PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIK PASIEN RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BERDASARKAN FORMULA MDRD DAN CKD-EPI SKRIPSI

(1)

PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIK PASIEN RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BERDASARKAN FORMULA

MDRD DAN CKD-EPI SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi ( S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh :

Natalia Weni Swandari NIM : 138114065

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA 2016

(2)

ii

PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIK PASIEN RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BERDASARKAN FORMULA

MDRD DAN CKD-EPI SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi ( S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh :

Natalia Weni Swandari NIM : 138114065

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA 2016

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

vii

Live as If You Were to Die Tomorrow

Learn as If You Were to Live Forever

-Mahatma Gandhi-

Karya ini kupersembahkan untuk:

Tuhan Yesus dan Bunda Maria sebagai sumber harapan dan kekuatanku

Bapak dan ibu tercinta sebagai ungkapan baktiku

Adik serta keluarga tercinta

Tim Skripsi eLFG

Almamaterku Universitas Sanata Dharma

(8)

viii PRAKATA

Puji dan syukur penulis haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas bimbingan, rahmat, dan cinta kasih-Nya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS ANTIBIOTIK PASIEN RAWAT INAP RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BERDASARKAN FORMULA MDRD DAN CKD-EPI” sebagai syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penulisan sripsi ini tidak terlepas dari dukungan tenaga, pikiran, waktu dan kasih sayang berbagai pihak dan penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :

1. Ibu Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.

2. Pembimbing utama Ibu Dita Maria Virginia, M.Sc., Apt terimakasih saya ucapkan yang sebesar-besarnya karena telah memperkenankan saya menjadi anak bimbingan Ibu Dita, dan telah bersedia memberikan waktu, tenaga, motivasi, semangat, dukungan dan perhatian, tak lupa kritik dan saran mulai pembuatan proposal hingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini.

4. Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt dan Ibu dr Fenty, M.Kes., Sp.PK selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik, saran, dan arahan dalam penyelesaian penelitian ini.

5. Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian.

6. Kedua orang tua, Bapak Agustinus Karti Suwondo, Ibu Yuliana Dyah Wulansih, Adik Martinus Bagas Sapto Aji yang setia mendukung, mendoakan penulis dan mendampingi serta memberikan saran dalam penyelesaian skripsi ini.

7. Tim Skripsi eLFG yaitu Anak Agung Isteri Oka Widi Apsari, Pricella, Adelina Teresia dan Ingrid Metriani yang setia bekerja sama, mendukung satu sama lain dan saling membantu dalam penyelesaian skripsi ini.

8. Sahabat-sahabat penulis yang setia mendampingi selama ini dan mendukung dalam penyelesaian skripsi ini.

9. Seluruh Dosen Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang telah memberikan ilmu pengetahuan, bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama perkuliahan di Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta.

(9)

ix

10. Teman-teman FSM B dan FKK B dan semua angkatan 2013 yang telah bersama-sama berbagi pengalaman, suka, dan duka selama berkuliah di Farmasi Sanata Dharma.

11. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu dan mendukung penulis dalam proses penyusunan penelitian ini.

Penulis menyadari bahwa karya ini masih jauh dari sempurna, maka penulis terbuka terhadap kritik dan saran untuk membangun agar hasil karya yang lebih baik dan bermafaat bagi khalayak yang membutuhkan, terutama dalam bidang kefarmasian. Terimakasih.

Yogyakarta, 7 November 2016 Penulis

(10)

x DAFTAR ISI

HALAMAN COVER ... i

HALAMAN JUDUL ... ii

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... iii

HALAMAN PENGESAHAN ... iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... v

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI ... vi

HALAMAN PERSEMBAHAN ... vii

PRAKATA ... viii

DAFTAR ISI ... x

DAFTAR TABEL ... xi

DAFTAR GAMBAR ... xii

DAFTAR LAMPIRAN ... xiii

ABSTRAK ... xiv ABSTRACT ... xv PENDAHULUAN ... 1 METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian ... 2 Analisis Data ... 3

HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Peresepan Antibiotik ... 4

Perbedaan Nilai eLFG Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI ... 6

Proporsi Kesesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI ... 9

KESIMPULAN ... 11

Daftar Pustaka ... 12

LAMPIRAN ... 15

(11)

xi

DAFTAR TABEL

Tabel I. Gambaran Penggunaan Antibiotik terkait Penyesuaian Dosis pada

Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati 2015 ... 4 Tabel II. Karakteristik nilai eLFG Pasien Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin

Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati 2015 ... 7 Tabel III. Karakteristik Nilai eLFG formula MDRD dan CKD-EPI berdasarkan

tingkat Chronic Kidney Disease ... 7 Tabel IV. Nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus formula MDRD dan CKD-EPI .... 9 Tabel V. Proporsi Kesesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan Formula MDRD

(12)

xii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Bagan Sampel Penelitian Pasien Rawat Inap Bangsal Penyakit Dalam Periode 2015 ... 3

(13)

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Ethical Clearance ... 16

Lampiran 2. Surat Izin Bappeda Bantul ... 17

Lampiran 3. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit ... 18

Lampiran 4. Keterangan Legalitas Statistika ... 19

Lampiran 5. Definisi Operasional Penelitian ... 20

Lampiran 6. Perhitungan Jumlah Sampel ... 22

Lampiran 7. Rumus Perhitungan eLFG ... 23

Lampiran 8. Nilai eLFG formula MDRD dan CKD-EPI ... 24

Lampiran 9. Penyesuaian Dosis Antibiotik ... 32

Lampiran 10. Uji Statistik Kolmogorov Smirnov ... 42

Lampiran 11. Uji Statistik Mann-Whitney ... 43

Lampiran 12. Uji StatistikChi-Square ... 44

Lampiran 13. Pedoman Penyesuaian Dosis ... 45

(14)

xiv ABSTRAK

Penilaian akurat terhadap fungsi ginjal adalah suatu hal penting dalam dunia kesehatan salah satunya dalam penentuan dosis obat-obatan. Fungsi ginjal dapat dilihat melalui nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (eLFG). Besarnya nilai eLFG ini dapat dihitung berdasarkan 2 formula yaitu Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Obat antibiotik merupakan salah satu obat yang banyak digunakan di masyarakat. Beberapa antibiotik dieliminasi di ginjal dan memerlukan penyesuaian dosis. Penelitian ini bertujuan untuk melihat perbedaan nilai eLFG dari kedua formula ini serta perbedaan proporsi kesesuaian dosisnya. Terdapat 290 pasien dengan 394 data serum kreatinin dan 573 peresepan antibiotik. Penelitian ini merupakan jenis observasional analitik dengan rancangan cross-sectional. Terdapat 23 (9,31%) kasus peresepan antibiotik memiliki dosis belum tepat berdasarkan nilai eLFG formula MDRD dan 24 (9,72%) peresepan berdasarkan nilai eLFG formula CKD-EPI. Uji Mann Whitney pada 394 data eLFG didapatkan bahwa tidak ada perbedaan antara nilai eLFG yang dihitung berdasarkan formula MDRD dan CKD-EPI (p=0,93). Uji Chi-Square (p=0,878) menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna proporsi kesesuaian dosis antara 2 formula. Hasil ini bermakna bahwa klinisi dapat menggunakan formula MDRD atau CKD-EPI karena keduanya memiliki hasil eLFG dan kesesuaian dosis antibiotika yang sama.

(15)

xv

ABSTRACT

Accurate assessment of renal function is a priority in clinical as the way to adjust dosage of medicine. Renal function can be seen through Glomerular Filtration Rate estimation. The amount of this eGFR can be counted based on 2 formulas, they are Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Antibiotics is the commonly drug which always used in community. Some antibiotics is eliminated by renal and need dose adjustment. The aim of this research are to see the different of eGFR from 2 formulas dan proportion dose of antibiotics. There are 290 patient with 394 creatinin serum datas dan 573 antibiotics prescription. This research is an analytical observation with cross-sectional design. The are 23 cases (9,31%) antibiotic in the prescription is not match with the recommendation dosage found in MDRD and 24 (9,72%) cases in CKD-EPI. Mann Whitney Test on 394 eGFR found that there is no significant different between eGFR MDRD and eGFR CKD-EPI (p=0,93). Chi-Square test (p=0,878) indicate there is no different on dose proportion between 2 formulas. Means, that clinical practice can use MDRD and CKD-EPI formulas because both of them have similar result of eGFR and drug dosage adjustment of atibiotics.

