A. Skenario
Seorang laki – laki 54 tahun dibawa ke dokter swasta karena tiba – tiba mengalami hemiparese kiri dengan mulut mencong ke kanan dua hari yang lalu. Ia juga menderita nyeri kepala dan muntah-muntah. Beberapa saat setelah mengalami lemah separuh badan, penderita sulit diajak komunikasi
B. Kata Kunci
1. Laki - laki 54 tahun
2. Tiba – tiba Hemiparese kiri 3. Mulut mencong kanan 4. Nyeri kepala dan muntah 5. Sulit diajak komunikasi 6. Mengantuk
7. 2 hari yang lalu (progresifitas) C. Klasifikasi Kata Sulit
1. Hemiparese = kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan tungkai berikut wajah pada salah satu sisi tubuh. Kelumpuhan biasanya terjadi disebabkan oleh lesi vaskular unilateral di kapsula interna atau korteks motorik.1
2. Mulut mencong kanan = disebabkan karena lemahnya otot sebelah kiri, sehingga mulut tertarik dengan tegangan yang tidak sama besar ke arah otot yang masih normal (cenderung tertarik ke kanan).
D. Pertanyaan
1. Bagian tubuh manakah dari pasien yang terserang berdasarkan scenario? Dilihat dari gejala – gejala yang diderita oleh pasien yakni lumpuh setengan badan dan nyeri kepala serta muntah, maka kemungkinan besar pasien mengalami gangguan pada encephalonnya. Khusus untuk hemiparesis, gangguan biasanya terjadi karena adanya lesi vaskuler unilateral di kapsula interna atau korteks motorik. Sedangkan gangguan nyeri kepala dan muntah terjadi karena adanya peningkatan tekanan intra-kranial.
2. Bagaimana mekanisme terjadinya peningkatan tekanan intracranial?
Dalam keadaan normal tekanan intracranial dipengaruhi oleh aktivitas sehari – hari dan dapat meningkat sementara waktu sampai tingkat yang jauh lebih tinggi dari normal. Beberapa aktivitas tersebut di antaranya adalah pernapasan abdominal dalam, batuk dan mengejan. Kenaikan sementara TIK tidak mengakibatkan rusaknya jaringan otak.
Ruangan intracranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai dengan kapasitasnya dengan unsure yang tidak dapat ditekan: otak (1400 g), LCS (75 ml), dan darah (75 ml). Peningkatan volume pada salah satu dari ketiga unsure utama ini mangakibatkan desakan ruang yang ditempati oleh unsure lainnyadan menaikan TIK. Hipotesis Monro-Kellie memberikan suatu contoh konsep pemahaman tentang kenaikan TIK. Teori ini menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah satu ketiga ruangnya meluas, dua ruang lain harus mengompensasi dengan mengurangi volumenya (bila TIK masih konstan). Mekanisme
kompensasi intracranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural ini dapat menjadi parah apabila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari meningkatnya aliran CSF ke dalam canalis spinalis dan adaptasi otak terhadap peningkatan tekanan tanpa peningkatan TIK. Mekanisme kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah penurunan aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah atau horizontal (herniasi) bila TIK meningkat. Dua Mekanisme terakhir dapat berakibat langsung pada fungsi saraf. Apabila peningkatan TIK berat dan menetap, Mekanisme kompensasi tidak efektif dan peningkatan tekanan dapat menyebabkan kematian neuronal.2
3. Hal apa saja yang dapat menyebabkan peningkatan TIK?
Tumor otak, cedera otak (trauma), edema otak seperti darah, dan obstruksi aliran CSF.2
4. Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien dalam skenario, hal apa yang mungkin dapat menyebabkan peningkatan TIK?
Pada pasien dalam scenario, mengalami gejala peningkatan TIK yang tiba – tiba. Sehingga segala kemungkinan seperti tumor otak dan obstruksi aliran CSF dapat ditiadakan. Sebab kedua hal tersebut memperlihatkan manifestasi klinik seperti nyeri secara bertahap. Bukannya tiba – tiba. Kemudain trauma juga tidak bisa dijadikan alasan peningkatan TIK meskipun ini dapat menyebabkan peningkatan TIK yang tiba – tiba. Tapi mengingat pasien tidak mengalami trauma sebelum mengalami gangguan, maka kemungkinan peningkatan TIK karena trauma dapat ditiadakan. Jadi yang menjadi kandidat utama (suspek) dalam scenario pasien ini adalah adanya edema otak seperti darah yang meningkatkan TIK.
