SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN ANTIHIPERTENSI
PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
(Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
ALFIAH RIZQI WINDIANTI
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
DEPARTEMEN FARMASI KLINIS
SURABAYA
2015
SKRIPSI
STUDI PENGGUNAAN ANTIHIPERTENSI
PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
(Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
ALFIAH RIZQI WINDIANTI
NIM. 051111004
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA
DEPARTEMEN FARMASI KLINIS
SURABAYA
2015
iii
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH
Demi perkembangan ilmu pengetahuan, saya menyetujui skripsi/karya ilmiah saya, dengan judul :
STUDI PENGGUNAAN ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
(Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
untuk dipublikasikan atau ditampilkan di internet, digital library Perpustakaan Universitas Airlangga atau media lain untuk kepentingan akademik sebatas sesuai dengan Undang-Undang Hak Cipta.
Demikian pernyataan persetujuan publikasi skripsi/karya ilmiah ini saya buat dengan sebenarnya.
Surabaya, Agustus 2015
Alfiah Rizqi Windianti NIM: 051111004
LEMBAR PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Alfiah Rizqi Windianti
NIM : 051111004
Fakultas : Farmasi
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hasil tugas akhir yang saya tulis dengan judul :
STUDI PENGGUNAAN ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
(Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya) adalah benar-benar merupakan hasil karya saya sendiri. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa skripsi ini merupakan hasil dari plagiarisme, maka saya bersedia menerima sangsi berupa pembatalan kelulusan dan atau pencabutan gelar yang saya peroleh.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, Agustus 2015
Alfiah Rizqi Windianti NIM: 051111004
v Lembar Pengesahan
STUDI PENGGUNAAN ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
(Penelitian dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
SKRIPSI
Dibuat untuk memenuhi syarat mencapai gelar Sarjana Farmasi di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga
2015
Oleh :
ALFIAH RIZQI WINDIANTI NIM. 051111004
Skripsi ini telah disetujui oleh : Pembimbing Utama
Dr. Budi Suprapti, Apt., M.Si NIP. 196111141987012001
Pembimbing Serta I Pembimbing Serta II
dr. Aditiawardana, Sp.PD-KGH Aditya Natalia, S.Si, Sp.FRS., Apt NIP. 196502021990031001
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan pengajaran melalui ilmu, petunjuk, kesabaran, kemudahan dan kekuatan kepada penulis sehingga skripsi dengan judul “Studi Penggunaan Antihipertensi pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis” dapat terselesaikan dengan sebaik-baiknya. Shalawat serta salam teruntuk Nabi Muhammad SAW, yang menjadi panutan dan contoh bagi seluruh umat manusia.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada:
1. Dr. Budi Suprapti, M.Si., Apt., selaku pembimbing utama atas bimbingan, pengarahan, masukan dan motivasi hingga terselesaikannya skripsi ini.
2. dr. Adityawardana, Sp.PD, K-GH dan Ibu Aditya Natalia, S.Si., Sp.FRS., Apt selaku pembimbing serta atas bimbingan, masukan dan motivasi pada skripsi ini.
4. Drs. Didik, M.S., Apt dan Dr. Aniek Setiya Budiatin, M.Si., Apt sebagai dosen penguji atas kritik dan saran yang diberikan untuk perbaikan skripsi ini.
5. Kedua orang tua penulis, Winarsih, S.Pd, M.Si dan Effendi S.Pd, M.Si untuk kasih sayang sepanjang masa sehingga penulis dapat mengenyam pendidikan hingga saat ini.
6. Adik penulis Farhan Rizqi Windianto, atas perhatian dan dorongan dalam menyelesaikan skripsi ini.
7. Dekan Fakultas Farmasi Universitas Airlangga Surabaya, Dr.Umi Athiyah, MSatas kesempatan dan fasilitas yang diberikan selama peneliti menjalani pendidikan maupun melaksanakan penelitian.
vii
8. Dra. Juniar Moechtar, MS., Apt selaku dosen wali yang selalu memberikan nasihat, motivasi dan semangat selama menempuh pendidikan Program Sarjana.
