INFORMASI NASABAH PERUSAHAAN / CORPORATE CUSTOMER INFORMATION
Jumlah Kepemilikan (lembar saham) / Amount of Ownership (number of share) No. Telepon / Phone No. :
Negara / Country : Kode Pos / Zip Code : Alamat / Address :
Notaris / Notary : Tanggal / Date :
Bidang Usaha / Line of Business : No. SIUP (TDUP) / Business License No. (TDUP) :
No. Fax / Fax No. : Website / Email : No. NPWP / Tax Registration Code :
No. Akta Pendirian / Deed of Establishment No. :
Nama / Name : Nama Perusahaan / Name of Company : Jabatan / Title :
No. Facsimile / Fax No. : E-mail : No.
Semua Karyawan tersebut di atas adalah benar merupakan karyawan PT / The above Employee (-s) is (are) truly employee (-s) of PT :
Nama / Name Jabatan / Title Masa Kerja / Term of Service No. KTP/Paspor / ID Card/Passport No.
Total Aktiva / Total Assets : Total Kewajiban / Total Liabilities : Pendapatan / Revenues : Laba Bersih / Net Profit :
: ... : ...
: ... : ... : ... 1. Laporan Keuangan per tanggal / Financial Report as of : ...
Jumlah (dalam ribuan mata uang) / Amount (in thousand currency)
2. Struktur Management / Structure of Management :
KTP/Paspor / ID /Passport Masa Berlaku / Validity Jabatan / Title No. Nama / Name Kewarganegaraan / Nationality Negara Tempat Tinggal / Country of residence
3. Struktur Pemegang Saham / Structure of Shareholding :
Prosentase / Percentage No. Nama Pemegang Saham / Name of shareholder
4. Kegiatan Usaha 5. Bentuk Badan Usaha atau Badan Hukum
/ Company Status : / Business Activity
Karakteristik Perusahaan / Business Activity :
INFORMASI LAIN-LAIN / OTHER INFORMATION
PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN / COMPANY'S OFFICER (S) IN-CHARGE
REFERENSI / REFERENCE
INFORMASI USAHA NASABAH / CUSTOMER'S BUSINESS INFORMATION
KARYAWAN YANG DITUNJUK UNTUK MENGOPERASIKAN REKENING SELAIN PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN EMPLOYEES APPOINTED TO OPERATE THE ACCOUNT OTHER THAN COMPANY'S OFFICER (S) IN-CHARGE
Apakah Penanggung Jawab Perusahaan mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT KGI SEKURITAS INDONESIA dan/atau afiliasinya?
Does the Company's Officer(s) In-Charge have relatives or member of family (including parents/sibling) who work for PT SEKURITAS INDONESIA and/or its affiliate?
Ya / Yes Tidak / No Bila Ya, sebutkan nama / If Yes, state the name : ... Perusahaan / Company : ... Apakah Penanggung Jawab Perusahaan mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di perusahaan efek lain, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Bapepam, Bank, Asuransi atau Lembaga Keuangan sejenis?
Does the Company's Officer(s) In-Charge have relatives or member of family (including parents/sibling) who work for other securities company, Stock Exchange, company under Stock Exchange/BAPEPAM, Bank, Insurance or similar Financial Institution?
Ya / Yes Tidak / No Bila Ya, sebutkan nama / If Yes, state the name : ... Perusahaan / Company : ... Apakah Penanggung Jawab Perusahaan mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang mempunyai status sebagai seorang karyawan dari perusahaan, Direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang?
Does the Company's Officer(s) In-Charge have relatives or member of family (including parents/sibling) who work as employee of a company, Director or having control in a public listed company or ownership of prohibited share?
