FMEA pasien jatuh Jatuh

(1)

FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

RISIKO JATUH

(2)

FMEA:

suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan

sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan

keselamatan.

Rumah Sakit Kraton:

RS Rujukan Tipe B non Pendidikan



_{Berpotensi untuk terjadi risiko yang dapat}

menimbulkan kerugian

Managemen risiko

(3)

Risk register

1. Risiko jatuh (skor 16)

2. Tertusuk jarum (skor16)

3. Pelayanan apotik (skor 12)

TOPIK FMEA 2015 :

(4)

Ketua

Dr. Kristina Dian Ismayawati,SpM

Sekretaris Dwi Hesti Diah, SST

Anggota

Ir. Supriyadi, MT

Gamal Setiadi, A.Md

Ns. Slamet Martono, Skep, MA

Paula Eka Yany S, SE

Teguh Saifullah, S.Kep

R. Eko Rudi Prabowo

Afni Risnawati

Mardwina

(5)

Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau

saksi mata yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang

mendadak terbaring/terduduk dilantai/tempat yang lebih

rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka

(Darmojo, 2004).

Jatuh merupakan suatu kejadian yang menyebabkan subyek

yang sadar menjadi berada di permukaan tanah tanpa

disengaja. Dan tidak termasuk jatuh akibat pukulan keras,

kehilangan kesadaran, atau kejang. Kejadian jatuh tersebut

adalah dari penyebab spesifik yang jenis dan konsekuensinya

berbeda dari mereka yang dalam keadaan sadar mengalami

jatuh (Stanley, 2006)

(6)

1. Memilih proses yang berisiko tinggi

2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart

yang rinci

3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode),

identifikasi efek yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)

4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek

tersebut ke pasien (RPN)

5. Melakukan root cause analysis dari failure mode

6. Desain ulang proses

7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru

8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi

8 tahap FMEA (JCAHO, 2005)

(7)

• Terciptanya budaya keselamatan pasien

• Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD)

• Terlaksananya program pencegahan,

sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

(8)

(9)

(10)

Kemungkinan Kegagalan Proses

Lantai licin Lantai rusak Tidak tersedia Rel pengaman kmr mandi & bel Tanda peringatan area dgn risiko jatuh Penerangan ruangan tdk baik Akses psn ke kamar mandi jauh. Belum ada SPO risiko jatuh Belum semua petugas dpt melakukan assesment risiko jatuh Kesalahan dlm melakukan asesment risiko jatuh Tidak memasang klip risiko jatuh pada gelang identitas Persediaan klip risiko jatuh terbatas Penanda risiko jatuh tidak dipasang di kmr/bed psn Belum tersedia tanda risiko jatuh utk bed/kmr pasien Petugas tidak melakukan Orientasi ruangan pd pasien&keluarga Pengisian dokumen risiko jatuh tidak lengkap

Tdk menempatkan bel dan barang keperluan pasien pd posisi dekat pasien

Posisi roda tdk terkunci dan posisi tempat tidur tinggi

Bed side rail tdk

terkunci, tempat tidur tdk memiliki bed rail side

Kurang jelas dalam pemberian edukasi risiko jatuh ke pasien &keluarga Tidak dilakukan monitoring berkala Dokument asi evaluasi (-)

I

_II

_III

_IV

_V

(11)

S=Severity (Keparahan) :

1 (Minor), 2 (Moderate), 3 (Minor Injury), 4 (Mayor

Injury), 5 ( Terminal injury/death)

O= Occurence (Keseringan) :

1 (Hampir tidak pernah terjadi), 2 (jarang), 3

(kadang-kadang), 4 (sering), 5 (sangat sering dan pasti)

D= Detectable (Terdeteksi) :

1 (selalu terdeteksi), 2 (sangat mungkin terdeteksi),

3 (Mungkin terdeteksi), 4 (Kemungkinan kecil

terdeteksi),5 (Tidak mungkin terdeteksi)

Risk Priority Numbers

(RPN)

(12)

Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung

Risk Priority Number (sebelum desain ulang)

