ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA
1. Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a) Riwayat kesehatan, meliputi:
1)Penyakit yang diderita sebelumnya ( DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit
darah )
2)Keluhan sebelum jatuh koma ( nyeri kepala, pusing, kejang )
3)Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan
b) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum
2) Pemeriksaan persistem
Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera
Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma
Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah
di batang otak, dan etiologinya ( vaskuler, neoplasma, radang, trauma,
metabolik ), Meliputi:
o Status kesadaran: nilai GCS ( Glasgow Coma Scale )
o Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak
Umum
Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik ( menelan,
membasahi bibir, menguap ), maka prognosenya baik.
o Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik
o Perhatikan letak lengan dan tungkai
Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang
otak baik
Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak
Khusus
Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses
o Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas
o Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons
o Apnoutic breathing : proses di pons
o Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses
Kelainan pupil dan bola mata
( Penampang pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, bentuk, reflek )
o Defiasi conjugate
Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu.
Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan
kerusakan di pontamen
o Kelainan thalamus
Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas,
pupil kecil, reflek cahaya lambat.
o Kelainan pons
Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil
sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)
o Kelainan di cerebellum
Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya
positif(+)
o Kelainan di nervus III
Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil
pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III
tertekan.
Reflek chepalik dari batang otak
Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek
tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang
terganggu.
o Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek
convergensi
Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di
mesencpl (bagian atas batang otak).
o Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di
pons
o Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons ( caloric test )
o Reflek kornea, terjadi gangguan di pons
o Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD
Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function, hemicerebral
masih baik
Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada
gangguan di hemicerebral
Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi ( DCR ), maka ada
gangguan di batang otak
3) Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan
kepatenan jalan nafas
4) Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan
frekuensi
5) Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress
ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)
6) Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi
7) Sistem reproduksi
8) Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine
c) Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok,
minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma.
2) Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan
kelemahan otot sebelum klien koma.
3) Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah.
4) Pola eliminasi : BAK dan BAB
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
8) Pola toleransi dan koping stress
9) Pola seksual dan reproduksi
10) Pola hubungan dan peran
11) Pola nilai dan keyakinan
2.Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai
a) Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis ( disfungsi
neuromuskuler ).
b) Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
c) Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia otak.
d) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan
hipoventilasi.
e) Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi
otot-otot pernafasan
f) Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis ( penurunan motilitas traktus
gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya ).
g) Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi fisik dan
perubahan sirkulasi
h) Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal
akibat penurunan kesadaran/ koma
i) Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu
memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi ( penurunan
kasadaran/ koma )
j) Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif
Rencana Perawatan
No Diagnosa keperawatan/
masalah kolaborasi Tujuan dan kriteria hasil Intervensi 1. Kebersihan jalan nafas tak
efektif berhubungan dengan fisiologis
(disfungsi neuromuskuler), dengan batasan
karakteristik:
Dyspnea, penurunan
suara nafas
Kelainan suara nafas (ronchi)
Batuk tak efektif/ tak ada
Produksi sputum banyak
Klien gelisah
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... X 24 jam, diharapkan klien menunjukkan jalan nafas yang paten.
NOC: respiratory status: airway patency (0410) Indikator:
Tak ada kecemasan /
gelisah
Frekuensi nafas
16-24x/menit
Irama nafas teratur
Sputum dapat
dikeluarkan dari jalan
1. Manajemen jalan nafas
Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi Identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
nafas
Tak ada suara nafas
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronchodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake cairan utuk
mengoptimalkan keseimbangan
Monitor respirasi dan status oksigen
2. Suction jalan nafas (3160)
Pastikan kebutuhan oral
suctioning
Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Berikan oksigen dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction
nasotrakheal
Gunakan alat yang steril
setiap melakukan tindakan
Hentikan suction dan
berikan O2 apabila klien menunjukkan bradikardia dan peningkatan saturasi O2
2. Resiko aspirasi, faktor resiko:
penurunan tingkat
kesadaran
penurunan fungsi
otot -otot pernafasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x 24 jam klien mampu mencapai:
1. Respiratori status:
ventilasi (pertukaran gas dalam paru) 0403, indikator:
Irama nafas teratur
RR: 16-24 x/mnt
Ekspansi dada
simetris
Bernafas spontan/
mudah
Suara nafas bersih
Tak ada retraksi
dada
Tak ada suara nafas tambahan
2. Respiratori status: gas
exchange (pertukaran
1. Suction jalan nafas (3160)
Lihat diagnosa 1
2. Pencegahan aspirasi
(3200)
Monitor tingkat kesadaran,
reflek menelan, gangguan
reflek, dan kemampuan
menelan
Monitor status paru paru Pertahankan jalan nafas Jaga suction selalu siap pakai
Cek posisi NGT sebelum
memberikan makanan
Cek residu NGT sebelum
memberikan makanan
Hindari memasukkan
makanan jika residu masih banyak
gas CO2 dan O2 di
alveoli (0402)
indikator:
Bernafas mudah
Tak ada dyspnea
klien memakai
ventilator
pemberian makanan
3. Monitoring Respirasi (3350)
Monitor rata rata,
kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot otot
tambahan, retraksi otot supra klavikula, dan intercostals
Monitor suara nafas
seperti dengkur/ ngorok
Monitor pola nafas,
bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot.
