Penegakan Diagnosis Tuberkulosis Secara Klinis

(1)

Penegakan Diagnosis Tuberkulosis Secara Klinis

Dr. Dwi Utomo Nusantara, SpPK

Materi Webinar PATELKI DKI JAKARTA, 17 April 2022

Investasi untuk Eliminasi TBC, Selamatkan Bangsa,

Bersinergi Menyehatkan Negeri

(2)

▪ LATAR BELAKANG

▪ TRANSMISI MTB

▪ PATOFISIOLOGI TB

▪ PERJALANAN PENYAKIT TB

▪ KLASIFIKASI TB

▪ ALUR DIAGNOSIS

▪ PENEGAKAN TB SECARA KLINIS

▪ TANTANGAN

(3)

Tuberkulosis (TB)

USAID, Indonesia Tuberculosis Roadmap Overview, Fiscal Year 2021

Tuberkulosis adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis.

❑ Studi genomik → Mycobacterium tuberculosis berasal dari benua Afrika, 70.000 tahun yang lalu.

❑ Semakin meluas ke benua lain, seiring dengan pertumbuhan manusia.

❑ WHO tahun 2022, mencanangkan program “Invest to End Tb. Save lives”.

❑ Pentingnya investasi pada semua sumber daya untuk akselerasi melawan TB dan mencapai komitmen para pemimpin global untuk mengakhiri TB.

❑ USAID, Indonesia menempati posisi ketiga dunia, ranking 5 pada kasus TB-MDR, penyebab kematian no 4.

❑ Perlu kolaborasi dan komitmen dari semua elemen, khususnya organisasi profesi.

(4)

MYCOBACTERIUM

Kon O.M. Tuberculosis in Clinical Practice Mycobacterium

tuberculosis

Mycobacterium caprae Mycobacterium

bovis

Mycobacterium microti Mycobacterium

africanum

Mycobacterium pinnipedii Mycobacterium

mungi

Mycobacterium orygis Mycobacterium

carnetti MTB COMPLEX

Mycobacterium avium

NTM/MOTT

Mycobacterium kansasii Mycobacterium

abscessus Mycobacterium

malmoense Mycobacterium

xenopi Mycobacterium

simiae Mycobacterium

gordonae Mycobacterium musogenicum M. leprae

MYCOBACTERIACEAE

(5)

Mycobacterium Tuberculosis (MTB)

❑ Bakteri obligat aerob, berbentuk batang, panjang 1–10 µm, lebar 0,2-0,6 µm .

❑ Memiliki karakteristik unik, dinding berlapis lemak → bertahan lama di udara bebas.

❑ Struktur kimia di dinding sel bakteri resisten terhadap pewarnaan Gram → pewarnaan khusus (Ziehl Nielsen).

❑ Media khusus untuk biakan (LJ, Ogawa)

❑ Bakteri dengan pertumbuhan lambat, invitro waktu replikasi bakteri sekitar 15 jam.

❑ Tahan terhadap suhu rendah (-70 sampai 4 derajat C)

❑ Sangat peka terhadap panas dan sinar UV

❑ Kultur MTB membutuhkan waktu sekitar 2-4 minggu.

Kon O.M. Tuberculosis in Clinical Practice, Kemenkes, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis

(6)

❑ Percikan dahak (droplet nuclei), yang keluar saat batuk, bersin atau berbicara.

❑ Batuk → 3000 droplet nuclei (1 droplet terdapat 0 – 3500 MTB), bersin → 4500 – 1.000.000 droplet nuclei.

❑ Droplet bermacam ukuran,

❑ Droplet berukuran ≤ 5 µm masuk ke saluran nafas bawah → infeksi.

❑ Infeksi dapat terjadi tergantung sistem imun, jauh dekat dan lamanya paparan, serta baik tidaknya ventilasi ruangan.