9. Para dosen yang telah mendidik dan membimbing selama menjalani perkuliahan di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga. 10. Pasien dan karyawan Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo
Surabaya yang telah membantu dalam penyelesaian skripsi ini 11. Keluarga CTM Fakultas Farmasi Angkatan 2011, terutama
sahabat Upil, yang telah menemani penulis menimba ilmu di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga, baik dalam suka maupun duka.
12. Teman seperjuangan skripsi: Intan, Santi, Era, Tyas, Ismi, Vida dan Faya, serta Dara, Mirma dan Syarifah atas dukungan, semangat dan tekad untuk menyelesaikan skripsi ini dengan sebaik-baiknya.
Penulis menyadari dalam penyusunan skripsi ini masih jauh dari sempurna, untuk itu segala kritik dan saran dari semua pihak sangat diharapkan demi perbaikan pada skripsi ini. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya dalam penggunaan antihipertensi di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo.
Surabaya, Agustus 2015
RINGKASAN
STUDI PENGGUNAAN ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK
YANG MENJALANI HEMODIALISIS
(Penelitian Dilakukan di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya)
ALFIAH RIZQI WINDIANTI
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) merupakan penyakit dengan gangguan pada struktur atau fungsi ginjal yang berlangsung selama lebih dari tiga bulan. Perkembangan PGK yang progresif tanpa mendapatkan penanganan yang baik pada umumnya berakhir pada ESRD. Terapi pengganti ginjal pada pasien ESRD dapat berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Salah satu penyebab terbesar terjadinya PGK pada pasien HD yaitu hipertensi. Pemilihan terapi antihipertensi pada pasien HD sebaiknya melihat pada komorbid pasien, farmakokinetik dan efek hemodinamik.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengkaji penggunaan antihipertensi yang meliputi jenis, kombinasi, dosis dan waktu penggunaan, hubungan profil penggunaan dan hasil terapi antihipertensi serta mengidentifikasi drug related problem (DRP) pada pasien PGK yang menjalani hemodialisis. Penelitian dilakukan secara crossectional dengan metode purposive sampling pada Maret-Juni 2015 di Instalasi Hemodialisis RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan metode telah dinyatakan layak etik. Kriteria inklusi sampel penelitian adalah pasien PGK yang telah menjalani HD minimal selama tiga bulan dan menggunakan antihipertensi serta bersedia mengikuti penelitian. Berdasarkan hasil penelitian pada 77 pasien PGK yang menjalani hemodialisis, antihipertensi yang digunakan pasien yaitu CCB (62,81%) yang terdiri dari amlodipin 5 mg dan 10 mg, nifedipin 30 mg; β bloker (13,22%) yaitu bisoprolol 5 mg; ARB (11,57%) yang terdiri dari valsartan 80 mg dan 160 mg, irbesartan 150 mg; diuretik (11,57%) yaitu furosemid 40 mg; dan ACEI (0,83%) yaitu lisinopril 10 mg.
Terapi antihipertensi tunggal digunakan sebanyak 59,35%, kombinasi dua sebanyak 33,77% dan kombinasi tiga sebanyak 16,88%. Antihipertensi tunggal yang paling banyak digunakan yaitu amlodipin
ix
10 mg, kombinasi dua yaitu amlodipin 10 mg - bisoprolol 5 mg, kombinasi tiga yaitu amlodipin 10 mg - bisoprolol 5 mg - furosemid 40 mg dan amlodipin 10 mg - bisoprolol 5 mg - irbesartan 150 mg. Penggunaan kombinasi terapi antihipertensi pada pasien PGK disebabkan karena kondisi pasien PGK yang sebagian besar berada pada usia lanjut dan beberapa komorbid yang dimiliki pasien seperti DM, penyakit arteri koroner dan gagal jantung.
Pada penelitian ini dosis dan aturan pakai sudah sesuai dengan literatur, namun terjadi penyimpangan penggunaan obat oleh pasien yang mencakup sebanyak 8,27% obat digunakan saat merasa pusing saja (furosemid, bisoprolol 5 mg, valsartan 80 mg dan irbesartan 150 mg) dan digunakan sebelum hemodialisis (24,80%). Target tekanan darah dicapai 22,08% pasien. Hal ini menunjukkan sulitnya pengendalian tekanan darah pada pasien hemodialisis.
