FORMULIR PEMENUHAN KOMITMEN
PERIZINAN BERUSAHA SEKTOR AGRARIA & TATA RUANG
N O M O R I N D U K B E R U S A H A ( N I B )
IZIN LOKASI
IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
1. N a m a : ………...
(disarankan Direktur/Pemilik/Pimpinan/Penanggungjawab)
2. J a b a t a n : ………...
3. N I K :
4. No.HP : ………...…….
5. NPWP : ………...
KETERANGAN DATA PERUSAHAAN/USAHA
(Pusat)1. Nama Perusahaan : ………...
2. NPWP Perusahaan :
3. Alamat Perusahaan : Jl. ………...………...
Kel. ....………...…...….… Dist ………..…...…...…...
Kab/Kota. ………...………….…… Prov. …...
4. Sektor/Bidang Usaha : ………...
5. Status Penanaman Modal : PMDN PMA
6. Nomor Telp./Fax/E-Mail : Telp/Fax/HP.……...…... E-mail ...
7. No/Tgl Akta & Pengesahan :
Akta Surat Pengesahan Notaris
No. ……… No. ………... Nama : ………...……….
Tgl. ……… Tgl. ……….……… Alamat: ………...………
Telp : ………...………
8. Penyertaan Modal Perusahaan/Usaha sesuai Akta:
Modal Dasar: Modal Ditempatkan: Modal Disetor:
Rp. ... Rp. ... Rp. ...
Kekayaan Bersih (diluar tanah dan bangunan) = Rp. ...
(apabila modal tidak tertera pd Akta)
Kepada Yth;
Bapak Bupati Kabupaten Sorong
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PelayananTerpadu Satu Pintu Kab.Sorong
di-
A i m a s
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Pemenuhan Komitmen Perizinan Berusaha Sektor Agraria & Tata Ruang sebagaimana Peraturan Pemerintah RI Nomor 24 Tahun 2018 dan Peraturan Menteri Agraria dan tata Ruang/Kepala BPN RI Nomor 17 Tahun 2019 serta Peraturan Bupati Kabupaten Sorong Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pendelegasian Kewenangan Penerbitan dan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, sebagai berikut:
1. Rekomendasai Pertimbangan : Nomor: ………...……….………Tanggal: ………...
Teknis Pertanahan
2. Rencana Kegiatan Usaha : ………...……….………...
5. Luas Tanah yang dimohon : …………..…….. Ha/m2
6. Tenaga Kerja Indonesia : Lk ... orang Pr ... orang = Total ………… orang DATA RENCANA NILAI INVESTASI
a. Modal Tetap
• Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp. ………....
• Bangunan/Gedung : Rp. ………....
• Mesin/Peralatan : Rp. ………....
• Lain-lain : Rp. ………....
Jumlah Modal Tetap : Rp. ………....
b. Modal Kerja 1 turn over (3 bulan) : Rp. ………....
Total (a+b) : Rp. ………....
11. Data Produksi pertahun:
KBLI Jenis Produksi/Barang/Jasa Kapasitas/thn Satuan Jenis Produksi/Barang/Jasa Kapasitas/thn Satuan
PERNYATAAN
Bahwa saya, nama : ... dalam kapasitas saya sebagai ... pada Perusahaan ... dengan ini menyatakan:
1. Apabila dalam pengajuan Pemenuhan Komitmen Izin Usaha dan/atau Izin Komersial/Operasional ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas:
a. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi dokumen dan seluruh data isian pada Sistem Online Single Submission (OSS) yang disampaikan telah sesuai dengan dokumen aslinya; dan
b. Keaslian seluruh tandatangan dan cap yang tercantum dalam permohonan.
Yang menyatakan,
...
Meterai/cap 6000
Nama :...
Jabatan : ...
KETERANGAN DATA LOKASI PROYEK/USAHA
(Kabupaten Sorong)3. Alamat Lokasi Usaha : Jl. ………..………..……...
Kel. ....………....……..…...….……Dist. ..……….…...…...
Kabupaten Sorong, Prov. Papua Barat.
4. Koordinat Geografis : ………...……….………...
Demikian surat pemenuhan komitmen ini diperbuat dengan sebenarnya untuk mendapatkan persetujuan dari Pemerintah Kabupaten Sorong dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Aimas, …………...………….. 2020
CHECKLIST PERSYARATAN:
SEKTOR AGRARIA & TATA RUANG
No Lampiran Permohonan Petugas
PERSYARATAN UMUM 1
Formulir Permohonan Pemenuhan Komitmen(seluruh data wajib terisi, dan beri tanda “-“ apabila data tdk ada) ditandatangani
penanggungjawab perusahaan, bermeterai 6.000,-;
Ada Tidak Ada
2 rekaman STTS PBB tahun terakhir; Ada Tidak Ada
3 rekaman bukti kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan dan/atau BPJS Kesehatan atas nama Usaha, atau bukti konfirmasi persetujuan pendaftaran atas nama
Usaha oleh BPJS melalui email; Ada Tidak Ada
4 Asli surat kuasa pengurusan permohonan (melampirkan identitas kedua
pihak).Ada Tidak Ada
Validasi Data pada Sistem OSS1 Print out Nomor Induk Berusaha (NIB), dengan Status NIB “aktif” Sesuai Tdk Sesuai 2 Print out notifikasi perizinan dan Surat Pernyataan Komitmen; Sesuai Tdk Sesuai
3 Print out Izin Lokasi Berdasarkan Komitmen ; Sesuai Tdk Sesuai
4 kesesuai pendaftaran melalui kriteria jenis badan usaha (perseorangan/
nonperseorangan) dan pemilihan kewenangan perizinan harus ke Kab/Kota. Sesuai Tdk Sesuai
Catatan:
1. Coret yg tidak perlu;
2. Data pada Sistem OSS harus sama persis dengan formulir permohonan;
3. Petugas Helpdesk cukup melakukan validasi data pada Sistem OSS, tidak perlu melakukan verifikasi dokumen persyaratan komitmen.