TRANSMISI MTB

T.R. Harrison, D.L. Kasper Mycobacterial Diseases, Harrison Principles of Internal Medicine, Kon O.M. Tuberculosis in Clinical Practice, KMK HK.01.07/MENKES/755/2019, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis

Ukuran 5-10 µm, bertahan di udara

beberapa jam

(7)

TRANSMISI MTB

Studi menunjukkan individu dengan gejala klinis dan hasil BTA positif →

risiko transmisi MTB sangat besar

T.R. Harrison, D.L. Kasper Mycobacterial Diseases, Harrison Principles of Internal Medicine, Kon O.M

Studi di US, BTA negatif + kultur positif →

risiko transmisi MTB sebesar 20%

(8)

TRIAD EPIDEMIOLOGI

HOST

AGENT ENVIRONMENT

T.R. Harrison, D.L. Kasper Mycobacterial Diseases, Harrison Principles of Internal Medicine, Kon O.M. Tuberculosis in Clinical Practice, KMK HK.01.07/MENKES/755/2019, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis Lienhardt et al, Investigation of Environmental and Host related Risk Factors For Tuberculosis in Africa, American Journal of Epidemiology, Turner et al, Tuberculous Infectiousness and Host Susceptibility, Journal of Infectious Disease

Usia

Kemampuan sistem imun Status gizi

Jenis kelamin

komorbid, seperti HIV, DM Perilaku

Merokok

Status vaksinasi

Konsentrasi MTB yang terhirup Lamanya paparan MTB

Jarak selama paparan

Ukuran droplet yang terhirup

Baik buruknya ventilasi

Lingkungan padat dan kumuh

Lembab, tanpa cahaya matahari

Tinggal bersama penderita TB

Volume ruangan

(9)

PATOFISIOLOGI TB

droplet

90% MTB, terperangkap di saluran nafas atas,

Dikeluarkan oleh mukosa silia

10% MTB, masuk ke dalam alveoli

1-10 basil MTB dapat menyebabkan

infeksi

(10)

PATOFISIOLOGI TB

Jika sistem imun berhasil mengatasi bakteri, tubuh bebas infeksi MTB.

LATEN

Miranda et al, Tuberculous Granuloma: An Unsuccessful Host Defense Mechanism Providing a Safety Shelter for the Bacteria?, Hindawi Publishing

Corporation Clinical and Developmental Immunology Volume 2012

Makrofag di alveolar memproduksi kemokin menarik sel-sel inflamasi neutrophil, monosit,sel NK, sel dendritik

dan sel T, yang kemudian memicu inflamasi dan perubahan jaringan

fibrosis dan kalsifikasi.

Terjadi pada 10%

individu dengan TB laten

Dipicu oleh sitokin TNF- α dan IFN-γ

TB PRIMER Sistem imun tidak dapat mengatasi MTB, granuloma

pecah dan menyebar keluar dari alveoli

TB SEKUNDER

MTB inaktif dan

tidak bergejala

(11)

PAPARAN MTB SELALU TERTULAR?

Kon O.M. Tuberculosis in Clinical Practice

(12)

INFEKSI TB

TB PRIMER

TB SEKUNDER /PASKA PRIMER

▪ Terjadi pada individu yang terpapar MTB pertama kalinya dan langsung terjadi infeksi

▪ Umum terjadi pada anak-anak, individu imunokompromais (rentan TB)

▪ Bisa juga terjadi pada usia berapapun yang belum pernah terpapar MTB

▪ Terjadi pada orang dewasa yang sudah pernah terpapar MTB.

▪ Setelah periode laten, bisa bulanan atau tahunan.

▪ Karena reaktivasi kuman laten di dalam tubuh atau reinfeksi

(13)

FAKTOR RISIKO TB

▪ Individu dengan HIV positif atau penyakit imunokompromais lain

▪ Individu yang mengkonsumsi obat imunosupresan jangka panjang

▪ Perokok

▪ Konsumsi alkohol tinggi

▪ Anak usia <5 tahun dan lansia

▪ Kontak erat dengan individu TB aktif yang infeksius

▪ Bertugas di tempat risiko tinggi TB (fasilitas perawatan jangka panjang, LP)

▪ Petugas Kesehatan.

