Nomor
Nomor : 02./JYTA: 02./JYTA/DJ/III/2015/DJ/III/2015 L
Laammppiirraann : : 1 1 ((ssaattuu) ) BBeennddee !
!eerrii""aa : : !!rrooppoossaa !!eerrmmoo""oonnaan n BBaannttuuaann
#epada Yt" $ #epada Yt" $ %ai&ota 'uraaa %ai&ota 'uraaa Di Tempat Di Tempat Assaamuaai&um %r. % Assaamuaai&um %r. % 'e"u
'e"uun*un*an an denden*an *an adanadana a &e*&e*iatiatan an sossosia ia &ea*&ea*amaamaan an dan dan &em&emasasaraara&at&atan an dadaamam entu&
entu& Jam+ia" Jam+ia" YYasin asin dan dan TaTa"i "i AL AL ,idaa" ,idaa" di di in*&un*an in*&un*an tempat tempat tin**a tin**a &ami &ami di di daera"daera" Dupa& Jaa I- 'uraaa an* san*at memutu"&an peraatan sarana pendu&un* seperti Terop Dupa& Jaa I- 'uraaa an* san*at memutu"&an peraatan sarana pendu&un* seperti Terop 'ound 'stem dan #ursi dudu&
'ound 'stem dan #ursi dudu& pasti&.pasti&.
a&a den*an ini &ami se*enap !en*urus Jam+ia" Yasin dan Ta"i AL ,idaa" Dupa& a&a den*an ini &ami se*enap !en*urus Jam+ia" Yasin dan Ta"i AL ,idaa" Dupa& Jaa I- / 2 'uraaa san*at men*"arap adana antuan erupa peraatan sarana pendu&un* Jaa I- / 2 'uraaa san*at men*"arap adana antuan erupa peraatan sarana pendu&un* seperti an* tea" &ami seut&an diatas demi &eeran*sun*an &e*iatan sosia &ea*amaan dan seperti an* tea" &ami seut&an diatas demi &eeran*sun*an &e*iatan sosia &ea*amaan dan &emasara&atan di daera" &ami.
&emasara&atan di daera" &ami.
Adapun esaran iaa tota an* di utu"&an untu& peraatan terseut &uran* ei" Adapun esaran iaa tota an* di utu"&an untu& peraatan terseut &uran* ei" seesar p.3.000.0004
seesar p.3.000.0004 ( T( Ti*a !uu" nam i*a !uu" nam Juta upia" ) Juta upia" ) den*anden*an Rincian T Rincian Teerlampirrlampir..
Dem
Demi&i&iaian n pepermrmo"o"onaonan n inini i &am&ami i sasampmpaiai&a&an n atatas as peper"r"atatiaian n dadan n anantutuanannna a &am&amii sampai&an terima &asi" an* seesar esarna semo*a ama iada" &ita semua diterima oe" sampai&an terima &asi" an* seesar esarna semo*a ama iada" &ita semua diterima oe" Aa" '%T sea*ai ama
Aa" '%T sea*ai ama 6aria". Amin6aria". Amin
%assaamuaai&um %r. % %assaamuaai&um %r. %
'uraaa 11 aret 2015 'uraaa 11 aret 2015
#
#eettuuaa ''ee&&rreettaarriiss
H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag
H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag Joko Santoso, S.PdJoko Santoso, S.Pd
en*eta"ui en*eta"ui
#etua % 0 Dupa& Jaa #etua % 0 Dupa& Jaa
H. Sahran Lakoro H. Sahran Lakoro
I. LATAR BELAKANG
'e"uun*an den*an adana &e*iatan sosia &ea*amaan dan &emasara&atan an* seama ini suda" er6aan di in*&un*an &ami daam entu& per&umpuan 6ama+a" asin dan ta"i A ,idaa" * memii&i tu6uan untu& memper&uat 6ainan persaudaraan dan &eru&unan diantara 6ama+a" pada &"ususna maupun diantara 7ar*a Dupa& Jaa I- pada umumna dan &e*iatan terseut suda" teru&ti dapat men6a*a &etentraman dan &eru&unan "idup diantara para 6ama+a" maupun 7ar*a serta sea*ai sarana penampaian in8ormasi an* san*at e8e&ti8 a*i pemerinta" ter&ait den*an sosiaisasi peraturan maupun "imauan "imauan&epada 7ar*a 7aaupun den*an &ondisi peraatan sarana pendu&un* an* dapat diian* seadana atau teratas.
