• Tidak ada hasil yang ditemukan

Template Format Surat Permohonan Pengelolaan Limbah Radioaktif Melalui ELIRA

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Template Format Surat Permohonan Pengelolaan Limbah Radioaktif Melalui ELIRA"

Copied!
1
0
0

Teks penuh

(1)

KOP PERUSAHAAN

No : Lamp :

Hal : Permohonan Pengelolaan Limbah Radioaktif

Kepada Yth.

Kepala Pusat Teknologi Limbah Radioaktif Gedung 50 Kawasan PUSPIPTEK

Serpong Tangerang Banten

Telp (021)7563142 Faks (021)7560927 Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Jabatan : ...(Direktur/Manager) Instansi/Perusahaan : ... Alamat : ...(lengkap)

Dengan ini mengajukan permohonan pengelolaan limbah radioaktif dengan spesifikasi sebagai berikut :

No. No. Izin

Pemanfaatan Radionuklida

Tipe / No. Seri

Aktivitas / Tanggal

Bentuk / Sifat

Dimensi/ Berat

Bersama ini pula terlampir :

No. Dokumen Ada Tidak Ada

1. Surat Ijin Pemanfaatan ZRA dari Bapeten

2. Surat Persetujuan Pengiriman ZRA dari Bapeten 3. Dokumen Teknis limbah radioaktif

Dengan ini kami menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran data yang telah kami sampaikan diatas.

..., ...

Referensi

Dokumen terkait

Berkenaan dengan permohonan diatas, kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah siap untuk untuk menyampaikan SPT Tahunan secara e-Filing melalui website Direktorat Jenderal

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal H. UNTUK PEMBAYARAN

Dengan mengisi Formulir di atas, kami menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran isinya, serta menyatakan bahwa kami akan mematuhi Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1987

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen yang disampaikan telah sesuai dengan persyaratan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari kami melakukan wanprestasi atas pekerjaan tersebut, kami bersedia bertanggung jawab penuh untuk menyelesaiakn

Kepala Kepolisian Resor Sumba Barat di- Tempat Dengan Hormat, Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Seminar Apologetika, maka kami selaku penanggung jawab kegiatan memohon

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. Apabila