(16)

1 PENDAHULUAN

Penilaian klinis fungsi ginjal dapat diukur menggunakan estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (eLFG) (Steven, 2007; Murray et al., 2013). Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus mewakili volume plasma yang terdapat di nefron per satuan waktu selama proses pembentukan urin. Nilai eLFG biasanya diukur dalam mililiter/menit (Murray et al., 2013). Menurut Glassock (2009) pada sebagian studi cross sectional, penurunan LFG terjadi sekitar usia 30-40 tahun. Hal ini terjadi baik pada wanita maupun pria. Rata-rata penurunan eLFG sekitar 0,8 ml/menit/1,73 m2 tahun setelah usia 30 tahun.

Estimasi LFG dapat diukur dengan bersihan zat ideal yang biasanya adalah zat eksogen penanda filtrasi seperti inulin, iotalamat, EDTA, diethylene triamine pentaacetic acid atau iohexol. Selain itu dapat juga dari bersihan dari zat penanda endogen seperti kreatinin atau nitrogen urea darah (Lujambio et al., 2014). Estimasi LFG (eLFG) berdasarkan serum kreatinin saat ini banyak digunakan oleh klinisi laboratorium dan dijadikan "first line" tes fungsi ginjal (Stevens, 2007).

Menurut Stevens dan Levey (2007) persamaan perhitungan eLFG memberikan tafsiran yang lebih akurat terhadap tingkat fungsi ginjal daripada bila hanya menggunakan serum kreatinin saja. Pengukuran eLFG dapat menggunakan metode Modification Diet of Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Seperti formula MDRD, formula CKD-EPI meliputi faktor usia, ras, jenis kelamin sebagai faktor yang diperlukan untuk menghitung eLFG (Levey et al.,2009).Walaupun formula MDRD direkomendasikan untuk mengestimasi nilai LFG, formula CKD-EPI akhir-akhir ini diajukan sebagai pilihan alternatif untuk mengestimasi nilai LFG. Formula ini menerapkan koefisien yang berbeda pada keempat variabel yang sama dengan formula MDRD yaitu usia, jenis kelamin dan serum kreatinin (Matsushita et al., 2012).Klinisi biasanya menggunakan beberapa informasi eLFG untuk membantu dalam penentuan dosis obat, pengoptimalan kebutuhan cairan, keseimbangan asam basa, manajemen elektrolit, penyesuaian kebutuhan nutrisi dan mengetahui kebutuhan terapi penggantian fungsi ginjal (Udy et al., 2013).

Akumulasi dan toksisitas beberapa obat dapat memburuk dengan cepat jika dosis tidak disesuaikan pada pasien gangguan ginjal. Lebih 50% adverse drug reaction berhubungan dengan tidak tepatnya penyesuaian dosis yang kurang tepat. Penyesuaian dosis pada pasien gangguan renal akan mengurangi ADR yang terjadi, berkurangnya biaya

(17)

2

pengobatan, lama tinggal di rumah sakit dan turunnya mortalitas dan dapat menjaga efektivitas terapi yang diberikan (Fahimi et.al., 2012).

Obat antibiotik merupakan salah satu obat yang banyak digunakan di masyarakat. Hal ini karena penyakit infeksi di Indonesia masih termasuk dalam sepuluh penyakit terbesar (Kemenkes RI, 2011). Beberapa obat antibiotik dieliminasi di ginjal dan memerlukan penyesuaian dosis terutama pada pasien dengan gangguan ginjal, namun ada juga beberapa yang tidak memerlukan penyesuaian (Munar dan Singh, 2007).

Penelitian ini bertujuan untuk mengobservasi 1) Jumlah kasus peresepan antibiotik yang memiliki dosis kurang tepat berdasarkan fungsi ginjal; 2) Perbedaan nilai eLFG berdasarkan formula MDRD dan CKD-EPI; 3) Proporsi kesesuaian dosis antibiotik berdasarkan nilai eLFG MDRD dan CKD-EPI.

METODE PENELITIAN

Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian analitik observasional dengan rancangan cross-sectional yang bersifat retrospektif. Pengambilan data dilakukan pada bulan Agustus-September 2016. Pengambilan data dilakukan dengan cara retrospektif melalui rekam medis. Data yang diambil serta digunakan dalam penelitian adalah nilai serum kreatinin (SKrea), usia, jenis kelamin dan terapi obat antibiotik yang diterima pasien. Terapi antibiotik yang dimaksud meliputi nama antibiotik, potensi, dosis pemberian, dan frekuensi pemberian. Penelitian ini memiliki Ethical Clearance dari Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana Yogyakarta dengan nomor 248/C.16/FK/2016.

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Yogyakarta. Sampel penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah pasien rawat inap bangsal penyakit dalam rentang waktu Januari-Desember 2015. Terdapat 3 bangsal yang digunakan dalam penelitian meliputi Bangsal Bakung, Bangsal Cempaka dan Bangsal Flamboyan. Kriteria inklusi adalah pasien dengan usia > 30 tahun, memiliki data nilai serum kreatinin dan mendapatkan terapi antibiotik. Kriteria eksklusi adalah pasien yang menjalani hemodialisa dan rekam medis yang tidak ditemukan.

Perhitungan besar sampel pada penelitian ini secara kualitatif dan kuantitatif dengan yakni nilai standar normal variabel (tipe eror 5% (p<0,05)sebesar 1,96), p yaitu proporsi populasi berdasarkan penelitian sebelumnya, namun karena tidak adanya data dari

(18)

3

penelitian sebelumnya maka digunakan nilai p sebesar 0,5, dan d yaitu presisi sebesar 0,05 (Charan dan Biswas, 2013). Total sampel penelitian ini sejumlah 290 rekam medis.

Gambar 1. Bagan Sampel Penelitian Pasien Rawat Inap Bangsal Penyakit Dalam Periode 2015

Analisis Data

Pengumpulan data berupa pengambilan data serum kreatinin, nama obat antibiotik, potensi obat, frekuensi penggunaan, usia serta jenis kelamin pasien melalui rekam medis. Pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik consecutive sampling. Consecutive sampling adalah pemilihan sampel berdasarkan kriteria yang sudah ditentukan. Terdapat dua formula perhitungan estimasi Laju Filtrasi Glomerulus yang digunakan yaitu Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) serta formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) menurut (Lampiran 7).

Penelitian ini menggunakan metode analitik Kolmogorov-Smirnov untuk mengetahui normalitas data karena jumlah sampel lebih dari 50 (Ahmad, 2011). Uji Kolmogorov-Smirnov menunjukkan data eLFG kedua formula terdistribusi tidak normal (p=0,000). Analisis untuk menguji hipotesis perbedaan nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus berdasarkan formula MDRD dengan formula CKD-EPI adalah uji Mann Whitney karena distribusi data tidak normal. Analisis untuk melihat perbedaan proporsi kesesuaian dosis antibiotik berdasarkan formula MDRD dan CKD-EPI melalui uji Chi Square. Analisis data secara statistik dilakukan di Pusat Kajian Clicinal Epidemiology &

1037 (SKrea dan Usia)

1.833 rekam medis pasien dari 3 bangsal penyakit dalam periode Jan 2015-

Des 2015

 131 tidak menerima terapi antibiotik

 6 Hemodialisis

 2 Usia <30 tahun

 6 Tidak ada data SKrea

 15 rekam medis tidak diketemukan

Hasil random data =

450 rekam medis KriteriaEksklusi =

160 rekam medis Kriteria Inksklusi = 290 rekam medis 394 data SKrea 573 kasus peresepan antibiotik

(19)

4

Biostatistics Unit Fakultas Kedokteran Gadjah Mada menggunakan program IBM SPSS Statistics 22.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Karakteristik peresepan antibiotik

Terdapat 573 kasus peresepan antibiotik yang terdiri dari 41(7,16%) tidak memiliki informasi penyesuaian dosis, 285(49,74%) kasus peresepan antibiotik yang tidak memerlukan penyesuaian dosis dan 247 (43,11%) memerlukan penyesuaian dosis (tabel I). Tabel I. Gambaran Penggunaan Antibiotik dan Penyesuaian Dosis pada Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati

Antibiotik Jumlah (n) n = 573 Persentase (%) Formula MDRD Formula CKD-EPI

Tidak Ada informasi 41 S TS S TS

Metronidazole 39 6,81 - - - -

Fosfomycin 2 0,35 - - - -

Tidak Perlu Penyesuaian

Dosis 285 Ceftriaxone 259 45,20 259 0 259 0 Azithromycin 20 3,49 20 0 20 0 Clindamycin 3 0,52 3 0 3 0 Isoniazid 2 0,35 2 0 2 0 Rifampisin 1 0,17 1 0 1 0