Proses kemungkinan kegagalan Penyebab kegagalan S O D

RP N Keamanan lingkungan dari risiko jatuh

Lantai licin Ada kobocoran 3 3 2 18

Hujan 3 2 3 18

Lantai berlubang Ubin pecah 3 2 3 18

Kamar mandi tidak

dilengkapi rel pengaman

Belum menjadi standar 4 5 2 40 Belum terpasang pd semua unit

perawatan 4 4 3 48

Kamar mandi tidak dilengkapi bel

Belum menjadi standar 4 5 2 40 Belum terpasang pd semua unit

perawatan 4 4 3 48

Penerangan dalam ruangan

tidak baik Lampu redup/mati 2 2 1 4

Akses pasien ke kamar

mandi jauh Posisi bed yang jauh 2 3 1 6 Tidak ada tanda peringatan

area dgn risiko tinggi jatuh

Petugas tidak melakukan memberi

tanda peringatan 4 2 2 16

Tidak tersedia barang 'tanda

(13)

Asesmen risiko jatuh

Belum semua petugas dapat mengidentifikasi pasien risiko jatuh

Petugas tidak paham

mengenai SPO risiko jatuh

4 2 2 16 Tidak dilakukan

asesmen pada pasien rawat inap

Petugas tidak mengetahui SPO asesmen risiko jatuh

4 2 2 16 Petugas belum paham

mengenai SPO risiko jatuh

4 3 3

36

Form asesmen tidak ada 3 2 2 12 SDM tidak memadai 3 3 2 18 PPJP sibuk 3 3 3 27 Petugas tidak melakukan 4 2 2 16 Kesalahan dalam

melakukan asesmen

Petugas tidak paham _{4 2 3 24} Petugas terburu-buru dalam

(14)

Pemberian identifikas i Penambah an tanda khusus (klip kuning)

Tidak dilakukan pemasangan tanda khusus (klip kuning)

tanda khusus (klip kuning) tidak ada (persediaan ruangan habis) _{3 3 3} 2 7 Petugas tidak melakukan melakukan 4 2 1 8 Ketersediaan klip sbg tanda

risiko jatuh belum memadai

Pengadaan belum mencukupi 4 3 3 3 6 Pemberian tanda di bed atau pintu kamar

Tidak dilakukan pemasangan tanda risiko jatuh di kamar/bed pasien

Tanda tidak

tersedia/habis 3 2 1 6 Petugas tidak

melakukan 4 2 1 8 Ketersediaan tanda risiko jatuh

untuk di kamar/ bed pasien belum memadai Persediaan di ruang rawat habis 3 2 2 1 2 Memasan g label di RM pasien

Tidak dipasang label Label tidak tersedia 3 2 1 6 Petugas tidak

melakukan/tidak

melakukan 4 2 1 8 Ketersediaan tanda risiko

jatuh untuk RM pasien belum memadai Persediaan di ruang rawat habis 3 2 2 1 2

(15)

Intervensi pada pasien Orientasi kamar kepada pasien Tidak dilakukan orientasi ruang rawat pada pasien/keluarga

Petugas tidak melakukan

melakukan _{4 2 2 16}

Petugas sibuk/SDM tidak

memadai 3 3 2 18

Keluarga terlalu banyak _{3 3 2 18} Tidak ada keluarga pasien _{3 2 2 12} Dilakukan, ttp tidak

didokumentasikan Petugas tidak melakukan_{Form tidak ada} 3 3 2 18_{3 2 2 12} Pemberian

informasi tidak jelas

Petugas terburu-buru 3 3 3 27 Cara menjelaskan kurang

adekuat 3 3 3 27

Pendidikan pasien/keluarga

kurang 3 3 1 9

Menempatkan Bel pada posisi dekat pasien

Tidak

menempatkan bel Bel belum terpasang_{Bel rusak} 4 2 2 16_{4 3 1 12} Petugas tidak melakukan 3 2 2 12

(16)

