PNEUMOPERITONEUM TERBARU!!!

(1)

Oleh : Marini Ayu Purnama, S.Ked.

Diah Eka Wiyani, S.Ked.

I.G.A.N. Rai Jaya Wiguna, S,Ked.

Pembimbing : Dr.Maria Lim Nie, Sp.Rad.

By

By Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCPAli Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR and, FRCR and B Byy M.J. FullerM.J. Fuller JURNAL JURNAL

PNEUMOPERITONEUM IMAGING

(2)

(3)

PENDAHULUAN

(4)

Pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum menunjukkan adanya udara dalam rongga menunjukkan adanya udara dalam rongga peritoneum. Penyebab paling umum adalah perforasi dari

peritoneum. Penyebab paling umum adalah perforasi dari viscusviscus abdomen, dengan penyebab terseringnya perforasi ulkus. Penyebab abdomen, dengan penyebab terseringnya perforasi ulkus. Penyebab lainnya adalah perforasi usus (kecuali usus buntu) ,

lainnya adalah perforasi usus (kecuali usus buntu) ,benign ulcusbenign ulcus, tumor,, tumor, trauma, operasi yang baru saja dilakukan, atau dialisis

trauma, operasi yang baru saja dilakukan, atau dialisis peritoneal.peritoneal.

Munculnya pneumoperitoneum sifatnya tidak spesifik. Munculnya pneumoperitoneum sifatnya tidak spesifik. Pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum tidak tidak selalu selalu menandmenandakan akan perforasi perforasi dan dan tidak tidak setiapsetiap perforasi usus mengakibatkan

perforasi usus mengakibatkan pneumoperi pneumoperitoneum.toneum. Perforasi yang telahPerforasi yang telah menutup memungkinkan sedikit gas untuk keluar.

menutup memungkinkan sedikit gas untuk keluar. PneumoperitoneumPneumoperitoneum umumnya te

umumnya terjadi setelah oprjadi setelah operasi abdomen erasi abdomen , biasanya , biasanya sembuh sembuh 3-6 hari3-6 hari setelah operasi , meskipun dapat juga bertahan selama 24 hari setelah setelah operasi , meskipun dapat juga bertahan selama 24 hari setelah operasi .

(5)

Peritoneum

Peritoneum merupakan merupakan membranmembran serosaserosa tipis yang melapisi tipis yang melapisi rongga abdomen. Memiliki lapisan

rongga abdomen. Memiliki lapisan parietal parietal dan dan visceral visceral , yang , yang merupakan lapisan paling dalam dari abdomen yang berisi

merupakan lapisan paling dalam dari abdomen yang berisi cairancairan serosa

serosa berfungsi sebagai pelumas. Beberapa organ intra - berfungsi sebagai pelumas. Beberapa organ intra - abdomenabdomen diselubungi oleh peritoneum

diselubungi oleh peritoneum visceral visceral dan hampir seluruhnya dilapisi dan hampir seluruhnya dilapisi peritoneum parietal.

(6)

Gambar potongan tranversal dari abdomen memperlihatkan bayangan peritoneum.

Gambar potongan sagital dari abdomen dan pelvis wanita memperlihatkan bayangan peritoneum.

(7)

Gas Ekstraluminal

Gas ekstralumen atau gas dalam saluran abses atau fistula mungkin terlibat dalam pneumoperitoneum. Gas dalam abses panggul biasanya menunjukkan bahwa abses berasal dari GI. Gas dalam paracolic gutter biasanya berhubungan dengan perforasi GI. Divertikulitis dapat

menghasilkan gas extraluminal yang terjebak dalam mesenterium yang berdekatan.

Gas Intraluminal

Gas Intraluminal bisa normal atau abnormal. Gas intraluminal yang normal dapat dibedakan dengan terlihatnya gambaran gas di dalam

lumen usus yang bersamaan degan gerak peristaltik yang nampak pada pemeriksaan fluoroscopy atau ultrasonography ( US).

Gas Intratumoral

Gas intratumoral khas terjadi pada suatu leiomyoma lambung atau leiomyosarcoma. Pada kasus seperti itu, gas mungkin tampak meluas dari lumen perut ke dalam tumor itu. Gas intratumoral dapat pula tampak pada tumor hepar setelah chemoembolisasi . Pada kasus seperti itu, gas dari

(8)

Gas Intramural

Gas intramural mungkin dihubungkan dengan ischemia. Kekhasan US adalah membedakan infeksi yang meliputi high-amplitude echoes yang tidak akan berubah dengan posisi pasien atau dengan gerakan peristaltik. Dinding usus tebal yang bersebelahan sering tampak. Penyakit Crohn dan infeksi cytomegalovirus ( CMV) merupakan sedikitnya penyebab umum dari adanya gas usus intramural .

