INDIKATOR NASIONAL MUTU TAHUN 2021

(1)

INDIKATOR NASIONAL MUTU TAHUN 2021

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Capaian 92,7 95,4 95,8 96,5 96,6 97,7 97,9 97,9 98,7 97,9 98,4 98,1 0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Penggunaan APD

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%

Capaian 90,0 89,6 83,1 83,4 81,9 90,1 87,1 88,3 85,1 85,8 84,9 84,9 0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Capaian 97,9 94,8 97,4 97,6 97,1 97,3 98,7 98,5 98,6 98,2 98,1 98,5 0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Capaian 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Capaian 100%100%100%100%100%100%100%100% 95% 88,4 96,0 98,4 0%

25%

50%

75%

100%

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Capaian 99,4 97,7 98,3 97,5 97,6 100%100%100%100%100% 99,6 99,6 0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%

Capaian 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0%

25%

50%

75%

100%

Penundaan Operasi Elektif

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Capaian 93,0 93,5 94,3 94,6 95,0 94,1 94,4 94,4 95,3 94,5 95,0 94,7 0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Capaian 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

0%

25%

50%

75%

100%

Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Capaian 99,8 99,7 99,5 99,4 99,7 99,4 99,9 99,8 99,8 99,8 100, 99,4 0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

Capaian 81,9 88,1 78,8 69,2 76,4 92,0 85,4 90,4 89,9 89,2 91,5 90,6 0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 76,6 76,6 76,6 76,6 76,6 76,6 76,6 76,6 76,6 76,6 76,6 76,6 Capaian 86,9 88,8 82,5 82,3 82,8 82,8 83,5 86,2 85,5 85,1 83,4 83,8

0%

25%

50%

75%

100%

Kepuasan Pasien dan Keluarga

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

Bogor, 10 Januari 2022 Direktur Utama

RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor

Dr. dr. Fidiansjah, Sp.KJ., MPH.

NIP. 196306271988121002

(2)

INDIKATOR MUTU PRIORITAS TAHUN 2021

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Medis 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Keperawatan 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

0%

50%

100%

Asesmen Awal

pada Pasien PHCU 1x24 jam

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Capaian 97,90 99,81 99,81 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99,73 100% 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Identifikasi pada Pasien PHCU

Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Perilaku Kekerasan Pasien PHCU

Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Ketersediaan Obat/ Psikofarmaka pada Pasien PHCU

Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Pencegahan Cidera Akibat Fiksasi Pasien PHCU

Capaian 90% 90% 90% 90% 80% 90% 90% 90% 90% 85% 85% 85%

0%

25%

50%

75%

100%

Sarana Prasarana

Ruang PHCU Sesuai Standar

Capaian 94,00 96,57 99,88 98,28 98,80 95,55 72,50 97,89 90,97 94,33 99,42 96,57

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan CP pada Pasien PHCU

Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Pasien Jatuh pada Pasien PHCU

Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Persiapan

Rehabilitasi Psikososial pada Pasien PHCU

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Capaian 0,20%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%

0%

25%

50%

75%

100%

Medication Error pada Pasien PHCU

Capaian 97,10 93,10 96,31 95,93 91,76 95,64 93,42 91,61 95,24 96,46 96,14 95,80

0%

25%

50%

75%

100%

Tak Ada Pasien yang Difiksasi Setelah 1x24 Jam

di PHCU

Capaian 77,75 100% 100% 100% 100% 100% 97,70 97,60 97,70 97,70 97,70 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Kompetensi Petugas PHCU Sesuai Standar

Capaian 92,30 93,60 91,44 97,60 96,65 98,06 99,50 98,36 97,63 97,14 94,24 92,79

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Visite

Dokter Spesialis di PHCU

Capaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Bunuh Diri pada Pasien

PHCU

Capaian 100% 90,91 92,08 100% 100% 87,96 87,50 100% 100% 100% 100% 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Personal Hygiene Pasien PHCU

Capaian 89,38 95,99 95,99 97,50 96,00 96,01 81,00 96,15 93,02 97,15 93,39 97,14

0%

25%

50%

75%

100%

Persentase Penanganan Fase Akut Pasien Gangguan Jiwa di PHCU

Capaian 99% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

25%

50%

75%

100%

Tepat Indikasi Masuk Ruang Rawat Inap PHCU

Capaian 90,00 94,02 94,02 88,32 92,50 98,75 83,50 92,14 92,00 90,71 90,00 90,00

0%

25%

50%

75%

100%

Kepuasan Pelanggan Pelayanan PHCU

Bogor, 10 Januari 2022 Direktur Utama

RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor

Dr. dr. Fidiansjah, Sp.KJ., MPH.

NIP. 196306271988121002

(3)

INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN RS TAHUN 2021

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

Capaian 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Penyimpanan High Alert di Unit Layanan

Capaian 97,98 94,89 97,48 97,62 97,14 97,38 98,74 98,58 98,69 98,25 98,18 98,50

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Capaian 100,0 97,22 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Pemberian Label High Alert di Unit Layanan

Capaian 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Pelaksanaan Surgery Safety Checklist

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%

Capaian 98,2 95,6 96,8 97,3 100, 94,8 83,7 81,4 90,9 96,3 97,7 96,8

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Bunuh Diri

Capaian 100,0 95,59 99,15 95,87 95,39 98,29 94,74 98,59 98,81 98,36 98,78 97,73

0%

25%

50%

75%

100%

Ketepatan Pelaksanaan Metode TBAK

Capaian 90,04 89,61 83,10 83,44 81,92 90,11 87,12 88,34 85,17 85,89 84,94 84,94

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Hand Hygiene

Capaian 100, 96,5 97,6 97,6 98,6 98,4 93,4 94,0 94,7 98,1 98,8 97,8

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan MRSTI

Capaian 100,0 99,26 99,50 100,0 100,0 99,13 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Pelaksanaan Hand Over

Capaian 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Penyiapan Elektrolit Konsentrat

Capaian 99,45 97,73 98,39 97,56 97,60 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 99,61 99,64

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Pasien

Akibat Terjatuh

Capaian 100, 97,7 97,9 98,7 98,9 96,4 93,0 92,9 95,1 98,1 98,5 98,3

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Perilaku Kekerasan

Capaian 99,0 97,9 100, 95,4 91,6 100, 98,5 98,5 100,

0%

25%

50%

75%

100%

Pelaksanaan dan

dokumentasi high alert double check

Bogor, 10 Januari 2022 Direktur Utama

RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor

Dr. dr. Fidiansjah, Sp.KJ., MPH.