(14)

PERJALANAN PENYAKIT TB PRIMER

T.R. Harrison, D.L. Kasper Mycobacterial Diseases, Harrison Principles of Internal Medicine

PRIMER

PRIMER PROGRESIF

EKSTRA PARU

Pada beberapa kasus, sistem imun tidak cukup kuat, terbentuk kavitas di paru, MTB menyebar dari limfe ke aliran darah

SISTEM IMUN TUBUH

Gejala klinis Individu dengan TB primer memiliki gejala klinis dan infeksius

Dari aliran darah, MTB menyebar ke organ di luar

paru dan bermultiplikasi

(15)

PERJALANAN PENYAKIT TB SEKUNDER

T.R. Harrison, D.L. Kasper Mycobacterial Diseases, Harrison Principles of Internal Medicine

LATEN

SEKUNDER

SEKUNDER PROGRESIF

EKSTRA PARU

Seseorang dengan Tb laten, tidak memiliki gejala klinis (sama sekali tidak sakit), dan tidak infeksius

SISTEM IMUN TUBUH

Gejala klinis

Bila terjadi immunocompromised, Tb laten dapat menjadi Tb sekunder Suatu saat dapat menjadi sakit

Sistem imun tidak cukup kuat menghambat replikasi MTB

Dari aliran darah MTB menyebar ke organ di luar paru dan

bermultiplikasi

(16)

KLASIFIKASI TB

T.R. Harrison, D.L. Kasper Mycobacterial Diseases, Harrison Principles of Internal Medicine, Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran, Tata Laksana Tuberkulosis.

LOKASI ANATOMIS

TB PARU

TB EKSTRA PARU

TB PARU + EKSTRA PARU

1

2

3 Kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial

Kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru, pleura, kelenjar getah bening, abdomen, genitourinaria, kulit, sendi atau

tulang.

(17)

PENEGAKAN KLINIS TB

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK

AUTOANAMNESIS ALLOANAMNESIS

STATUS GENERALISATA

TANDA-TANDA VITAL

INSPEKSI, PALPASI TUBUH (head to toe)

AUSKULTASI DAN PERKUSI

TANDA KAKU KUDUK DEFORMITAS TULANG

Suhu, tekanan darah, nadi, laju pernapasan

Inspeksi konjungtiva, limfadenopati, eritema nodusum

Ronki pada paru, saat inspirasi atau setelah batuk

Keadaan umum, tingkat kesadaran,

berat badan

(18)

ALUR DIAGNOSIS TB DEWASA

KMK HK.01.07/MENKES/755/2019, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis

(19)

ANAMNESIS TB PARU ^(DEWASA)

▪ Batuk ≥ 2 minggu

▪ Batuk berdahak

▪ Batuk berdahak bercampur darah

▪ Batuk darah (hemoptysis)

▪ Dapat disertai nyeri dada

▪ Sesak nafas

▪ Letih lesu

▪ Penurunan berat badan

▪ Penurunan nafsu makan

▪ Menggigil

▪ Demam

▪ Keringat malam hari

▪ Kemerahan pada kulit ekstremitas (jarang)

▪ Lesi putih pada mata (jarang)

▪ Finger clubbing (jarang)

Manifestasi klinis utama BISA disertai gejala lain

90% kasus

20-30% kasus

Awal perjalanan penyakit, gejala klinis sering TIDAK SPESIFIK dan RINGAN

(20)

ALUR DIAGNOSIS TB ANAK

KMK HK.01.07/MENKES/755/2019, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis

(21)

ANAMNESIS TB PARU ^(ANAK)

▪ Batuk ≥ 2 minggu

▪ Demam ≥ 2 minggu

▪ Berat badan turun atau tidak naik dalam dua bulan sebelumnya

▪ Letih lesu ≥ 2 minggu

Manifestasi klinis utama

Gejala klinis TB pada anak TIDAK KHAS karena gejala serupa juga dapat disebabkan berbagai penyakit

Perlunya anamnesis mendetail pada anak, autoanamnesis dan alloanamnesis

(22)

ANAMNESIS TB PARU (DEWASA & ANAK)

▪ Kontak erat dengan pasien TB

▪ Tinggal di daerah padat penduduk

▪ Wilayah kumuh

▪ Daerah pengungsian

▪ Orang yang bekerja dengan bahan kimia dengan risiko paparan infeksi paru

Perlunya PERTIMBANGAN

(23)