!eru untu& di&eta"ui a"7a saat ini &ami memii&i an**ota a&ti8 seana& 9 0 oran* dan tota &epaa &euar*a an* teratat di in*&un*an tempat tin**a &ami seana& 9 100 ##. Ada eerapa "a an* di&eu"&an oe" para 6ama+a" ter&ait den*an setiap &e*iatan sosia &a*amaan maupun &emasara&atan an* diada&an aitu tida& mempunai tenda / terop sea*ai peindun* an* dapat di*una&an pada saat musim pen*"u6an tia &ursi pasti& dan sound sstem untu& pen*eras suara an* tida& memadai.
;ntu& itu &ami sea&u pen*urus Jam+ia" Yasin dan Ta"i A ,idaa" Dupa& Jaa merasa er&e7a6ian untu& erusa"a memenu"i &eutu"an peraatan pendu&un* terseut diatas
den*an ara men*a6u&an permo"onan antuan &epada pi"a& ter&ait / peman*&u &epentin*an.
II. DASAR KEGIATAN
1. !eestarian niai niai u"ur dan norma norma udaa an*sa Indonesia.
2. !er7u6udan ;&"u7a" Isamia" ;&"u7a" %at"onia" dan ;&"u7a" Basaria"
III. TJAN KEGIATAN
1. e7u6ud&an masara&at an* rei*ius dan "umanis.
2. e7u6ud&an partisipasi a&ti8 masara&at daam me7u6ud&an suatu in*&un*an an* amantenteram dan penu" toeransi diantara sesama 7ar*a Dupa& Jaa I- pada &"ususna dan 7ar*a 'uraaa pada ;mumna.
I!. PENTP
Demi&ian proposa ini &ami susun sea*ai a"an ranan*an pen*a6uan antuan dana untu& &e*iatan terseut diatas den*an "arapan semo*a mendapat du&un*an mori maupun spiritua sepenu"na dari semua pi"a& se"in**a apa an* men6adi tu6uan utama daam &e*iatan ini dapat er6aan sesuai den*an an* di"arap&an.
'uraaa 11 aret 2015
#etua 'e&retaris
H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag Joko Santoso, S.Pd
en*eta"ui
#etua % 0 Dupa& Jaa
SSNAN PENGRS
#T;A : ,. <,. ALI '.A* .A*
%A#IL #T;A : ,;'N ';L,AN
'#TAI' : J<#< 'ANT<'< '.!d
BNDA,AA : ,. <,. J;I
'#'I !LN=#A!AN : NA'I,IN
!BANT; ;; : ANAN AYA !;TA
'uraaa 11 aret 2015
#etua 'e&retaris
H. Moh. Ali, S.Ag, M.Ag Joko Santoso, S.Pd
en*eta"ui
#etua % 0 Dupa& Jaa
REN"ANA ANGGARAN
PEMENHAN SARANA DAN PRASARANA
N# KETERANGAN JMLAH HARGA SATAN T#TAL HARGA
1. TNDA / T<! > 3 2 ;NIT p. .500.000 p. 15.000.000
2. '<;ND 'Y'T 1 'T p. 5.500.000 p. 5.500.000
. #;'I !LA'TI# 100 B;A, p. 100.000 p. 10.000.000
T#TAL
R$.
