STENOSIS DUODENUM STENOSIS DUODENUM
Nur Sepdyanti, Sudarman,Try Enos O, Cathrina Desiere Moniaga, Indah Nur Sepdyanti, Sudarman,Try Enos O, Cathrina Desiere Moniaga, Indah
Triayu Irianti, Karlina Budiman, Asyuddin, Farid Nur Mantu. Triayu Irianti, Karlina Budiman, Asyuddin, Farid Nur Mantu. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasannuddin Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasannuddin
Makassar Makassar
A.
A. ABSTRAKABSTRAK
Stenosis duodenum merupakan penyempitan pada duodenum yang Stenosis duodenum merupakan penyempitan pada duodenum yang menyebabkan obstruksi pada duodenum. Stenosis duodenum dipercayai menyebabkan obstruksi pada duodenum. Stenosis duodenum dipercayai terjadi akibat kegagalan dalam proses pembentukan embriologi struktur terjadi akibat kegagalan dalam proses pembentukan embriologi struktur bilier dan pankreas selama masa fetus.
bilier dan pankreas selama masa fetus. Side to side duodenoduodenostomySide to side duodenoduodenostomy adalah terapi operatif perbaikan standar pada stenosis duodenum, pada adalah terapi operatif perbaikan standar pada stenosis duodenum, pada beberapa kasus,
beberapa kasus, duodenojejunostomyduodenojejunostomy dapat menjadi pilihan jenis operasidapat menjadi pilihan jenis operasi yang lain dengan perbaikan yang lebih mudah dengan pembedahan yang yang lain dengan perbaikan yang lebih mudah dengan pembedahan yang minimal.
minimal.
Berdasarkan penemuan kasus di RSUD dr.Wahidin Sudirohusodo Berdasarkan penemuan kasus di RSUD dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar, bulan November 2012, dilaporkan seorang anak perempuan Makassar, bulan November 2012, dilaporkan seorang anak perempuan berusia 7 bulan 5 hari dengan perut kembung yang dialami sejak 16 jam berusia 7 bulan 5 hari dengan perut kembung yang dialami sejak 16 jam sebelum masuk Rumah Sakit dan didiagnosis menderita ileus obstruktif sebelum masuk Rumah Sakit dan didiagnosis menderita ileus obstruktif parsial et causa
parsial et causa stenosis duodenum.stenosis duodenum.
Kata kunci : Stenosis duodenum, duodenoduodenostomy, Kata kunci : Stenosis duodenum, duodenoduodenostomy, duodenojejunostomy
duodenojejunostomy
ABSTRACT ABSTRACT
Duodenal stenosis is
Duodenal stenosis is a stricture on a stricture on duodenal that can cause duodenalduodenal that can cause duodenal obstruction. They are believed to result from a developmental error during obstruction. They are believed to result from a developmental error during early foetal life within the area of intense embryological activity involved in early foetal life within the area of intense embryological activity involved in the creation of the biliary and pancreatic structures. A side-to-side the creation of the biliary and pancreatic structures. A side-to-side duodenoduo
duodenoduodenostomy is the denostomy is the standard repair for duodenal stenosis. In standard repair for duodenal stenosis. In somesome cases, duodenojejunostomy can be an alternative and may afford an easier cases, duodenojejunostomy can be an alternative and may afford an easier repair with minimal dissection.
According
According to to case case found found in in RSUD RSUD Dr. Dr. Wahidin Wahidin SudirohusodoSudirohusodo Makassar on
Makassar on November 2012, November 2012, reported of reported of a a 7 7 months months 5 5 days age days age old old babybaby girl present with distended abdomen suffered since age of 16 hours before girl present with distended abdomen suffered since age of 16 hours before hospitalized and been diagnosed with partial obstructive ileus caused by hospitalized and been diagnosed with partial obstructive ileus caused by duodenal stenosis.
duodenal stenosis. Keyword :
Keyword : Stenosis duodenal, duodenoduodenostomy, duodenojejunoStenosis duodenal, duodenoduodenostomy, duodenojejunostomystomy
B.