GEJALA KLINIS TB PARU

INFEKSI ASIMPTOMATIK SINDROM RESPON

INFLAMASI INFEKSI BAKTERIAL

Terbentuknya granuloma Limfadenopati

Demam Myalgia

Arthralgia Erythema nodusum Phlyctenular keratoconjunctivitis

MANIFESTASI GEJALA KLINIS

UTAMA : BATUK ≥ 2 MINGGU

(24)

KLINIS TB - BATUK

▪ Awalnya batuk non produktif, yang biasanya mulai di pagi hari

▪ Lama kelamaan menjadi batuk dengan sputum purulen

▪ Sputum dapat disertai dengan darah

▪ Pada beberapa kasus, terjadi batuk darah (pecahnya pembuluh di rongga dada)

▪ Durasi batuk ≥ 2 minggu

T.R. Harrison, D.L. Kasper Mycobacterial Diseases, Harrison Principles of Internal Medicine, Kon O.M. Tuberculosis in Clinical Practice,, Field et al, Cough due TB and other Chronic Infections, CHEST journal

(25)

KLINIS TB - DEMAM

▪ Demam subfebris, suhu <38,5 ^o C

▪ Terjadi pada sekitar 60 – 85% kasus TB

▪ Muncul di sore atau malam hari

▪ Sifatnya intermiten (hilang timbul)

▪ Berlangsung lama ≥ 2 minggu

Tsao et al, Fever characteristics in Tuberculosis, Ogoina et al, Fever atterns and diseases called fever, Journal of Infection and Public Health,

(26)

KLINIS TB (RESPON INFLAMASI)

Laborada et al, Tuberculosis-Associated Erythema Nodosum

▪ Lesi kemerahan pada kulit

▪ Muncul tiba-tiba, nyeri bila diraba dan teraba hangat

▪ Biasanya timbul di ekstremitas, tangan, lutut, kaki

▪ Timbul karena reaksi hipersensitivitas tipe IV

▪ Prevalensi sekitar 5-21% pada kasus TB

▪ Dapat muncul pada anak (TB primer) atau dewasa (TB sekunder).

▪ Tidak spesifik untuk TB, muncul pada penyakit lainnya

Kasus eritema nodusum pada TB laten, hiperpigmentasi dengan nodul

berbentuk oval, disertai deskuamasi

(27)

PHYLCTENULAR KERATOKONJUNGTIVITIS

Singal et al, Cutaneus Tuberculosis and Phylctenular keratokonjungtivitis a forgotten association

▪ Lesi berwarna putih keabuan pada kornea disertai dengan injeksi konjungtiva

▪ Reaksi hipersensivitas kornea dan konjungtiva terhadap antigen TB (sel T helper, monosit)

▪ Umum terlihat pada kasus TB primer anak, dapat bertahan hitungan hari sampai 2 minggu

▪ Dapat disertai gejala photophobia

▪ Tidak spesifik untuk TB, bisa terlihat pada paparan antigen lain seperti S.aureus.

Kasus phylctenular keratokonjungtivitis pada anak, dengan lesi di kornea

(28)

FINGER CLUBBING

Spicknall et al, Clubbing : an update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology and clinical relevance, J Am Acad

▪ Pembesaran pada phalanx terminal, sehingga ujung jari dan kuku menjadi membesar

▪ Sering disebut dengan drumstick

▪ The oldest clinical sign in medicine

▪ Terjadi penumpukan dan pemecahan megakariosit di sirkulasi perifer melepaskan PDGF →

pertumbuhan vaskular, sel otot polos dan fibroblast (Dickinson & Martin)

▪ Sering kali disertai dengan hemoptysis

▪ Tidak spesifik untuk TB, terjadi pada penyakit sistemik lain seperti keganasan, cystic fibrosis, empyema, Grave, dll.

Schamroth sign. Memposisikan permukaan dorsal kedua ujung jari akan

membentuk celah seperti intan, pada clubbing celah ini tidak terbentuk

(29)

PENEGAKAN KLINIS TB EKSTRA PARU

Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, 10-40% pasien

Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran, Tata Laksana Tuberkulosis.