Menempatkan barang keperluan pasien di dekat pasien Tidak menempatkan barang keperluan pasien di dekat pasien

Petugas tidak melakukan melakukan

3 2 2 12 Petugas tidak menanyakan

kepada pasien barang keperluannya

3 2 3 18 Memposisikan

tempat tidur rendah dan roda terkunci

Posisi roda tidak terkunci dan tempat tidur tinggi

Roda rusak

4 2 2 16 Handle putar bed rusak _{4 2 2 16} Petugas tidak melakukan

melakukan 3 2 2 12

Bed side rail Bed side rail tidak terpasang

Tempat tidur tidak ada bed

side rail 4 3 3 36

Bed side rail rusak 4 3 3 36 Keluarga tidak paham

kegunaan bed side rail 3 2 3 18 Keluarga tidak tahu cara

penggunaan bed side rail 3 2 2 12 Bed side rail tidak terkunci

(17)

Edukasi pasien tentang efek obat/anestesi pada keluarga/pasien Tidak dilakukan edukasi baik pada pasien/keluarga

melakukan edukasi 3 2 2 12

Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18 Edukasi diberikan pada keluarga, keluarga tidak paham petugas terburu-buru melakukan 3 3 3 27 pendidikan pasien/kelaurga rendah 3 3 1 9

Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18 Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh Edukasi diberikan pada keluarga, keluarga tidak paham petugas terburu-buru melakukan 3 3 3 27 pendidikan pasien/keluarga rendah 3 3 1 9

Penunggu pasien bergantian 3 3 2 18 Edukasi tidak

diberikan kepada keluarga

Keluarga banyak dan yang

menunggu bergantian 3 3 2 18 Petugas tidak melakukan

(18)

Evaluasi Melakukan

asesmen ulang

Tidak dilakukan asesmen ulang

Petugas belum mengetahui

SPO 3 2 3 18

melakukan 3 2 2 12

Pergantian shift tidak

dioperkan 4 2 2 16

Petugas sibuk 3 3 2 18 Evaluasi tidak

didokumentasikan

melakukan 3 2 2 12 Pemantauan berkala sesuai SPO Evaluasi tidak didokumentasikan

melakukan 3 2 2 12

Tidak dilakukan pemantauan secara berkala

melakukan 3 2 2 12

Pergantian shift tidak

dioperkan 4 2 2 16

(19)

Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak

Lanjut dari Penyebab Kegagalan dengan RPN 20 -48

Penyebab Kegagalan RCA RTL PJ

Rel pengaman/bel di kamar mandi belum dipasang

Belum masuk dalam perencanaan pengadaan Pengadaan rel pengaman /bel di seluruh kamar mandi Bagian Penunjang Sarana Persediaan tanda

khusus (klip kuning) belum mencukupi Pengadaan belum mencukupi Pengadaan disesuaikan kebutuhan dan ada stok apotik Petugas belum sepenuhnya paham mengenai SPO risiko jatuh karena sosialisasi SPO ttg resiko pasien jatuh belum optimal

Persepsi petugas belum sama

(20)

Petugas terburu-buru dalam melakukan asesmen/edukasi/orient asi Beban pekerjaan tinggi Edukasi petugas melakukan secara efektif dan efisien

Ka Ruangan Cara menjelaskan/edukasi kurang adekuat Petugas terburu-buru dalam memberikan edukasi dan belum semua petugas mendapatkan IHT mengenai

Komunikasi efektif yg masuk dalam service excelent

Edukasi petugas mengenai

komunikasi efektif

Diklat

Bed side rail rusak Maintence

barang/alat belum maksimal Maintenance barang secara berkala IPSRS

Bed side rail tidak terkunci sempurna Petugas tidak melakukan sesuai prosedur Review ttg penggunaan alat bagi petugas Ka Ruangan

(21)

(22)

Standarisasi fasilitas kamar mandi (menggunakan rel

pengaman, bel dan lantai tidak boleh licin)

Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station dan

kamar mandi dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko

jatuh

Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi

Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada ruang

rawat dan lingkungan rumah sakit oleh petugas IPS RS

secaraberkala dan terdokumentasi dengan baik

(23)