DRP yang terjadi meliputi efek samping obat yaitu hiperkalemia pada penggunaan lisinopril (1,30% ) dan irbesartan (1,30%); interaksi obat potensial pada penggunaan amlodipin-ISDN (9,09%), nifedipin-ranitidin (1,30%), nifedipin-ISDN (2,60%), furosemid-natrium diklofenak (1,30%), valsartan-eritropoietin (1,30%) dan irbesartan-eritropoietin (1,30%) serta interaksi obat-makanan pada penggunaan dan valsartan (2,60%); ketidakpatuhan pasien yang terkait frekuensi penggunaan obat saat merasa pusing saja (8,27%) dan obat tidak digunakan (6,62%); dan waktu penggunaan obat yang tidak tepat, digunakan sebelum hemodialisis (24,80%).
Berdasarkan uraian diatas, perlu dilakukan pemeriksaan data laboratorium secara berkala pada setiap pasien untuk memantau kemungkinan munculnya efek samping dari penggunaan antihipertensi, pencatatan DMK sebaiknya dilakukan secara lengkap sehingga dapat digunakan sebagai sumber informasi untuk evaluasi dan meningkatkan pelayanan rumah sakit dan Perlu adanya kolaborasi interprofesional dengan peran apoteker yaitu memberikan konseling dan membuat SOP untuk meningkatkan kepatuhan pasien sehingga dapat memberikan terapi yang optimal dan meminimalkan terjadinya masalah terkait obat pada pasien, serta perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang efek samping yang ditimbulkan antihipertensi, baik efek samping aktual maupun potensial.
ABSTRACT
Drug Utilization Study of Antihypertensive Drugs in Chronic Renal Disease Patient ongoing Hemodialysis (Studied in Hemodialysis Installation Dr. Soetomo Hospital Surabaya)
ALFIAH RIZQI WINDIANTI
Chronic Kidney Disease (CKD) is defined by structural or functional abnormalities of the kidney for more than 3 months. CKD can progresses to end-stage renal disease (ESRD) and need hemodialysis as a renal replacement therapy. Hypertension has been identified as one of the causes of ESRD. The selection of antihypertensive drugs in hemodialysis patients should be guided by considering patients comorbidities, pharmacokinetics and hemodynamic effects.
This study was aimed to examine utilization of antihypertensive drugs, relationship between utilization profile of antihypertensive drugs with target blood pressure and identify drug related problems (DRP) in hemodialysis patients. Data was collected crossectionally with purposive sampling method in the period March 2015 until May 2015 in Hemodialysis Installation Dr. Soetomo Hospital Surabaya. The inclusion criteria were (1) all CKD patient ongoing hemodialysis for more than 3 months, (2) the patients using antihypertensive drugs, (3) the patients is willing to follow this study. This methodology has been approved by ethics committee of Dr. Soetomo Hospital Surabaya.
The results of observational study on 77 patients showed antihypertensive drugs that used in this study were CCB (62,81%) consist of amlodipine 5 mg and 10 mg, nifedipine 30 mg; β bloker (13,22%) consist of bisoprolol 5 mg; ARB (11,57%) consist of valsartan 80 mg and 160 mg, irbesartan 150 mg; diuretic (11,57%) consist of furosemide 40 mg; and ACEI (0,83%) consist of lisinopril 10 mg. These antihypertensive drugs used as monotherapy and combination. In this study, only 22,08% patients achieve targeted blood pressure. There were any drug related problems identified, such as adverse drug reaction (2,60%), drug interaction (18,18%), non-adherence (14,89%) and time of drug administration before hemodialysis (24,80%).
Keywords: antihypertensive, chronic kidney disease, hemodialysis, drug utilization study.
