DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017 dr. Adelina T. Poli, Sp.M, M.Kes RETINOSKOP

1 SARI PUSTAKA

RETINOSKOP

Oleh:

dr. Adelina T. Poli, Sp.M, M.Kes

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

2017

2

DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN 3

II. RETINOSKOPI STATIS 4

1. TIPE RETINOSKOP 5

2. SISTEM PROJECTION RETINOSKOP 9 3. SISTEM OBSERVATION RETINOSKOP 10 4. KONSEP “FAR POINT” 11 5. PERLENGKAPAN RETINOSKOP 13 6. WORKING DISTANCE 13 7. CARA PEMERIKSAAN RETINOSKOP 14 8. PEMERIKSAAN SPHERICAL AMETROPIA 14 9. PEMERIKSAAN ASTIGMATISME REGULER 18 10. ABERASI PADA REFLEKS RETINOSKOPI 22 11. AKURASI RETINOSKOP 22 12. PENGGUNAAN SIKLOPLEGIK 23 III. RETINOSKOP RADIKAL 24

IV. RETINOSKOP DINAMIS 24

V. PENUTUP 26

DAFTAR PUSTAKA 27

3

RETINOSKOPI

I. PENDAHULUAN

Pemeriksaan refraksi dapat dilakukan secara subjektif maupun secara objektif.

Pemeriksaan secara objektif merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menentukan keadaan refraksi tanpa memerlukan input dari pasien. Hal ini penting terutama pada pasien yang respon subjektifnya terbatas, seperti pada anak anak, pada pasien dengan keterbatasan fisik dan bahasa, maupun pada pasien dimana respon subjektifnya meragukan. Pemeriksaan refraki secara objektif yang umum dilakukan adalah retinoskopi dan autorefraksi ^1,2

Retinoskopi disebut juga skiaskopi atau shadow test merupakan suatu metode objektif untuk mengetahui suatu kelainan refraksi dengan metode netralisasi. Retinoskopi didasarkan pada adanya cahaya yang direfleksikan dari suatu cermin ke mata, secara langsung cahaya akan melewati pupil dan hasil yang didapat tergantung pada kondisi refraksi mata. ^3,4

Retinoskop merupakan instrumen hand-held yang menggunakan prinsip cahaya.

Alat ini terdiri dari lensa, sumber cahaya, dan cermin. Dengan mengarahkan cahaya retinoskop ke pupil, kita dapat menilai pantulan cahaya pada retina, dan kemudian status refraksi dapat diukur dengan menggunakan lensa yang diletakkan di depan mata pasien hingga cahaya dapat tepat fokus pada retina dengan pantulan netral.^1,5

Tehnik retinoskopi pertama kali diperkenalkan pada tahun 1873 oleh Cuignet (ahli mata dari Perancis), yang kemudian dibawa ke Paris oleh muridnya Mengin tahun 1878.

Pada waktu yang tidak terlalu lama berselang, Parent (1880) memperkenalkan istilah

‘retinoscopie’ yang waktu itu ia percaya bahwa refleks berasal dari retinal pigment layer.

Dalam kepustakaan lain disebutkan bahwa Retinoskop diciptakan oleh seorang ahli mata bernama Jack Copeland. Retinoskop spot awal ciptaannya kini telah disempurnakan menjadi retinoskop streak modern.⁶

4

Metode refraksi ini diperkenalkan di USA oleh Jackson. Nama-nama seperti umbraskopi, skiaskopi, dan skiametri sering dipakai sebagai nama lain dari retinoskopi.

Istilah skiaskopi dan skiametri dipakai secara luas di USA, dan istilah retinoskopi dipakai diInggris dan beberapa Negara lain. Saat ini tehnik retinoskopi telah berkembang yang dapat berupa retinoskopi statis, dinamis, radikal dan tehnik lainnya.^1,5

II. RETINOSKOPI STATIS

Metode ini dilakukan dengan mengurangi akomodasi^6,7. a) Tanpa sikloplegik

Dilakukan dengan kondisi mata pasien melihat target jauh untuk mengurangi akomodasi, metode ini digunakan pada anak-anak sampai orang dewasa. Kekurangannya adalah akomodasi yang sulit dikontrol, dan sangat sulit dilakukan pada anak di bawah umur 2 tahun. Untuk pasien anak di bawah umur 2 tahun, metode ini bisa dimodifikasi dengan memberikan semacam tontonan anak- anak untuk dilihat dari jarak 20 kaki.

b) Dengan sikloplegik

Dilakukan dengan memberikan sikloplegik dan mata pasien berfiksasi pada target jarak dekat. Metode ini akan meningkatkan akurasi retinoskopi dan meningkatkan kontrol dalam menghilangkan akomodasi. Kekurangannya adalah metode ini membutuhkan tetes mata yang sering sangat sulit untuk diterima anak- anak, waktu pemeriksaan yang lebih panjang karena menunggu munculnya efek obat sikloplegik, dan potensi munculnya efek samping dari obat-obat sikloplegik.

