KOP PERUSAHAAN
No : Lamp :
Hal : Permohonan Pengelolaan Limbah Radioaktif
Kepada Yth.
Kepala Pusat Teknologi Limbah Radioaktif Gedung 50 Kawasan PUSPIPTEK
Serpong Tangerang Banten
Telp (021)7563142 Faks (021)7560927 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Jabatan : ...(Direktur/Manager) Instansi/Perusahaan : ... Alamat : ...(lengkap)
Dengan ini mengajukan permohonan pengelolaan limbah radioaktif dengan spesifikasi sebagai berikut :
No. No. Izin
Pemanfaatan Radionuklida
Tipe / No. Seri
Aktivitas / Tanggal
Bentuk / Sifat
Dimensi/ Berat
Bersama ini pula terlampir :
No. Dokumen Ada Tidak Ada
1. Surat Ijin Pemanfaatan ZRA dari Bapeten
2. Surat Persetujuan Pengiriman ZRA dari Bapeten 3. Dokumen Teknis limbah radioaktif
Dengan ini kami menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah kami sampaikan diatas.
..., ...