Palpasi kesamaan
ekspansi paru
Perkusi thorak anterior
dan posterior dari apeks sampai basis bilateral
Catat lokasi trachea
Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksi)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan atau tak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi cracles dan ronchi pada jalan nafas utama
Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan
penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)
Catat perkembangan
SaO2, dan tidal CO2,
perubahan AGD (jika klien memakai ventilator)
Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
Monitor sekret respirasi
Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi k/p
Lakukan tindakan terapi
respiratori
4. Posisioning/ mengatur posisi (0840)
Atur posisi klien semi
fowler, ekstensi kepala
Miringkan kepala bila
muntah
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis (penurunan kesadaran/ koma), dengan batasan karakteristik:
Dilaporkan adanya
intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
Konjunctiva dan
membran mukosa pucat
Pembuluh kapiler
rapuh
Klien tak mampu
menelan dan mengunyah makanan
Kehilangan rambut
yang cukup banyak (rontok)
NOC label: Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam status nutrisi klien meningkat/ membaik
1. Status Nutrisi
(1004) Indikator:
Intake makanan
dan minum adequat
Tanda tanda
malnutrisi tidak ada
Konjunctiva dan
membran mukosa
tidak pucat
Turgor kulit baik
2. Status nutrisi:
Biochemical Measures (1005)
Indikator:
Protein total: 5,3-8,9 gr/dl
Cholesterol:
140-1. Monitoring gizi
Monitor masukan kalori dan
bahan makanan
Amati rambut yang kering
dan mudah rontok
Amati tingkat albumin,
protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan trigliseride
Monitor muntah
Amati jaringan mukosa
perubahan pigmentasi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral
2. Manajemen Nutrisi
Kaji apakah klien alergi
makanan
Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien
Masukkan kalori sesuai
250 mg%
Trigliseride: 45-160 mg%
3. Nutrisi status:
Food and Fluid intake (1008) Indikator: Intake makanan per
NGT adekuat
Intake cairan per
NGT adekuat
Intake Total Protein
Nutrition (TPN)
adekuat
Intake cairan
parenteral adekuat
NB: skala adekuat
1-5
Monitor catatan makanan
yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori
Kolaborasi penambahan inti
protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
Pastikan bahwa diit
mengandung makanan yang
berserat tinggi untuk
mencegah sembelit
Beri makanan protein tinggi,
kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai
3. Terapi Gizi
Monitor masukan cairan dan
makanan, hitung kalori
makanan dengan tepat
Kolaborasi ahli gizi
Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup
Pantau laboratorium
biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin, Hb, Hmt,
GDS, chollesterol,
trigliseride)
Evaluasi tanda tanda
kerusakan gizi
Berikan perawatan mulut
4. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan batasan karakteristik:
Menggunakan otot
pernafasan tanmbahan
Dyspnea
Ortopnea
Perubahan
pengembangan dada
Nafas pendek
Tahan ekspansi
berlangsung sangat lama
Pernafasan rata rata
16-24x/menit
Kedalaman
pernafasan: tidal volume 500ml saat istirahat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x 24 jam klien mencapai:
1.Status respirasi:
Ventilasi Indikator:
Status respirasi:
ventilasi pergerakan udara ke dalam dan keluar paru
Kedalaman
inspirasi dan
kemudahan bernafas
Ekspansi dada
simetris
Suara nafas
tambahan tidak ada
Nafas pendek
tidak ada
2. Vital sign status
1. Manajemen airway
Lihat intervensi diagnosa 1, Kebersihan jalan nafas
2. Terapi Oksigen
Bersihkan jalan nafas dari sekret
Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
Berikan oksigen sesuai
instruksi
Monitor aliran oksigen,
canul oksigen, dan humidifier
Observasi tanda tanda
hipoventilasi
Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
3. Monitoring Vital Sign
Indikator:
Catat adanya fluktuasi TD
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor kualitas nadi