Gas Intraparenchymal

Di dalam vena porta, gas intraparenchymal kadang-kadang bisa tampak pada waktu yang tepat dengan US sebagai gelembung-gelembung kecil gas yang bergerak melalui hepar atau sebagai kumpulan garis-garis gas hyperlucent yang bercabang di daerah perifer hepar . Gas juga mungkin tampak pada suatu abses hepar . Diagnosis banding antara microabscesses hepar dan microcalcification mungkin sulit diperoleh dengan US. Gas intraparenchymal umumnya menandai adanya suatu abses pada hampir semua organ.

(9)

PERBANDINGAN ANATOMI

LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN

Pada pria, rongga peritoneum tertutup sepenuhnya, tetapi pada wanita, rongga peritoneum berhubungan dengan traktus genitalia melalui tuba fallopii, yang menyediakan jalan yang berpotensi untuk mengisap udara ke dalam rongga peritoneum. Tuba fallopii juga merupakan suatu jalan yang memungkinkan adanya infeksi traktus genitalia.

(10)

PERHATIAN KHUSUS

 Kebanyakan wanita hamil ( 90%) mengalami perbaikan secara signifikan atau resolusi yang menyeluruh dari penyakit ulkus lambung.

 Radiologi memiliki peran dalam mengevaluasi kecurigaan terhadap adanya perforasi, namun penggunaan radiografi konvensional melibatkan iradiasi terhadap janin.

 Dengan foto thoraks lateral, janin dihindarkan dari berkas cahaya secara langsung.

 US tersedia dibanyak tempat dan dapat digunakan pada pasien hamil.

 Dari 100 pasien, Woodring dan Heiser menemukan penggunaan foto thoraks lateral posisi tegak sebesar 98% untuk mengkonfirmasi pasien dengan pneumoperitoneum.

 Untuk kasus dengan kecurigaan klinis berat tetapi tidak ditemukan secara radiografi, keputusan menggunakan imaging lebih lanjut seperti CT.

(11)

(12)

 Foto left lateral decubitus dilakukan setelah pasien dalam posisi tersebut selama 20 menit.

 selanjutnya foto posisi tegak dilakukan setelah pasien dalam posisi tersebut selama 5 menit.

 lalu foto posisi telentang dilakukan setelah pasien dalam posisi tersebut selama 1 menit.

Pelaksanaan Pemeriksaan

Teknik radiografi yang optimal penting terhadap kecurigaan adanya suatu perforasi abdomen. Sedikitnya 2 gambar radiografi harus diperoleh, mencakup :

•Foto abdomen posisi left lateral decubitus •Foto thoraks tegak

•Foto abdomen posisi telentang

(13)

KETERBATASAN TEKNIK

 Udara bebas intraperitoneal sering terlewat dengan radiografi karena bagian paling atas dari rongga peritoneum yang menggambarkan tanda-tanda penting, mungkin terlewati dalam pemeriksaan.

 Kegagalan untuk mendeteksi udara bebas terjadi karena kurangnya standarisasi dan juga teknik yang tidak memadai. Jika teknik yang diterapkan tepat, studi kontras dan CT scan tidak perlu dilakukan.

 Keterbatasan utama dari penggunaan bahan kontras oral ;

 memerlukan waktu beberapa jam untuk memberikan bayangan opak pada usus.

 Tidak bisa dikerjakan kondisi emergency

 memerlukan kerjasama pasien

 mungkin mengaburkan informasi klinis yang relevan, (appendicolith dan perdarahan usus).

(14)

Klasifikasi Pneumoperitoneum



Pneumoperitoneum Luas

(15)



Pneumoperitoneum

secara umum

• Udara bebas di ruang subhepatic anterior • Doge’s Cap Sign ( gas bebas di Morrison’s

Pouch)

• Air Anterior to Ventral Surface of Hepar • Rigler’s Sign /double-wall/ gas-relief sign) • Falsiforme Ligamen Sign

• Football Sign • Cupola Sign

• Continous diaphragm sign • Triangle-Air Sign

• Udara di bawah diafragma pada CXR tegak • Garis udara disekitar hepar / panggul pada

AXR posisi dekubitus • Abscess Gas

• The others

Pneumoperitoneum

Luas

• Football sign

• Gas-relief sign, Rigler sign, dan double-wall sign

• Urachus sign

• Inverted “V” sign • Telltale triangle sign • Scrotal air

• Diaphragmatic muscle slips • Gas di dalam lesser sac • Udara disekeliling lien

• Penggabungan obstruksi parsial usus besar dengan perforasi divertikulum sigmoid

• Pada foto dekubitus lateral kiri , udara bebas terlihat jelas mengelilingi tepi inferior dari hepar

(16)

Diagram kuadran kanan atas menunjukkan lokasi dari kumpulan udara di ruang subhepatic kanan yang tampak pada foto

polos abdomen posisi telentang.