Untuk mengurangi potensi efek samping lebih baik digunakan tropicamide dibandingkan siklopentolat ataupun atropine.

5 1. TIPE RETINOSKOP

A. MIRROR RETINOSKOP

Mirror retinoskop merupakan retinoskop yang murah dan paling umum dipakai.

Sumber cahaya didapat dari cermin retinoskop yang di tempatkan dibelakang dan diatas kepala pasien. Mirror retinoskop terdiri dari suatu lensa plano (plane mirror) atau kombinasi lensa plano dan lensa konkaf (Pristley-Smith mirrr). Alat ini mempunyai apertura dibagian sentral dengan ukuran 3 - 4 cm.^,4

B. RETINOSKOP SPOT

Spot retinoskop adalah bentuk paling simpel dari retinoskop modern dengan sistem iluminasi yang terdiri dari sumber cahaya fokal dan suatu cermin semisilver (lensa plano) yang mana akan merefleksikan cahaya ke mata pasien. Karena sumber cahaya berasal dari belakang cermin, sehingga jika pemeriksa memutar cermin, spot dari cahaya akan bergerak melewati pupil pasien pada sisi yang sama dari cermin.

Untuk contoh, jika cermin bergerak ke atas, cahaya spot pada wajah pasien (atau didepan refraktor akan bergerak keatas). Ini menunjukkan bahwa cahaya yang tiba diretina berkaitan dengan tilting dari cermin. Suatu objek yang berada garis lurus yang melewati fovea, maka imagenya akan berada diatas fovea dan objek yang berada ditemporal garis fovea maka imagenya pada nasal retina. Suatu spot cahaya yang diiluminasikan pada retina pasien akan bergerak lurus melewati pupil pasien, tanpa memperhatikan apakah pasien miopia, emmetropia dan hipermetropia.⁵

Gambar 1.Plane mirror dan Pristley-smith mirror⁴

6

Pada pasien dengan miopia, cahaya spot pada bagian atas retina pasien, maka refleks pada pupil akan terlihat pada bagian bawa pupil, dan sebaliknya cahaya spot pada bagian bawah retina pasien refleks akan terlihat pada bagian atas pupil. Pergerakan ini disebut ‘against movement. Pasien dengan hipermetropia, cahaya spot pada bagian atas dari retina, refleksnya akan terlihat pada bagian atas pupil dan jika spot pada bagian bawah retina, refleksnya akan terlihat pada bagian bawah pupil. Pergerakan ini disebut

‘with’ movement. Pergerakan ini dapat dilihat dengan menggerakkan retinoskop keatas dan kebawah. Untuk pasien yang emmetropia, pupil akan teriluminasi hanya jika spot pada retina berada pada aksis optikus dari mata. Jika tidak ada pergerakan refleks yang dapat dilihat pada pupil dan dikenal sebagai ‘neutral movement’.⁵

C. RETINOSKOP STREAK

Merupakan retinoskop modern yang berbeda dengan spot retinoskop pada dua

aspek: 1. Menggabungkan lensa konkaf (sinar konvergen) dengan lensa plano dan 2. Sumber cahaya yang dibentuk oleh streak lebih besar dari spot.Efek lensa konkaf

adalah menempatkan dengan efektif sumber cahaya dari depan daripada dibelakang plane mirror, sehingga jika instrument ini digerakkan, iluminasi pada pada retina akan bergerak berlawanan dengan retinoskop, hasil ini disebut ‘against’ movement atau searah dengan gerakan retinoskop (streak) disebut ‘with’ movement. Keuntungan dari lensa konkaf ini adalah penguji dapat mengkonfirmasi tipe movement yang ada dengan melakukan switching lensa dari posisi satu ke posisi yang lain. Sebagai contoh, jika seorang pemeriksa menggunakan lensa plano dan terlihat ‘with’ movement, kita dapat

mengkonfirmasi dengan lensa konkaf dan akan didapatkan ‘against’ movement.^5,6 Retinoskop yang digunakan secara luas adalah Copeland dan Welch Allen.

Keduanya terdiri dari Head (kepala), Sleeve (leher) dan Battery handle (tempat baterei).

Bagian optik kepala memancarkan sinar berbentuk slit yang disebut dengan streak pada salah satu sisi kepala dan di sisi lain kepala terdapat lubang pengintip. Sleeve yang terdapat pada retinoskop dapat membuat sinar streak berkonvergensi (memipih) atau berdivergen (melebar) dengan cara menggeser sleeve retinoskop keatas atau ke bawah.