Perlu Penyesuaian Dosis 247

Ampicillin 2 0,35 2 0 2 0 Ampicillin Sulbactam 1 0,17 0 1 0 1 Amoxicillin 3 0,52 3 0 3 0 Amoxicillin-Asam Clavulanat 25 4,36 25 0 25 0 Amikasin 9 1,57 9 0 9 0 Ciprofloxacin 64 11,17 62 2 62 2 Cefotaxime 29 5,06 28 1 28 1 Ceftazidime 40 6,98 33 7 32 8 Clarithromycin 1 0,17 1 0 1 0 Cefuroxime 10 1,75 10 0 10 0 Cefixime 2 0,35 1 1 1 1 Ethambutol 2 0,35 2 0 2 0 Gentamycin 4 0,70 3 1 3 1 Levofloxacin 12 2,09 12 0 12 0 Meropenem 37 6,46 27 10 27 10 Trimetropim-Sulfametoxazole 5 0,87 5 0 5 0 Tetrasiklin 1 0,17 1 0 1 0

Keterangan : S (Dosis Sesuai) ; TS (Dosis Tidak Sesuai)

Terdapat 4 antibiotik yang tidak memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal yaitu ceftriaxone, azithromycin, isoniazid (INH), dan Rifampisin. American

(20)

5

Academy of Family Physicians (2005) dan Saskatchewan (2012) mengatakan bahwa memang antibiotik Azithromicyn tidak memerlukan penyesuaian dosis. Malhotra (2003) mengemukakan bahwa Isoniazid tidak memerlukan penyesuaian dosis karena metabolisme utama terjadi di hati melalui asetilasi sehingga dosis normal Isoniazid 300mg tetap dapat diberikan pada pasien dengan gangguan ginjal. Selain itu bila dosis diturunkan menjadi 200mg maka efek terapi INH akan secara signifikan berkurang. Malhotra (2003) juga mengemukakan bahwa efek dari gangguan ginjal karena eliminasi rifampicin dapat diabaikan pada dosis 450mg, 600 mg dan 900mg namun kerusakan ginjal melalui proses nefritis interstisial akut bisa terjadi maka perlu selalu dimonitoring fungsi ginjal pasien.

Sebanyak 247 kasus lainnya memerlukan penyesuaian dosis. Terdapat 17 antibiotik yang memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal dengan peresepan adalah Ciprofloxacin (25,91%), Ceftazidime (16,19%) dan Meropenem (14,98%). Menurut Naughton (2008) faktor resiko nefrotoksik adalah usia lanjut diatas 60 tahun dan LFG <60ml/menit/1,73m2, mengkonsumsi lebih dari satu agen nefrotoksik, diabetes dan heart failure. Hal ini sesuai dengan kondisi pasien dalam penelitian, dimana sebagian besar pasien berusia lanjut dengan nilai eLFG <60mL/menit/1,73m2 serta mendapatkan lebih dari 1 terapi antibiotik serta obat lain yang bersifat nefrotoksik.

Golongan Aminoglikosida (Amikasin dan Gentamisin) memiliki toksisitas renal yang disebabkan karena terjadinya luka pada tubulus proximal yang mengakibatkan terjadinya nekrosis sel sehingga dilakukan penyesuaian dosis untuk mengurangi nefrotoksisitas yang terjadi (Decloedt dan Maartens, 2011). Trimethoprim menghambat sekresi tubulus proksimal dengan berkompetisi dengan kreatinin sehingga akan menaikkan level serum kreatinin. Hal ini sering disebut pseudo-nefrotoksisitas (Choundhury dan Ahmed, 2006: Pazhayattil dan Shirali, 2014)

Terdapat 23 (9,31%) kasus peresepan antibiotik memiliki dosis belum tepat berdasarkan nilai eLFG formula MDRD dan 24 (9,72%) peresepan berdasarkan nilai eLFG formula CKD-EPI. Dosis antibiotik yang sesuai berdasarkan nilai eLFG formula MDRD sebanyak 224 (90,69%) dan CKD-EPI sebanyak 223 (90,28%). Penelitian serupa dilakukan oleh Getachew, Tadesse dan Shibeshi (2015) yang menunjukkan bahwa 31% dari 372 peresepan obat memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal dan 51% diantaranya memiliki dosis yang tidak sesuai. Sedangkan dari penelitian Alahdal dan Elberry (2012) menunjukkan bahwa obat yang paling banyak membutuhkan penyesesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal adalah antibiotik (39,8%).

(21)

6

Penyesuaian dosis obat antibiotika ini sesuai dengan Leekha, Terrell dan Edson (2011) yang mengemukakan bahwa ginjal dan hati adalah organ utama dalam proses eliminasi obat, maka memastikan keduanya memiliki fungsi yang baik saat pemberian antibiotik adalah suatu hal yang penting. Sebagian besar kasus melakukan pengurangan dosis untuk mencegah akumulasi dan toksisitas pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal dan hati.

Penyesuaian dosis yang dilakukan pada penelitian ini meliputi pengurangan dosis antibiotik, perpanjangan interval pemberian obat atau keduanya. Metode penyesuaian dosis ini sama dengan metode penyesuaian dosis menurut Levison dan Levison (2009) yang mengatakan bahwa dengan memperpanjang interval pemberian obatmaka konsentrasi terhadap kurva waktu yang mendekati situasi di fungsi ginjal normal, dan metode ini lebih disukai untuk obat yang menunjukkan farmakodinamik tergantung konsentrasi. Di sisi lain, menggunakan interval obat memiliki risiko rendahnya plasma menjadi kurang dari MIC (Minimum Inhibitory Concentration) organisme dalam waktu yang lebih lama, dan untuk alasan itu, pemberian dosis yang lebih kecil dan diberikan pada interval biasa lebih disukai untuk obat yang menunjukkan farmakodinamik tergantung waktu atau dapat digunakan keduanya untuk melakukan perubahan dosis (Saskatchewan Drug Information Service, 2012; Olyaei dan Bennett ,2009). Penyesuaian dosis kebanyakan obat dalam penelitian ini dimulai dari tingkat 3 (eLFG <60 ml/menit per 1,73 m2). Semakin kecil nilai eLFG pasien maka interval pemberian semakin panjang atau dosis yang diberikan semakin kecil bahkan keduanya.

Perbedaan Nilai eLFG Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI

Pasien rawat inap bangsal penyakit dalam RSUD Panembahan Senopati memiliki karakteristik serta nilai eLFG yang bervariasi. Profil pasien dan nilai eLFG dapat dilihat pada tabel II dan tabel III. Peneliti menggunakan serum kreatinin untuk menghitung estimasi laju filtrasi glomerulus, hal ini karena kreatinin paling mendekati substansi endogen ideal untuk menghitung laju filtrasi glomerulus (Traynor et.al., 2006). Menurut Polkinghorne (2011) saat MDRD digunakan untuk menghitung eLFG <60 ml/menit per 1,73 m2menunjukkan bias yang rendah dan presisi yang tinggi, sedangkan CKD-EPI memiliki akurasi yang tinggi saat eLFG >60 ml/menit per 1,73 m2. Hal yang sama dikemukakan oleh Kuster et.al., (2014) dalam penelitiannya bahwa pada eLFG <75 ml/menit per 1,73 m2, eror antara MDRD dan CKD-EPI tidak berbeda bermakna. Pada

(22)

7

eLFG 60 ml/menit per 1,73 m2 bias antara MDRD dan CKD EPI adalah sama, sedangkan pada nilai eLFG yang lebih tinggi bias lebih kecil bila menggunakan CKD-EPI. Penggunaan CKD-EPI cocok untuk pasien dengan usia muda atau kurang dari 60 tahun dengan nilai eLFG normal atau mendekati normal (Johnson et.al., 2012).

