Penanggulangan Gawat Darurat pada Saluran Pernapasan

Penanggulangan Gawat Darurat

pada Saluran Pernapasan

PRASENOHADI

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

SISTEM RESPIRASI

• _{Fungsi respirasi à suplai adekuat O2 ke kapiler} pulmoner dan membuang CO₂ ke alveoli

• _{2 prinsip tujuan :}

- mempertahankan PaO₂ adekuat, dan - mengatur PaCO₂

à _{mempertahankan keseimbangan asam–basa} • Keduanya diperlukan untuk metabolisme jaringan

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008

•

_Ventilasi

•

Difusi

•

_Perfusi

GAGAL NAPAS TERAPI OKSIGEN EDEMA PULMONER

BATUK DARAH PNEUMOTORAKS

Gangguan Respirasi

KENDALA NAPAS

(RESPIRATORY IMPAIRMENT) Disfungsi napas yang bermakna secara klinis untuk menyebabkanketidaknyamanan (Respiratory disfunction clinically significant to produce discomfertness)

INSUFISIENSI NAPAS

(RESPIRATORY INSUFFICIENCY) Gangguan napas hebat, mengganggu kegiatan harian, dapat diukur darimekanik pernapasan dan atau pertukaran gas (Respiratory disturbance, strong enough to hamper daily certain activities, that can be measured from the mechanic of breathing and or from gas exchange)

GAWAT NAPAS

( RESPIRATORY DISTRESS ) Peningkatan & perburukan usaha napas yang terlihat dari penampakanklinis (Increase & worsening respiratory effort that can be seen from clinical appearance)

GAGAL NAPAS

( RESPIRATORY FAILURE ) Gangguan satu atau lebih fungsi pernapasan & mengancam kehidupan(Disturbance of 1/one aspect or more respiratory function & life threatening)

§ Terjadi jika pertukaran O₂ dan CO₂ tidak adekuat saat proses metabolisme à hipoksemia, dengan atau tanpa hiperkarbia. § Diagnosis membutuhkan penilaian gas darah arteri (AGD) à

PaO₂ dan PaCO₂.

§ PaO₂ < 60 mmHg atau PaCO₂ > 50 mmHg, saat pasien istirahat (permukaan laut).

Tipe I – Acute hypoxemic respiratory failure (AHRF)

Kegagalan oksigenasi à “airspace flooding” alveolar pus (pneumonia),

alveolar hemorrhage, alveolar edema

Tipe II – Ventilatory failure

Kegagalan ventilasi alveolar à hiperkapnia

PaCO₂ à produksi CO₂ dan ventilasi alveolar

GAGAL NAPAS

Tipe III – Perioperative respiratory failure

Penurunan kapasitas residu fungsional dibawah alveolar

closing volumes à atelektasis :

• posisi supine, anestesi umum, splinting (nyeri insisional), obesitas, asites, batuk kronik.

Tipe IV – Shock with hypoperfusion of respiratory muscles

Pada saat istirahat normal

1–5% cardiac output à otot pernapasan

Meningkat 10 kali pada syok dan respiratory distress.

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2008

Obstruksi jalan napas Jalan napas atas

• Obstructive sleep apnea • Trauma

• Stevens–Johnson syndrome • Angio-edema

• Inhalasi benda asing • Epiglotitis akut

Jalan napas bawah

• Penyakit paru obstruktif kronik • Asma

• Bronkiektasis • Fibrosis kistik

• Bronchiolitis obliterans

Penyebab Gagal Napas

Gangguan parenkim paru Akut

• Adult respiratory distress syndrome (ARDS) • Pneumonia

• Edema paru akut • Emboli paru akut

• Acute fibrosing alveolitis (Hamman–Rich syndrome) • Severe acute respiratory syndrome (SARS)

Kronik

• Chronic fibrosing alveolitis (usual interstitial

pneumonia, desquamative interstitial pneumonitis) • Pneumokoniosis

Gangguan respiratory muscle pump Neurologik

• Brain stem disease

• Penyakit motor neuron (amyotropic lateral sclerosis) • Over-sedasi

• Poliomielitis (post-polio syndrome)

• Acute post-infectious polyneuritis (Guillain–Barré syndrome) • Central sleep apnea

• Cervical cord trauma

Muskuloskeletal

• Kifoskoliosis

• Myasthenia gravis • Muscular dystrophy • Congenital myopathy • Trauma dinding dada