(17)

Udara bebas di ruang

subhepatic

Doge’s Cap Sign



Doge’s Cap

Sign

menunjukkan udara bebas

dalam Morrison’s pouch.



Morrison’s pouch biasanya di

ruang potensial antara ginjal

kanan dan hepar .



Doge’s cap sign merupakan

tanda pneumoperitoneum yang

sulit ditemukan karena mungkin

satu-satunya tanda

pneumoperitoneum yang sangat

samar dan dapat disalahartikan

sebagai gas dalam duodenum

(19)

Gas bebas dalam Morrison’s

pouch pada foto polos

posisi telentang biasanya

menunjukkan

karakteristik berikut :

1. Bentukan khas segitiga

2. Sudut lateral yang lebih

rendah umumnya tajam

3. Batas lateral biasanya

cekung dan

mengaburkan

perbatasan medial

hepar

4. Posisinya di bawah costa

ke-XI kanan

5. Posisinya di atas ginjal

kanan

(20)

Diagram kuadran kanan atas menunjukkan suatu kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam Morison

pouch jika dilihat pada foto polos abdomen posisi telentang, dapat berbentuk triangular (doge's cup),

crescent shaped,atau semicircular

Foto polos abdomen dari pasien dengan pneumoperitoneum menunjukkan kumpulan udara

berbentuk segitiga di dalam Morison pouch (panah)

(21)

(kiri) Foto thoraks posisi telentang menunjukkan sekumpulan kecil udara di bawah diafragma (panah) pada pasien dengan pneumoperitoneum. (kanan) Foto polos abdomen posisi telentang menunjukkan kumpulan

(22)

Air Anterior to Ventral Surface of

Hepar



Udara menempati

permukaan anterior

hepar dan bisa

berbentuk apapun .



Hepar adalah organ

dengan densitas

homogen pada

radiografi. Jika hepar

menunjukkan

densitas yang tidak

merata,

pertimbangkan

adanya

(23)

Diagram dari kuadran kanan atas menunjukkan lokasi suatu kumpulan udara sirkuler diproyeksikan di atas hepar yang

ditempatkan diantara permukaan anterior hepar dan anterior toraks dan dinding abdomen.

Air Anterior to Ventral Surface of

Hepar

(24)

Decubitus Abdomen Sign



Pasien ini dalam

posisi left lateral

decubitus.



Terlihat adanya

udara bebas

antara dinding

abdomen dengan

hepar (panah

putih). Ada tanda

dari cairan bebas

di peritoneum

(panah hitam).

(25)

Rigler’s

Sign on supine AXR

(Abdominal X-Ray)



Rigler's Sign

ditemukan oleh Leo

G. Rigler. Tandanya

mengacu pada

gambaran dari

dinding usus pada

foto polos yang

dipisahkan oleh udara

intraluminal dan

extraluminal (panah).

Udara Extraluminal

adalah gas bebas

peritoneum.

(26)

Falciform Ligament Sign

Ligamentum Falciformis Ligamentum Falciformis menghubungkan dinding menghubungkan dinding abdominal anterior abdominal anterior dengan

dengan hepar hepar ..

Tampak ligamentum Tampak ligamentum falciformis pada dinding falciformis pada dinding abdominal depan, yang abdominal depan, yang membagi gas bebas pada membagi gas bebas pada foto abdomen posisi

foto abdomen posisi telentang

(27)

Foto polos abdomen posisi telentang

memperlihatkan ligamentum

falciform

falciformis (tanda is (tanda panah).panah).

Foto polos abdomen Foto polos abdomen

memperlihatkan ligamentum memperlihatkan ligamentum falciformis (tanda panah) dan falciformis (tanda panah) dan bowel relief sign

(28)

Falciform Ligament Sign

Ini adalah gambar CT scan axial

sorang pasien dengan

pneumoperitoneum. Gas bebas

dilihat membagi dinding

abdominal anterior dan beberapa

lengkung

dari

usus.

struktur

Y

ang

ditunjuk tanda panah adalah

ligamnetum falciformis yang

diselubungi gas bebas

intraperitoneal

Falciform Ligament Sign

hampir

tidak pernah tampak. Adanya

udara

bebas

disekitar

ligamentum falciformis akan

tampak

Rigler’s

sign

.