Kaku kuduk

Pembesaran kelenjar getah bening superfisial

MENINGITIS TB

LIMFADENITIS TB

Nyeri dada PLEURITIS TB

Deformitas tulang belakang SPONDILITIS TB

DIAGNOSIS PASTI → pemeriksaan klinis, bakteriologis, histopatologis dari organ tubuh yang terkena

Mikroskopik dahak tetap diambil untuk memastikan kemungkinan TB paru

Nyeri abdomen GASTROINTESTINAL

TB

(30)

TB + HIV

2/3 kasus HIV dengan diagnostik positif TB, memiliki TB paru dan ekstra paru

Individu dengan HIV → risiko 20 – 37 kali terkena TB dibanding individu sehat

T.R. Harrison, D.L. Kasper Mycobacterial Diseases, Harrison Principles of Internal Medicine, Kon O.M. Tuberculosis in Clinical Practice, KMK HK.01.07/MENKES/755/2019, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis, WHO Global Tuberculosis Report 2020, Takhar et al, HIV CO-infection and Clinical Presentation in Patients with TB

WHO Global Tuberculosis Report 2020 → 8% kasus TB + HIV

Gejala klinis TB tergantung dari seberapa besar tertekannya sistem imun oleh HIV

Semakin rendah kadar CD4, semakin besar kemungkinan terkena TB

ekstra paru

(31)

TB + HIV

GEJALA CD4 ≤100 CD4 101-200 CD4>200

Batuk _93,3% _89,4% _93,9%

Demam _76,7% _89,4$ _87,9%

Anoreksia _83,3% _78,7% _87,9%

Penurunan berat badan

63,3% 78,7% 81,8%

Sesak napas _60% _53,2% _48,.5%

Lesu _46,7% _48,9% _66,7%

Nyeri dada _23.3% _31,9% _27,3%

Takhar et al, HIV CO-infection and Clinical Presentation in Patients with TB

Penelitian di India

(32)

PENEGAKAN TB SECARA KLINIS?

Kementerian Kesehatan RI, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran, Tata Laksana Tuberkulosis.

Pasien yang tidak memenuhi kriteria diagnosis secara bakteriologis, secara klinis mendukung → Diagnosis TB

▪ Disertai dengan foto toraks yang mendukung

▪ Tidak menunjukkan perbaikan setelah diberi rejimen obat non OAT + memiliki risiko TB

▪ TB ekstra paru dengan hasil laboratorium dan histopatologi yang mendukung

▪ TB anak yang terdiagnosis dengan sistem skoring

(33)

TANTANGAN

1 Daar es Salaam, TANZANIA 2 ^INDIA

Field et al, Cough due TB and other Chronic Infections, CHEST journal

▪ Penelitian membandingkan batuk < 2 minggu vs ≥ 2 minggu

▪ Dari total 65.530 pasien yang datang ke klinik

▪ 2.274 peserta penelitian melaporkan gejala batuk

▪ 241 peserta memiliki gejala batuk < 2minggu, 21 orang (8.7%) dengan hasil BTA positif

▪ 1973 peserta memiliki gejala batuk ≥ 2minggu, hanya 250 (12.7%) dengan hasil BTA positif

▪ Penelitian membandingkan batuk ≥ 2 minggu vs ≥ 3 minggu

▪ Total peserta penelitian 55.561 orang

▪ Sebanyak 2.210 melaporkan gejala batuk ≥ 2 minggu, 267 orang (12%) dengan hasil BTA positif

▪ Sebanyak 1.370 melaporkan gejala batuk ≥ 3 minggu, hanya 182 orang (13%) dengan hasil BTA positif

Tidak ada perbedaan bermakna temuan TB antara batuk <2 minggu, ≥ 2minggu atau ≥ 3 minggu

(34)

TANTANGAN

DIAGNOSIS BANDING BATUK

Bronkitis akut (viral)

Bronkitis kronik

Gangguan respirasi karena rokok

Gangguan respirasi karena polusi udara

Asma

GERD ISPA

Batuk karena obat antihipertensi

Klinisi harus mempertimbangkan banyak hal, termasuk diagnosis banding untuk gejala TB lainnya

PENTINGNYA pemeriksaan DIAGNOSTIK BAKTERIOLOGIK

Field et al, Cough due TB and other Chronic Infections, CHEST journal

(35)

TERIMAKASIH