73700319 Kumpulan Laporan Kgd

(1)

KUMPULAN LAPORAN PROFESI KGD

1.

1. ReResusume me ICICU FU Fatatmamawawatiti 2.

2. AnaAnalislisa sia sintentesa Isa IGD GD FatFatmawmawatiati 3.

3. ReResusume me IGIGD FD Fatatmamawawatiti

Oleh: Oleh:

Enggar Ngudi Utami

0606102386

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2010

▸ Baca selengkapnya: kumpulan contoh laporan kkg

(2)

RESUME LAPORAN ICU FATMAWATI Enggar Ngudi Utami, 0606102386

A. Anamnesa

∗ Data pasien:

• Nama : Nn. D (24 tahun)

• Diagnosa Medis : Bronkopnemonia, efusi peura dan pneumotorak susp. TB

• Tanggal masuk pasien : 28 November 2010 • Tanggal pengkajian : 29 November 2010

∗ Pengkajian Primer

A: terpasang ETT Slem/ mucus (+) B: Terpasang ventilator

C: TD 109/82 mmHg, Nadi 117x/menit kuat, akral hangat, CRT <3 detik D: kesadaran CM; E4M6Vett

∗ Pengkajian sekunder

Kepala : tidak ada kelainan

Mata : Pupil ishokor 3mm/3mm, CA , SI:

-/-Mulut : Slym (+++), terpasang ETT terhubung dengan ventilator, NGT.

Paru : Ronchi +/+, wheezing -/-, Hidung : Terpasang NGT

Jantung : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-). Abdomen : Jejas (-), datar dan lemas, nyeri tekan (-) Ekstremitas : CRT < 3 , akral hangat

Suhu : 36.5oC

BB : 45 Kg

∗ Keadaan Umum : Saat dilakukan pengkajian kesadaran pasien CM dan terlihat tenang. Pasien terpasang infuse, ETT+ventilator, urin kateter+urin bag, dan NGT. Tgl 30/11/2010 pasien dilakukan pemasangan WSD,

(3)

8x/menit, PEEP = + 5 cm H2O, FiO2 = 40%, Vt : 310 cc, Psupport: 14 cmH2O, Pcontrol: 18 cmH2O, I:E= 1:2, . Respirasi : vesicular, Rh +/+. Wh -/-, terpasang WSD dengan undulasi + . Riwayat penyakit dulu : riwayat trauma sebelumnya (-), alergi obat (-)

∗ Riwayat penyakit keluarga :

-B. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : CM. Pemeriksaan fisik selanjutnya lihat pengkajian Sekunder

C. Pemeriksaan Penunjang dan terapi medikasi

Hematologi 29/11/10 MEDIKASI: Hb (12-14) Ht (37-43) Eritrosit (4-5) 10^6/µL Leukosit (5-10) 10^3/µL Trombosit (150-400) 10^3/µL MCU/VER (82-92) fL MCH/HER (27-31) pg MCHC/KHER (32-36) g/dl pH (7.35-7.45) pCO2(35-45) mmHg pO2(80-100) mmHg HCO3(22-26) mmHg BE (±2.0) mmol SaO2(95-100) % Na K Cl 9.4 32 3.9 10.8 891 82.2 24.1 29.3 7.424 35.7 77.9 22.8 -1 95.9 147 4.06 104 Enteral: -Parenteral: - Metronidazole 3x500 mg - Vit C 2x200mg - Vit K - Traneksid 3 Cl - Fosmicin 2x2 gr - Ranitidine 2x1 amp - Methyl prednisolon 3x6.25 mg - N 5000 1x1 amp - Ketorolac 3x 1 amp Inhalasi:

- Ventolin: Bisolvon: NaCl (V:B:NS) = 1cc:1cc:1cc tiap 6 jam

INTAKE

Enteral: peptamen 6x200cc dan air putih 6x25 cc

Parenteral :