TabelI. Karakteristik nilai eLFG Pasien Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin Karakteristik Rata-rata Usia Jumlah (n) n = 290 Persentase (%) Rata-rata ± SD eLFG (ml/menit per 1,73 m2)

n = 394

Usia (tahun) MDRD CKD-EPI

30-40 35,67 ± 0,59 30 10,34 78,29 ± 6,66 78,89 ± 6,20 41-50 45,87 ± 0,49 39 13,45 96,90 ± 5,77 92,79 ± 4,00 51-60 56,04 ± 0,33 77 26,55 63,09 ± 3,93 59,13 ± 3,21 61-70 65,56 ± 0,37 64 22,07 85,99 ± 8,11 68,72 ± 3,54 71-80 75,66 ± 0,43 50 17,24 89,95 ± 7,01 70,94 ± 3,55 81-90 83,71 ± 0,89 28 9,66 64,72 ± 6,41 52,54 ± 4,26 >90 93,00 ± 1,00 2 0,69 58,67 ± 21,09 59,33 ± 9,33 Jenis Kelamin Laki- laki - 164 56,55 78,64 ± 4,28 66,96 ± 2,38 Perempuan - 126 43,45 79,00 ± 3,35 71,22 ± 2,39

Tabel III. Karakteristik Nilai eLFG formula MDRD dan CKD-EPI berdasarkan tingkat Chronic Kidney Disease

Tingkat eLFG Jumlah (n)

n = 394 Persentase (%) Rata-rata±SD Nilai eLFG dan tingkat Chronic Kidney Disease

MDRD (ml/menit per 1,73 m2) 1 > 90 145 36,80 130,79 ± 4,87 2 60-89 95 24,11 72,96 ± 0,92 3 30-59 90 22,84 44,51 ± 0,89 4 15-29 40 10,15 22,26 ± 0,77 5 <15 24 6,09 11,00 ± 0,46

CKD-EPI (ml/menit per 1,73 m2)

1 > 90 136 34,52 105,19 ± 1,08

2 60-89 99 25,13 75,29 ± 0,91

3 30-59 91 23,10 45,35 ± 0,89

4 15-29 38 9,64 23,16 ± 0,69

5 <15 30 7,61 10,83 ± 0,45

Dalam penelitian ini melibatkan 290 pasien yang terdiri dari laki-laki (56,55%) dan perempuan (43,45%). Nilai rata-rata eLFG perempuan (MDRD 79,00 ± 3,35; CKD-EPI 71,22 ± 2,39) lebih tinggi dibanding laki-laki (MDRD 78,64 ± 4,28; CKD-EPI 66,96 ± 2,38). Penelitian Malarkodi dan Shivashankara (2013) menyatakan pria memiliki nilai eLFG yang lebih besar dibanding wanita, namun secara statistik tidak bermakna.

(23)

8

Juutilainen (2012), yang menyatakan bahwa hanya sedikit perbedaan nilai eLFG antara formula MDRD dan CKD-EPI bila responden yang memiliki nilai eLFG rendah (<60 mL/menit/1,73m2) namun perbedaan lebih besar bila responden memiliki nilai eLFG sedang atau hampir mendekati nilai eLFG ginjal normal (eLFG >60mL/menit/1,73m2). Berdasarkan tabel III responden yang memiliki nilai eLFG rendah masing-masing MDRD (154) dan CKD-EPI (159), sedangkan responden dengan eLFG sedang-normal adalah MDRD (240) dan CKD-EPI (235).

Pasien rawat inap RSUD Panembahan Senopati memiliki nilai serum kreatinin yang fluktuatif berdasarkan range usia. Hal ini kurang sesuai seperti yang diungkapkan oleh Glasscok (2009) bahwa SKrea wanita maupun laki-laki akan turun mulai usia 30-40 tahun dengan laju sekitar 0,8 ml/menit/1,73 m2 per tahun dan Olyaei dan Bennett (2009) bahwa produksi dan eliminasi kreatinin menurun seiring usia.

Menurut Saskatchewan Drug Information Service (2012) metode pengukuran eLFG yang biasa tidak akurat digunakan untuk anak-anak, orang tua, wanita hamil atau seorang yang memiliki kelebihan berat badan. Hal ini sesuai dengan keadaan pasien rawat inap RSUD Panembahan Senopati dimana data pasien berupa berat badan tidak diketahui sehingga peneliti tidak dapat mengetahui apakah pasien yang ikut dalam penelitian memiliki kelebihan berat badan atau tidak. Usia pasien mungkin juga mempengaruhi fluktuaktifnya nilai eLFG, karena peneliti mengambil sampel dengan usia >30 tahun tanpa batasan usia, sedangkan menurut Steven dan Levey (2007) nilai eLFG pada orang tua tidak terlalu representatif karena massa otot penghasil kreatinin turun pada orang tua. Steven dan Levey juga mengemukakan bahwa faktor makanan juga memiliki pengaruh besar terhadap nilai eLFG, dimana makanan seperti daging akan meningkatkan nilai serum kreatinin dan vegetarian diet akan menurunkan serum kreatinin.

Berdasarkan klasifikasi CKD tabel II berdasarkan besarnya eLFG, jumlah pasien CKD stage 1 dan 2 (eLFG >60 ml/menit per 1,73 m2) lebih banyak jika menggunakan MDRD (60,91%) dibanding CKD-EPI (59,65). Sedangkan pasien CKD stage 3-5 (eLFG <60 ml/menit per 1,73 m2) lebih banyak jika dihitung menggunakan CKD-EPI (40,35%) dibanding MDRD (39,08%). Penelitian Steven et.al. (2009) menunjukkan jumlah eLFG yang CKD-EPI total eLFG<60 ml/menit per 1,73 m2sebesar 14,3% dan 16,8% saat menggunakan MDRD. Pada populasi yang diteliti oleh Carter et.al., (2011) stage 3-5 CKD berdasarkan formula CKD-EPI lebih rendah (4,4%) dibanding MDRD (4,9%).

(24)

9

Tabel IV. Nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus formula MDRD dan CKD-EPI Formula

Rata-rata eLFG (ml/menit)

Nilai p

Modification Diet of Renal Disease (MDRD) 78,79±2,841

0,93 Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

(CKD-EPI)

70,97±3,104

*nilai p>0,05 menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna

Hasil pengumpulan data terdapat 290 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dengan total 394 data serum kreatinin dan 573 peresepan antibiotik. Hasil uji statistik Mann Whitneymenunjukkan nilai p=0,93 yang menunjukkan bahwa nilai eLFG yang dihitung berdasarkan formula MDRD tidak berbeda dengan nilai eLFG yang dihitung berdasarkan formula CKD-EPI. Penelitian yang dilakukan Wargo dan English (2010) yang membandingkan nilai eLFG formula CG, MDRD dan CKD-EPI mengatakan bahwa tidak ada perbedaan rata-rata nilai eLFG antara formula MDRD dan CKD-EPI sebesar 0,3+0,22 ml/menit (95% -0,14-0,76; p=0,180), namun terdapat perbedaan signifikan antara formula CG dibandingkan dengan CKD-EPI (95% CI 4,60-5.59]; p < 0.001)

Hasil yang diperoleh dari uji Mann Whitney dapat ditarik kesimpulan bahwa besarnya nilai eLFG yang dihitung dengan formulaMDRD dan formula CKD-EPI adalah sama. Hal ini memiliki dampak bagi klinisi kesehatan yaitu untuk melihat fungsi ginjal pasien berdasarkan nilai eLFG untuk pedoman dosis bagi pasien mereka dapat menggunakan keduanya.

Proporsi Kesesuaian Dosis Antibiotika Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI

Tabel V. Proporsi Kesesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-EPI Formula Kesesuaian (n=247) Nilai p Sesuai n (%) Tidak Sesuai n (%) Modification Diet of Renal

Disease (MDRD) 224 (90,69%) 23 (9,31%) 0,878 Chronic Kidney Disease

Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 223 (90,28%) 24 (9,72%) *nilai p>0,05 menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna

Data yang dianalisis proporsi kesesuaian dosisnya adalah antibiotik yang memerlukan penyesuaian dosis.Penyesuaian dosis antibiotika dilakukan dengan pedoman Drug information Handbook edisi 24 dan American Assosiation Family Physician(AAFP)

(25)

10

sebagian besar antibiotika memerlukan penyesuaian dosis mulai eLFG 50ml/menit per 1,73m2. Hal ini didukung oleh Naughton (2008) yang menyatakan bahwa sebagian besar obat yang diekskresi melalui renal tidak memerlukan penyesuaian dosis sampai nilai eLFGnya kurang dari 50ml/menit per 1,73m2.

Hasil yang diperoleh dari uji Chi-Square menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna kesesuaian dosis antibiotika terhadap formula MDRD dan CKD-EPI(p=0,878). Dalam penelitian Wargo dan English (2010) yang menghitung selisih perbedaan penyesuaian dosis antara 3 formula yaitu CG, MDRD dan CKD-EPI menunjukkan bahwa selisih penyesuaian dosis antara MDRD dan CKD-EPI adalah yang paling kecil (7-12%) dibandingkan CG dan CKD-EPI (15-25%) serta CG dan MDRD (20-36%). Hal ini menunjukkan bahwa kecil perbedaan yang akan terjadi saat penyesuaian dosis menggunakan MDRD atau CKD-EPI.