Pada kasus ini (kiri), terdapat

Rigler’s

(29)

Football sign

Football sign menggambarkan udaramenggambarkan udara massivemassive

yang mengisi peritoneum seperti bola

yang mengisi peritoneum seperti bola football football

Amerika. Ligamentum

Amerika. Ligamentum falciformis falciformis tampak sepertitampak seperti

jepitan pada bo

jepitan pada bolala football football , dan yang jarang, dan yang jarang

tampak ligamentum umbilikalis medial dan

lateral seperti ikatan tali bola

lateral seperti ikatan tali bola football football ..

Pasien neonatus ini menderita

pneumoperitoneum

pneumoperitoneummassive,massive,

memperlihatkan

memperlihatkan football sign football sign. Tampak. Tampak

juga

(30)

Continuous Diaphragm Sign

•Terdapat udara

yang cukup di bawah diafragma, sehingga terlihat kelanjutan alami dari diafragma. •Perhatikan perbandingan hemidiafragma kiri dan kanan oleh gas bebas yang tampak sebagai struktur lanjutan.

(31)

Double Bubble Sign

•Double Bubble Sign atau tanda

gelembung ganda adalah gambaran gas di bawah

hemidiafragma kiri, dimana ada kumpulan dua gas yang saling tumpang tindih , salah satunya adalah gas bebas subdiafragma dan lainnya adalah gas normal yang terdapat pada fundus lambung.

•Perhatikan diafragma ( panah

hitam) memiliki struktur dinding yang lebih tipis dibanding

dinding lambung ( panah putih).

•Perhatikan juga gas bebas

subdiafragma yang ada di bawah hemidiafragma kanan

(32)

Cupola Sign

Cupola sign mengacu pada suatu akumulasi udara di bawah central tendon dari diafragma

Istilah kubah datang dari suatu kubah seperti kubah Duomo yang

(33)

Lesser Sac Gas Sign

•Gambaran dari gas

bebas yang mempunyai cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).

•Lesser sac (kantung

kecil) terletak di

belakang lambung dan biasanya menjadi celah yang potensial.

(34)

Triangle Sign

Triangle sign mengacu pada

segitiga kecil dari gas bebas yang secara khas terdapat pada posisi antara usus besar dan panggul (panah hitam).

(35)

Abscess Gas

• Pasien ini memiliki

abses (terbukti pada CT).

•

Gelembung-gelembung udara

(panah) dicurigai tidak tampak secara jelas dalam rongga viscus abdomen normal.

• Jika gas tersebut ada,

misalnya terletak di dalam usus besar,

mereka akan cenderung membentuk garis lurus mengikuti gambaran haustra normal.

(36)

Ada beberapa tanda pneumoperitoneum lain yang dapat terlihat. Tanda ini

cukup jarang ditemukan sehingga tidak menjamin keabsahan dari pemeriksaan.

The Others

Sign Notes Reference

Leaping Dolphins Sign Udara tampak di bawah hemidiafragma, otot diafragmatika juga akan tampak.

http://www.thaigastro.com/boo

k/file/Thai-Journal-of- gastroenterology-vol-6-no-3-627306.pdf

Urachus Sign Tampak seperti garis tegak yang terletak antara kandung kencing

dan umbilikus. Dipisahkan ligamentum umbilikalis medial. Google

The Inverted “V” Sign

Pada bayi, penyebab “tanda V terbalik“ adalah arteri umbilikalis yang besar, sedangkan pada orang dewasa yang menghasilkan “tanda V terbalik“ adalah pembuluh darah epigastrium inferior.

The “Inverted V” Sign of Pneumoperitoneum John F. Bray, M.B., Ch.B., F.R.C.S. (Ed.),

F.R.C.R.2

Radiology 1984; 151: 45-46

Air in the Fissure for the Ligamentum Teres

Udara berada dalam fisura dari Ligamentum Teres. Mungkin tampak

terisolasi. Tampak sebagai garis lusen vertikal di atas hepar. Radiology; 1991. 178: 489 - 492

Coronary Ligament Outlined

by Air Ligamentum coronary terletak di sisi anterior hepar.

http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/mu

seum/margaret/752-712-1000221.jpg Udara ada di dalam kandung empedu, yang akan terihat

(37)

PNEUMOPERITONEUM TIRUAN

 Cysts of pneumatosis coli

 Atelektasis basal

 Bula di basal paru

 Colonic interposition

 Diafragma bergelombang (undulating diaphragm).

 Abses subphrenic karena gas forming organism

 Pyonefrosis karena gas forming organism.

 Supradiaphragmatic curvilinear pulmonary collapse

 Lemak dibawah lien

 Pneumoretroperitoneum

(38)

Pneumatosis coli sekunder menjadi necrotizing

enterocolitis

(39)

Gambar atelektasis, di basis paru

kanan terlihat seperti

pneumoperitoneum minimal.

Bula besar di basis kanan paru terlihat seperti pneumoperitoneum luas.

(40)

Gambar menunjukkan colonic interposition. Tampak haustra.