Helpdesk Sistem OSS
...
Nip.
PERSYARATAN KOMITMEN TEKNIS SEKTORAL
Izin Lokasi1 persetujuan penetapan Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kepala Kantor Pertanahan jika a) > luasan 5 Ha untuk MBR dan b) Luasan > 1 Ha untuk
Usaha; Ada Tidak Ada
2 Surat pernyataan dan permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi; Ada Tidak Ada
3 peta/sketsa yang memuat koordinat batas letak lokasi yang dimohon; Ada Tidak Ada 4 proposal rencana kegiatan usaha
dan rencana penggunaan danpemanfaatan tanah
; Ada Tidak Ada
5 surat pernyataan luas tanah yang sudah dikuasai oleh Pelaku Usaha dan Pelaku Usaha lainnya yang merupakan 1 (satu) grup. Ada Tidak Ada
Catatan Petugas Loket:
1. Coret yg tidak perlu;
2. Permohonan diproses setelah melalui validasi petugas helpdesk;
3. Permohonan dapat diberikan resi/tanda terima apabila dokumen yang dilampirkan telah lengkap dan benar.
Petugas Loket;
...
Nip.
LAMPIRAN
SURATPERNYATAAN DAN PERMOHONAN PEMENUHAN KOMITMEN IZIN LOKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ______________________________________________
Bertindak untuk dan atas nama : ______________________________________________
Nomor Induk Berusaha : ______________________________________________
Alamat Korespondensi/e-mail : ______________________________________________
Menyatakan
1. telah menerima :
Jenis Perizinan Izin Lokasi Berdasarkan Komitmen
Tanggal Izin Lokasi : ………
Lokasi Yang Dimohon :
- Alamat : - Provinsi :
- Kelurahan : - Luas Tanah :
- Distrik : - Rencana Kegiatan :
- Kota : - Koordinat lokasi :
2. mengajukan permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi berupa :
a. Persetujuan Pertimbangan Teknis Pertanahan dari Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
………
b. Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi dari Pemerintah Kabupaten/Kota
………
3. dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari sejak diterbitkannya Izin Lokasi Berdasarkan Komitmen akan memenuhi Komitmen sebagaimana dimaksud angka 2 dengan menyerahkan dokumen persyaratan meliputi :
a. Nomor Induk Berusaha (NIB) ; b. Izin Lokasi berdasarkan Komitmen;
c. Peta dan daftar koordinat polygon batas lokasi yang dimohon;
d. Proposal rencana kegiatan usaha dan rencana penggunaan dan pemanfaatan tanah; dan e. surat pernyataan mengenai letak dan luas tanah yang sudah dikuasai oleh pelaku usaha
dan pelaku usaha lain yang merupakan 1 (satu) grup.
4. apabila dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari tidak dapat memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud angka 3, maka Izin Lokasi dinyatakan batal.
5. memahami sepenuhnya bahwa Izin Lokasi Berdasarkan Komitmen yang diterbitkan oleh Lembaga OSS belum efektif berlaku apabila seluruh Komitmen yang dipersyaratkan sebagaimana dimaksud pada angka 2 belum dipenuhi.
Demikian surat pernyataan dan permohonan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dokumen persyaratan yang terlampir bersama permohonan ini.
………., ……….
Yang menyatakan
……….
SURAT PERNYATAAN LUAS TANAH YANG SUDAH DIMILIKI/DIKUASAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : _________________________________________
2. Bertindak untuk dan atas nama : _________________________________________
3. Nomor Induk Berusaha : _________________________________________
4. Alamat : _________________________________________
5. Nomor dan Tanggal Izin Lokasi : _________________________________________
bahwa dalam rangka permohonan pemenuhan Komitmen Izin Lokasi terhadap objek tanah sebagai berikut:
1. Letak tanah yang dimohon :
2. Luas tanah yang dimohon : _________________________________________
3. Status/penguasaan tanah : _________________________________________
menyatakan bahwa tanah yang telah dikuasai beserta seluruh tanah pelaku usaha lain yang merupakan 1 (satu) grup adalah seluas …………... Ha dengan rincian sebagai berikut
No Nama
letak tanah yang dikuasai
Luas (Ha)
Desa/
Perusahaan Kelurahan Dist. Kab/Kota Provinsi
1
2
..
dst
Luas Total
Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani dengan meterai secukupnya.
………., ……….
Yang menyatakan
……….
a. Alamat : _________________________________________
_________________________________________
b. Kelurahan : _________________________________________
c. Distrik : _________________________________________
d. Kota /kabupaten : _________________________________________
e. Provinsi : _________________________________________
U
PETA IZIN LOKASI Nama Perusahaan
Luas tanah Lokasi
Rencana Kegiatan
: : : :
... NIB : ...
... ... m²
...
...
PETA IZIN LOKASI
Skala batang
Inset/Keterangan Letak Peta Legenda/Keterangan Peta
Berisi keterangan simbol-simbol dan warna yang
Berisi peta yang digunakan di dalam peta.
menunjukkan letak bidang pada skala yang lebih kecil
Diajukan oleh :
………
Koordinat batas bidang rencana lokasi kegiatan :
No. X Y
1.
2.
3.
4.
dst.
Keterangan lain yang dianggap perlu