Sleeve retinoskop juga digunakan untuk memutar arah dari sinar streak. ^{6,7, 8}

7

Lampu dari retinoskop streak dibuat sedemikian rupa sehingga membentuk suatu cahaya berbentuk streak yang lebih besar dari pada bentuk spot. Instrument dibuat dengan suatu mekanisme (biasanya suatu knurled ring) yang memungkinkan untuk rotasi pada suatu meridian yang diinginkan. Orientasi dari streak akan melewati wajah pasien selalu pada sudut kanan terhadap meridian dari mata yang akan diperiksa. Jika yang diperiksa adalah meridian vertikal, pemeriksa menggerakkan instrument ke vertikal, dengan streak di orientasikan secara horizontal. Jika yang diperiksa meridian horizontal, instrument digerakkan secara horizontal dan streak diorintasikan secara vertikal.^{6,7, 8}

Sebagai tambahan untuk mekanisme rotasi streak, retinoscop streak juga mempunyai mekanisme yang bervariasi dalam hal luasnya streak. Mekanisme ini memudahkan pemeriksa dengan cepat mengubah lensa dari lensa plano ke lensa konkaf dan sebaliknya. Ketika streak yang digunakan adalah yang paling luas, inisama dengan waktu menggunakan retinoskop spot. Pada lebar yang dipersempit, akan memudahkan pemeriksa untuk menemukan letak dari dua principal meridians.^5,6

Metode retinoskopi yang akan dipaparkan berikut menggunakan apa yang disebut posisi sleeve up dan sleeve down. Penting untuk diketahui, bahwa kedua alat retinoskop di Copeland dan Welch Allen tidak berfungsi dengan cara yang sama. Retinoskop Copeland membuat efek sleeve up dengan cara menggeser leher retinoskop ke posisi paling atas, namun retinoskop Welch Allen menimbulkan efek sleeve up dengan menggeser leher retinoskop ke posisi paling bawah. Demikian pula sebaliknya retinoskop Copeland membuat efek sleeve down dengan cara menggeser retinoskop ke posisi paling bawah dan sebaliknya pada retinoskop Welc Allen digeser ke posisi paling atas. Pada posisi sleeve up dari retinoskop Copeland dan sleeve down pada Welch Allen digunakan untuk mendapatkan plano position. Dan posisi sebaliknya untuk mendapatkan konkaf position ¹⁰

8

Gambar 2. Retinoskop streak⁹

Gambar 3. Posisi sleeve up dan sleeve down dari retinoskop copeland⁹

9

Gambar 4. Posisi sleeve up dan sleeve down dari retinoskop Welch Allen⁹

2. SISTEM PROJECTION RETINOSKOP¹ Terdiri dari:

 Sumber cahaya : Sebuah lampu dengan suatu filamen linear yang memproyeksikan cahaya berbentuk garis atau streak. Pengaturan sleeve pada instrument dapat merotasi lampu. Pengaturan sleeve dan rotasi cahaya streak disebut “meridian control”.

 Condensing bulb : Diletakkan pada jalan lewatnya cahaya, berfungsi memfokuskan cahaya ke lensa

 Mirror : Ditempatkan pada bagian kepala dari retinoskop, berfungsi membelokkan cahaya pada sudut kanan aksis dari handle retinoskop, dan cahaya akan diproyeksikan ke mata pasien.

 Sleeve : Mengatur besarnya cahaya yang keluar dar retinoskop, dengan cara mengatur jarak dari lensa ke sumber cahaya, sehingga dapat terjadi cahaya divergen ( efek lensa plano) atau konvergen (efek lensa konkaf), sehingga sleeve ini disebut juga “Vergence control”

10

 Sumber listrik : Sumber listrik dapat berasal dari suatu transformer stepped down 2,5 V – 3,5 V atau dengan battery handle.

Gambar 5. Meredian control⁹

Gambar 6. Sistem projeksion dari retinoskop⁹

3. SISTEM OBSERVATION RETINOSKOP¹

Cahaya akan dipantulkan oleh iluminasi retina kembali ke retinoskop, melewati suatu apertura dari lensa dan keluar melewati peephole (lubang intip)

11

pada bagian belakang kepala retinoskop. Jika retinoskop digerakkan, kita akan melihat pergerakan streak/spot yang diproyeksikan pada retina dan dapat dilihat melalui peephole ini.

Gambar 7. Sistem observation pada retinoskop⁹

4. KONSEP “Far Point”¹

Sebelum kita memahami prinsip kerja dari retinoskopi, pemahaman tentang konsep “far point” sangat diperlukan. Far point pada suatu mata didefinisikan sebagai titik pada suatu ruang yang berkonjugasi dengan fovea, dengan mata tanpa akomodasi.