Udara mengisi lengkung usus di dalam Morgagni hernia.

(41)

 Udara di dalam portal venous radicals sekunder menjadi bowel infarction merupakan tanda bahaya pada pasien

dewasa

Gambar memperlihatkan udara di dalam biliary tree setelah

(42)

Pneumoretroperitoneum

• Pasien ini mempunyai udara

bebas di ruang retroperitoneal.

• Udara ini terlihat disekeliling

batas lateral dari ginjal kanan (panah putih).

• Ada bukti lain dari gas bebas

termasuk Rigler's sign.

• Jika tidak yakin bahwa yang

terlihat adalah

pneumoretroperitoneum, dapat dilakukan posisi diafragma dan dekubitus,

mungkin ada pergerakan gas.

• Jika gas terlihat bergerak,

maka gas tidak berada di retroperitoneum.

(43)

Foto polos abdomen pada pasien dengan retropneumoperitoneum yang timbul setelah endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

(44)

Penggunaan media kontras untuk mengevaluasi

kemungkinan perforasi

 Untuk membantu dalam pemeriksaan, kurang lebih 50ml kontras yang dilarutkan dalam air diberikan secara oral lewat selang nasogastrik

dengan posisi lying right-side down.

 Fluoroskopi mungkin digunakan dalam pemeriksaan ini.

 Gambarannya diperoleh pada posisi dekubitus lateral kanan.

 Pada pasien dengan perforasi lambung, bahan kontras kemungkinan bocor ke peritoneum.

 Pada pasien ini, adanya pembengkakan, pelebaran dari lengkung duodenum juga dapat dilihat.

 Pasien dengan pankreatitis mungkin juga dapat diperiksa dengan teknik ini.

 Fluoroskopi tidak selamanya penting, dan foto polos abdomenpun dapat dilakukan pada penggunaan media kontras ini.

(45)

Foto polos abdomen posisi telentang pada laki-laki usia 26 tahun dengan Crohn disease disertai klinis nyeri abdomen akut. Temuan dari foto polos awal ditafsirkan normal.

Dari radiografi menunjukkan adanya barium di dalam lambung ,tetapi tampak juga udara di dalam lesser sac dan di Morison pouch. Pada operasi, dipastikan ada perforasi dari ulkus duodenum.

(46)

(kiri) Upper GI barium series pada pasien dengan klinis nyeri abdominal akut. Tampak lubang ulkus duodenum dan udara di dalam ligamentum teres (tanda panah). (Kanan) Follow-up barium memperlihatkan kebocoran barium dan udara di dalam ligamentum teres (tanda panah) tetap.

(47)

TINGKAT KEPERCAYAAN

 Foto polos memberikan gambaran akut abdomen, yang meliiputi perforasi viscus abdomen.

 Satu mililiter gas bebas dapat dideteksi dari foto polos, yaitu dari foto dada posisi berdiri atau foto abdomen left lateral decubitus.

 Pneumoperitoneum dapat dideteksi pada 56% pasien dengan menggunakan foto abdomen posisi telentang. Dimana, setengah dari pasien dengan pneumoperitoneum, ditemukan gas yang terbentang di kuadran kanan atas.

(48)

Computed

(49)

 CT dianggap sebagai kriteria standart untuk mendeteksi pneumoperitoneum, memberikan pengamatan yang sangat bagus, dan

secara teoritis lebih sensitif dibandingkan foto polos abdomen.

 Berguna untuk identifikasi, bahkan sejumlah kecil dari gas ekstralumen, khususnya ketika temuan dari foto polos tidak spesifik.

 Pada posisi telentang, gas yang terletak di sisi anterior umumnya bisa dibedakan dari gas yang ada di usus.

 Dengan adanya perforasi, rembesan cairan inflamasi didalam peritoneum dengan jumlah yang berbeda dapat diobservasi tergantung dari letak perforasi.

 Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis.

 CT tidak begitu tergantung pada posisi pasien dan teknik yang digunakan.

 CT tidak selalu diperlukan bila dicurigai adanya pneumoperitoneum.

 Ketepatan dari foto abdomen posisi telentang mendekati CT ketika seluruh abdomen difoto .

 Meskipun CT scan dianggap sebagai standar kriteria dalam diagnosis pneumoperitoneum, tetapi mahal baik dari segi biaya dan beban

(50)

CT scan axial pada hepar menunjukan kumpulan udara di anterior sampai ke hepar . Tampak juga udara yang mengelilingi kandung empedu dan kebocoran dari bahan kontras larut air dari perforasi ulkus duodenum

(51)

CT scan axial melalui tepi hepar menunjukkan kebocoran dari bahan kontras oral (panah) dari perforasi ulkus gaster.