- Kabiven 360 cc - Kalbamin 300 cc

- Sedacum (milos) 10 mg/ 50 cc/ 24 jam - Aminopilin 2 amp/ 50cc/ 24 jam

- Fentanyl 75 gr + ondansentron 8 gr/24 jam

(4)

Hasil rontgen torak

26/11/10 30/11/10

Cor:

- bentuk dan ukuran normal Pulmo: - bronchovaskular pattern praminent - lesi perbacakan infitrat kedua paru

dan perselubungan kedua apeks paru - trakea normal, tulang-tulang normal - penebalan dinding pleura kanan yang

tidak homogen

- mediastinum dan hilus praminent

Cor:

- sedikit terdorong ke sinistra Pulmo:

- Bercak-bercak infiltrat di suprahiler bilateral dan perihiler bilateral

(Bronkopneumonia, ec TB)

- Tampak daerah avascular di hemitoraks kanan lapisan atas, tengah, bawah (bullae si paru kanan-- pneumotorak)

- Sinus diafragma kiri baik

- Terpasang ETT, ujung ETT setinggi vertebra torak 2-3

D. Masalah Keperawatan

∗ Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan intubasi; kelemahan otot-otot pernafasan; meningkatnya produksi sekret

∗ Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler (efek inflamasi), gangguan pengiriman oksigen

∗ Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru

∗ Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya perta hanan utama dan imunitas tubuh

E. Intervensi Keperawatan Utama

A : penghisapan lendir/suction secara berkala, pemasangan OPA B : memberikan terapi Oksigen 6 L dengan NR mask

C: pantau TTV klien, monitor tanda-tanda TIK

(5)

Intervensi utama tiap diagnosa Dx.1

∗ Mengobservasi TTV, Pola Napas, bunyi napas, pengembangan dada, memantau ventilator

∗ Memonitor peningkatan suhu, hasil AGD

∗ Melakukan inhalasi dan penghisapan secret (suction) jika secret sudah banyak

∗ Mengganti posisi secara berkala dan meninggikan kepala pasien 30o -45°

Dx2

∗ Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas

∗ Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)

∗ Kaji status mental

∗ Awasi frekuensi jantung/ irama

∗ Awasi suhu tubuh

∗ Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan batuk efektif

∗ Kaji Tingkat ansietas

∗ Observasi penimpangan kondisi, catat hipotensi, banyaknya jumlah sputum merah muda/ berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah

Dx.3

∗ Mengobservasi TTV tiap jam

∗ Mengobservasi pola nafas tiap jam. Catat RR, jarak antara pernafasan spontan dengan ventilator

∗ Monitoring Ventilator tiap jam, Tidal Volum, Minute Volume, kesesuian mode ventilator

(6)

∗ Periksa selang terhadap adanya kemungkinan obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai indikasi

∗ Monitor hasil AGD

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI UNIT/ INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Enggar Ngudi Utami

Tanggal : 4 Desember 2010

Nama pasien : Ny.T (40 th) Diagnosa Medis : KAD

1. Pengkajian Primer :

A : Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan B : RR 28x/menit.

C : TD = 100/70 mmHg, N = 100x/menit, S : 37 o_{C, akral tangan dingin} D : kesadaran soporokoma

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : - Observasi tanda-tanda vital

- Menjaga kepatenan jalan nafas - Mengkaji status neurologis - Observasi intake output

- Kolaborasi : pemberian cairan sesuai protokol KAD, pemeriksaan AGD dan GDS, Sliding scale, pemberian Rebreathing mask 6 L

3. Evaluasi hasil tindakan :-4. Diagnosa Keperawatan :

Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pernapasan kussmaul KAD

DS : -DO :

- RR = 28x/menit - Akral tangan dingin

- TD = 100/70 mmHg, N = 100x/menit, S : 37 o_C - Keadaan umum lemah

(7)

- Kesadaran soporocoma Intervensi :

- Memberikan O2 dengan RM 6L/menit - Auskultasi bunyi napas tiap 2 – 4 jam

- Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas

- Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)