Penelitian tentang penyesuaian dosis antibiotik ini memiliki manfaat bagi klinisi kesehatan. Nilai eLFG dapat digunakan untuk evaluasi awal penyakit ginjal, penentuan stage Chronic Kidney Disease, monitoring fungsi ginjal, serta sebagai pedoman penyesuaian dosis obat antibiotika (Nankivell, 2001). Khususnya bagi farmasis penelitian ini berguna dalam menghitung dan menyesuaikan dosis antibiotika yang akan diberikan kepada pasien sehingga pasien menerima terapi antibiotik yang tepat sesuai kondisi ginjal dan akan menurunkan efek samping dan resistensi obat membantu klinisi dalam melakukan pencegahandan penatalaksanaan lebih awal untukmencegah progresivitas gangguan ginjalmenjadi gagal ginjal.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yaitu tidak terkontrolnya kondisi pasien seperti asupan makanan dimana hal ini sangat mempengaruhi hasil serum kreatinin nantinya. Penggunaan banyak obat juga mempengaruhi hasil yang didapatkan karena peneliti tidak dapat mengetahui apakah penurunan fungsi ginjal pasien diakibatkan hanya karena antibiotik saja atau ada pengaruh dari obat lain.

(26)

11 KESIMPULAN

1. Terdapat 23 (9,31%) kasus peresepan antibiotik memiliki dosis belum tepat berdasarkan nilai eLFG formula MDRD dan 24 (9,72%) peresepan berdasarkan nilai eLFG formula CKD-EPI.

2. Tidak ada perbedaan bermakna antara nilai estimasi Laju Filtrasi Glomerulus yang dihitung menggunakan formula Modification Diet of Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)

3. Tidak ada perbedaan bermakna proporsi kesesuaian dosis antibiotika yang dihitung berdasarkan formula Modification Diet of Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)

(27)

12 DAFTAR PUSTAKA

Ahmad, M.S., 2011, Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan, Salemba, Jakarta, hal. 46, 53.

Alahdal, A.M., dan Elberry, A.A., Evaluation of Applying Drug Dose Adjustment by Physicians in Patients with Renal Imparment, Saudi Pharmaceutical Journal, 20: 217-220.

American Pharmacists Association, 2015, Drug Information Handbook, 24th edition, Lexi-Comp, United States, pp. 126 - 2041.

Carter, J.L., Stevens, P.E., Irving, J.E., dan Lamb, E.J., 2011, Estimating Glomerular FIltration Rate: Comparison of the CKD-EPI and MDRD Equations in a Large UK Cohort with Particular Emphasis on the effect of Age,Q J Med, 104: 839-847. Charan, J., dan Biswas, T., 2013, How to Calculate Sample Size for Different Study

Designs in Medical Research?, Indian Journal of Psychological Medicine, 35(2): 121-126.

Choudhury, D., dan Ahmed, Z., 2006, Drug-Associated Renal Dysfunction and Injury, Nature Clinical Practice Nephrology, 2(2): 80-91.

Decloedt, E., dan Maartens, G., 2011, Drug Induced Renal Injury: The Kidney Plays an Important Role in the Elimination of Many Drug and Their Metabolites, CME, 29(6): 252-255

Fahimi, F., Emami, S., dan Farokhi F.R., 2012, The Rate of Antibiotic Dosage Adjusment in Renal Dysfunction, Iranian Journal of Pharmaceutical Research, 11(1): 157-161 Getachew, H., Tadesse, Y., dan Shibeshi, W., 2015, Drug Dosage Adjustment in Hospitalized Patients with Renal Impairment at Tikur Anbessa Specialized Hospital, Addis Ababa, Ethiopia,BMJ Nephrology, 16: 158.

Glassock, R.J., 2009, The GFR Decline with Aging: A Sign of Normal Senescence, Not

Disease, diakses dari

http://journals.lww.com/nephrologytimes/Fulltext/2009/09000/The_GFR_Decline_ with_Aging__A_Sign_of_Normal.5.aspx, tanggal 15 April 2016.

Johnson, D.W., Jones, G.R.D., Mathew, T.H., Ludlow, M.J., Doogue, M.P., Jose, M.D., Langham, R.G., et al., 2012, Chronic Kidney Disease and Automatic Reporting of Estimated Glomerular Filtration rate : New Developmentsand Revised Recommendations, MJA, 197(4):1-5.

Juutilainen, A., Helena, K., Riitta, A., Markku, P., Veikko, S., Jaakko, T.,et al., 2012, Comparison of the MDRD Study and the CKD-EPI Study Equation in Evaluating Trends of Estimated Kidney Function at Population Level : Findings from the National FINRISK Study, Nephrol Dial Transplant, 27: 3210-3217.

Kementrian Kesehatan R.I., 2011, Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi Antibiotik, Kementrian Kesehatan R.I., Jakarta, hal. 29.

Kuster, N., Cristol, JP., Cavalier, E., Bargoux, A.S., Halimi, J.M., Froissart, M., Pieroni, L., Delayane, P., 2014, Enzymatic Creatinine Assyas Allow Estimation of Glomerular Filtration Rate in Stages 1 and 2 Chronic Kidney Disease Using CKD-EPI Equation,Clinica Chimica Acta, 428: 89-95.

Leekha, S., Terrell, C.L., dan Edson, R.S., 2011, General Principles of Antimicrobial Therapy,Mayo Clin Proc, 86(2): 156-167.

Levey, A.S., Stevens, L.A., Schmid, C.H., Zhang, Y., Castro, A.F., Feldman, H.I., Kusek, J.W., Eggers, P., Lente, F.V., Greene, T., Coresh, J., 2009, A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate, Ann Intern Med, 150 (9): 604-612.

(28)

13

Levison, M.E., dan Levison, J.H., 2009, Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antibacterial Agents, Infect Dis Clin North Am, 23(4): 1-29.

Lujambio, I., Sottolano, M., Luzardo, L., Robaina, S., Krul, N., Thijs, L., Carusso, F., da Rosa, A., Rios, A.C., Olascoaga, A., Garau, M., Gadola, L., Noboa, O., Staessen, J.A., dan Boggia, J., Estimation of Glomerular Filtration Rate Based on Serum Cystatin C versus Creatinin in a Uruguayan Population, International Journal of Nephrology: 1-10.

Malarkodi, V., Malathi, M., dan Shivashankara, A.R., 2013, Estimated Glomerular Filtration Rate as an Early Marker of Renal Function Impairment in Apparently Healty Individuals with Normal Serum Creatinine Levels: A Comparison of Various Equations,Int J Pharm Bio Sci, 4(3): 905-911.

Malhotra, KK., 2003, Treatment of Tuberculosis in Chronic Renal Failure, Maintenance Dialysis and Renal Transplant, Indian J Nephrol, 13: 69-71.

Matsushita, K., Mahmoodi, B., Woodward, M., Emberson, J.R., Jafar, T.H., Jee, S.H., et al., 2012, Comparison of Risk Prediction Using the CKD-EPI Equation and the MDRD Study Equation for Estimated Glomerular Filtration Rate, JAMA, 307(18): 1-23.

Munar, M.Y., dan Singh, H., 2007, Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease, American Family Physician, 75(10): 1487-1496.

Murray, A.W., Barnfield, M.C., Waller, M.L., Telford, T., dan Peters A.M., 2013, Assessment of Glomerular Filtration Rate Measurement with Plasma Sampling : A Technical Review, J Nuci Med Technol , (41): 67-75.

Nankivell, B.J., 2001, Abnormal Laboratory Results: Creatinine Clearance and the Assessment of Renal Function, Australian Prescriber, 24(1): 15-17.

National Kidney Foundation DOQI, 2002, KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease : Evaluation, Classification, and Stratification, https://www.kidney.org/sites/default/files/docs/ckd_evalu

ation_classification_stratification.pdf , diakses tanggal 16 Maret 2016.

Naughton, C.A., 2008, Drug-Induced Nephrotoxicity, American Family Physician, 78(6): 743-750

Olyaei, A.J., dan Bennett, W.M., 2009, Chapter 9: Drug Dosing and Renal Toxicity in the Elderly Patient, American Society of Nephrology, pp.1-7.

Pazhayattil, G.S., dan Shirali, A.C., 2012, Drug-Induced Impairment of Renal Function, International Journal of Nephrology and Renovascular Disease, 7: 457-468.

Polkinghorne, K.R., 2011, Controversies in Chronic kidney Disease Staging, Clin Biochem Rev, 55: 55-59.