Monitor adanya pulsus
paradoks
Monitor adanya pulsus
alteransmonitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardia,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign
4. Monitor Respirasi
Monitor rata rata,
kedalaman, irama, dan usaha respirasi
Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas:
bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi, cheyne stokes, biot
Palpasi kesamaan ekspansi
paru
Perkusi thoraks anterior dan
posterior dari apeks sampai basis bilateral
Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan paradoks) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
dengan mengauskultasi crakles dan ronchi pada jalan nafas utama
Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Monitor kekuatan inspirasi
maksimal, volume ekspirasi, dan kapasitas vital
Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan
penurunan tidal volume (jika klien memakai ventilator)
Monitor peningkatan
kelelahan, cemas, dan lapar udara
Catat perubahan SaO2,
SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai ventilator)
Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
Monitor sekret respirasi
klien
Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan atau memperburuk respirasi
Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi k/p
Lakukan tindakan terapi
respiratori
5. Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... x 24 jam balance cairan adekuat
Balance Cairan
(0601)
Kriteria hasil:
Tekanan darah
normal
Nadi perifer teraba
Tidak terjadi
ortostatik hypotension
1. Monitor cairan (4130)
Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eliminasi
Tentukan faktor resiko yang
menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
(hipertermi diuretic, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
Monitor vital sign
Intake-output
seimbang dalam 24 jam
Serum, elektrolit
dalam batas normal
Hmt dalam batas
normal
Tidak ada suara
nafas tambahan BB stabil
Tidak ada asites,
edema perifer
Tidak ada distensi vena leher
Mata tidak cekung
Tidak bingung
Rasa haus tidak
berlebihan/ rakus
Membran mukosa
lembab
Hidrasi kulit adekuat
Periksa serum, elektrolit dan
membatasi cairan bila
diperlukan
Jaga keakuratan catatan
intake dan output
Monitor membrane mukosa,
turgor kulit dan rasa haus
Monitor warna dan jumlah
urine
Monitor distensi vena leher, krakles, edema perifer dan peningkatan berat badan
Monitor akses intravena
Monitor tanda dan gejala
asites
Berikan cairan
Pertahankan aliran infus
sesuai advis
2. Manajemen cairan (4120)
Pertahankan keakuratan
catatan intake dan output
Pasang kateter kalau perlu
Monitor status hidrasi (
kelembaban membran
mukosa, denyut nadi, tekanan darah )
Monitor vital sign
Monitor tanda tanda
overhidrasi/ kelebihan cairan ( krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo )
Berikan cairan intravena
Monitor status nutrisi
Berikan intake oral selama 24jam
Berkan cairan dengan
selang ( NGT ) kalau perlu
Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika ada
tanda dan gejala kelebihan cairan
3. Monitoring Elektrolit (2020)
Monitor elektrolit serum
Laporkan jika ada
ketidakseimbangan elektrolit
ketidakseimbangan elektrolit ( kejang, kram perut, tremor, mual, dan muntah, lethargi, cemas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernafasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran: apatis, coma )
4. Manajemen Elektrolit (2000)
Pertahankan cairan infus
yang mengandung elektrolit
Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare, diaporesis
Bilas NGT dengan normal
saline
Berikan diit makanan yang
kaya kalium
Berikan klien lingkungan
yang aman bagi klien yang
mengalami gangguan
neurologis atau
neuromuskuler
Kolaborasi dokter bila tanda
dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit menetap
Monitor respon klien
terhadap terapi elektrolit
Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit
Kolaborasi dokter
pemberian obat yang
mengandung elektrolit
(aldakton, Kcl, Kalsium
Glukonas)
Berikan suplemen baik