xi DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR ... VI RINGKASAN ...VIII ABSTRACT ... X DAFTAR ISI ... XI DAFTAR TABEL ... XIV DAFTAR GAMBAR ... XV DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH ... XVI DAFTAR LAMPIRAN ... XVIII
BAB I PENDAHULUAN ... 1 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Rumusan masalah ... 6 1.3 Tujuan penelitian... 6 1.3.1 Tujuan umum ... 6 1.3.2 Tujuan khusus ... 6 1.4 Manfaat penelitian ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7
2.1 Tinjauan tentang Ginjal ... 7
2.1.1 Anatomi dan Histologi ... 7
2.1.2 Fisiologi Ginjal ... 9
2.2 Tinjauan tentang Penyakit Ginjal Kronik ... 13
2.2.1 Definisi Penyakit Ginjal Kronik (PGK) ... 13
2.2.2 Klasifikasi PGK ... 13
2.2.3 Etiologi PGK ... 13
2.2.4 Patofisiologi PGK ... 14
2.2.5 Hipertensi pada PGK ... 14
2.2.6 Hemodialisis ... 18
2.3 Tinjauan tentang Manajemen Terapi Hipertensi pada PGK ... 18
2.3.1 Diuretik ... 23
2.3.2 Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitor ... 26
2.3.3 Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) ... 28
2.3.4 Calcium Channel Blocker (CCB) ... 29
2.3.6 α-1 bloker ... 31
2.3.7 Vasodilator langsung ... 31
2.3.8 Obat simpatoplegik kerja sentral ... 32
2.4 Interaksi Obat ... 33
2.4.1 Interaksi Obat- Obat ... 33
2.4.2 Interaksi Obat-Makanan ... 36
2.5 Tinjauan tentang Drug Related Problem (DRP) ... 37
2.5.1 Definisi DRP ... 37
2.5.2 Klasifikasi DRP ... 38
BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ... 41
3. 1 Kerangka Konseptual ... 41
3.2 Uraian Kerangka Konseptual ... 42
BAB IV METODE PENELITIAN ... 44
4.1 Jenis Penelitian ... 44
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 44
4.3 Populasi dan Sampel ... 44
4.3.1 Populasi ... 44
4.3.2 Sampel ... 44
4.3.3 Teknik Pengambilan Sampel ... 45
4.3.4 Perkiraan Besar Sampel ... 45
4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 46
4.5 Instrumen Penelitian ... 46
4.6 Kerangka Operasional ... 47
4.7 Definisi Operasional ... 48
4.8 Cara Pengumpulan Data ... 49
4.9 Cara Pengolahan dan Analisis Data ... 50
BAB V HASIL PENELITIAN ... 51
5.1 Demografi Pasien ... 51
5.1.1 Jenis Kelamin ... 51
5.1.2 Usia ... 52
5.1.3 Riwayat Penyakit ... 52
5.2 Profil Tekanan Darah ... 53
5.3 Profil Hemodialisis ... 54
5.3.1 Hubungan Tekanan Darah dengan Profil Hemodialisis ... 55
5.4 Jenis Terapi Antihipertensi yang Digunakan Pasien ... 56
xiii
5.4.2 Penggunaan Terapi Antihipertensi Tunggal dan Kombinasi ... 58
5.4.3 Hubungan Penggunaan Terapi Antihipertensi dan Pencapaian Target Tekanan Darah ... 60
5.5 Profil Kenaikan BB Pasien... 63
5.5.1Hubungan Kenaikan BB Pasien dengan Pencapaian Target Tekanan Darah ... 63
5.6 Penggunaan Terapi Lain ... 64
5.6.1 Hubungan Penggunaan Eritropoietin dan Target Tekanan Darah 65 5.7 Drug Related Problem (DRP) ... 66
5.7.1 Efek Samping Obat ... 66
5.7.3 Interaksi Obat Potensial ... 67
BAB VI PEMBAHASAN ... 70
BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ... 91
7.1 Kesimpulan ... 91
7.2 Saran ... 92
DAFTAR PUSTAKA ... 93
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel II. 1 Klasifikasi PGK berdasarkan GFR ... 13
Tabel II. 2 Klasifikasi hipertensi ... 15
Tabel II. 3 Etiopatogenesis hipertensi pada penderita ESRD ... 16
Tabel II. 4 Farmakokinetika dan Farmakodinamika Antihipertensi pada Hemodialisis ... 21
Tabel II. 5 Guidline Pemilihan Antihipertensi pada Pasien Dialisis ... 22
Tabel II. 6 Efek Samping dan Interaksi Antar Antihipertensi ... 33