Stevens, L.A., dan Levey, A.S., 2007, Frequently Asked Question About GFR Estimates, National Kidney Foundation, New York, pp.1-17.

Stevens, L.A., dan Levey, A.S., 2009, Measured GFR as a Confirmatory Test for Estimated GFR, J Am Soc Nephrol, 20: 2305-2313.

Saskatchewan Drug Information Services College of Pharmacy and Nutrition, 2012, Drug Dosage Adjustment in Chronic Kidney Disease: The Pharmacist's Role, www.druginfo.usask.ca, diakses tanggal 17 Oktober 2016.

Traynor, J., Mactier, R., Geddes, C.C., dan Fox, J.G., 2006, How to Measure Renal Functional in Clinical Practice,BMJ, 333: 733-737.

Udy, A.A., Morton, F.JA., Nguyen-Pham.S., Jarrett, P., Lassig-Smith, M., Stuart, J., Dunlop, R., Starr, T., Boots, R.J., Lipman, J., 2013, A Comparasion of CKD-EPI Estimated Glomerular Filtration Rate and Measurement Creatinine Clearance in

(29)

14

Recently Admitted Criticaly Ill Patients with Normal Plasma Creatinine Concentrations, BMC Nephrology, 14(250): 1-7.

Wargo, K.A., dan English, T.M., 2010, Evaluation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation for Dosing Antimicrobials, The Annals of Pharmacotherapy, 44: 439-446.

(30)

15

(31)

16 Lampiran 1.Ethical Clearance

(32)

17 Lampiran 2. Surat Ijin Bappeda Bantul

(33)

18 Lampiran 3. Surat Ijin Penelitian di Rumah Sakit

(34)

19 Lampiran 4. Keterangan Legalitas Statistika

(35)

20 Lampiran 5. Definisi Operasional Penelitian

Variabel Definisi Operasional Cara Pengukuran Skala Pengukuran Metode Pengukuran eLFG Formula yang digunakan untuk menghitung besarnya nilai estimasi LFG Kategorik 1 : MDRD 2 : CKD-EPI Formula MDRD: 186 × [SKrea (mg/dl)]−1.154 × (usia)−0.203 × (0.742 bilaperempuan) × 1,210 (bilaafrikanamerika) Formula CKD-EPI: 141×min(SKrea/κ,1)α ×max(SKrea/ κ,1)-1,209 × 0,993umur ×1,018 (jika wanita) × 1,159 (jika afrika) Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) volume plasma yang terdapat di nefron per satuan waktu selama proses pembentukan urin. (Murray et al., 2013). Dihitung dengan memplotkan nilai serum kreatinin (kadar kreatinin dalam darah), usia, dan jenis kelamin. Rasio Formula MDRD dan CKD-EPI. Besarnya nilai LFG dinyatakan dalam satuan ml/menit/1,73 m2. Kesesuaian Dosis Antibiotik Antibiotik yang didapatkan oleh pasien berdasarkan resep dokter dengan kelengkapan dosis pemberian yang dilihat dari rekam medik. Termasuk dalam antibiotik adalah semua golongan antibiotik menurut WHO (2011). Kategorik : 1=dosis sesuai 2=dosis tidak sesuai Dosis disesuaikan berdasarkan penyesuaian dosis pada pasien gangguan ginjal Drug Information Handbook edisi 24 dan American Academy of Family Physicians (2005)

(36)

21 Lampiran 5. Lanjutan Variabel Definisi Operasional Cara Pengukuran Skala Pengukuran Dosis Sesuai

Dosis dan atau frekuensi pemberian antibiotik sesuai dan atau tidak melampauai pedoman penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal Drug Information Handbook edisi 24 dan American Pharmacists Association (2005) serta tidak memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal Kategorik : 1=dosis sesuai 2=dosis tidak sesuai Pedoman penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal Drug Information Handbook edisi 24 dan American Academy of Family Physicians (2005)

Dosis Tidak Sesuai

Dosis dan atau frekuensi pemberian antibiotik melebihi pedoman penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal Drug Information Handbook edisi 24 dan American Pharmacists Association (2005) Kategorik : 1=dosis sesuai 2=dosis tidak sesuai Pedoman penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal Drug Information Handbook edisi 24 dan American Academy of Family Physicians (2005) Tidak Ada Informasi Penyesuaian Dosis

Tidak ada informasi terkait penyeseuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal - Drug Information Handbook edisi 24 dan American Academy of Family Physicians (2005) Tidak perlu penyesuaian dosis Menurut pedoman tidak diperlukan penyesuaian dosis antibiotik berdasarkan fungsi ginjal, digolongkan dalam dosis sesuai berapapun nilai eLFG. - Drug Information Handbook edisi 24 dan American Academy of Family Physicians (2005)

(37)

22 Lampiran 6. Perhitungan Jumlah Sampel

a. Variabelkualitatif

Untuk mengetahui proporsi kesesuaian dosis:

Jumlah Sampel = = = 384,16 ≈ 385 kasus

Keterangan:

= Nilai standar normal variabel (pada tipe eror I 5% (P<0,05) sebesar 1,96 dan pada tipe eror I 1% (P<0,01) sebesar 2,58).

p = Proporsi populasi berdasarkan penelitian sebelumnya d = Presisi

Peneliti perlu mengambil 385 data untuk mengetahui proporsi kesesuaian dosis antibiotik berdasarkan nilai estimasi LFG menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI.

b. Variabel kuantitatif

Untuk mengetahui rerata perbedaan nilai LFG yang dibandingkan dengan metode MDRD dan CKD-EPI:

Jumlah Sampel =

= 49,787 ≈ 50 sampel Keterangan:

= Nilai standar normal variabel (pada tipe eror I 5% (P<0,05) sebesar 1,96 dan pada tipe eror I 1% (P<0,01) sebesar 2,58).

SD = Standar Deviasi d = Presisi

Berdasarkan kedua perhitungan diatas, maka peneliti akan menggunakan 385 kasus sebagai jumlah sampel penelitian karena semakin banyak sampel diharapkan data yang didapatkan semakin representatif.

(38)

23

Lampiran 7. Rumus Perhitungan estimasi Laju Filtrasi Glomerulus (eLFG)

1. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) menurut NKF K/DOQI (2002):

2. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) menurut (Levey et al., 2009)

Rumus Tunggal

Penjabaran formula CKD-EPI

Ras dan Jenis Kelamin

SKrea µmol/L (mg/dL)

estimasi LFG

Putih atau yang lain

Perempuan <62 (<0,7) 144 × (SKrea/0,7)-0,329 × (0,993)usia >62 (>0,7) 144 × (SKrea/0,7)-1,209 × (0,993)usia Laki-laki <80 (<0,9) 144 × (SKrea/0,9)-0,411 × (0,993)usia >80 (>0,9) 144 × (SKrea/0,9)-1,209 × (0,993)usia eLFG = 141 × min (SKrea/k,1)α × max (SKrea/k,1)-1,209 × 0,993usia ×

1,018 (bila perempuan) × 1,159 (bila hitam) Keterangan:

sCr = serum kreatinin (mg/dL) ; usia (tahun) k = 0,7 untuk perempuan dan 0,9 untuk laki-laki

α = - 0,329 untuk perempuan dan - 0,411 untuk laki-laki min menunjukkan minimal SKrea/k atau 1

max menunjukkan maksimal SKrea/k atau 1

eLFG = 186 × [serum kreatinin (mg/dl)]−1.154 × (usia)−0.203 × (0.742 bilaperempuan) × 1,210 (bilaafrikanamerika)

(39)

24

Lampiran 8. Nilai estimasi LFG formula MDRD dan CKD-EPI

No. No.RM JK Skrea (mg/dl) Usia (tahun) MDRD CKD-EPI 1 550302 L 0.69 90 114 84 2 548771 L 0.61 77 136 96 3 549962 L 0.88 59 94 94 4 549434 L 0.67 82 121 89 5 549216 L 0,67 66 126 100 6 550091 L 0.78 84 101 83 7 547248 L 0.73 46 123 111 8 549242 L 0.69 46 131 114 9 541544 L 0.65 65 131 102 10 547674 L 0.64 83 127 91 11 535686 L 0.61 59 144 109 12 551072 L 0.75 70 109 93 13 548873 L 0.63 63 137 105 14 556900 L 0.85 79 92 83 15 551534 L 0.56 74 152 102 16 543072 L 0.67 53 132 110 17 556124 L 0.64 73 130 97 18 551241 L 0.9 67 89 88 19 552586 L 0.69 73 119 94 20 555043 L 0.39 74 230 118 21 568625 L 0.72 50 123 109 22 555949 L 0.79 45 113 108 23 551112 L 0.85 50 101 102 24 554511 L 0.8 46 111 107 25 554511 L 0.3 74 312 132 26 552303 L 0.81 35 115 115 27 554529 L 0.78 67 106 93