Tipe 1 Gagal Napas Hipoksemik

Hipoksemia Ketidakseimbangan

Ventilasi - Perfusi

Pirau

Kanan-Kiri Anatomis GangguanDifusi

Hipoventilasi Alveolar Tekanan Parsial

Oksigen Inspirasi Rendah

PPOK, asma, emboli paru, edema paru, fibrosis kistik, bronkiektasis

diffuse parenchymal lung disease

overdosis opiat ketinggian

malformasi arteriovenous paru, pneumonia

BEBAN TINGGI

Resistive elastic treshold

KEGAGALAN PUSAT

Korteks batang otak

GANGGUAN KERJA OTOT PERNAPASAN

Gagal napas tipe II Hiperkapnik KEGAGALAN TRANSMISI / AKSI Korda Spinalis Saraf Perifer Sambungan Neuromuskular Otot Pernapasan

Tipe 2 gagal napas hiperkapnik ketidak imbangan antara pusat pernapasan, beban otot pernapasan dan kapasitas otot pernapasan

Gagal Napas

Prosedur diagnostik

• Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis • _{Analisis gas darah arteri}

• Foto toraks

• _{CBC, kultur sputum/darah, elektrolit} • EKG

• Urinalisis

• V/Q lung scan

Manifestasi Gagal Napas

• Perubahan status mental

• _{Peningkatan work of breathing} –Takipnea

–Otot bantu napas, retraksi, napas paradoks • Pelepasan katekolamin

–_{Takikardi, diaphoresis, hipertensi} • Nilai gas darah arteri abnormal

Tatalaksana

§

Pasien gagal napas akut à harus sistematik atau

‘ABC’ (‘Airway, Breathing, Circulation’)

à

Th/ high-flow O

₂

(15 liter/menit) via masker

dengan reservoir bag

§

Jika pasien tidak sadar dan responsif à perbaiki

patensi jalan napas

•

Penting à Th/ high-flow O

₂

harus selalu diberikan

kepada pasien dengan hipoksik.

•

Keadaan khusus high-flow O

₂

à

perburukan pada

pasien dengan retensi CO

₂

kronik yang tergantung

pada hipoksi untuk inisiasi pusat pernapasan.

Algoritma Tatalaksana Gagal Napas

ABG, arterial blood gas AC, anticoagulation CXR, chest radiograph

H/P, history and physical examination ICU, intensive care unit

NIPPV, noninvasive positive pressure ventilation PFT, pulmonary function test

KANULA HIDUNG

• _{Aliran rendah}

– <0.5 – 5.0 L/min • _{Oksigen rendah}

– FiO₂ <0.4 – 0.5

Aliran (L/min) Perkiraan FiO₂* 1 0.24 2 0.28 3 0.32 4 0.36 5 0.40 6 0.44

FiO2, Fraksi Oksigen Inspirasi

• 100% O

₂

+ alat air-entrainment

• Aliran tinggi

• O

₂

Bervariasi

– FIO

₂

0.24 – 0.5

• Kantung reservoir diisi dengan O₂ 100% • O₂ tinggi

• Aliran tinggi

• 100% O₂

• Aliran tinggi (> 15 L/min)

• Alat untuk kegawatdaruratan

• Kebocoran udara minimal apabila katup rapat

Pemilihan jenis alat berdasarkan FiO2

No. Jenis alat Aliran (L/m) FiO2

1. Kanul hidung 1 0,24 2 0,28 3 0,32 4 0,36 5 0,40 6 0,44 2. Simple Mask 5-6 0,4 6-7 0,5 7-8 0,6 3. Rebreathing Mask 7 0,65 8-15 0,7-0,8

4. Nonrebreathing Mask Atur reservoir jangan kempes 0,85-1,0

Kanula Hidung Aliran Tinggi

(High Flow Nasal Cannula – Oxygen Therapy)

HFNC – OT

(High Flow Nasal Cannula – Oxygen Therapy)

Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Dreyfuss D, Ricard JD. Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department : feasibility and efficacy. Respiratory Care 2012

Basic HFNC setup A patient using HFNC

Ward JJ. High-flow oxygen administration by nasal cannula for adult and perinatal patients. Respir Care. 2013;58(1):98-108.

Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults: physiological benefits, indication, clinical benefits, and adverse effects. Respir Care. 2016;61(4):529-41.

Kasus (Laki-laki) dengan HFNC

DEFINISI

Edema pulmoner

• _{Potensial mengancam jiwa} à _{kelebihan cairan di} alveoli à perubahan Starling’s forces.

• Gangguan pertukaran gas, hipoksemia jaringan, asidosis respiratorik, hipoksemia organ dan

kegagalan organ.

PENDAHULUAN

• _{Dibagi à 1) kardiogenik dan 2) non-kardiogenik.}

• Kardiogenik à peningkatan tekanan hidrostatik di kapiler

pulmoner yang disebabkan oleh gagal jantung (kongestif) kiri.

