KOP PERUSAHAAN
( Kota, Tanggal, Tahun )
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Operasional Perusahaan Penyedia Jasa Pekerja/Buruh
Kepada Yth :
Bapak Gubernur Jawa Timur Cq. Administrator UPT P2T Jatim
Di –
S U R A B A Y A
Sebagaimana dimaksud dengan ketentuan Permenakertrans Nomor 19 Tahun 2012 tentang Syarat-syarat Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Kepda Perusahaan Lain dan Perda Jatim Nomor 9 Tahun 2013 tentang Penyerahan Sebagian Pelaksanaan Pekerjaan Kepada Perusahaan Lain, maka dengan ini kami sampaikan permohonan izin operasional perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh, yaitu :
1. Nama perusahaan :
2. Alamat perusahaan :
3. Nomor Telepon :
4. Nama Pengusaha :
5. Izin Operasional Terakhir : Nomor : Instansi Penerbit : Berlaku hingga : 6. Nomor Kepesertaan Jamsostek :
7. Jumlah Pekerja : laki-laki : ……….orang wanita : ……….orang 8. Jenis Kegiatan Jasa Penunjang :
9. Permohonan Izin Operasional ke :
10.Upah Kerja : Minimum Rp. ………
Maximum Rp. ……….. 11.Sistem Hubungan Kerja :
a. Untuk Waktu Tidak Tertentu ………….. orang b. Untuk Waktu Tertentu ………….. orang
Direktur
Tanda Tangan Stempel perusahaan