No. No.RM JK Skrea (mg/dl) Usia (tahun) MDRD CKD-EPI 28 554530 L 0.71 75 115 92 29 563552 L 0.63 85 129 90 30 565848 L 0.67 40 140 120 31 562988 L 0.89 61 92 92 32 565692 L 0.89 49 97 100 33 563524 L 0.65 86 124 88 34 564723 L 0.87 56 96 96 35 558402 L 0.80 32 119 118 36 561671 L 0.81 54 106 101 37 564131 L 0.86 35 108 112 38 559270 L 0.80 83 98 83 39 564619 L 0.89 40 101 107 40 564488 L 0.86 65 95 91 41 566282 L 0.85 73 94 86 42 563500 L 0.66 63 130 103 43 540581 L 0.55 62 160 112 44 540581 L 0.64 62 135 105 45 593357 L 0.63 51 143 114 46 547669 L 0.80 92 96 78 47 553788 L 0.85 61 97 94 48 554009 L 0.69 47 131 113 49 557409 L 0.82 70 99 90 50 561486 L 0.86 41 104 108 51 561902 L 0.73 66 114 97 52 567778 L 0.69 43 133 116 53 569102 L 0.78 62 107 97 54 569889 L 0.81 50 107 104

(40)

25

(41)

26

(42)

27

No. No.RM JK Skrea (mg/dl) Usia (tahun) MDRD CKD-EPI 163 564775 L 1.68 54 45 45 164 563880 L 1.11 79 68 63 165 565283 L 1.33 81 55 50 166 564488 L 1.09 63 73 72 167 537516 L 0.97 79 79 74 168 538692 L 1.05 40 83 88 169 547337 L 1.31 81 56 51 170 547337 L 1.83 81 38 34 171 551609 L 1.28 55 62 63 172 551609 L 1.84 55 41 40 173 558871 L 1.55 55 50 50 174 558871 L 1.41 55 55 56 175 568625 L 1.49 58 51 51 176 569889 L 0.97 50 87 91 177 561709 L 2.12 39 37 38 178 561709 L 1.49 39 56 58 179 561709 L 0.97 39 92 98 180 560551 L 1.06 50 79 81 181 560833 L 1.18 83 63 57 182 560888 L 0.92 55 91 93 183 561465 L 1.39 59 56 55 184 564422 L 1.24 54 65 65 185 560198 L 1.85 51 41 41 186 560198 L 3.23 51 22 21 187 560198 L 3.47 51 20 19 188 560198 L 3.02 51 23 23

No. No.RM JK Skrea (mg/dl) Usia (tahun) MDRD CKD-EPI 189 560198 L 2.69 51 27 26 190 560238 L 1.15 83 65 59 191 560238 L 2.22 83 30 26 192 560238 L 2.25 83 30 26 193 407049 L 1.62 71 45 42 194 548351 L 1.20 74 63 59 195 551232 L 2.72 59 26 24 196 551232 L 3.05 59 22 21 197 552588 L 1.17 39 74 78 198 555534 L 5.23 51 12 11 199 555534 L 2.18 51 34 34 200 565033 L 1.58 81 45 40 201 565727 L 1.05 61 76 76 202 566144 L 1.17 51 70 72 203 567521 L 1.05 56 78 79 204 568867 L 5.19 31 14 14 205 565725 L 4.73 70 13 12 206 565725 L 2.46 70 28 26 207 565725 L 3.03 70 22 20 208 565725 L 4.23 70 15 13 209 565725 L 3.97 70 16 14 210 565725 L 3.03 70 22 20 211 566528 L 1.45 80 50 45 212 566669 L 0.99 32 93 100 213 567989 L 1.85 59 40 39 214 567989 L 2.66 59 26 25

(43)

28

No. No.RM JK Skrea (mg/dl) Usia (tahun) MDRD CKD-EPI 215 567989 L 3.48 59 19 18 216 568104 L 1.37 80 53 48 217 568321 L 1.23 43 68 71 218 568846 L 1.34 59 58 58 219 568846 L 2.04 59 36 35 220 569816 L 1.32 52 61 62 221 570078 L 1.28 60 61 60 222 570251 L 1.17 54 69 70 223 553303 L 2.11 58 34 33 224 553303 L 5.74 58 11 10 225 553303 L 6.30 58 10 9 226 562718 L 1.50 80 48 43 227 565136 L 0.93 49 92 96 228 545917 P 0.45 41 163 125 229 548668 P 0.63 80 97 85 230 548275 P 0.68 33 106 115 231 548275 P 0.47 33 162 130 232 544109 P 0.65 74 95 88 233 548635 P 0.64 85 94 82 234 548914 P 0.47 62 143 106 235 549544 P 0.53 75 120 93 236 555486 P 0.39 70 173 107 237 555476 P 0.56 60 117 102 238 555765 P 0.44 50 161 118 239 553997 P 0.64 71 97 90 240 553637 P 0.66 65 96 93

No. No.RM JK Skrea (mg/dl) Usia (tahun) MDRD CKD-EPI 241 551737 P 0.56 30 135 126 242 551835 P 0.66 74 93 87 243 554520 P 0.51 33 148 127 244 551771 P 0.68 45 99 106 245 552390 P 0.35 65 199 115 246 552390 P 0.62 65 103 95 247 560706 P 0.43 57 161 113 248 563252 P 0.43 80 150 96 249 563148 P 0.47 50 149 116 250 564424 P 0.68 73 90 87 251 564424 P 0.51 73 126 96 252 564424 P 0.37 73 182 106 253 564437 P 0.70 81 85 82 254 561408 P 0.65 69 96 91 255 566330 P 0.63 34 115 117 256 565573 P 0.70 43 97 106 257 540473 P 0.63 56 104 101 258 547093 P 0.69 48 97 103 259 547837 P 0.54 68 119 97 260 555682 P 0.50 53 137 111 261 558448 P 0.62 62 104 97 262 567330 P 0.42 56 166 115 263 567330 P 0.54 41 132 118 264 562060 P 0.41 60 168 113 265 562757 P 0.60 65 107 96 266 560532 P 0.48 58 141 108

(44)

29

No. No.RM JK Skrea (mg/dl) Usia (tahun) MDRD CKD-EPI 267 559108 P 0.50 80 126 92 268 558968 P 0.53 73 120 94 269 560711 P 0.59 43 118 113 270 569092 P 0.47 60 144 108 271 566685 P 0.57 80 108 88 272 567373 P 0.37 84 177 98 273 568685 P 0.52 60 128 104 274 568906 P 0.63 57 104 100 275 568922 P 0.55 58 121 104 276 568985 P 0.45 76 144 98 277 569412 P 0.63 74 98 89 278 569859 P 0.51 72 126 96 279 570028 P 0.56 36 130 120 280 542478 P 0.56 46 124 112 281 569950 P 0.64 48 105 106 282 548268 P 0.56 82 110 87 283 548268 P 0.59 65 147 96 284 559424 P 0.64 67 133 93 285 557022 P 0.59 65 147 96 286 560416 P 0.54 41 178 118 287 547653 P 3.3 60 15 14 288 545917 P 0.77 41 8 96 289 547523 P 3.94 66 12 11 290 547523 P 3.62 66 13 12 291 550409 P 1.56 74 34 32 292 548148 P 1.79 58 31 31 293 549450 P 0.82 52 78 83

No. No.RM JK Skrea (mg/dl) Usia (tahun) MDRD CKD-EPI 294 547678 P 1.3 73 43 41 295 547678 P 2.35 73 22 20 296 547678 P 0.95 73 61 60 297 547476 P 1.55 64 36 35 298 548866 P 1.21 60 48 49 299 536873 P 0.76 62 82 84 300 544195 P 0.9 69 66 70 301 544195 P 0.85 69 70 70 302 544195 P 0.71 69 87 87 303 548914 P 0.72 62 87 90 304 555486 P 0.85 70 70 70 305 553997 P 0.77 71 79 78 306 555854 P 1.27 32 52 56 307 554736 P 0.9 86 63 58 308 551737 P 1.18 30 57 62 309 555045 P 1.32 44 46 49 310 555045 P 0.72 44 94 102 311 551464 P 0.75 69 81 82 312 554600 P 2.35 35 25 26 313 554600 P 1.10 35 60 65 314 556504 P 0.93 53 67 70 315 553704 P 0.90 55 69 72 316 557950 P 1.12 86 49 45 317 559245 P 0.91 80 63 60 318 565523 P 1.15 65 50 50 319 564424 P 0.73 73 83 82 320 564424 P 0.74 73 82 81