- Kaji status mental

- Awasi frekuensi jantung/ irama - Awasi suhu tubuh

5. Pengkajian sekunder A. Riwayat Penyakit

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya B. Tanda Vital

TD = 90/60 mmHg, N = 100x/menit, S : 36,3 o_C C. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : soporokoma GCS : 10

Mata : Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Ekstremitas : Akral tangan dingin, terdapat luka di kaki kiri Leher : perbesaran KGB (-),

Jantung : BJ I – II normal, mur-mur (-), gallop (-). TD 100/70 mmHg, N 100, lemah

Paru : Vesikuler, ronchi , wheezing

-/-Abdomen : Datar, lemas, BU (+) N, Hepar tidak teraba 6. Pemeriksaan penunjang

GDS : 824 mg/dl.

AGD : pH 7.428 ; PaO2201.3 ; PaCO213.6 ; HCO38.8 ; BE-12 Hb 9.2; Ht 30; Leukosit 41.1; trombosit 635; eritrosit 3.61 Ur 220; Cr 3.9

Na 128; K 5.63; Cl 90; keton 1.3 7. Diagnosa Keperawatan

(8)

• Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic • Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis)

• Gangguan keseimbangan elektrolit b.d. diuresis osmotik

• Gangguan proses metabolisme b.d. ketidakcukupan insulin untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme 8. Prinsip-prinsip tindakan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic

• Pantau tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah

• Observasi frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu

pernapasan dan adanya periode apnea dan munculnya sianosis

• Pantau masukan dan pengeluaran

• Catat hal yang dilaporkan seperti mual,nyeri abdomen,muntah dan

distensi abdomen

• Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi

Normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dekstrosa.

Albumin, plasma atau dekstran

Berikan bikarbonat jika pH kurang dari 7.0 2. Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis)

- Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam,

kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh - Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasive

- Pasang kateter/ lakukan perawatan perinel dengan baik - Posisikan pasien semi fowler

9. Monitor Klien

• Monitor TTV • Monitor GDS

10. Evaluasi diri

Mahasiswa masih kurang kritis dan kurang tanggap akan masalah yang terjadi pada klien.

(9)

Nama Mahasiswa : Enggar Ngudi Utami Tanggal : 5 Desember 2010 Nama pasien : Ny.I (42 th)

Diagnosa Medis : CVD SH 1. Pengkajian Primer :

C : TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36°C D : kesadaran kompos mentis

- Menjaga kepatenan jalan nafas

- Memasang vasofix dan terapi cairan NaCl & RL - Memberikan terapi oksigen nasal kanul 3 lpm - Kaji tingkat kesadaran

- Mempertahankan bedrest, posisi netral, elevasi kepala tempat tidur (15

_-

30) - Kolaborasi dalam pemberian terapi medikasi

- Kolaborasi pemeriksaan EKG - Kolaborasi dalam pemeriksaan lab 3. Evaluasi hasil tindakan :

S: Klien mengatakan lebih nyaman O:

- KU lemah - Akral hangat

(10)

- TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36°C A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

4. Diagnosa Keperawatan :

Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan serebral ditandai dengan bicara pelo, kesulitan menelan

DS: -DO:

- Klien terlihat lemah, CM - RR = 20x/menit

- Akral hangat

- TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36°C Intervensi :

- Memberikan O2 dengan NRM 6L/menit - Monitor TTV

- Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, keamanan dan reaksinya terhadap cahaya

- Catat perubahan dalam pengelihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang/ kedalaman persepsi

- Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral)

- Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang

- Hindari valsava maneuver seperti mengejan, batuk 5. Pengkajian sekunder

A. Riwayat Penyakit

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya B. Tanda Vital

- TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36°C C. Pemeriksaan fisik

(11)

Wajah : Konjuctiva anemis (-), sklera ikterik (-), mulut mencong ke kiri, kesan parase dekstra