Ya / Yes Tidak / No Bila Ya, sebutkan nama / If Yes, state the name : ... Perusahaan / Company : ... 1. Nama / Name :
Tempat Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : Jabatan / Title :
No. KTP/Paspor/KIMS / ID Card/Passport/ KIMS No. : Kewarganegaraan / Nationality :
Alamat sesuai KTP atau Paspor / Address per ID Card or Passport :
No. Telepon / Phone No. : No. HP / HP No. : No. Fax / Fax No. :
Alamat E-mail / E-mail Address :
Kode Pos / Zip Code : Negara / Country :
2. Nama / Name :
Tempat Tanggal Lahir / Place & Date of Birth : Jabatan / Title :
No. KTP/Paspor/KIMS / ID Card/Passport/ KIMS No. : Kewarganegaraan / Nationality :
Alamat sesuai KTP atau Paspor / Address per ID Card or Passport :
No. Telepon / Phone No. : No. HP / HP No. : No. Fax / Fax No. :
Alamat E-mail / E-mail Address :
Kode Pos / Zip Code : Negara / Country :
Agro Bisnis, sebutkan / Agro Business, state Industri, sebutkan / Industry, state
BUMN / State-owned PMDN / Indonesian JV
Afiliasi/ Affiliate of broker PMA/ Foreign company in Indonesia
Perusahaan Keluarga / Family Business Lainnya-mohon sebutkan / Others, please specify Keuangan, sebutkan / Finance, state
Perdagangan, Jasa & Investasi, sebutkan / Trading, Services & Investment, state Lainnya, sebutkan / Others, state
PT / limited liability company : Yayasan / Foundation : PMA / Foreign Company :
Lainnya, sebutkan / Others, state : ...
Page 1 of 10
Formulir Pernyataan Diri atas Residensi Pajak – Nasabah Entitas /
Tax Residency Self-Certification Form – ENTITY
Kode Nasabah / Client Code :
Peraturan tentang Standar Pelaporan Bersama ("Common Reporting Standard/CRS") dan (“Foreign Account Tax Compliance Act / “FATCA”) mengharuskan PT KGI Sekuritas Indonesia untuk mengumpulkan dan melaporkan informasi tertentu tentang residensi pajak dari pemilik rekening. Jika residensi pajak pemegang rekening berada di luar Indonesia, kami memiliki kewajiban untuk menyampaikan informasi dalam formulir ini dan informasi keuangan lainnya berkenaan dengan rekening keuangan Anda kepada Direktorat Jenderal Pajak Indonesia ("DJP") dan pihak DJP memiliki hak untuk melakukan pertukaran informasi tersebut dengan otoritas pajak atau otoritas pajak di yurisdiksi lain sesuai dengan kesepakatan antar pemerintah untuk pertukaran informasi rekening keuangan.
Regulations on Common Reporting Standard (“CRS”) and Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) require PT KGI Sekuritas Indonesia to collect and report certain information about an account holder’s tax residence. If the account holder’s tax residence is located outside Indonesia, we may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to yourfinancial accounts to the Directorate General of Taxes (“DGT”) and they may exchange this information with tax authorities of another jurisdiction or jurisdictions pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information.
Instruksi / Instructions :
1. Silahkan mengisi formulir ini. Anda perlu menyatakan diri sendiri sebagai pemegang rekening entitas. Please fill in this form where you need to self-certify on behalf of an entity account holder.
2. Mohon tunjukkan wewenang Anda pada Bagian 4 / Please indicate in what capacity you are signing in Part 4.
3. Mohon mengisi Bagian 1-3 dengan mengunakan huruk balok kapital. Kolom yang ditandai dengan tanda bintang (*) wajib diisi kecuali tidak berlaku. Jika kolom isian yang disediakan tidak mencukupi, silahkan dilanjutkan pada lembar tambahan.
Please complete Parts 1-3 in BLOCK CAPITALS. Fields marked with an asterisk (*) are mandatory unless not applicable. If space provided is insufficient, continue on additional sheet(s).
4. Anda dapat menemukan ringkasan istilah utama yang didefinisikan di Bagian – 5 Definisi Utama. You can find summaries of key defined terms under Part 5 - Key Definitions.
5. Jika ada perubahan pada status residensi pajak pemilik rekening, mohon informasikan kepada kami dan berikan formulir terbaru dalam 30 hari.