• _{Non Kardiogenik} à tergantung penyebab (patogenesis) à penurunan tekanan alveolar, peningkatan permeabilitas atau edema neurogenik.

N Eng lJ M ed 20 05 ;3 53 :2 78 8-96.

ARDS (Definisi Berlin)

Waktu Dalam 1 minggu pasca etiologi klinik atau muncul gejala repirasi atau perburukan gejala respirasi

Foto toraks Opasitas bilateral — efusi pleura, kolaps lobus/paru, nodul

Edema Gagal napas bukan karena gagal jantung atau kelebihan cairan. Penilaian objektif (ekokardiografi) untuk menyingkirkan edema hidrostatik karena faktor risiko lain

Oksigenasi • Ringan • Sedang • Berat

200 mmHg <PaO₂/FIO₂≤300 mmHg dengan PEEP atau CPAP ≥5 cmH₂O 100 mmHg <PaO₂/FIO₂≤200 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH₂O

PaO₂/FIO₂ ≤100 mmHg dengan PEEP ≥5 cmH₂O

J Thorac Dis 2013;5(3):326-34.

Langsung Tidak langsung

• Pneumonia (bakteri, virus, jamur) • Sindrom sepsis

• Aspirasi • Trauma bukan paru

• Ventilasi mekanis (barotrauma,

volutrauma) • Transfusi

• Cedera inhalasi • Cardiopulmonary bypass

• Kontusio paru • Pankreatitis

• Tenggelam • Overdosis obat

• Emboli • Luka bakar

• Cedera reperfusi

Clin Chest Med 2014;35:639–53.

Prinsip Tatalaksana Edema Pulmoner

• Kardiogenik à menurunkan preload dengan diuresis (agresif) à diuretik.

• Non-kardiogenikà tidak dipengaruhi diuresis.

• Terapi cairan (terapi suportif) à sepsis, pankreatitis. • Oksigenasi yang optimal.

• _{Tergantung penyebab dan beratnya edema à O2-rich}

environment atau PEEP

• Glukokortikoid à kontroversial

Algoritma Tatalaksana ARDS

HEMOPTISIS

Ekspektorasi darah :

• Perdarahan pada saluran napas di bawah laring,

• _{Perdarahan yang ke luar ke saluran napas di}

bawah laring.

Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit dasar sehingga etiologinya harus dicari melalui pemeriksaan yang seksama.

DEFINISI HEMOPTISIS MASIF

• RS Persahabatan (Kriteria Busroh,1978) 1. Batuk darah ≥ 600 mL /24 jam.

2. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi > 250 mL/24 jam, Hb < 10 g% dan masih terus berlangsung. 3. Batuk darah < 600 mL/24 jam, tapi > 250 mL/24

• Anamnesis teliti

- Bedakan dengan hematemesis, epistaksis dan perdarahan gusi

• _{Pemeriksaan fisis}

- Selain toraks, periksa organ lain (THT, abdomen, dan lain-lain)

DIAGNOSIS HEMOPTISIS

Beda Hemoptisis Hematemesis

Gejala Diikuti dengan batuk Dapat didahului dengan mual

Warna Merah segar dan berbusa Merah gelap atau hitam

Konsistensi Dapat bercampur dahak Dapat bercampur dengan makanan

Pemeriksaan Laboratorium

• Darah rutin : Hb, Ht, lekosit • Faal hemostasis

• Sputum BTA, MO & jamur • Sitologi sputum

Pemeriksaan Radiologis

• Foto toraks PA dan lateral • CT scan toraks

Tujuan :

1. Cegah asfiksia

2. Lokalisir sumber perdarahan 3. Hentikan perdarahan

4. Cari sebab perdarahan 5. Terapi kausal

ABC à airway, breathing and circulation CXR à chest x-ray

PE à physical examination

Algoritma Tatalaksana Kegawatan Hemoptisis

Diagn Interv Imaging. 2015;96:775—88.

BAE = Bronchial artery embolization PAVO = Pulmonary artery vaso-occlusion MDCTA = Multidetector row CT angiography

TAHAPAN TATALAKSANA HEMOPTISIS

(1) AMANKAN JALAN NAPAS DAN STABILISASI

Langkah Rekomendasi Spesifik / Pilihan

• Terima dan monitoring Unit Terapi Intensif (ICU) • Jaga patensi jalan napas Endotracheal tube ukuran ≥ 8

Pertimbangkan double lumen tube Pertimbangkan unilateral intubation • Suplementasi oksigen Koreksi koagulopati