1

Jika far point berada diantara pemeriksa dan pasien, maka berkas sinar akan bertemu pada satu titik sebelum mencapai fovea dan akan tersebar kembali, dan memberikan gambaran yang berlawanan dengan gerakan retinoskop (against movement). Dan sebaliknya, jika titik terjauh tidak berada antara pemeriksa dan pasien maka berkas sinar tidak akan bertemu pada satu titik meskipun telah melewati fovea, dan pada retinoskopi memberikan gambaran yang searah dengan gerakan retinoskop (with movement). Proses netralisasi yang dilakukan sebenarnya merupakan proses membawa far point ke pupil pemeriksa (di jelaskan pada bagian lain dari sari pustaka ini).¹⁰

12

Gambar 8 . Area against motion dan with motion berdasarkan far pointnya¹¹

Gambar 9 . Ilustrasi with motion dengan far point diluar pemeriksa dan pasien¹¹

Gambar 10. Far point terletak antara pemeriksa dan pasien didapatkan against movement¹⁰

Gambar 11. Far point tepat di pupil pemeriksa (netralisasi).¹⁰

13 5. PERLENGKAPAN RETINOSKOPI^1,4

1. Suatu ruang redup, lebih baik kalau besar ruangan jaraknya 6 meter.

2. Trial Box yang terdiri dari lensa spheris dan silinder dengan variasi plus dan minus dengan berbagai ukuran, pinhole, okluder dan prisma

3. Trial F`2rame, lebih baik yang dapat disesuaikan dapat untuk anak-anak maupun orang dewasa

4. Vision Box. Suatu snellen dalam bentuk box dengan iluminasi sendiri tapi dapat diganti dengan kartu snellen

5. Retinoskop.

6. WORKING DISTANCE (JARAK KERJA)

Jarak dari retinoskop ke mata pasien dikenal dengan jarak kerja. Komponen ini sangat menentukan ketika melakukan retinoskopi. Jarak kerja yang biasa dipakai adalah 66 cm sesuai dengan rata-rata panjang lengan manusia tapi dapat saja dipakai jarak kerja yang lain. Jarak kerja ini harus tetap konstan selama pemeriksaan. Jarak kerja ini nantinya diequivalentkan dengan besar lensa kerja berdasarkan rumus D = 1(m)/F, jadi bila jarak kerja 66 cm maka lensa kerjanya adalah 1,50 D, dan bila jarak kerjanya 1 m maka lensa kerjanya adalah 1,00 D. Jarak 66 cm merupakan jarak kerja universal yang paling sering dipakai karena penyimpangan hasil pengukuran minimal.^1,5,10,11

Gambar 12. Korelasi antara jarak kerja dan lensa kerja¹

14 7. CARA PEMERIKSAAN RETINOSKOPI

Retinoskopi dilakukan di dalam ruangan yang redup. Pasien duduk di kursi dan berada didepan pasien, dengan jarak kerja sesuai yang diinginkan. Pasien diminta untuk melihat ke suatu obyek dengan jarak 6 m (20 kaki) atau lebih yang searah. Pemeriksa menggunakan mata kanan jika akan memeriksa mata kanan, dan mata kiri untuk memeriksa mata kiri pasien. posisi mata pemeriksa setinggi posisi mata pasien .^2,4,7

Untuk memeriksa mata kanan pemeriksa duduk agak sedikit ke kanan pasien. Retinoskop dipegang dengan tangan kanan dan mata kanan mengintip melalui retinoskop, ibu jari atau telunjuk digunakan untuk menahan pada posisi sleeve down (jika yang digunakan retinoskop Welch Allen) dan untuk memutar sleeve. Tangan kiri digunakan untuk memanipulasi foropter atau trial lens.

Begitupun sebaliknya untuk memeriksa mata kiri pasien. ^2,7,8

Pada saat pemeriksaan ada beberapa hal yang perlu diberitahukan pada pasien:

- Pemeriksaan ini untuk membantu mendapatkan ukuran kaca mata dengan tepat - Ke dua mata dibuka dan di instruksikan untuk melihat ke kartu atau objek jauh

meskipun kabur.

- Pasien tidak melihat ke cahaya retinoskop - Pasien dapat berkedip bila diperlukan

- Jika pemeriksa menghalangi penglihatan untuk melihat jauh, beritahukan pemeriksa.²

Gambar 13. Cara memegang dan manipulasi

retinoskop⁹

15

Gambar 14. Posisi pemeriksa dan pasien⁹

8. PEMERIKSAAN SPHERICAL AMETROPIA

Setelah prosedur diatas dipahami untuk mendapatkan lensa koreksi dari pasien yang pertama-tama harus dilakukan adalah mengamati refleks pada retina apakah searah atau berlawanan arah dengan gerakan retinoskop, dalam hal ini yang dapat terlihat adalah : (diasumsikan jarak kerja 1 m)

a. Bila tidak ada pergerakan maka diindikasikan adanya miopia 1,00 D b. Bila “with the movement” mengindikasikan emmetropia atau

hypermetropia atau miopia kurang dari 1,00 D

c. Bila “against the movement” mengindikasikan miopia lebih dari 1,00 D . ⁴

Setelah terlihat ada pergerakan baik searah maupun berlawanan, kita akan melakukan netralisasi. Bila ada with the movement kita dapat melakukan netralisasi dengan lensa konveks (+) dan jika against the movement kita dapat melakukan netralisasi dengan lensa konkaf (-). Netralisasi dilakukan sampai pupil terisi penuh dan tidak bergerak lagi, setelah itu hasil yang kita dapat dikurangi besarnya dioptri lensa kerja.2,6,7,8,10,11,13