(52)

Perforasi di sisi posterior dari ulkus duodenal menunjukkan

cairan inflamasi mengelilingi kandung empedu, terlihat seperti

kolesistitis akut.

Foto CT scan posisi aksial menunjukan

adanya udara di sekitar ginjal kanan

(53)

Positif atau negatif palsu

 CT tidak selalu membantu dalam membedakan antara

pneumoperitoneum kasus jinak dan pneumoperitoneum yang disebabkan oleh kondisi yang membutuhkan operasi segera.

 Gas yang terletak di anterior dari pneumoperitoneum kadang-kadang susah untuk dibedakan dari gas usus yang distensi.

(54)

Magnetic

Resonance

(55)

Magnetic Resonance Imaging

 Pneumoperitoneum dapat dilihat sebagai area dengan intensitas sinyal yang rendah dari semua rangkaian foto yang diperoleh.

 Pneumoperitoneum dapat di temukan secara kebetulan pada MRI karena MRI bukanlah modalitas pencitraan yang utama.

 Adanya peristaltik usus dapat mengaburkan pencitraan dari dinding usus.

(56)

Ultra Sonography

(US)

(57)

US umumnya merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan pada pasien keadaan darurat. Merupakan pemeriksaan non-invasif yang tersedia secara luas dan bermanfaat terutama pada anak-anak, wanita hamil, dan individu usia reproduksi.

Beberapa studi telah melaporkan sensitivitas yang lebih besar daripada foto polos abdomen dalam mendiagnosa pneumoperitoneum. Dibandingkan dengan foto polos, pemeriksaan US juga memiliki keuntungan menggambarkan perubahan lain seperti cairan bebas dalam abdomen dan inflamasi dari massa.

(58)

Proses yang terjadi pada US

 Refleksi suara total mungkin terjadi di interface di soft tissue dan atau udara.

 Gema dari balok suara mungkin terjadi antara gas dan transdusernya.

 Gema linear dengan amplitudo tinggi dengan gema artifactual.

reverberation distal, yang mungkin secara periodik dapat di observasi.

 Gema reverberation merupakan bayangan “kotor” yang dibandingan dengan bayangan bersih dari calculi .

 Reverberation artifacts yang kecil mempunyai karakteristik comet-tail appearance.

 Kumpulan gas-gas kecil mungkin sedikit dapat ditunjukkan atau no distal reverberation artifacts dengan transduser abdomen standar (3.5-5.0 MHz).

(59)

Temuan dari US

 Pneumoperitoneum terlihat sebagai daerah linear dari peningkatan echogenicity dengan distal ring-down atau gema dari artefak, yang merupakan gambaran terbaik yang mengelilingi ruang perihepatik pada posisi supinasi dan lateral dekubitus.

 Kumpulan gas yang terlokalisir terkait dengan perforasi usus, kemungkinan dapat dideteksi jika berkaitan dengan abnormalitas lain yang terlihat pada US, seperti adanya penebalan dari dinding usus.

 Lokasi tersebut sering menjadi kunci dari diagnosis banding.

 Gelembung gas kecil kadang sulit untuk dibedakan dari mikroabses atau mikrokalsifikasi.

 Kumpulan gas di paracolik gutter biasanya disebabkan oleh perforasi GI.

(60)

Temuan dari US

 Gas di fistolous tract biasanya berhubungan dengan Crohn disease.

 Gas yang ada dalam abses pelvis biasanya berasal dari GI.

 Pada diverticulitis, gas yang berada di ekstralumen mungkin terjebak dalam mesenterium yang berdekatan.

 Gas vena porta mungkin terlihat sebagai gelembung gas berlainan yang bergerak menuju batas luar dari hepar melalui aliran darah.

 Gas intraabdomen yang normal adalah intraluminal, yang terlihat

mengelilingi usus dan berhubungan dengan pergerakan peristaltik usus.

 Dalam pengaturan klinis yang tepat, adanya gelembung gas dalam komplek kumpulan cairan menunjukkan adanya abses.

(61)

 (kiri) Sonogram posisi sagital yang melewati hepar , menunjukkan comet-shaped artifact disebabkna oleh gas bebas di ruangan

bawah diafragma anterior yang nampak sebagai bayangan. Perhatikan juga cairan bebas peritoneum.

 (kanan) Sonogram posisi oblik transversal yang melewati

midabdomen, menunjukkan dilatasi loops dari usus kecil dengan garis cairan bebas antara bowel loops.

(62)

Sonogram yang diperoleh sebelum CT menunjukkan ligamentum falciforme (panah) dan kebocoran dari media kontras oral (L)

(63)

Tingkat kepercayaan

 US tersedia di banyak center . Pemeriksaan US juga lebih murah daripada CT dan sangat berarti bagi pasien yang mempunyai masalah utama

dengan beban radiasi.