B. PENDAHULUANPENDAHULUAN
Walaupun insidens obstruksi duodenum cukup jarang, diestimasi Walaupun insidens obstruksi duodenum cukup jarang, diestimasi insidennya bervariasi antara1 dari 10.000 hingga 1 dari 40.000 kelahiran. insidennya bervariasi antara1 dari 10.000 hingga 1 dari 40.000 kelahiran. Kebanyakan diperoleh perbandingan antara atresia dan stenosis adalah 3:2 Kebanyakan diperoleh perbandingan antara atresia dan stenosis adalah 3:2 atau 2:2. Atresia duodenum dan stenosis adalah penyebab tersering dari atau 2:2. Atresia duodenum dan stenosis adalah penyebab tersering dari obstruksi intestinum pada bayi yang baru lahir.
obstruksi intestinum pada bayi yang baru lahir.
Ada berbagai jenis tipe obstruksi duodenum, obstruksi dapat parsial Ada berbagai jenis tipe obstruksi duodenum, obstruksi dapat parsial maupun komplit, ekstrinsik atau instrinsik, atau bahkan kedua-duanya. maupun komplit, ekstrinsik atau instrinsik, atau bahkan kedua-duanya. Atresia dan stenosis duodenum termasuk dalam obstruksi instrinsik.
Atresia dan stenosis duodenum termasuk dalam obstruksi instrinsik.
Obstruksi duodenum berkaitan dengan prematuritas (46%) dan Obstruksi duodenum berkaitan dengan prematuritas (46%) dan polyhidramnions maternal (33%). Sebagai tambahan, terdapat angka polyhidramnions maternal (33%). Sebagai tambahan, terdapat angka kejadian yang tinggi hubungan antara obstruksi duodenum dan sejumlah kejadian yang tinggi hubungan antara obstruksi duodenum dan sejumlah anomali, yaitu down syndrome (>30%), malrotasi (>20%), kelainan jantung anomali, yaitu down syndrome (>30%), malrotasi (>20%), kelainan jantung bawaan (20%).
bawaan (20%).
Gejala klinis yang paling sering muncul adalah muntah bilious dan Gejala klinis yang paling sering muncul adalah muntah bilious dan intoleransi makanan. Dari pemeriksaan fisis, tdak ada temuan yang spesifik intoleransi makanan. Dari pemeriksaan fisis, tdak ada temuan yang spesifik untuk menegakkan diagnosis, namun mungkin kita akan menemukan untuk menegakkan diagnosis, namun mungkin kita akan menemukan distensi pada perut bagian atas.
distensi pada perut bagian atas.
Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan foto polos Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen. Pada foto polos abdomen akan didapatkan gambaran udara abdomen. Pada foto polos abdomen akan didapatkan gambaran udara double bubble yang merupakan patognomonis gambaran pada obstruksi double bubble yang merupakan patognomonis gambaran pada obstruksi
C.
C. LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS
Bayi perempuan berumur 7 bulan 5
Bayi perempuan berumur 7 bulan 5 hari masuk dengan keluhan utamahari masuk dengan keluhan utama perut kembung sejak 16 jam sebelum dibawa ke RS. Muntah (+) kurang perut kembung sejak 16 jam sebelum dibawa ke RS. Muntah (+) kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, frekuensi 2x, tidak menyemprot, isi sisa lebih 3 jam sebelum masuk RS, frekuensi 2x, tidak menyemprot, isi sisa makanan dan susu. Anak malas makan dan minum, demam (+) dialami makanan dan susu. Anak malas makan dan minum, demam (+) dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS, kejang (-),
sejak 1 hari sebelum masuk RS, kejang (-), Batuk (+), lendir (+) sejak 1 Batuk (+), lendir (+) sejak 1 harihari sebelum masuk RS. BAB: belum selama 3 hari, riwayat BAB sebelumnya: sebelum masuk RS. BAB: belum selama 3 hari, riwayat BAB sebelumnya: padat, frekuensi 1x perhari, warna kuning, BAK:kesan normal. Riwayat padat, frekuensi 1x perhari, warna kuning, BAK:kesan normal. Riwayat berobat ke dokter anak kurang lebih 18 jam sebelum masuk RS dengan berobat ke dokter anak kurang lebih 18 jam sebelum masuk RS dengan keluhan perut kembung, mendapat obat muntah (sirup) dan obat kembung keluhan perut kembung, mendapat obat muntah (sirup) dan obat kembung (puyer), pasien dianjurkan berobat ke RS bila kembung belum berkurang. (puyer), pasien dianjurkan berobat ke RS bila kembung belum berkurang.