Standarisasi petugas yang melakukan asesmen dan

re-asesmen  Pembuatan SPO, sosialisasi dan evaluasi

implementasi secara berkala

(24)

Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau kamar

Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh

menggunakan klip kuning

(25)

Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur

Identifikasi kebutuhan pasien

Pemantauan oleh Petugas

Edukasi secara efektif

Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien

(26)

(27)

Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung

Risk Priority Number (sebelum desain ulang)

Proses

Kemungkinan

Kegagalan

Penyebab Kegagalan

Desain

Lama

Desain

Baru

S O D

RP

N

S O D

R

P

N

Keama

nan

lingku

ngan

dari

risiko

jatuh

Lantai licin

Ada kobocoran

3 3 2 18

3 1 2 6

Hujan

3 2 3 18

3 1 3 9

Lantai berlubang

Ubin pecah

3 2 3 18

3 1 3 9

Kamar mandi tidak

dilengkapi rel

pengaman

Belum menjadi standar 4 5 2 40

4 1 2 8

Belum terpasang pd

semua unit perawatan

4 4 3 48

4 1 3 12

Kamar mandi tidak

dilengkapi bel

Belum menjadi standar 4 5 2 40

4 1 2 8

Belum terpasang pd

semua unit perawatan

4 4 3 48

4 2 3 24

Penerangan dalam

ruangan tidak baik

Lampu redup/mati

2 2 1 4

2 1 1 2

Akses pasien ke

kamar mandi jauh

Posisi bed yang jauh

2 3 1 6

2 2 1 4

Tidak ada tanda

peringatan area

dgn risiko tinggi

jatuh

Petugas tidak

melakukan memberi

tanda peringatan

4 2 2 16

4 1 2 8

Tidak tersedia barang

(28)

Proses

Kemungkinan

Kegagalan

Penyebab

Kegagalan

Desain

Lama

Desain

Baru

S O D

RP

N

S O D

RP

N

Assesme

nt Risiko

Jatuh

Belum semua

petugas dapat

mengidentifikasi

pasien resiko jatuh

Petugas tidak

paham mengenia

SPO risiko jatuh

4 2 2 16

4 1 2

8 Tidak dilakukan

assesment pada

pasien rawat inap

Petugas tidak

mengetahui SPO

assesment risiko

jatuh

4 2 2 16

4 1 2

8 Petugas belum

paham mengenai

SPO risiko jatuh

4 3 3 36

4 2 2 16

Form asesmen

tidak ada

3 2 2 12

3 1 2

6 SDM tidak

memadai

3 3 2 18

DPJP sibuk

3 3 3 27

3 3 2 18

Petugas tidak

melakukan

assesment

4 2 2 16

4 1 2

8 Kesalahan dalam

melakukan asesmen

Petugas tidak

paham

4 2 3 24

4 1 3 12

Petugas

terburu-buru dalam

melakukan

asesmen

4 3 2 24

4 2 2 16

(29)

Pemberi an identifik asi Kemungkinan Kegagalan Penyebab Kegagalan

Desain Lama Desain Baru S O D RP N S O D RP N Penamba han tanda khusus (klip kuning) Tidak dilakukan pemasangan

tanda khusus (klip kuning)

tanda khusus

(klip kuning) tidak ada (persediaan ruangan habis) 3 3 3 27 3 1 3 9 Petugas tidak memasang klip 4 2 1 8 4 1 1 4 Ketersediaan klip sbg tanda risiko jatuh belum memadai Pengadaan belum mencukupi 4 3 3 36 4 1 3 12 Pemberia n tanda di bed atau pintu kamar Tidak dilakukan pemasangan

tanda risiko jatuh di kamar/bed pasien Tanda tidak tersedia/habis 3 2 1 6 3 1 1 3 Petugas tidak memasang penanda 4 2 1 8 4 1 1 4 Ketersediaan

tanda risiko jatuh untuk di kamar/ bed pasien belum memadai

Persediaan di

(30)