Leher : perbesaran KGB (-),

Jantung : BJ I – II normal, mur-mur (-), gallop (-). Paru : Vesikuler, ronchi , wheezing

-/-Abdomen : Datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral hangat

6. Pemeriksaan penunjang GDS : 546 mg/dl.

Hb 13.9; Ht 44; Leukosit 6.4; trombosit 363; eritrosit 5.29 Ur 34; Cr 0.8

Na 133; K 4.37; Cl 98; SGOT 8; SGPT 10 CTscan:

-7. Diagnosa Keperawatan

Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan serebral ditandai dengan penurunan kesadaran

DS: -DO:

- Klien terlihat lemah, CM - RR = 20x/menit

- Akral hangat

- TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36°C

8. Prinsip-prinsip tindakan

a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan serebral ditandai dengan bicara pelo, kesulitan menelan

- Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll

- Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) - Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam

- Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat

(12)

- Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb - Pertahankan ligkungan yang nyaman

- Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular

Kolaborasi:

- Beri ogsigen sesuai indikasi

- Laboratorium: AGD, gula darah dll - Pemberian terapi medikasi

- CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring b. Kerusakan komunikasi verbal

- Kaji tipe/ derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri

- Bedakan antara afasia dengan disartria

- Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik - Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis,

gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi)

- Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban “ya/tidak”,

- Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespons. Bicaralah tanpa tekanan terhadap sebuah respons

9. Monitor Klien

• Monitor TTV • Monitor GDS

• Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam

• Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala

tempat tidur 15-30 derajat

• Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb • Pertahankan ligkungan yang nyaman

(13)

10. Evaluasi diri

Mahasiswa masih kurang kritis dan kurang tanggap akan masalah yang terjadi pada klien.

Nama Mahasiswa : Enggar Ngudi Utami Tanggal : 7 Desember 2010 Nama pasien : Ny.D (41 th)

Diagnosa Medis : sinus takikardi susp.CHF 1. Pengkajian Primer :

C : TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37°C D : kesadaran kompos mentis

- Menjaga kepatenan jalan nafas

- Memasang vasofix dan terapi cairan NaCl - Memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 lpm - Kaji tingkat kesadaran

_-

30) - Kolaborasi dalam pemberian terapi medikasi

- Kolaborasi pemeriksaan EKG - Kolaborasi dalam pemeriksaan lab 3. Evaluasi hasil tindakan :

S: Klien mengatakan lebih nyaman O:

- KU lemah - Akral hangat

(14)

- TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37°C - Klien terlihat sesak, penggunaan otot bantu napas (+)

A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 4. Diagnosa Keperawatan :

Pola napas tidak efektif

DS: paien mengatakan sesak DO:

• RR : 39x/mnt, penggunaan otot bantu napas (+) • Oksigen 4 lpm

• TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37°C

Intervensi :

- Memberikan O2 dengan Nasal kanul 4L/menit - Monitor TTV

-

30)

- Mengobservasi pola napas, frekuensi pernapasan, melakukan auskultasi dada

- Memastikan jalan napas tidak ada hambatan - Memantau hasil AGD

5. Pengkajian sekunder

A. Riwayat Penyakit sebelumnya: riwayat operasi mioma pada agustus 2010 dan tumor payudara 10 tahun yang lalu.

B. Tanda Vital

TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37°C C. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM

Wajah : Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-) Leher : perbesaran KGB (-),

Jantung : BJ I – II normal, mur-mur (-), gallop (-). Paru : Vesikuler, ronchi , wheezing

-/-Abdomen : Datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-) Ekstremitas : Akral hangat

(15)

6. Pemeriksaan penunjang GDS : 132 mg/dl.

Hb 11.9; Ht 37; Leukosit 8.4; trombosit 648; eritrosit 5.07 Ur 17; Cr 0.5

Na 140; K 4.47; Cl 96;