Pada Pada pemeriksaan pemeriksaan fisis, fisis, keadaan keadaan umum:sakit umum:sakit sedang/gizisedang/gizi
kurang/composmentis, mata cekung (+), bibir kering (+), turgor menurun, kurang/composmentis, mata cekung (+), bibir kering (+), turgor menurun, ditemukan tanda vital didapatkan nadi 142
ditemukan tanda vital didapatkan nadi 142 x/menit, Pernapasan 42x/menit,x/menit, Pernapasan 42x/menit, dan suhu 36,8
dan suhu 36,800 C.. Pada regio abdomen, dari inspeksi:tampak sedikitC.. Pada regio abdomen, dari inspeksi:tampak sedikit cembung, ikut gerak napas; auskultasi:peristaltik (+) kesan cembung, ikut gerak napas; auskultasi:peristaltik (+) kesan meningkat;palpasi:nyeri tekan (-), masssa tumor (-), hepar/lien:tidak meningkat;palpasi:nyeri tekan (-), masssa tumor (-), hepar/lien:tidak teraba;Perkusi:timpani. Rectal Toucher : Spinchter mencekik, mucosa teraba;Perkusi:timpani. Rectal Toucher : Spinchter mencekik, mucosa licin, massa feces (+), handschoen : darah (-), lendir (-), feces (+)
licin, massa feces (+), handschoen : darah (-), lendir (-), feces (+)
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15/11/2012: WBC Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 15/11/2012: WBC 10,57x 10
10,57x 1033, RBC 4,13 x 10, RBC 4,13 x 1066, Hb 10,4, HCT 33,1, PLT 149x10, Hb 10,4, HCT 33,1, PLT 149x1066, GDS 108,, GDS 108, Na 136, K 5,3, Cl 105.
Na 136, K 5,3, Cl 105.
Pada pemeriksaan USG abdomen (11/11/2012), kesan:distended Pada pemeriksaan USG abdomen (11/11/2012), kesan:distended gaster, foto polos abdomen 3 posisi (12/11/2012) kesan: ileus paralitik, foto gaster, foto polos abdomen 3 posisi (12/11/2012) kesan: ileus paralitik, foto BNO (15/11/2012) kesan:suspect obstruksi
BNO (15/11/2012) kesan:suspect obstruksi parsial duodenum.parsial duodenum.
Foto polos abdomen 3 posisi (12/11/2012)Foto polos abdomen 3 posisi (12/11/2012)
kesan: ileus paralitik kesan: ileus paralitik
Foto BNO (15/11/2012)Foto BNO (15/11/2012)
kesan:susp
kesan:suspect obstruksi ect obstruksi parsial duodenumparsial duodenum
D.
D. PEMBAHASANPEMBAHASAN
Dari anamnesis didapatkan keluhan perut kembung yang diperhatikan Dari anamnesis didapatkan keluhan perut kembung yang diperhatikan mulai membesar sejak 16 jam sebelum dibawa ke RS, dimana hal ini sesuai mulai membesar sejak 16 jam sebelum dibawa ke RS, dimana hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa salah satu gejala stenosis dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa salah satu gejala stenosis duodenum adalah adanya distensi pada abdomen bagian atas. Selain itu, duodenum adalah adanya distensi pada abdomen bagian atas. Selain itu, pasien juga muntah (+) kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS dengan pasien juga muntah (+) kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS dengan frekuensi 2x, tidak menyemprot, berisi sisa makanan dan susu. Berdasarkan frekuensi 2x, tidak menyemprot, berisi sisa makanan dan susu. Berdasarkan kepustakaa
kepustakaan, gejala klinis n, gejala klinis yang paling sering dari stenosis duodenum adalahyang paling sering dari stenosis duodenum adalah muntah bilious, namun apabila obstruksi terjadi pada daerah supra ampular, muntah bilious, namun apabila obstruksi terjadi pada daerah supra ampular, maka pasien akan mengalami muntah
maka pasien akan mengalami muntah non bilious yang berulang.non bilious yang berulang.