%&.&&&.&&&
'uraaa 11 aret 2015
#etua
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH
Yan* ertanda tan*an dia7a" ini $
Nama : ,. o". Ai '.A* .A*
No. Identitas #T! : 5?1130@0002
Aamat : Dupa& Jaa I- / @ T. 00@ %. 00
#eura"an Jepara #eamatan Buutan
Jaatan : #etua
Bertinda& untu&
dan atas nama : Jam+ia" Yasin dan Ta"i AL ,idaa" Dupa& Jaa I- 'uraaa
Daam ran*&a pea&sanaan &e*iatan an* diiaai dana "ia" den*an ini menata&an a"7a :
1. Tida& a&an mea&u&an pra&te& #orupsi #ousi dan Nepotisme (##N) 2. A&an meapor&an &epada pi"a& an* er7a6i / er7enan* apaia
men*eta"ui indi&asi #orupsi #ousi dan Nepotisme (##N) daam proses pea&sanaan &e*iatan an* diiaai dana "ia" ini.
. A&an men**una&an dana "ia" sesuai den*an usuan proposa "ia" daera" serta pea&sanaanna a&an mematu"i !eraturan %ai&ota 'uraaa No. 0 Ta"un 2012 tentan* tata ara pen*an**aran !ea&sanaan dan !enata ;sa"aan !ertan**un* Ja7aan !eaporan serta monitorin* dan eauasi "ia" dan antuan sosia an* ersumer dari An**aran !endapatan dan Bean6a daera" dan
!eraturan !erundan* undan*an an* era&u.
@. Apaia saa mean**ar "a "a an* tea" saa nata&an daam !a&ta Inte*ritas ini saa ersedia di&ena&an san*si den*an perundan* undan*an an* era&u.
'uraaaC..
!enerima ,ia"
SRAT PERN'ATAAN TIDAK TERJADI K#N(LIK INTERNAL
Yan* ertanda tan*an dia7a" ini $
Nama : ,. o". Ai '.A* .A*
No. Identitas #T! : 5?1130@0002
Aamat : Dupa& Jaa I- / @ T. 00@ %. 00
#eura"an Jepara #eamatan Buutan
Jaatan : #etua
Bertinda& untu&
dan atas nama : Jam+ia" Yasin dan Ta"i AL ,idaa" Dupa& Jaa I- 'uraaa
Daam ran*&a pemerian "ia" dari !emerinta" #ota 'uraaa Ta"un 2015 den*an ini menata&an a"7a didaam &epen*urusan or*anisasi &ami tida& ter6adi &on888i& interna.
Demi&ian surat pernataan ini diuat den*an seenarna tanpa adana te&anan dari pi"a& manapun serta apaia di&emudian "ari teru&ti pernataan saa tida& enar ma&a saa ersedia dituntut dimu&a pen*adian dan di&ena&an san&si sesuai den*an peraturan perundan* undan*an an* era&u.
'uraaa 11 aret 2015
#etua
SRAT PERN'ATAAN
TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH
PADA TAHN ANGGARAN SEBELMN'A
Yan* ertanda tan*an dia7a" ini $
Nama : ,. o". Ai '.A* .A*
No. Identitas #T! : 5?1130@0002
Aamat : Dupa& Jaa I- / @ T. 00@ %. 00
#eura"an Jepara #eamatan Buutan
Jaatan : #etua
Bertinda& untu&
dan atas nama : Jam+ia" Yasin dan Ta"i AL ,idaa" Dupa& Jaa I- 'uraaa
Daam ran*&a pemerian "ia" dari !emerinta" #ota 'uraaa Ta"un 2015 den*an ini menata&an a"7a <r*anisasi &ami eum perna" mendapat&an dana ,ia" dari pi"a& manapun ter"itun* sampai den*an diuatna surat pernataan ini.
Demi&ian surat pernataan ini diuat den*an seenarna tanpa adana te&anan dari pi"a& manapun serta apaia di&emudian "ari teru&ti pernataan saa tida& enar ma&a saa ersedia dituntut dimu&a pen*adian dan di&ena&an san&si sesuai den*an peraturan perundan* undan*an an* era&u.
'uraaa 11 aret 2015
#etua