If there is any change to the account holder’s tax residency status, please inform us and provide an updated form within 30 days. 6. Sebagai lembaga keuangan, kami tidak diperkenankan memberikan konsultasi pajak. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang
penentuan status residensi pajak atas pemilik rekening, silahkan melakukan konsultasi dengan konsultan pajak atau kunjungi situs websites of OECD dan DJP Indonesia berikut untuk lebih detail:
As a financial institution, we are not allowed to give tax advice. If you have any questions about determining the account holder’s tax residency status, please consult a professional tax advisor or visit the following websites of OECD or DGT for more details: http://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/common-reporting-standard/
http://ketentuan.pajak.go.id/index.php?r=aturan/rinci&idcrypt=oJqinqA%3D
Bagian 1 – Identifikasi Entitas Pemilik Rekening / Part 1 – Identification of Entity Account Holder
A. Nama Resmi Entitas atau Cabang*Legal Name of Entity or Branch* B. Negara Pendirian atau Organisasi
Country of Incorporation or Organisation
C. Alamat Tempat Tinggal Terkini / Current Residence Address Line 1* (e.g.
Nama Apt, Nomor, Jalan
/Apt, Number, Street)
Line 2* (e.g. Kota/Kabupaten/Provinsi / Town/City/Province/County/State) Negara* / Country*
Kode Pos (jika ada) / Postal Code/ZIP Code (if any)
D. Alamat Surat (Mohon diisi jika berbeda dengan alamat yang dicantumkan di bagian C) / Mailing Address: (complete if different to the address shown in above Section C)
Line 1* (e.g.
Nama Apt, Nomor, Jalan /
Apt, Number, Street) Line 2* (e.g.Kota/Kabupaten/Provinsi /
Town/City/Province/County/State) Negara* / Country*Page 2 of 10
Bagian 2 – Tipe Entitas / Part – 2 Entity Type
Silahkan pilih salah satu pilihan yang ada di bawah yang palingmengambarkan entitas anda / Please select only one below that best describe the Entity
Financial Institution1 (FI) / Lembaga Keuangan 1 (LK) CRS Status
A(i). Entitas Investasi yang berada di luar Yurisdiksi Partisipan dan dikelola oleh Lembaga Keuangan Lainnya / Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution
Tunjukkan nama Pengendali Entitas dari Pemilik Rekening / Indicate the name of any Controlling Person(s) of the Account Holder below:
1 2
3 4
(Catatan: Silakan lihat Lampiran untuk definisi Pengendali Entitas) (Note: Please refer to the Appendix for the definition of Controlling Person)
KJ – Entitas Investasi (Di Luar Participan)
FI – Investment Entity (Non- Participating)
Lengkapi formulir "Formulir Kepatuhan Mandiri Mandiri (Pengendali Pribadi)" untuk setiap Pengendali
Complete “Tax Residency Self-Certification (Controlling Person)” form for each Controlling Person
A(ii). Entitas Investasi Lainnya / Other Investment Entity KJ- Entitas Investasi (Partisipan) FI – Investment Entity (Participating) B. Lembaga Simpanan, Lembaga Kustodian atau Perusahaan Asuransi Tertentu / Depository
Institution, Custodial Institution or Specified Insurance Company KJ / FI
Jika anda mencentang pilihan (A) dan (B), mohon cantumkan Global Intermediary Identification Number (“GIIN”) yang diperoleh untuk kepentingan FATCA. If you have ticked (A) or (B) above, please provide, if any, the account holder’s Global Intermediary Identification Number (“GIIN”) obtained for FATCA purposes.
GIIN: ____________________________________
Entitas Nonkeuangan / Non-Financial Entity (NFE) CRS Status
C. Emiten dan Entitas Terkait / Publicly Listed Company and its Related Entity
(i) Perusahaan yang sahamnya diperdagangkan secara teratur di satu atau lebih bursa efek, atau A corporation the stock of which is regularly traded on an established securities market, or (ii) Entitas terkait pasar modal / A Related Entity of such a corporation
Jika termasuk kategori entitas tersebut, mohon lengkapi informasi di bawah: If yes, please indicate the required information below:
Nama Bursa Efek / Name of the established securities market
Jika Pemilik Rekening adalah entitas terkait, maka perusahaan adalah entitas terkait dari / If Account Holder is a Related Entity, the name of the corporation it is a Related Entity of
Entitas Nonkeuangan Aktif Active NFE
D. Bank Sentral / A Government Entity of Central Bank E. Organisasi Internasional / An International Organisation
F. Entitas Nonkeuangan Aktif / Active NFE – Silakan merujuk ke lampiran di bawah Entitas Nonkeuangan Aktif untuk informasi tentang bagaimana menentukan apakah Anda termasuk Entitas Nonkeuangan Aktif / Please refer to the appendix under ‘Active NFE’ for information on how to determine if you are an Active NFE.
