Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Kulon Progo

INSTANSI INDUK : DEPARTEMEN DALAM NEGERI PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KAB/KODYA : KULON PROGO

UNIT KERJA : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

BUP :

BA D A N K EP EG AWA I A N NEG A RA

JL. LET. JEND SOETOYO 12 JAKARTA 13640

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BUP/APS/SAKIT/JANDA-DUDA

1

. KETERANGAN PRIBADI : B. NAMA ANAK-ANAK

A. NAMA : NO NAMA TANGGAL LAHIR KANDU

NG TIRI ANGKAT KETERANGAN

B. NIP : 1.

F. GAJI POKOK TERAKHIR : _{KECAMATAN KABUPATEN / KODYA PROPINSI}

G. MASA KERJA GOLONGAN :

H. MASA KERJA PENSIUN : B. ALAMAT SESUDAH

PENSIUN :

I. MASA KERJA SEBELUM

DIANGKAT MENJADI PNS : KECAMATAN KABUPATEN / KODYA PROPINSI

J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA : K. MULAI MASUK PNS :

4

. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA. 2

. KETERANGAN KELUARGA A. NAMA ISTERI

NO NAMA TANGGAL LAHIR KAWIN TANGGAL ISTERI KE

1

MENGETAHUI : PEJABAT KEPEGAWAIAN,

ISKANDAR SOEMARSONO, SH NIP.

MENGETAHUI : PEJABAT KEPEGAWAIAN

Drs. MOCH MAKNUN NIP. 490018607

WATES,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,