Enzim jantung: Ck 105; Ck-Mb 29; LDH 457; troponin T < 0.03 pH 7.453; pCO2 24; PO2 154.2; HCO3 16.4; sat O2 99.1 %; BE -5.4 Terapi medikasi : - Promax 3x1 - Ranitidine 2x1 amp - Opiphen 2x1 - Vometa 3x1 7. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan pertukaran gas b.d edema paru ditandai dengan sesak napas DS:- klien merasa sesak napas

DO:

 RR 39x/menit

 penggunaan otot bantu napas (+)

foto thorax :efusi pleura kiri massif dipasang WSD pada pukul 18.00

b. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard ditandai dengan kelemahan dan pucat

DS: klien merasa lemas DO:

 Konjungtiva anemis, pasien terlihat agak pucat

 TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37°C 8. Prinsip-prinsip tindakan (tindakan mandiri dan kolaborasi)

Diagnosa gangguan pertukaran gas

(16)

b. Kaji pola napas dan penggunaan otot bantu napas

c. Berikan posisi istirahat semifowler

d. Kolaborasi memberikan terap oksigen

Diagnosa penurunan curah jantung

a. Auskultasi nadi apical,

kaji frekuensi, irama jantung

b. Catat bunyi jantung

c. Palpasi nadi perifer

d. Pantau TTV

e. Berikan posisi istirahat

semifowler

f. Kolaborasi pemberian

medikasi dan oksigen

9. Monitor Klien

a. Monitor TTV klien b. Pantau pernapasan klien

c. Pantau kinerja terapi medikasi

10. Evaluasi diri

Mahasiswa masih kurang kritis dan kurang tanggap akan masalah yang terjadi pada klien. Mahasiswa harus lebih memonitoring perkembangan pasien setelah diberikan medikasi. Mahasiswa harus dapat menegakkan prioritas masalah pasien yang mengancam kehidupan agar penanganannya sesuai dengan masalah yang ada.

(17)

RESUME IGD FATMAWATI Enggar Ngudi Utami, 0606102386

Askep Ny.T (40 tahun), KAD

A. Anamnesa

1. Pengkajian primer

C : TD = 100/70 mmHg, N = 100x/menit, S : 37 o_{C, akral tangan dingin,}

terdapat luka di kaki kiri D : kesadaran soporokoma 2. Pengkajian sekunder

a. Pemeriksaan Fisik

- Kesadaran : soporokoma GCS : 10

- Mata : Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-)

- Ekstremitas : Akral tangan dingin, terdapat luka di kaki kiri

- Leher : perbesaran KGB (-),

- Jantung : BJ I – II normal, mur-mur (-),

gallop (-). TD 100/70 mmHg, N 100, lemah - Paru : Vesikuler, ronchi , wheezing

(18)

b. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba,

c. Keadaan umum: kesadaran soporokoma, terpasang infuse NaCL 0.9% 2 L pada 1 jam perama, RM 6L, kateter, NGT

d. Riwayat penyakit sebelumya :

-A. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran suporokoma, (pemeriksaan lihat pengkajian sekunder)

B. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Lab

GDS : 824 mg/dl.

AGD : pH 7.428 ; PaO2201.3 ; PaCO213.6 ; HCO38.8 ; BE-12 Hb 9.2; Ht 30; Leukosit 41.1; trombosit 635; eritrosit 3.61 Ur 220; Cr 3.9

Na 128; K 5.63; Cl 90; keton 1.3

C. Masalah keperawatan Utama

1. Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pernapasan kussmaul KAD

2. Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis)

3. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic 4. Gangguan keseimbangan elektrolit b.d. diuresis osmotik

D. Intervensi Utama

A : mempertahankan kepatenan jalan napas

B : memberikan terapi Oksigen 6 lpm dengan NR mask, pantau hasil AGD C: memberikan infus NaCl 0.9 % 2 L pada 1 jam pertama, pantau TTV klien,

monitor intake dan output

(19)