G. Entitas Nonkeuangan Pasif / Passive NFE – entitas yang tidak diklasifikasikan dalam kelompok
(C - F) / an entity not classified within groups (C - F).
Tunjukkan nama Pengendali siapa pun dari Pemegang Rekening di bawah ini:
Indicate the name of any Controlling Person(s) of the Account Holder below:
1 2
3 4
(Note: Please refer to the Appendix for the definition of Controlling Person
Entitas Nonkeuangan Pasif Passive NFE
Lengkapi formulir "Formulir Kepatuhan Mandiri Mandiri (Pengendali Pribadi)" untuk setiap Pengendali
Complete “Tax Residency Self-Certification (Controlling Person)” form for each Controlling Person
Page 3 of 10
Bagian 3 – Negara/Yurisdiksi atas Residensi untuk Kepentingan Perpajakan dan yang berhubungan dengan Nomor
Pokok Wajib Pajak
Part 3 – Country/Jurisdiction of Residence for Tax Purposes and related Taxpayer Identification Number or
equivalent number (“TIN”)
Apa saja negara-negara residensi pajak dari Pemilik Rekening? What is the Account Holder’s Country(ies) of Tax Residence?
□
Indonesia Lihat nomor registrasi usaha untuk nomor identifikasi wajib pajak (NPWP). Refer to business registration number for the taxpayer identification number (TIN). If not, please specify□
Amerika Serikat / United States of America Bagian A / Part AJika pemegang rekening adalah wajib pajak menurut undang-undang AS, Anda harus menunjukkan bahwa pemilik rekening adalah wajib pajak AS pada formulir ini dan Anda diminta untuk mengisi formulir IRS W-9, yang dapat diunduh dari U.S. Internal Revenue Service Forms:
https://www.irs.gov/businesses/corporations/fatca-related-forms
If the account holder is a tax resident under U.S. law, you should indicate that the account holder is a U.S. tax resident on this form and you are required to fill in an IRS W-9 form, which can be downloaded from the U.S. Internal Revenue Service Forms:
https://www.irs.gov/businesses/corporations/fatca-related-forms Bagian B / Part B
Mohon jawab pertanyaan di bawah ini: / Please answer following questions:
Pertanyaan / Questions Jawaban / Answer
1. Apakah Perusahaan/entitas memiliki Identitas kependudukan dan/atau alamat korespondensi dan/atau PO BOX dan/atau nomor telepon di Amerika Serikat? / Does the Company/Entity have an U.S residence and/or U.S correspondence and/or U.S. P.O. Box and/or U.S telephone number?
Ya/Yes Tidak/No
2. Apakah Perusahaan/entitas memiliki Direktur yang berasal dari Amerika Serikat dan/atau pemegang saham
perseorangan dan/atau badan hokum Amerika Serikat dengan kepemilikan lebih dari 10% / Does the Company/Entity have any U.S directors and/or shareholders with more than 10% ownership or equivalent?
Ya/Yes Tidak/No
3. Apakah anda memberikan Surat Kuasa atau kewenangan tandatangan yang masih berlaku kepada seseorang yang memiliki alamat di Amerika Serikat? / Do you grant any effective Power of Attorney (POA) or signatory authority to a person with a U.S address?
Ya/Yes Tidak/No
4. Apakah anda memberikan instruksi otomatis untuk melakukan transfer dana ke rekening yang dikelola di Amerika Serikat? / Do you give standing instructions to transfer funds to U.S Accounts?
Ya/Yes Tidak/No Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, anda diwajibkan untuk melengkapi Formulir W-8BEN-E yang dapat anda unduh (download) di https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf / you are required to fill in an IRS W-8BEN-E Form which can be downloaded from the U.S. Internal Revenue Service Forms: https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8bene.pdf , if any answer to the above questions is yes.