 Yang termasuk pasien ini antara lain anak, ibu hamil dan individu dengan usia produktif.

 US memiliki keterbatasan antara lain :

 bergantung pada operator

 sulit dilakukan pada pasien dengan obesitas dan pasien dengan sejumlah besar gas intra - abdominal.

 US tidak dapat dipertimbangkan secara pasti, termasuk pada kasus

(64)

Positif atau negatif palsu

 Tiruan dari pneumoperitoneum meliputi, bayangan dari kosta, ring-down artifacts dari paru yang berdekatan yang terisi udara, gas kolon anterior sampai dengan hepar-colonic interposition.

 Gas yang ada di kuadran kanan atas mungkin dibingungkan dengan emfisematus cholesistitis, mural calcification, kalsifikasi kandung

empedu, porcelain gallbladder , adenomyosis, udara dalam abses, tumor, gas bilier, atau udara dalam vena porta.

 Gas intraperitoneum sering lebih sulit dideteksi daripada gas pada lokasi yang abnormal karena berdampingan dengan gas intralumen.

 Sejumlah kecil gas bebas dapat dideteksi pada sisi anterior atau

anterolateral diantara dinding abdomen dan hepar , tetapi putaran usus tidak selalu ditemukan.

 Untuk membedakan gas ekstralumen dengan gas intramural atau gas intralumen sangat sulit.

(65)

(66)

Gambar radiografi kuadran kanan atas menunjukkan lapisan udara

kecil di bawah diafragma yang berkaitan dengan

pneumoperitoneum.

Foto thoraks posisi tegak menunjukkan suatu akumulasi udara yang banyak di

bawah dari kedua hemidiafragma terkaitan dengan adanya perforasi dari

(67)

Foto thoraks posisi tegak menunjukkan suatu pneumoperitoneum berat yang memisahkan lien dan permukaan atas

hepar .

Gambar menunjukkan perforasi usus setelah bowel infarction. Tampak pneumoperitoneum luas dan udara di dalam portal venous

(68)

Gambaran dari seorang pria 24 tahun penderita penyakit Crohn dengan gejala nyeri abdomen akut. ( kiri) Foto abdomen posisi telentang. Pada kuadran kanan

atas menunjukkan suatu lucency sangat samar dari hepar .

(kanan) Hasil foto left lateral decubitus menunjukkan suatu pneumoperitoneum yang nyata. Perhatikan juga air-fluid level di dalam usus yang berhubungan dengan ileus. Saat pembedahan, terdapat suatu perforasi ujung ileus sekunder pada

(69)

Pasien tua jatuh dari mobil pada suatu kecelakaan kendaraan bermotor. Keluhan utamanya adalah nyeri pinggul. Foto polos abdomen pada tulang panggul mengkonfirmasikan gambaran fraktur dari leher tulang paha kiri, tetapi perhatikan juga adanya bowel relief sign (panah). Saat pembedahan, perforasi usus halus sekunder akan menyamarkan gambaran trauma abdominal

(70)

Gambaran kerucut pada abdomen bawah menunjukkan urachus sign (panah), yang

merupakan tanda lain suatu

pneumoperitoneum yang besar pada foto polos abdomen. Perhatikan juga tanda

relief usus (bowel relief sign)

Gambaran kerucut pada abdomen bawah menunjukkan urachus sign (panah), yang

merupakan tanda lain suatu

pneumoperitoneum yang besar pada foto polos abdomen.

(71)

Seorang laki-laki 66 tahun di suatu rumah sakit dengan retensio urin dan telah dilakukan pemeriksaan kelainan prostat. Ketika ia berada di bangsal, ia tiba-tiba mengalami serangan nyeri abdomen akut. Dari hasil foto polos abdomen posisi telentang telah diinterpretasikan sebagai sesuatu yang normal, tetapi perhatikan lucency yang berbentuk buah pir diproyeksikan di atas hepar yang menandakan suatu pneumoperitoneum.

(72)

Seorang laki-laki 49 tahun diterima di suatu rumah sakit dengan acute abdominal pain. Penemuan awal dari foto polos abdomen ditafsirkan sebagai sesuatu yang normal. Karena penyebab nyeri abdomennya tidak jelas, suatu upper GI series dilakukan dengan madia kontras larut air. (kiri)Hasil dari x-ray awal tidak diperoleh suatu rembesan, tetapi perhatikan adanya kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam Morison pouch. (kanan) Ketika hasil foto polos abdomen awal telah diinterpretasikan, terlihat kumpulan udara di dalam Morison pouch. (panah).