Pada pemeriksaan fisis, keadaan umum:sakit sedang/gizi Pada pemeriksaan fisis, keadaan umum:sakit sedang/gizi kurang/composmentis, mata cekung (+), bibir kering (+), turgor menurun, kurang/composmentis, mata cekung (+), bibir kering (+), turgor menurun, ditemukan tanda vital didapatkan nadi 142 x/menit, Pernapasan 42x/menit, ditemukan tanda vital didapatkan nadi 142 x/menit, Pernapasan 42x/menit,
dan suhu 36,8
dan suhu 36,800 C, sehingga didapatkan skor dehidrasi berdasarkan WHOC, sehingga didapatkan skor dehidrasi berdasarkan WHO modifikasi UNHAS pada pasien ini adalah 12, pasien dikategorikan dalam modifikasi UNHAS pada pasien ini adalah 12, pasien dikategorikan dalam kondisi dehidrasi ringan-sedang. Hal tersebut sesuai kepustakaan yang kondisi dehidrasi ringan-sedang. Hal tersebut sesuai kepustakaan yang menyebutkan bahwa pada penderita stenosis duodenum akan didapatkan menyebutkan bahwa pada penderita stenosis duodenum akan didapatkan kondisi dehidrasi apabila kondisi pasien tidak cepat ditangani.
kondisi dehidrasi apabila kondisi pasien tidak cepat ditangani.
Pada pemeriksaan fisis regio abdomen didapatkan, inspeksi:tampak Pada pemeriksaan fisis regio abdomen didapatkan, inspeksi:tampak sedikit cembung, ikut gerak napas; auskultasi:peristaltik (+) kesan sedikit cembung, ikut gerak napas; auskultasi:peristaltik (+) kesan meningkat;palpasi:nyeri tekan (-), masssa tumor (-), hepar/lien:tidak meningkat;palpasi:nyeri tekan (-), masssa tumor (-), hepar/lien:tidak teraba;Perkusi:timpani. Berdasarkan kepustakaan, tidak ada hasil teraba;Perkusi:timpani. Berdasarkan kepustakaan, tidak ada hasil pemeriksaan fisis yang spesifik untuk menegakkan diagnosis stenosis pemeriksaan fisis yang spesifik untuk menegakkan diagnosis stenosis duodenum, namun mungkin dapat ditemukan
duodenum, namun mungkin dapat ditemukan distensi pada abdomen bagiandistensi pada abdomen bagian atas.
atas.
Berdasarkan pemeriksaan penunjang, dari pemeriksaan laboratorium Berdasarkan pemeriksaan penunjang, dari pemeriksaan laboratorium darah rutin, kimia darah, dan elektrolit semua dalam batas normal, darah rutin, kimia darah, dan elektrolit semua dalam batas normal, berdasarkan kepustakaan, pada stenosis duodenum tidak ada hasil berdasarkan kepustakaan, pada stenosis duodenum tidak ada hasil laboratorium tertentu yang patognomonis untuk menegakkan diagnosis laboratorium tertentu yang patognomonis untuk menegakkan diagnosis stenosis duodenum.
stenosis duodenum.
Dari pemeriksaan radiologi foto BNO 3 posisi (12/11/2012) Dari pemeriksaan radiologi foto BNO 3 posisi (12/11/2012) didapatkan gambaran double bubble appearence dan kesan: suspect didapatkan gambaran double bubble appearence dan kesan: suspect obstruksi parsial duodenum. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang obstruksi parsial duodenum. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa pada stenosis duodenum, foto polos abdomen adalah menyebutkan bahwa pada stenosis duodenum, foto polos abdomen adalah metode kunci untuk menegakkan diagnosis, pada foto polos abdomen metode kunci untuk menegakkan diagnosis, pada foto polos abdomen tersebut akan didapatkan gambaran bayangan udara double bubble. tersebut akan didapatkan gambaran bayangan udara double bubble. Gelembung pertama mengacu pada lambung, dan gelembung kedua Gelembung pertama mengacu pada lambung, dan gelembung kedua mengacu pada loop duodenal postpilorik dan prestenotik yang terdilatasi. mengacu pada loop duodenal postpilorik dan prestenotik yang terdilatasi.