16

a b c d Gambar 15. sinar pantul (refleksi).¹⁰

a.Sinar refleksi normal pada posisi awal

b. Sinar pantul yang bergerak searah denan retinoskop c. sinar pantul yang berlawanan dengan gerakan retinoskop

d.Sinar refleksi mengisi pupil/netralisasi

Telah menjadi kesepakatan sebagian besar retinoskopis bahwa with movement lebih akurat untuk dinetralisasi daripada against movement, jadi langkah pertama pada retinoskopi adalah mendapatkan with movement pada semua meridian. Jika against movement terlihat pada awal retinoskopi, maka spheris negatif ditambahkan sampai didapatkan with movement. Kemudian ditambahkan spheris positif sampai terjadi netralisasi. Jika tidak ada astigmat, refleks akan netral pada semua aksis, dengan ukuran spheris yang sama.²

Gambar16. Proses mendapatkan netralisasi (pada kasus ini Far point ditarik dengan lensa plus sampai terjadi netralisasi).¹⁰

17

Untuk memastikan bahwa netralisasi sudah benar-benar terjadi, kita dapat mundur beberapa cm maka refleks akan bergerak kembali searah dengan gerakan retinoskop atau maju beberapa cm refleks akan bergerak berlawanan retinoskop, dan setelah kembali ke

posisi semula refleks mengisi penuh pupil dan tidak ada pergerakan.⁷ Suatu cara lain untuk mendapatkan besar lensa koreksi pada miopia yang kurang

dari 5,00 D, dengan cara pasien diinstruksikan untuk melihat jauh, kemudian pemeriksa bergerak maju mundur dengan berbagai variasi jarak kerja sampai didapatkan netralisasi.

Misalnya bila netralisasi didapatkan pada jarak kerja 33 cm maka pasien tersebut mempunyai miopia - 3,00 D. Sedangkan untuk miopia yang lebi besar dari 5,00 D, biasanya refleksnya kabur dan sulit untuk dilihat. Pada kasus ini, sleeve dapat diputar untuk mendapatkan efek lensa konkaf sehingga didapatkan refleks yang lebih terang.

Retinoskopis kemudian maju mundur sampai didapatkan refleks yang menyempit dan kualitas refleks terbaik. Setelah itu selembar kertas diletakkan dekat retinoskop dan refleks akan terlihat pada pupil pasien dan di pantulkan ke kertas. Jarak kertas ke mata dengan bayangan paling jelas dikonversi ke besarnya dioptri kelainan refraksi.²

Ada 3 karakteristik refleks yang harus diamati:^1,10

1) Kecepatan cahaya (refleks) : Refleks akan bergerak lambat bila pemeriksa jauh dari titik fokus, dan akan bertambah cepat saat mendekati titik fokus. Kelainan refraksi yang besar akan memberikan gambaran refleks yang lambat, demikian pula sebaliknya.

2) Intensitas cahaya : refleks akan redup bila jauh dari titik fokus, demikian pula akan menjadi terang setelah neutralisasi. Against movement lebih suram dari with movement.

3) Lebar cahaya : refleks terlihat lebih lebar saat mendekati titik fokus, dan akan mengisi pupil saat mencapai titik fokusnya.

Dalam beberapa hal, refleks yang terlihat pada pupil pasien sulit diamati, maka kemungkinan yang terjadi adalah: ⁷

a. Cahaya lampu retinoskop redup, kotor atau mati b. Pasien memiliki kelainan refraksi tinggi

18 c. Ruangan periksa tidak cukup redup

d. Pasien memiliki katarak atau ada kekeruhan lain pada media refraksi.

e. Pastikan tidak ada pantulan cahaya lain dari ruangan di mata pasien.

Gambar 17. Karakteristik pergerakan reflex retina¹¹

9. PEMERIKSAAN ASTIGMATISME REGULER

Pasien dengan astigmatisme reguler jumlahnya cukup banyak. Pada astigmatisme, cahaya dibiaskan pada dua prinsipal meridian utama. Pada saat kita melakukan pemeriksaan dari satu sisi ke sisi yang lain (orientasi vertikal) atau dari atas kebawah (orientasi horisontal) sebenarnya kita sedang melakukan pengukuran axis . Jika kita menggerakkan retinoskop dari satu sisi ke sisi lainnya, sebenarnya kita sedang mengukur kekuatan pada axis 180 derajat dan kekuatan pada meredian ini diwakili oleh lensa silinder dengan axis 90 derajat. Jika gerakan dilakukan atas- bawah, maka kita mengukur kekuatan pada axis 90 derajat, dan kekuatan meredian ini adalah lensa slinder dengan axis 180 derajat. Pada astigmatisme reguler harus dilakukan netralisasi pada dua refleks pada tiap meridian utamanya.¹⁰

9.1. MENENTUKAN AXIS SILINDER

Ada 4 karakteristik refleks yang dapat kita gunakan untuk menentukan prinsipal meridian utama pada astigmat yaitu :^1,10

1. Break : terdapat refleks yang terputus dengan cahaya di luar pupil. Break ini akan terlihat jika streak tidak paralel dengan satu meridian.