Intervensi

pada

pasien

Kemungkina

n Kegagalan

Penyebab

Kegagalan

Desain

Lama

Desain Baru

S O D

R

P

N

S O D RPN

Orientasi

kamar

kepada

pasien

Tidak

dilakukan

orientasi ruang

rawat pada

pasien/keluarg

a

Petugas tidak

melakukan

orientasi

4 2 2 16

4 1 2

8 Petugas

sibuk/SDM tidak

memadai

3 3 2 18

3 2 2 12

Keluarga terlalu

banyak

3 3 2 18

Tidak ada

keluarga pasien

3 2 2 12

2 1 2

4 Dilakukan, ttp

tidak

didokumentasi

kan

Petugas tidak

melakukan

dokumentasi

3 3 2 18

2 2 2

8 Form tidak ada

3 2 2 12

2 1 2

4 Pemberian

informasi tidak

jelas

Petugas

terburu-buru

3 3 3 27

2 2 3 12

Cara menjelaskan

kurang adekuat

3 3 3 27

2 1 3

6 Pendidikan

pasien/keluarga

kurang

3 3 1 9

2 1 1

2 Menempat

kan Bel

pada posisi

dekat

pasien

Tidak

menempatkan

bel

Bel belum

terpasang

4 2 2 16

3 1 2

6 Bel rusak

4 3 1 12

4 2 1

8 Petugas tidak

melakukan

3 2 2 12

3 1 1

3

(31)

Intervensi

pada

pasien

Kemungki

nan

Kegagala

n

Penyebab

Kegagalan

Desain

Lama

Desain

Baru

S O D

RP

N

S O D

RP

N

Menempatk

an barang

keperluan

pasien di

dekat

pasien

Tidak

menempat

kan barang

keperluan

pasien di

dekat

pasien

Petugas tidak

menempatkan

barang keperluan

pasien di dekat

pasien

3 2 2 12

3 1 2

6 Petugas tidak

menanyakan

kepada pasien

barang

keperluannya

3 2 3 18

3 1 3

9 Memposisik

an tempat

tidur rendah

dan roda

terkunci

Posisi roda

tidak

terkunci

dan tempat

tidur tinggi

Roda rusak

4 2 2 16

3 1 2

6 Handle putar bed

rusak

4 2 2 16

3 1 2

6 Petugas tidak

mengunci dan

menempatkan

tempat tidur

tinggi

3 2 2 12

3 1 2

6 Bed side rail

Bed side

rail tidak

terpasang

Tempat tidur tidak

ada bed side rail

4 3 3 36

3 2 3 18

Bed side rail rusak 4 3 3 36

4 2 3 24

Keluarga tidak

paham kegunaan

bed side rail

3 2 3 18

2 1 3

6 Keluarga tidak

tahu cara

penggunaan bed

side rail

3 2 2 12

Bed side rail tidak

(32)

Intervensi

pada

pasien

Kemungkin

an

Kegagalan

Penyebab

Kegagalan

Desain

Lama

Desain

Baru

S O D

RP

N

S O D

RP

N

Edukasi

pasien

tentang

efek

obat/aneste

si pada

keluarga/pa

sien

Tidak

dilakukan

edukasi baik

pada

pasien/keluar

ga

Petugas tidak

melakukan

edukasi

3 2 2 12

2 1 2 4

Penunggu

pasien

bergantian

3 3 2 18

3 2 2 12

Edukasi

diberikan

pada

keluarga,

keluarga

tidak paham

petugas

terburu-buru

melakukan

3 3 3 27

3 2 2 12

pendidikan

pasien/kelaurga

rendah

3 3 1 9

3 2 1 6

Penunggu

pasien

bergantian

3 3 2 18

3 2 2 12

Edukasi

pasien dan

keluarga

tentang

risiko jatuh

Edukasi

diberikan

pada

keluarga,

keluarga

tidak paham

petugas

terburu-buru

melakukan

edukasi ke

keluarga

tentang risiko

jatuh

3 3 3 27

3 2 2 12

pendidikan

pasien/keluarga

rendah

3 3 1 9

3 2 1 6

Penunggu

pasien

bergantian

3 3 2 18

3 2 2 12

Edukasi tidak

diberikan

kepada

keluarga

Keluarga

banyak dan

yang

menunggu

bergantian

3 3 2 18

3 2 2 12

Petugas tidak

melakukan

memberikan

edukasi

3 2 2 12

3 1 2 6

(33)