• Resusitasi cairan Pertimbangkan vasopresin intravena • Laksatif / pencahar

• Penekan batuk

• Lateralisasi perdarahan Paru yang perdarahan di posisi bawah

TAHAPAN TATALAKSANA HEMOPTISIS

(2) CARI SUMBER PERDARAHAN

Langkah Rekomendasi Spesifik / Pilihan

• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis

Unit Terapi Intensif (ICU) • Radiologi Radiografi toraks

• Bronkoskopi Fleksibel Kaku

TAHAPAN TATALAKSANA HEMOPTISIS

(3) PEMBERIAN TERAPI SPESIFIK

Langkah Rekomendasi Spesifik / Pilihan

• Terapi bronkoskopik Iced saline lavage Agen topikal

Tampoande endobronkial Fotokoagulasi laser

• Terapi farmakologis Vasopressin

Asam traneksamat Steroid sistemik GnRH/danazol

Antibiotik/antituberkulosis/antijamur • Angiografi & Embolisasi Standar / superselektif

• Terapi radiasi

• Reseksi operatif (jika fungsi

paru masih baik) KavemostomiSegmentektomi Lobektomi Pneumonektomi Clin Che st M ed. 19 99 ;2 0: 89 –105.

Penempatan kateter Fogarty dipandu dengan bronkoskopi fiberoptik untuk mengontrol perdarahan masif dari bronkus segemental

Thorax 2003;58:814–9

PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks à udara dalam rongga pleura

Klasifikasi Pneumotoraks

F Traumatik/iatrogenik F Spontan :

Primer (tanpa diketahui sebabnya) Sekunder (dengan penyakit penyerta)

Primer à 10% berulang Sekunder à 40% berulang

Gejala • _{Nyeri dada} • _Batuk • Hiperpnea • Dispnea / sesak • Kelelahan

• Bisa minimal / tidak ada

• Ukuran tidak bisa dinilai dari gejala

MANIFESTASI KLINIS PNEUMOTORAKS

Tanda

• Takikardia (paling sering) • _{Penurunan ekspansi paru} • Hipersonor

• Penurunan bunyi napas ipsilateral

• _{Mungkin ada bunyi tambahan seperti clicking di apeks jantung} • Pada kondisi distres pernapasan berat: takikarida, hipotensi,

Rhea (ACCP Guidelines)

Ukuran = [jarak interpleural (cm) di apeks + Pertengahan separuh atas paru + pertengahan separuh bawah paru]/3

Normogram digunakan untuk konversi ukuran pneumotoraks ke volume

Light Index (BTS guidelines)

Volume pneumotoraks (%) = 100 – [(rata-rata diameter paru)3_{/(rata-rata diameter hemotoraks)}3 _{× 100]}

Metode Kalkulasi Pneumotoraks secara Radiologis

Collins

Ukuran (%) = 4.2 + 4.7 [Jumlah jarak interpleural di apeks, pertengahan bagian atas paru yang kolaps, pertengahan bagian bawah paru yang kolaps]

Etiologi Pneumotoraks Sekunder Penyakit jalan napas COPD

Status asmatikus Fibrosis kistik

Neonatus dengan hyaline membrane disease

Penyakit Interstisial Paru Sarkoidosis

Fibrosis paru idiopatik Lyphangiomyomatosis Tuberous sclerosis Pneumokoniosis

Infeksi Tuberkulosis

Necrotizing bacterial pneumonia/lung abscess HIV/AIDS - Pneumocystis jirovecii

Neoplasma Kanker paru primer Keganasan paru / pleura

Vaskular Infark pulmoner

Penggunaan obat Penyakit jaringan ikat

• _{Mekanisme katup 1 arah}

• Inspirasi udara masuk, ekspirasi tidak dapat berbalik

• _{Tekanan intrapleural melebihi tekanan atmosfir saat}

inspirasi maupun ekspirasi

• Kompresi mediastinum menurunkan cardiac output sehingga berkurangnya venous return

Ø

Gejala pneumotoraks

Ø

Gejala kompresi jantung

Ø

Gejala hipoksia otak

PEMERIKSAAN FISIS PARU

• _{Inspeksi: - statis : asimetris,}

bagian yang sakit cembung - dinamis : yang sakit tertinggal

• Palpasi: - sela iga melebar - fremitus melemah • Perkusi: - hipersonor

• Auskultasi: - suara napas melemah - hilang

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

–_{Garis kuncup}

–Bayangan radiolusen/avaskular

–_{Kolaps paru}

–Pendorongan mediastinum

PENATALAKSANAAN UMUM

• _{Mengeluarkan udara dari rongga pleura} • Dekompresi

• _{Chest tube / water sealed drainage (WSD)} • Mencegah timbulnya pneumotoraks ulang

Lateral sites: medial axillar line

Sela iga 5

Linea midaksilaris

LOKASI