19

Gambar 18. Break¹⁰

2. Lebar refleks : Lebar dari refleks bervariasi pada sekitar aksis, tapi tampak paling sempit bila streak sejajar dengan aksisnya

Gambar 19.

Lebar dan tipisnya refleks¹⁰

3. Intensitas : intensitas cahaya akan lebih terang jika streak berada pada aksis yang tepat ( sangat halus), menolong hanya pada silinder kecil.

4. Skew (gerakan oblique dari refleks streak) : dapat digunakan untuk mendapatkan axis silinder yang kecil, hal ini didapatkan saat refleks streak dan intercept tidak paralel tapi refleks streaknya lebih oblique.

Gambar 20. Skew¹⁰

Axis dapat dikonfirmasi melalui suatu tehnik yang disebut “Straddling”.

Streak retinoskop di putar 45 derajat pada arah yang berlawanan, jika aksis tepat , lebar dari refleks akan seimbang pada kedua

20

sisi. Jika aksis tidak tepat, lebarnya tidak akan seimbang, dan pada kondisi ini axis digerakkan kearah refleks lebih sempit sampai didapatkan lebar refleks seimbang.

1,10

Gambar 21. Straddling¹⁰

Disamping itu, hal lain yang dapat kita lakukan adalah mendapatkan pin- pointing axis dengan mengurangi lebar sleeve dan mengkonfirmasi axis pada trial frames.^1,10

Gambar 22. Pin-pointing axis¹⁰

9.2. CARA MENENTUKAN BESARNYA LENSA KOREKSI ASTIGMAT

21 A. Dengan dua spheris:^1,10

Neutralisasi pada satu aksis dengan satu lensa spheris. Untuk contoh Jika pada axis 90 derajat netralisasi terjadi dengan spheris +1,50 D dan pada axis 180 derajat netralisasi terjadi dengan spheris +2,25 D, maka hasil retinoskopinya adalah S+1,50C+0,75D AX90 atau S+2,25DC-0,75D AX180, jika jarak kerja 1 m maka ukuran kacamatanya adalah : S+0,5C+0,75 AX90 atau S+1,25DC- 0,75D AX 180.

B. Dengan satu spheris dan satu silinder:^1,10

Pertama-tama netralisasikan satu axis dengan suatu lensa spheris, dengan menjadikannya with movement terlebih dahulu, biasanya yang pertama dinetralisasi yang less plus. Putar axis sejauh 90 derajat dari axis pertama, kemudian tambahkan lensa silinder sampai terjadi netralisasi pada aksis yang kedua ini, hasil dapat dilihat langsung pada trial lens aparatus.

C. Dengan dua silinder :^1,10

Dengan dua silinder dapat ditentukan ukuran yang tepat pada masing-masing aksis, tapi tidak menguntungkan dibandingkan metode yang lain.

Hal lain yang mesti diperhatikan adalah: jika kita menggunakan silinder minus, meridian yang pertama-tama dinetralisasi, meridian yang mempunyai refleks dengan pergerakan paling lambat atau yang lebih with. Kemudian netralisasi refleks pada meridian yang tegak lurus dengannya. Demikian pula jika menggunakan silinder plus, maka yang pertama dinetralisasi yang lebih against, kemudian yang tegak lurus dengannya.

Beberapa hal berikut perlu diperhatikan dalam koreksi astigmat reguler adalah:¹²

 Jika didapatkan with movement pada dua meridian, maka meridian yang pergerakannya lebih lambat lebih positif.

 Jika didapatkan with movement pada satu meridian dan against movement pada meridian yang lain, maka with movement lebih positif.

 Jika against movement pada dua meridian maka gerakan yang lebih cepat lebih positif atau kurang negatif.

22

10. ABERASI PADA REFLEKS RETINOSKOPI

Pada astigmat ireguler hampir selalu tampak aberasi pada refleks. Aberasi spherical cenderung meningkatkan cahaya yang masuk ke sentral dan perifer pupil, tergantung aberasinya positif atau negatif.

Pada suatu titik netralisasi, satu bagian dapat miopia dan bagian yang lain hypermetropia sehingga didapatkan suatu hasil yang disebut ”scissor refleks” atau scissor movement.