Evaluasi

Kemungkina

n Kegagalan

Penyebab

Kegagalan

Desain

Lama

Desain

Baru

S O D

R

P

N

S O D

RP

N

Melakukan

asesmen

ulang

Tidak

dilakukan

asesmen ulang

Petugas belum

mengetahui SPO

3 2 3 18

3 1 2

6 Petugas tidak

melakukan

3 2 2 12

3 1 2

6 Pergantian shift

tidak dioperkan

4 2 2 16

3 1 2

6 Petugas sibuk

3 3 2 18

3 2 2 12

Evaluasi tidak

didokumentasi

kan

Petugas tidak

melakukan

3 2 2 12

3 1 2

6 Pemantauan

berkala

sesuai SPO

Evaluasi tidak

didokumentasi

kan

Petugas tidak

melakukan

3 2 2 12

3 1 2

6 Tidak

dilakukan

pemantauan

secara berkala

Petugas tidak

melakukan

3 2 2 12

2 1 2

4 Pergantian shift

tidak dioperkan

4 2 2 16

3 1 2

6 Petugas sibuk

3 2 2 12

3 1 2

6

(34)



Sudah dilakukan standarisasi fasilitas kamar mandi

(menggunakan rel pengaman, bel dan lantai tidak licin)



_{Penempatan pasien di ruang dekat dengan nurse station}

dan kamar mandi untuk pasien dengan risiko jatuh



Standarisasi bel pasien di dekat bed dan kamar mandi



_{Pemantauan sarana prasarana oleh Koord Logistik pada}

ruang rawat dan lingkungan rumah sakit oleh petugas IPS RS

secara berkala dan terdokumentasi dengan baik



_{Pengadaan rel pengaman dan bel kamar mandi belum}

terlaksana pada semua ruangan  kendala: biaya

(35)

Sudah dilakukan masukan dalam pembuatan SPO

penatalaksanaan risiko jatuh

Melakukan Sosialisasi SPO risiko jatuh

evaluasi penilaian keberhasilan penerapan SPO

(36)



_{Persediaan Label/klip kuning/penanda bed atau}

kamar  perlu diperbanyak  sedang proses

pemesanan



_{Semua pasien yang sudah teridentifikasi risiko jatuh}

menggunakan klip kuning dan penanda risiko jatuh 

belum semua petugas mengimplementasikan

penatalaksanaan risiko jatuh



_{Perlu bantuan perwakilan dari tiap ruangan utk ikut}

bertanggung jawab terhadap implementasi risiko jatuh

di ruangan

(37)

Tahapan orientasi dilakukan sesuai prosedur

Identifikasi kebutuhan pasien

Pemantauan oleh Petugas

Edukasi secara efektif  brosur risiko jatuh sedang dalam

proses penggandaan oleh humas

Pemenuhan standarisasi fasilitas pasien

(38)

Kesimpulan

- FMEA merupakan suatu metode yang efektif dalam proses

managemen risiko

- Melalui FMEA dan implementasi design baru dapat

mengurangi kejadian risiko jatuh

(39)

Gambar hasil rekomendasi nota staf dari FMEA 2014 di RSUD

(40)

Hand rail di Kamar Mandi

(41)

Bel di Kamar Mandi

(42)

Lampu panggilan di depan kamar saat ada panggilan dari

pasien

(43)

(44)

Tanda risiko jatuh pada tempat

tidur

(45)

Tanda risiko jatuh pada pintu

kamar pasien

(46)

Tempat tidur dengan rel

pengaman

(47)

Tanda peringatan area risiko

jatuh

(48)