5. Apa yang menjadi penyebab utama edema otak pada pasien ini?
Ada banyak hal yang dapat menyebabkan edema otak pada seseorang. Tapi khusus untuk pasien ini, edema otak paling mungkin terjadi disebabkan oleh stroke hemoragik. Adapun alasan pemilihan stroke hemoragik sebagai penyebab utama edema otak adalah:
a. Usia pasien yang sudah tua menjadi salah satu faktor resiko penyakit stroke.
b. Onset gejala yang tiba – tiba tanpa adanya riwayat trauma memberikan gambaran umum suatu kelainan vaskuler. Dan salah satu kelainan vaskuler adalah stroke. Ini sekaligus menyingkirkan kemungkinan tumor yang progresifitasnya bertahap.
c. Adanya defisit neurologis seperti kesulitan berkomunikasi dan kesadaran yang menurun disertai oleh gejala peningkatan TIK seperti nyeri kepala dan muntah memberikan gambaran khas stroke hemoragik.
6. Bagaimana mekanisme terjadinya kelumpuhan dan sejumlah defisit neurologis lainnya pada pasien dalam scenario?
Gambar 1: Gambar jaras piramidalis3
Pada saat terjadi stroke hemoragik, arteriol intraserebral pada hemisferium kanan mengalami rupture. Hal ini menyebabkan darah yang harusnya mengalir dalam pembuluh darah merembes keluar dan berkumpul pada jaringan intraserebri. Karena di jaringan intraserebri terdapat kapsula interna yang menjadi jembatan bagi jaras – jaras motorik sistem piramidalis seperti kortikospinalis dan kortikobulbar, maka darah yang terkumpul pada jaringan ini mengakibatkan hambatan fungsional terhadap fungsi jaras – jaras ini. Dan ini hambatan jaras motorik pada hemisfer kanan otak akan termanifestasi pada fungsi motorik anggota badan yang kontralateral yakni anggota badan sebelah kiri. Manifestasi yang kontralateral ini disebabkan oleh jaras – jaras motorik kortikospinalis dan kortikobulbar bersilangan di decussatio piramydium pada daerah medulla oblongata sebelum menuju medulla spinalis. Kelumpuhan yang timbul akibat terputusnya hubungan antara koteks motorik dan motorneuron dikela sebagai kelumpuhan upper motor neuron.4
Sedangkan untuk mekanisme nyeri kepala pada pasien ini disebabkan oleh 2 hal utama yakni pecahnya pembuluh darah dan penekanan serebrum pada menings. Kedua hal ini dapat menyebabkan nyeri, sebab pada pembuluh darah dan menings terdapat reseptor – reseptor nyeri. Yang apabila terjadi pergeseran ataupun robekan dan menyebabkan rasa nyeri. Pada pasien gejala dengan stroke, kedua mekanisme ini bekerja secara simultan. Robekan pada pembuluh darah menyebabkan darah merembes, dan tumpukan rembesan darah ini kemudian menekan parenkim otak ke arah menings. Penekanan pada parenkim otak juga dapat menekan pusat muntah pada batang otak serta pusat kesadaran pada korteks serebri.
Karena mekanisme inilah maka pasien menunjukkan gejala – gejala hemiparesis tipikal, nyeri kepala, muntah, dan kesadaran menurun.
7. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnosis stroke hemoragik?
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung diagnose stroke antar lain adalah2:
a. Pemeriksaan sinar X untuk mendeteksi kardiomegali dan infiltrate paru b. Pungsi lumbal dilakukan untuk mengetahui kausa stroke, terutama apabila
pasien dtang dalam keadaan tidak sadarkan diri. Selain itu pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui peningkatan TIK dan penurunan mendadak tekanan CSS,
c. Ultrasonografi karotis untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa stroke,
d. Angiografi serebrum dilakukan untuk mengetahui kausa dan lokasi stroke. Resiko utama pemeriksaan ini adalah dapat menyebabkan robeknya aorta dan embolisasi pembuluh darah besar.
e. Doppler transkranium dapat menilai aliran darah kemungkinan stenosis pada arteri.
f. Pertimbangkan pemeriksaan darah untuk kasus stroke dengan etiologi tidak lazim (tidak berlaku untuk pasien dalam scenario), terutama untuk stroke di usia muda.5 seperti:
a. Kultur darah untuk mendeteksi endokarditis
b. Pemeriksaan prokoagulan untuk mendeteksi aktivitas protein C 8. Bagaimana penatalaksaan stroke?