Kadang-kadang pada suatu astigmat irreguler yang berat atau adanya kekeruhan optikal membingungkan pemeriksa. Hal ini terjadi karena adanya distorsi dari bayangan akan mengurangi hasil retinoskopi, dan pada kasus seperti ini sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan refraksi subjektif.¹⁰

11.AKURASI RETINOSKOPI

Ada beberapa hal yang membuat hasil dari retinoskopi tidak akurat adalah sebagai berikut :^4,5,6

1. Kesalahan jarak kerja

Kesalahan dalam jarak kerja akan menyebabkan kesalahan yang signifikan pada pemeriksaan retinoskopi. Jika pemeriksa bekerja dengan jarak yang terlalu dekat akan didapatkan suatu kesalahan dimana didapatkan plus yang terlalu besar atau minus yang terlalu kecil, sedangkan bila jarak kerja yang terlalu besar akan didapatkan hasil yang sebaliknya.

2. Keluar dari jangkauan aksis visual pasien.

Selama pemeriksa masih bekerja dalam 2 atau 3 derajat dari aksiis visual pasien, tidak akan didapatkan kesalahan yang signifikan.

3. Kegagalan dari pasien untuk mengfiksasi target.

Kadang-kadang pasien (biasanya anak-anak) akan memfiksasi dan berakomodasi pada sumber yang lebih dekat dari target jauh, menyebabkan kelainan refraksi yang ditemukan sebesar 1,00 D atau 2,00 D lebih besar dari pasien miopia dan lebih kecil pada hipermetropia.

4. Kegagalan untuk menemukan principle meridian

23

5. Kegagalan untuk mengenali scissors movement.

Jika ukuran pupil kecil akan terjadi aberasi spherical dan dapat memunculkan scissor movement. Paling banyak kasus ini dapat dikurangi dengan pemakaian sikloplegik.

Gambar 23. Scissor movement

6. Triangular shadow.

Gambaran ini dapat terlihat pada pasien dengan conical cornea (keratoconus).

Terlihat suatu putaran yang mengelilingi apeks dari kornea (yawning refleks).

12. PENGGUNAAN SIKLOPLEGIK⁴

Sikloplegik adalah obat-obat yang dapat menyebabkan paralisis Musculus ciliaris dan menyebabkan dilatasi pupil. Obat ini digunakan untuk retinoskopi jika pemeriksa menduga bahwa akomodasi adalah aktif secara abnormal dan akan menghasilkan hasil retinoskopi yang tersembunyi. Situasi ini termasuk pada anak- anak kecil dan hipermetropia. Jika retinoskopi dilakukan setelah pemberian sikloplegik disebut dengan wet retinoskopi yang akan dikonversi menjadi dry retinoskopi (tanpa sikloplegik). Sikloplegik yang biasa digunakan sebagai berikut:

24

1. Atropine. Diindikasikan untuk anak-anak dibawah 5 tahun. Atropine yang digunakan adalah sediaan tetes 1% selama 3 hari sebelum melakukan retinoskopi. Efek obat ini akan berakhir 10 hari sampai 20 hari.

2. Homatropine. Yang digunakan adalah tetes 2%, 1 tetes dimasukkan tiap 10 menit, selama 6 kali dan retinoskopi dapat dilakukan setelah 1 sampai 2 jam. Efeknya akan berlangsung selama 48 sampai 72 jam. Obat ini biasanya digunakan untuk individu yang hipermetropia antara 5 dan 25 tahun.

3. Siklopentolat. Merupakan sikloplegik kerja pendek. Efeknya selama 6 sampai 18 jam.

Tersedia dalam sediaan tetes 1%, yang biasanya diberikan pada pasien yang berumur antara 8 dan 20 tahun. 1 tetes siklopentolat diteteskan tiap 10-15 menit selama 3 kali (Dosis rekomendasi Havener’s) dan retinoskopi dapat dilakukan 60 sampai 90 menit kemudian. setelah itu diukur residual akomodasinya yang mana tidak pernah lebih dari 1 Dioptri.

4. phenylephrine 10%. Digunakan untuk pasien yang lebih tua dengan pupil yang sempit dan media yang keruh.

III. RETINOSKOPI RADIKAL

Jika retinoskopi dilakukan pada pasien dengan pupil yang kecil atau media yang keruh, refleks yang terlihat dengan jarak kerja yang normal akan sukar terlihat atau tidak mungkin. Pada kasus seperti ini penurunan jarak kerja dapat dilakukan sampai didapatkan netralisasi dengan jarak kerja yang baru.^2,5

Ada dua sumber kesalahan pengukuran pada kasus diatas dan dapat diatasi dengan retinoskopi radikal :²

1. Bila terjadi kasus seperti diatas, sangat mudah terjadi penyimpangan aksis visual beberapa derajat, sehingga menhasilkan kesalahan yang besar. Retinoskopi radikal berusaha menghindari penyimpangan aksis visual terlalu jauh, karena adanya perbandingan yang konstan antara garis penglihatan dan aksis visual.