(45)

30

(46)

31

Keterangan : JK = Jenis Kelamin Skrea = Serum Kreatinin

No. No.RM JK Skrea (mg/dl) Usia (tahun) MDRD CKD-EPI 373 554379 P 4.61 54 11 10 374 554379 P 0.97 54 64 66 375 562303 P 0.94 64 64 64 376 562962 P 1.19 41 53 57 377 564927 P 4.81 59 10 9 378 569264 P 0.78 60 80 83 379 569437 P 1.18 69 48 47 380 569577 P 0.78 72 77 76 381 567429 P 0.73 55 88 93 382 567373 P 1.80 84 28 25 383 552764 P 0.97 94 23 50 384 567373 P 0.98 84 57 53 385 567681 P 1.07 67 54 54 386 569293 P 3.04 82 16 14 387 569487 P 0.92 70 64 63 388 569870 P 1.01 47 62 66 389 570266 P 0.95 74 61 59 390 548790 P 2.35 59 23 22 391 557022 P 0.84 65 72 73 392 566902 P 1.20 48 51 54 393 566988 P 1.07 60 56 57 394 567089 P 1.33 80 41 38

(47)

32

Lampiran 9. Penyesuaian Dosis Antibiotik

No. Ab Kekua

tan

Freku ensi

MDRD CKD-EPI

eLFG _Dosis eLFG _Dosis

1 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 114 S 84 S 2 Co-Amoxiclav 500/125 mg 3 × 1 136 S 96 S 3 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 94 S 94 S 4 Ciprofloxacin 200mg 2x1 121 S 89 S 5 Metronidazol 500mg 3 × 1 121 S 89 S 6 Ampicillin 1 g 3 × 1 121 S 89 S 7 Ciprofloxacin _200mg _{2 × 1} ₁₂₆ _S ₁₀₀ _S 8 Ciprofloxacin 200mg 2 × 1 101 S 83 S 9 Cefotaxime 1 g 2 × 1 123 S 111 S 10 Levofloxacin _750mg _{2 × 1} ₁₃₁ _S ₁₁₄ _S 11 Cefotaxime 1 g 2 × 1 131 S 102 S 12 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 127 S 91 S 13 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 144 S 109 S 14 Co-Amoxiclav 500/125 mg 3 × 1 144 S 109 S 15 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 109 S 93 S 16 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 137 S 105 S 17 Azithromicin 500mg 1 × 1 137 S 105 S 18 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 92 S 83 S 19 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 152 S 102 S 20 Azithromicin 500mg 1 × 1 132 S 110 S 21 Klaneksi 500mg 3× 1 132 S 110 S 22 Levofloxacin 500mg 2 × 1 130 S 97 S 23 Ciprofloxacin 200mg 2 × 1 89 S 88 S 24 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 119 S 94 S 25 Fosfomycin 1 g 2 × 1 119 S 94 S 26 Levofloxacin 500mg 1 × 1 119 S 94 S 27 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 230 S 118 S No. Ab Kekua tan Freku ensi MDRD CKD-EPI

28 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 123 S 109 S 29 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 113 S 108 S 30 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 101 S 102 S 31 Cefotaxim 1 g 2 × 1 111 S 107 S 32 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 312 S 132 S 33 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 115 S 115 S 34 Azithromycin 500mg 1 × 1 115 S 115 S 35 Ceftazidime 1 g 2 × 1 115 S 115 S 36 Metronidazol 500mg 3 × 1 115 S 115 S 37 Ceftazidime 1 g 2 × 1 106 S 93 S 38 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 115 S 92 S 39 Cefotaxime 1 g 2 × 1 129 S 90 S 40 Cotrimoxazol e F 800/160 mg 2x1 140 S 120 S 41 Meropenem 1 g 1 × 1 92 S 92 S 42 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 97 S 100 S 43 Levofloxacin 500mg 1 × 1 97 S 100 S 44 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 124 S 88 S 45 Ciprofloxacin _200mg _{2 × 1} ₉₆ _S ₉₆ _S 46 Ciprofloxacin 200mg 2 × 1 119 S 118 S 47 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 106 S 101 S 48 Ceftazidime 1 g 3 × 1 106 S 101 S 49 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 108 S 112 S 50 Azithromisin 500mg 1 × 1 108 S 112 S 51 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 98 S 83 S 52 Cotrimoxazol 400/80mg _2x1 ₁₀₁ _S ₁₀₇ _S 53 Amoxicillin 1 g 2 × 1 101 S 107 S

(48)

33 No. Ab Kekua tan Freku ensi MDRD CKD-EPI

54 Clarithromisin _500mg _{2 × 1} ₁₀₁ _S ₁₀₇ _S 55 Metronidazol _250mg _{2 × 1} ₁₀₁ _S ₁₀₇ _S 56 Co-Amoxiclav 500/125 mg 3 × 1 95 S 91 S 57 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 94 S 86 S 58 Cotrimoxazole F 800/160 mg 2x1 94 S 86 S 59 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 130 S 103 S 60 Anbacim 500mg 2 × 1 130 S 103 S 61 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 160 S 112 S 62 Metronidazole _250mg _{3 × 1} ₁₆₀ _S ₁₁₂ _S 63 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 135 S 105 S 64 Metronidazole _250mg _{3 × 1} ₁₃₅ _S ₁₀₅ _S 65 Cefotaxime 1 g 2 × 1 135 S 105 S 66 Cefotaxime 1 g 2 × 1 143 S 114 S 67 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 96 S 78 S 68 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 97 S 94 S 69 Ciprofloxacin 200mg 2 × 1 97 S 94 S 70 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 131 S 113 S 71 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 99 S 90 S 72 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 104 S 108 S 73 Ceftazidime 1 g 3 × 1 114 S 97 S 74 Ciprofloxacin 200mg 2 × 1 114 S 97 S 75 Ceftazidime 1 g 2 × 1 133 S 116 S 76 Clanexy 500/125 mg 3 × 1 107 S 97 S 77 Ciprofloxacin 200mg 2 × 1 107 S 97 S 78 Amikasin 500mg 2 × 1 107 S 104 S 79 Tetrasiklin 500mg 3 × 1 107 S 104 S 80 Ceftazidime 1 g 3 × 1 138 S 118 S 81 Metronidazole _500mg _{3 × 1} ₁₃₈ _S ₁₁₈ _S 82 Ciprofloxacin 200mg 2 × 1 138 S 118 S No. Ab Kekua tan Freku ensi MDRD CKD-EPI

83 Clindamycin 300mg 4 × 1 138 S 118 S 84 Ceftazidime 1 g 3 × 1 178 S 109 S 85 Ceftazidime 1 g 3 × 1 246 S 123 S 86 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 114 S 107 S 87 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 391 S 148 S 88 Gentamisin 100mg 3 × 1 391 S 148 S 89 Amikasin 500mg 2 × 1 391 S 148 S 90 Amikasin 500mg 2 × 1 610 S 173 S 91 Ampicillin Sulbactam 1500mg 4 × 1 610 S 173 S 92 Ciprofloxacin _500mg _{2 × 1} ₃₄₃ _s ₁₄₁ _S 93 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 129 S 90 S 94 Co-Amoxiclav 500/125 mg 3x1 97 S 96 S 95 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 188 S 119 S 96 Metronidazole _500mg _{3 × 1} ₁₈₈ _S ₁₁₉ _S 97 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 128 S 103 S 98 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 127 S 102 S 99 Azithromisin 500mg 1 × 1 127 S 102 S 100 Ceftazidime 1 g 2 × 1 138 S 118 S 101 Metronidazole _500mg _{3 × 1} ₁₃₈ _S ₁₁₈ _S 102 Ciprofloxacin 200mg 2 × 1 138 S 118 S 103 Clindamycin 300mg 4 × 1 138 S 118 S 104 Ceftazidime 1 g 3 × 1 139 S 112 S 105 Meropenem 1 g 3 × 1 139 S 112 S 106 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 109 S 114 S 107 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 110 S 99 S 108 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 112 S 109 S 109 Metronidazole 500mg 3 × 1 112 S 109 S 110 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 165 S 125 S 111 Ceftriaxone 1 g 2 × 1 115 S 94 S