Selain pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, pada kasus ini Selain pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, pada kasus ini sebenarnya masih dapat dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan untuk sebenarnya masih dapat dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan untuk mengkonfirmasi adanya stenosis, yaitu pemeriksaan radiologi dengan mengkonfirmasi adanya stenosis, yaitu pemeriksaan radiologi dengan
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, pasien ini didiagnosis ileus obstruktif penunjang yang telah dilakukan, pasien ini didiagnosis ileus obstruktif parsial et causa
parsial et causa suspek stenosis duodenum.suspek stenosis duodenum.
Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal. Pemberian obat-obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan normal. Pemberian obat-obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis.
sebagai profilaksis.
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder.Operasi diawali dengan laparotomi kemudian mencegah sepsis sekunder.Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikandengan hasil eksplorasi disusul dengan teknik bedah yang disesuaikandengan hasil eksplorasi selama laparotomi
selama laparotomi
Secara umum semua bentuk obstruksi duodenal indikasi untuk Secara umum semua bentuk obstruksi duodenal indikasi untuk dilakukan tindakan pembedahan. Prosedur operatif standar pada stenosis dilakukan tindakan pembedahan. Prosedur operatif standar pada stenosis duodenum pada saat ini berupa duodenoduodenostomi melalui insisi pada duodenum pada saat ini berupa duodenoduodenostomi melalui insisi pada kuadran kanan atas, meskipun dengan perkembangan yang ada telah kuadran kanan atas, meskipun dengan perkembangan yang ada telah dimungkinkan untuk melakukan koreksi atresia duodenum dengan cara dimungkinkan untuk melakukan koreksi atresia duodenum dengan cara yang minimal invasive. Atau dapat dilakukan tindakan pembedahan yang minimal invasive. Atau dapat dilakukan tindakan pembedahan anastomosis
anastomosis duodenoyeyuduodenoyeyunostomi.nostomi.
Angka bertahan hidup bayi ,bila ditangani dengan baik, adalah 90-95 Angka bertahan hidup bayi ,bila ditangani dengan baik, adalah 90-95 %. Peningkatan angka bertahan hidup dapat
%. Peningkatan angka bertahan hidup dapat dihubungkan dengan perawatandihubungkan dengan perawatan respirasi, hiperelementasi, anestesi pediatrik yang meningkat hasilnya, respirasi, hiperelementasi, anestesi pediatrik yang meningkat hasilnya, peningkatan kewaspa
peningkatan kewaspadaan dan terapi daan dan terapi anomali lain yang manomali lain yang mengikuti.engikuti.
E.
E. KESIMPULANKESIMPULAN
Stenosis duodenum adalah penyempitan atau striktura lumen Stenosis duodenum adalah penyempitan atau striktura lumen duodenum yang abnormal menyebabkan obstruksi yang tidak lengkap. duodenum yang abnormal menyebabkan obstruksi yang tidak lengkap. Bedakan dengan atresia yang menyebabkan obstruksi lengkap Stenosis dan Bedakan dengan atresia yang menyebabkan obstruksi lengkap Stenosis dan atresia duodenum umumnya terdapat pada bagian pertama dan kedua atresia duodenum umumnya terdapat pada bagian pertama dan kedua duodenum, kebanya
Insidens stenosis duodenum 1/5000-10.000 kasus. Rasio atresia dan Insidens stenosis duodenum 1/5000-10.000 kasus. Rasio atresia dan stenosis adalah 3:2 atau 2:2.
stenosis adalah 3:2 atau 2:2.