25

2. Sukar untuk menentukan besarnya lensa kerja dengan memakai jarak kerja yang pendek. Pada suatu keadaan jarak kerja diasumsikan 66 cm, tapi jarak sebenarnya 63 cm, kesalahan ini menghasilkan penyimpangan 0,07 D , tapi bila kita asumsikan jarak kerja 12 cm, lalu jarak sebenarnya 9 cm akan terdapat penyimpangan yang cukup besar 2,76 D. Untuk mendapatkan estimasi yang paling baik kita dapat menggunakan mistar untuk mendapatkan jarak kerja yang tepat.

IV. RETINOSKOPI DINAMIS

Metode ini untuk menilai kemampuan akomodasi seseorang pada saat melihat dekat. Jadi disini tidak memakai lensa kerja. Pasien diinstruksikan untuk melihat suatu huruf , beberapa huruf atau objek lain pada plane dari retinoskop atau dibelakang retinoskop pada jarak dekat (misalnya 40 cm), dan penguji melakukan netralisasi pada pergerakan refleks. Jika pasien melakukan akomodasi penuh, sama dengan retinoskopi statis tidak akan menambahkan lensa plus ataupun minus. Ukuran lensa plus yang ditambahkan adalah merupakan keterlambatan akomodasi (lag of accommodation) dari pasien.⁵

Salah satu tehnik pemeriksaan yang dipakai oleh sebagian besar klinisi adalah Nott dynamic retinoscopy. Tehnik ini dengan cepat dapat mengukur status refraktif dari mata pasien dengan target jarak dekat. Suatu Modifikasi Nott dynamic retinoscopy menunjukkan hasil yang lebih valid dan repeatable dalam mengukur respon akomodatif pada orang dewasa dan anak₋anak. Tehnik ini dapat digunakan pada situasi dimana pemeriksaan subjektif tidak dapat dilakukan dan dapat digunakan pada pasien cerebral palsy dan down syndrome.¹⁴

26

Gambar 24. Retinoskop dinamis^2,14

V. PENUTUP

Retinoskopi memungkinkan kita mengukur status refraksi tanpa bergantung pada respon verbal pasien. Teknik ini memungkinkan kita mendapatkan hasil yang dapat dipercaya dimana pemeriksaan subjektif tidak dapat dilakukan atau respon subjektif pasien meragukan. Teknik ini merupakan metode refraksi yang sangat memuaskan dan tinggi akurasi untuk determinasi obyektif yang sangat bermanfaat bila dilakukan dengan diameter pupil yang sesuai dengan media yang jernih. Namun demikian untuk mendapatkan hasil yang akurat perlu keterampilan yang baik dari pemeriksa.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Natchiar G. A Text Book on Optics and Refraction. Aravind Eye Hospital and Postgraduate institute of Opthalmology. Tamilnadu India. September 2010.p46-52.

2. Stenberg Li. Correlation between Retinoscopy and Monocular and Binocular Subjective Refraction. Sweden: University of Kalmar.2009.p1

3. Khurana A.K. Comprehensive Ophthalmology . 4^thedition. New Delhi: New age international.2008.p547-53.

4. Grosvenor T. Retinoscopy in Primary Care Optometry. 5^th edition. St.Louis, Missouri:

Butterworth Heinemann Elseiver.2007. p.191-200.

5. Furlan W D. Muñoz-Escrivá L, et al. Analysis of lens aberrations using a retinoscope as a Foucault test. Burjassot Spain: Universitat de València. 2000. P:408-411

6. Gallimore, Gary. Basic consept in retinoscopy in Retinoscopy in minus cylinder. 2014.

Available from http://www.eyetec.net/group2/M6s1.htm. Accessed on July 5^th 2014.

7. Duckman Robert. Quantification of refractive error in visual development, diagnosis and treatment of the pediatric patient. 3^rd edition. New York : Lippincott Williams and Wilkins. 2010.

8. Madge S.N. Clinical techniques in Ophthalmology. Philadelphia: Churchil Livingstone Elsevier.2006.p:30-35

9. Skuta L Gregory, et.al. Retinoscopy in Clinical Optics Basic and Clinical Science Course. Section 3. San Francisco : American Academy of Ophthalmology. 2011.p.125- 34.

10. Jonathan D. Retinoscopy in : Duane’s Clinical Ophalmologi (CD-ROM). Philadelphia Lippincot William and Wilkins Publisher. 2013.

11. Harvey B, Franklin A. Retinoscopy in Routine eye examination. Toronto: Butterworth Heineman Elseiver. 2009.p.81-91.

12. Paul Riordan Eva. Optic an refraction in Vaughan and Asbury’s general ophthalmology.

14^th edition. London: Mc Graw-Hill. 2004.p.405.

13. McClelland JF,Saunders JK. Accommodative Lag Using Dynamic Retinoscopy: Age Norms for School₋Age Children. Optometry and Vision Science. December

2010;81(12):929-33