(73)

Foto polos abdomen posisi telentang laki-laki usia 24 tahun dengan klinis nyeri abdomen akut 24 jam setelah menjalani upper GI series with barium. Radiografi dilakukan untuk evaluasi dari ulkus peptik. Tampak barium keluar ke anterior ruang subphrenic (tanda panah). Tampak juga penggambaran dari ligamentum falciforme dengan barium yg keluar. Juga terlihat barium dalam alur dalam pembuluh darah mesenterium (panah). The bowel relief sign terlihat jelas.

(74)

Foto thoraks PA pada pasien yang menerima terapi steroid jangka panjang dengan gejala sesak nafas tetapi tidak ada gejala pada abdomen.

Terlihat pneumoperitoneum luas

Tampak air-fluid level di kiri dari vertebra lumbalis bagian atas dan efusi pleura

(75)

Foto thoraks (kiri) and foto polos abdomen (kanan) memperlihatkan surgical emphysema and retroperitoneal air secondary menjadi

(76)

Kasus 1

Ini adalah pasien yang dirujuk untuk foto thorak yang akan menjalani open surgery katup mitral.

Disitu terlihat ada udara bebas dibawah hemidiafragma kanan. Hal itu di interpretasikan sebagai “colonic interposition” (Chilaiditis sign) tapi diduga bahwa ini

adalah “leaping dolphins sign”. Gambaran sekat dalam

rangkaian udara di bawah hemidiafragma kanan

kemungkinan suatu outlining the costal muscle slips dari

hemidiafragma daripada menunjukkan outline dari

Disitu juga terlihat ada negatif “silhouette sign” dari hepar (panah hitam). Ada lobus azygos (panah putih). Ada efusi pleura dibagian kiri.

(77)

Foto dada lateral juga menunjukkan negatif “silhouette sign” yang melibatkan hepar (panah hitam).

Terlihat ada segitiga dari cairan pleura di basal dari fisura assesorius inferior. Ada tiga cincin logam yang terkait dengan operasi katup mitral.

Ada loss of visualization dari diafragma kiri yang terkait dengan efusi pleura kiri.

(78)

Kasus 2

Laki-laki usia 78 tahun datang ke IGD dengan riwayat nyeri perut. Terlihat gas dibawah hemidiafragma kanan. Sebagai catatan bahwa ada superimpose dari gas abdomen diatas hepar menunjukkan colonic interposition yang diketahui

disebabkan oleh false pneumoperitoneum.

Jika gambaran ini menunjukkan

pneumoperitoneum maka akan terlihat air contrasted hepar .

(79)

Foto proyeksi dada lateral menunjukkan gambaran udara dibawah

hemidiafragma kanan. Itu berhubungan dengan air fluid level .

Gambaran ini lebih mungkin mengindikasikan colonic interposition daripada pneumoperitoneum.

Foto polos abdomen posisi dekubitus akan sangat

(80)

Pasien ini menderita pneumothorak. Hemidiafragma kanan dibedakan dengan udara di cavum pleura yang menyerupai hepar.

(81)

Ini berguna untuk membedakan antara gambaran udara dibawah hemidiafragma kanan, colonic interposition atau pneumotorak.

Panah hitam mengidentifikasi aircontrasted hepar .

(82)

Gambaran dari colonic interposition serupa dengan gambaran dari pneumoperitoneum (atas kiri). Struktur panah putih kemungkinan haustral marking dan struktur

(83)

Kasus 3

Pasien wanita usia 60 tahun dengan Crohn's disease dan nyeri

perut.

Foto polos abdomen menunjukakan

pembesaran dinding perut yang terlihat di sepanjang kedua

ginjal.

Heparnya juga di pisahkan oleh adanya lemak .

(84)

Lemak berada di antara batas bawah hepar

dengan fleksura hepatika dari colon (panah putih). Terdapat lemak

properitoneal yang

membedakanya dengan cecum (panah hitam).

Gambaran ini tidak berhubungan dengan pneumoperitoneum. Densitas udara tersebar di atas hepar

kemungkinan mewakili udara dalam perut.

(85)

Case 4

Ini adalah foto thoraks posisi telentang setelah intubasi. Sekilas

mungkin terlihat udara di bawah

hemidiafragma kanan. Pasien ini menderita pneumothorax

dibagian kanan dengan deep sulcus sign.

Pneumothorak dapat juga dilihat di apek paru

(86)

KESIMPULAN

 Ditemukannya pneumoperitoneum pada foto polos mempunyai arti yang penting.

 Pada pengobatannya akan memberikan hasil berupa morbiditas dan mortalitas yang rendah.

 Ahli radiologi yang cukup berpengalaman akan melihat adanya pneumoperitoneum pada foto polos , terutama pada posisi supinasi yang kelainanya dapat dibuktikan dengan yakin.