Lingkungan Pada RSUD Prov. NTB

Bidang pelayanan IPSRS 1 (satu) tahun 1 Januari 2021 s/d 31 Januari 2022

9 PT. Galih Pusaka Rinjani No. 065/393/RSUDP/2021; No.

073.8/ADD/PKSCS/PTGPR/2021

Addendum Pertama Pelayanan Jasa Cleaning Service Pada Blok C/Blok 3, Rumah Sakit Darurat Covid 19 Asrama Haji Dan Pemeliharaan Taman Di RSUD Prov. NTB

CS - IKL 4 (empat) bulan 1 Februari 2021 s/d 30 Juni 2021

10 CV. Golden Alnarez Engineering No. 065/380/RSUDP/2021; No. 15/GAE- RSUD PROV NTB/11-II/21

Kontrak Service Chiller Radioteraphi Pada RSUD Prov. NTB

Radioterapi 1 (satu) tahun 11 Februari 2021 s/d 10 Februari 2022

11 MULYA HUSADA JAYA No. 065/312/RSUDP/2021; No.

004/MHJ/SS/I/2021

Kontrak Service Alat Cathlab Pada RSUD Prov. NTB

Pelayanan Cathlab 3 (tiga) tahun 22 Januari 2021 s/d 21 Januari 2024

12 Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi Dan Lingkungan (Nuklindolab)

No. E-0555/JKRL/IV/2021; No.

065/373/RSUDP/2021

Evaluasi TLD Barc Beta Gamma Radioterapi 1 (satu) tahun 19 Maret 2021 s/d 19 Maret 2022

2

REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. NTB TAHUN 2021

(6)

A B C D H _F _G 13 PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk No. K.Tel.073/HK.810/R5W-

5K460000/2021/ No.

065/893/RSUDP/2021

Penyediaan Layanan Jasa Astinet Dedicated Bundling Hospitality Usee TV & Indihome

Inet 9 (sembilan) bulan

(naik 10%)

1 April 2020 s/d 31 Desember 2020

14 PT. Rajawali Buana Agung No. 065/1272/RSUDP/2021; No.

034/PKS/PT.RBA/V/2021

Adendum Pertama Pelayanan Jasa Satpam Di RSUD Prov. NTB

Satpam 1 (satu) bulan 1 Mei s/d 30 Juni 2021

1515 PT Lombok Media Utama No. 065/1293/RSUDP/2021; No.

001/LMU/MKT/IV/2021

Promosi Online Program RSUD Provinsi NTB Di Kanal "Inside Lombok"

Promosi 1 (satu) tahun 1 Mei 2021 s/d 1 Mei 2022

16 PT. Media Sarana Data (G Media) - Sistem Jaringan Komunikasi Data Sistem Jaringan 2 (dua) tahun 2 Mei 2021 s/d 1 Mei 2023

17 PT Galih Pusaka Rinjani No. 065/1699/RSUDP/2021; No.

073.9/PKSCS/PTGPR/2021 Pelayanan Jasa Cleaning Service Blok C/Blok 3, Rumah Sakit Darurat Covid19 Asrama Haji Dan Pemeliharaan Taman Di RSUD Prov. NTB

IKL 1 (satu) tahun 1 Juli 2021 s/d 30 Juni 2022

1818 PT. Anugrah Mandiri Jaya Energi dan PT.Jasa Medivest

No. 065/1496/RSUDP/2021; No.

077.2/JM04/AMJE-RSUD/NTB/VI/21

Pengelolaan Limbah B3 Medis IKL 1 (satu) tahun 27 Mei 2021 s/d 27 Mei 2022

19 PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk dan PT Hissto Perkasa Nusantara Jaya

No. 065/1497/RSUDP/2021; No.

005/PKS/BTN.MTR III/V/2021; No.

02.20/PK/HPNJ-MTR/VI/2021

Pemberian Fasilitas Kredit Pemilikan Rumah (KPR) Subsidi Dan Platinum Bagi Pegawai Di Lingkungan RSUD Prov. NTB

Perbankan selama pinjaman KPR belum lunas

20 PT Sakra Jaya Utama No. 065/1698/RSUDP/2021; No.

010.PKS-CS/SJU/VII/2021

Pelayanan Jasa Cleaning Service Blok B/Blok 2 Di RSUD Prov. NTB

IKL 1 (satu) tahun 1 Juli 2021 s/d 30 Juni 2022

21 PT Rajawali Buana Agung No. 065/2178/RSUDP/2021; No.

035/PKS/PT.RBA/VII/2021 Pelayanan Jasa Satpam Di RSUDP NTB PKRS Satpam 6 (enam) bulan 1 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021 22 PT Aplikasi Karya Anak Bangsa No. 075/AKAB/Marketing/Bali/XI/2020;

No. 065/2128/RSUDP/2021

Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) Dan Pemasangan Titik Jemput Gojek

PKRS Gojek 2 (dua) tahun 2 Agustus 2021 s/d 2 Agust 2023

23 Balai Laboratorium Kesehatan, Pengujian Dan Kalibrasi

No. 065/1880/RSUDP/2021; No.

143.3/02/BLKPK/VI/2021

Pelayanan Pengujian Dan Kalibrasi Alat Kesehatan RSUDP NTB

IKL 3 (tiga) tahun 11 Juni 2021 s/d 10 Juni 2024

(7)

V KERJASAMA BIDANG SEWA LAHAN 1 PKS

NOMOR PKS

Lama Dari tanggal

A B 2019 D E F G

1 PT. Rangga Rizki Pratama Rangga Taxi No. 065/807/RSUDP/2021; No.

012/RRP/III/2021

Penggunaan Lokasi Untu k Penyediaan Transportasi Darat (Kendaraan Taksi Meter) Di RSUD Prov. NTB

Transportasi 1 (satu) tahun 1 April 2021 s/d 31 Maret 2022