NIP. 196306271988121002

(4)

INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TAHUN 2021

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

Capaian 96,55 95,04 97,12 95,82 97,83 100% 90,79 93,65 100% 98,62 100% 100,0

0%

25%

50%

75%

100%

Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD)

Capaian 92,72 87,50 89,14 90,51 92,11 70,57 96,69 95,56 93,97 94,17 94,35 92,16

0%

25%

50%

75%

100%

Ketersediaan Sarara dan Prasarana Kebersihan Tangan

Capaian 82,58 84,08 83,95 85,53 89,61 86,13 86,84 91,56 88,08 89,71 91,25 93,91

0%

25%

50%

75%

100%

Manajemen Limbah Tajam

Capaian 0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%

0%

25%

50%

75%

100%

Angka Kejadian Phlebitis

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Capaian 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3,23

0%

25%

50%

75%

100%

Angka Kejadian IDO

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Standar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2%

Capaian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00%

0 25 50 75 100

Angka Kejadian VAP

Capaian 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0%

25%

50%

75%

100%

Angka Kejadian Scabies

Capaian 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0%

25%

50%

75%

100%

Angka Kejadian Pedikulosis

Capaian 92,75 95,47 95,83 96,51 96,68 97,74 97,93 97,93 98,72 97,91 98,48 98,11

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Penggunaan APD

Capaian 90,04 89,61 83,10 83,44 81,92 90,11 87,12 88,34 85,17 85,89 84,94 84,94

0%

25%

50%

75%

100%

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Capaian 89,67 91,90 87,45 87,89 89,37 96,43 95,39 91,09 91,67 92,72 93,75 92,57

0%

25%

50%

75%

100%

Manajemen Limbah Infeksius

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Standar 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 0,10%

Capaian 0,00%0,00%0,00%0,00%1,82%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%

0%

25%

50%

75%

100%

Angka Kejadian Dekubitus

Capaian 0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%0,00%

0%

25%

50%

75%

100%

Angka Kejadian ISK

Capaian 85,71 86,96 86,73 93,33 91,55 95,51 92,41 96,70 86,87 88,24 65,00 98,72

0%

25%

50%

75%

100%

Manajemen Alat Kesehatan Pasien

Capaian 79,67 79,55 78,90 82,74 80,29 85,89 86,10 86,72 86,87 86,30 85,74 84,24

0%

25%

50%

75%

100%

Manajemen Lingkungan Kerja

Capaian 88,39 90,91 92,08 95,00 81,82 87,96 87,50 91,16 92,96 94,38 84,94 96,83

0%

25%

50%

75%

100%

Personal Hygiene Pasien Psikiatri

Bogor, 10 Januari 2022 Direktur Utama

RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor

Dr. dr. Fidiansjah, Sp.KJ., MPH.

NIP. 196306271988121002

(5)

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2021

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Kejadian Kesalahan Pemberian Label Radiologi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kejadian Keterlambatan Penyampaian Nilai Kritis Radiologi 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 3

Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Adanya Kesalahan Pemberian Hasil Lab 1 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Kejadian Kesalahan Pemberian Identitas pada Sampel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterlambatan Penyampaian Hasil Nilai Kritis Lab 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Medication Error - Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat 130 83 113 86 50 127 83 55 82 98 47 66

Medication Error - Kejadian Nyaris Cidera Penyiapan Obat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Medication Error - Pemberian Obat 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1

Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien 48 44 34 12 28 34 55 69 40 51 51 59

Kejadian Pasien Jatuh 3 3 4 1 1 3 2 2 0 2 4 1

Kejadian Pasien Lari 1 2 0 0 0 2 0 0 0 2 1 0

Kejadian Perilaku Kekerasan Pasien Oleh Pasien Lain (Pada Pasien

Psikiatri) 2 1 0 0 0 1 1 2 1 1 1 0

Kejadian Bunuh Diri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kejadian Mencederai Diri Sendiri 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1

Kejadian Kesalahan Nyaris Cedera Kesalahan Identifikasi Gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kejadian Kesalahan Pemberian Gizi 4 4 1 1 2 1 0 0 0 1 0 0

KTD Cedera Pemberian Obat High Alert 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Kejadian Reaksi Transfusi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Efek samping sedasi moderat atau sedasi dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 25 50 75 100 125 150

Insiden Keselamatan Pasien Tahun 2021

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

KPC 175 123 145 96 74 158 135 120 120 146 96 121

KNC 4 5 7 3 7 4 3 5 2 4 2 7

KTC 4 5 1 1 3 1 1 0 0 1 0 1

KTD 6 6 4 1 2 6 4 5 2 6 7 2

Sentinel 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 25 50 75 100 125 150

Insiden Keselamatan Pasien Tahun 2021

Bogor, 10 Januari 2022 Direktur Utama

RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor

Dr. dr. Fidiansjah, Sp.KJ., MPH.

NIP. 196306271988121002