Karena kasus stroke pasien masih tergolong akut, maka pasien harus mendapatkan penatalaksaan yang segera agar tidak menyebabkan penurunan fungsi neurologis yang lebih lanjut. Beberapa di antaranya: a. Memastikan Airway Breathing Circulation tidak mengalami hambatan
karena kelumpuhan yang dialami.
b. Memeriksa keseimbangan cairan tubuh agar perdarahan tidak mengganggu fungsi organ penting lainnya.6
c. Menyingkirkan kemungkinan koagulopati agar fungsi thrombin dan faktor pembeku darah lainnya normal.
d. Mengendalikan hipertensi terutama pada perdarahan intraserebri agar edema tidak semakin parah.
e. Pertimbangakan kosultasi bedah saraf jika kondisi darurat seperti perdarahan yang massif.
f. Memberikan manitol 20% (1 kg/kgBB, IV dalam 20-30 menit) dengan tanda – tanda peningkatan intrakraniala dan koma.5
E. Hasil Analisa dan Sintesis
Dalam kasus di atas terdapat sejumlah kemungkinan penyakit yang dapat menyebabkan timbulnya gejala hemiparesis yang tiba – tiba serta beberapa defisit neurologis lainnya seperti sulit berkomunikasi dan penurunan kesadaran. Setelah menyingkirkan kemungkinan trauma dan tumor pada encephalon. Maka yang menjadi focus dalam analisis adalah penyakit – penyakit cerebrovaskuler yang onsetnya tiba – tiba serta menimbulkan gejala – gejala peningkatan TIK seperti nyeri kepala dan muntah. Dan yang memenuhi criteria tersebut adalah stroke. Secara umum stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
1. Stroke iskemik
Sekitar 80% sampai 85 persen stroke adalah stoke iskemik, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu ataulebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan yang terbentuk di dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sebagian besar stroke iskemik tidak menimbulkan nyeri karena jaringan otak tidak peka terhadap nyeri. Namun pembuluh darah pada leher dan batang otak memiliki reseptor nyeri, dan serangan pada daerah ini dapat menimbulkan nyeri kepala2.
2. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik merupakan sekitar 15%-20% dari semua kasus stroke, dapat terjadi apabila lesi vascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruangan subaraknoid atau langsung ke jaringan otak. Sebagian dari lesi vascular yang dapat menyebabkan PSA adalah aneurisma sakular (Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Mekanisme lain pada stroke hemoragik adalah pemakaian kokain atau amfetamin, karena zat – zat ini dapat menyebabkan hipertensi berta dan perdarahan intraserebrum atau subaraknoid. Stroke hemoragik dibedakan
menjadi 2 subtipe2 yaitu:
a. Perdarahan Intraserebrum (PIS)
Perdarahan intraserebrum ke dalam jaringan otak paling sering terjadi akibat cedera vaskuler yang dipicu oleh hipertensi dan rupture salah satu dari banyak arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan otak. Apabila perdarahan terjadi pada individu yang tidak menderita hipertensi, diperlukan pemeriksaan lain untuk memastikan diagnose. Stroke PIS biasanya terjadi pada saat seseorang sedang akit bekerja. PIS dapat mengganggu fungsi motorik voluntar karena perdarahannya biasanya terjadi di arteri dalam yang berdekatan dengan ganglia basalis dan kapsula interna.Gangguan yang terjadi pada PIS biasanya adalah paralisis dan kerusakan korteks motorik.
b. Perdarahan subaraknoid (PSA)
PSA memiliki 2 kausa utama yaitu: rupture suatu aneurisma vascular dan trauma kepala.2 Ciri khas utama dalam perdarahan subaraknoid adalah adanya kaku kuduk pada pasien serta adanya rigiditas deserebrasi dini.
Jika didasarkan pada kasus yang ada maka dapat dibuatkan table untuk membedakan masing – masing stroke. Adapun tabelnya adalah sebagai berikut: NO Gejala Stroke Hemoragik Non-Hemoragik Stroke PIS PSA Hemiparesis unilateral ++ +/- + Nyeri Kepala + ++ +/-Muntah - muntah + ++ +/-Kesulitan Komunikasi + + +
menurun (mengantuk Usia Lanjut (>50 thn) +/- +/- + F. Kesimpulan
Berdasarkan gejala hemiplegi, defisit neurologis, penurunan kesadaran, faktor resiko dan sejumlah kemungkinan anatomis, fisiologis serta pemeriksaan yang kami anggap berkaitan, maka kelompok kami mendiagnosa bahwa penyakit yang diderita oleh pasien adalah stroke hemoragik subtype perdarahan intraserebri.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sidharta, Priguna. Anamnesa Kasus Kelumpuhan. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Edisi Kelima. Dian Rakyat; 2005
2. Hartwig, Mary. Penyakit Serebrovaskular. Patofisiologi. Edisi Keenam. EGC; 2006
3. Carpenter, Donna. Cerebrovascular Disease. Handbook of Patophysiology. Springsteen: 2003
5. Mansyoer, Arief dkk. Stroke. Kapita Selekta. Edisi Ketiga Jilid 2. Media Aesculapius; 2000
6. Sudoyo, Ari dkk. Stroke dan Penatalaksanaannya oleh Internis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Cetakan Kedua. UI Press; 2007