Anamnesis : Bila lumen sangat kecil, gejala menyerupai atresia Bila Anamnesis : Bila lumen sangat kecil, gejala menyerupai atresia Bila lumen agak longgar : gejala muncul saat berumur beberapa bulan/tahun lumen agak longgar : gejala muncul saat berumur beberapa bulan/tahun Gejala : Muntah, bilious dan non bilious Bisa timbul saat dewasa : refluks Gejala : Muntah, bilious dan non bilious Bisa timbul saat dewasa : refluks gastroesofageal, ulserasi peptic, atau obstruksi duodenum proksimal. Pada gastroesofageal, ulserasi peptic, atau obstruksi duodenum proksimal. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan adanya tanda khas untuk mendiagnosa pemeriksaan fisis tidak ditemukan adanya tanda khas untuk mendiagnosa stenosis duodenum selain adanya distensi pada abdomen bagian atas.
stenosis duodenum selain adanya distensi pada abdomen bagian atas.
Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan foto polos Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen. Pada foto polos abdomen akan didapatkan gambaran udara abdomen. Pada foto polos abdomen akan didapatkan gambaran udara double bubble yang merupakan patognomonis gambaran pada obstruksi double bubble yang merupakan patognomonis gambaran pada obstruksi duodenum.
duodenum.
Prinsip penatalaksanaan ileus obstruktif parsial et causa suspek Prinsip penatalaksanaan ileus obstruktif parsial et causa suspek stenosis duodenum pada dasarnya berupa balance cairan dan elektrolit, stenosis duodenum pada dasarnya berupa balance cairan dan elektrolit, dekompresi, mengatasi syok dan keadaan emergensi (jika ada), dan dekompresi, mengatasi syok dan keadaan emergensi (jika ada), dan hilangkan obstruksi. Dapat dipertimbangkan untuk pemberian antibiotik hilangkan obstruksi. Dapat dipertimbangkan untuk pemberian antibiotik spektrum luas. Duodenuduodenostomy atau duodenotomy dengan reseksi spektrum luas. Duodenuduodenostomy atau duodenotomy dengan reseksi membran merupakan pilihan tindakan operatif pilihan.
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
Puri P, Hollwarth
Puri P, Hollwarth M. Duodenal obstruction. In: Sweed Y,editors.PediatricM. Duodenal obstruction. In: Sweed Y,editors.Pediatric surgery.
surgery. Germany:Springer;2006.pGermany:Springer;2006.p.203-212.203-212
Kaddah, SN et al. Congenital duodenal obstruction. Annals of pediatric Kaddah, SN et al. Congenital duodenal obstruction. Annals of pediatric surgery. 2006:130 -5
surgery. 2006:130 -5
Laura K, Vecchia D, Grosfeld JL, West KW et al. Intestinal Atresia Laura K, Vecchia D, Grosfeld JL, West KW et al. Intestinal Atresia andStenosis: A 25─Year Experience With 277 Cases. Arch Surg J, andStenosis: A 25─Year Experience With 277 Cases. Arch Surg J, 1998;133
1998;133:490─497:490─497
Karrer F, Potter D,
Karrer F, Potter D, Calkins C. Duodenal Atresia. AvailableCalkins C. Duodenal Atresia. Available athttp://emedicine.med
athttp://emedicine.medscape.com/ascape.com/article/932917-print. rticle/932917-print. Updated: Mar Updated: Mar 3,3, 2009.Diakses pada tanggal 26
2009.Diakses pada tanggal 26 November2012November2012..
Mandell G, Karan J.
Mandell G, Karan J. Imaging in Duodenal Atresia. TersediaImaging in Duodenal Atresia. Tersedia pad
padaahttp://emedicine.medscape.com/article/408582-
http://emedicine.medscape.com/article/408582-overview#showall.
overview#showall.Diaksespada tanggal 26 November 2012.Diaksespada tanggal 26 November 2012.
Traubici J. The
Traubici J. The Double Bubble SigDouble Bubble Sign. n. Radiology 2001Radiology 2001; 220:463; 220:463 – – 464.464.
Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC. Hal: 623.
EGC. Hal: 623.
Wilson LM, Lester LB. Usus kecil dan usus besar. Dalam : Price SA, Wilson Wilson LM, Lester LB. Usus kecil dan usus besar. Dalam : Price SA, Wilson LM,editor.Patofisiologi konsep klinis proses- proses penyakit. Alih
LM,editor.Patofisiologi konsep klinis proses- proses penyakit. Alih bahasa:bahasa: dr.Peter Anugerah. Jakarta:EGC;1995. Hal.389