Tabel II. 7 Klasifikasi DRP ... 38
Tabel V.1 Riwayat penyakit pada pasien PGK yang menggunakan .... 52
Tabel V.2 Rincian pencapaian tekanan darah dengan profil hemodialisis ... 55
Tabel V. 3 Jenis terapi antihipertensi yang digunakan pasien ... 56
Tabel V. 4 Dosis dan aturan pakai terapi antihipertensi yang digunakan oleh pasien ... 57
Tabel V. 5 Rincian terapi antihipertensi tunggal dan kombinasi yang .. 58
Tabel V. 6 Rincian penggunaan terapi antihipertensi dan pencapaian .. 61
Tabel V. 7 Rincian pencapaian target TD dan kenaikan BB pasien ... 64
Tabel V. 8 Penggunaan terapi lain ... 64
Tabel V. 9 Efek samping obat yang terjadi pada pasien ... 67
Tabel V. 10 Interaksi obat yang potensial terjadi pada pasien ... 68
Tabel V. 11 Interaksi obat dengan makanan yang potensial terjadi pada pasien ... 69
xv
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2. 1 Anatomi ginjal ... 8
Gambar 2. 2 Satuan Nefron ... 9
Gambar 2. 3 Algoritma Pengobatan ... 20
Gambar 3. 1 Alur Kerangka Konseptual ... 41
Gambar 4. 1 Alur Kerangka Operasional ... 47
Gambar 5. 1 Distribusi pasien PGK yang menggunakan antihipertensi ... 51
Gambar 5. 2 Sebaran usia pasien PGK yang menggunakan antihipertensi dan menjalani hemodialisis ... 52
Gambar 5. 3 Profil tekanan darah pasien PGK yang menggunakan antihipertensi dan menjalani hemodialisis ... 53
Gambar 5. 4 Profil tekanan darah pasien PGK yang menggunakan antihipertensi dan menjalani hemodialisis berdasarkan TD sistol dan diastol ... 54
Gambar 5. 5 Profil frekuensi hemodialisis pasien PGK yang menggunakan antihipertensi ... 54
Gambar 5. 6 Hubungan tekanan darah dengan profil hemodialisis pada pasien PGK yang menggunakan antihipertensi ... 55
Gambar 5. 7 Profil penggunaan terapi antihipertensi tunggal dan kombinasi pasien PGK yang menjalani hemodialisis ... 58
Gambar 5. 8 Hubungan penggunaan terapi antihipertensi dengan pencapaian target tekanan darah ... 60
Gambar 5. 9 Profil kenaikan BB pasien ... 63
Gambar 5. 10 Hubungan kenaikan BB pasien dengan pencapaian target TD ... 63
Gambar 5. 11 Hubungan penggunaan eritropoietin dan target tekanan darah ... 66
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH
AHT : Antihipertensi
ACEI : Angiotensin Converting Enzim Inhibitor
ACTZ : Hidroklorotiazid
ADH : Anti Diuretik Hormon
ARB : Angiotensin Renin Blocker
AT1 : Angiotensin 1
AT2 : Angiotensin 2
AUC : Area Under Curve
AV : Atrioventrikular
BA : Bioavailabilitas
BB : Berat Badan
Ca : Kalsium
CCB : Calcium Channel Blocker
CDC : Centers for Disease Control and Prevention
DMK : Data Medis Kesehatan
DRP : Drug Related Problem
ESRD : End-stage Renal Disease
g : gram
GFR : Glomerular Filtration Rate
HD : Hemodialisis
JNC : Joint National Committee on the Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
K : Kalium
kg : kilogram
xvii
LVH : Left Ventricular Hypertropy
mcg : microgram
Mg : Magnesium
mg : miligram
mL : mili Liter
mmHg : milimeter Merkuri (1 mmHg = 1 Torr)
mmol : mili mol
Na : Natrium
NKF-K/DOQI : The National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
NSAID : Non Stereoid Antiinflamation Drug
pH : Power of Hydrogen
PGK : Penyakit Ginjal Kronik
RAS : Renin Angiotensin System
Riskesdas : Riset Kesehatan Dasar
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1 Lembar Kelaikan Etik ... 106 Lampiran 2 Tabel Induk ... 107 Lampiran 3 Daftar Pertanyaan Wawancara Terkait Penggunaan Obat kepada Pasien PGK yang Menjalani Hemodialisis ... 114