□
Negara Lain Mohon informasi residensi pajak lainnya di tabel di bawah. Other Countries Please provide information of other tax residency(s) in table below.Harap lengkapi tabel berikut yang menunjukkan (i) di mana pemilik rekening adalah wajib pajak dan (ii) TIN atas pemilik rekening untuk masing-masing negara / yurisdiksi dicantumkan. Tolong cantumkan semua negara / yurisdiksi (termasuk Indonesia dan AS, jika berlaku). Jika pemilik rekening tidak termasuk wajib pajak di negara/yurisdiksi manapun (contoh: karena transparansi fiskal), mohon dijelaskan pada kotak di bawah dan berikan penjelasan tempat pengelolaan atau yurisdiksi dari kantor pusat berada.
Please complete the following table indicating (i) where the account holder is tax resident and (ii) the account holder’s TIN for each country/jurisdiction indicated. Please indicate all countries/jurisdictions (including Indonesia and US, if applicable). If the account holder is not tax resident in any
country/jurisdiction (e.g., because it is fiscally transparent), please indicate that in the textbox below and provide its place of effective management or jurisdiction in which its principal office is located.
Page 4 of 10
Jika pemilik rekening adalah wajib pajak Indonesia, maka TIN adalah Nomor Pokok Wajib Pajak yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pajak Indonesia (“DJP Indonesia”).
If the account holder is a tax resident of Indonesia, the Tax Identification Number is assigned by DGT.
Negara / Country Nomor Pokok Wajib Pajak / TIN Jika tidak ada NPWP, silahkan pilih alasan di bawah ini, If TIN is not available, select a reason
NPWP tidak diterbitkan oleh negara / TIN is not issued by country NPWP tidak diwajibkan oleh negara / TIN is not required by country Tidak dapat memperoleh NPWP (jelaskan alasannya)
Unable to obtain a TIN (provide a reason)
Negara / Country Nomor Pokok Wajib Pajak / TIN Jika tidak ada NPWP, silahkan pilih alasan di bawah ini, If TIN is not available, select a reason
NPWP tidak diterbitkan oleh negara / TIN is not issued by country NPWP tidak diwajibkan oleh negara / TIN is not required by country Tidak dapat memperoleh NPWP (jelaskan alasannya)
Unable to obtain a TIN (provide a reason)
Negara / Country Nomor Pokok Wajib Pajak / TIN Jika tidak ada NPWP, silahkan pilih alasan di bawah ini, If TIN is not available, select a reason
NPWP tidak diterbitkan oleh negara / TIN is not issued by country NPWP tidak diwajibkan oleh negara / TIN is not required by country Tidak dapat memperoleh NPWP (jelaskan alasannya)
Page 5 of 10
Bagian 4 – Pernyataan dan Tanda tangan* / Part 4 – Declarations and Signature*
Saya/kami memahami bahwa informasi yang dicantumkan dalam surat pernyataan ini telah meliputi syarat dan ketentuan yang lengkap dan mengatur tentang hubungan antara pemilik rekening dengan KGI, sehingga KGI dapat menggunakan dan membagikan informasi yang saya/kami berikan.
I/We understand that the information contained herein is covered by the full provisions of the terms and conditions governing the account holder(s)’s relationship with KGI setting out how KGI may use and share the information supplied by me/us.
Saya/kami mengetahui bahwa informasi yang dicantumkan dalam surat pernyataan ini tentang informasi pemegang rekening dan akun yang dilaporkan dapat diberikan kepada otoritas pajak negara / yurisdiksi dimana akun ini dipelihara dan dipertukarkan dengan pajak otoritas negara / yurisdiksi lain atau negara / yurisdiksi dimana pemegang rekening dapat menjadi penduduk pajak sesuai dengan kesepakatan antar pemerintah untuk menukar informasi rekening keuangan.
I/We acknowledge that the information contained herein and information regarding the account holder(s) and any reportable account(s) may be provided to the tax authorities of the country/jurisdiction in which this account(s) is/are maintained and exchanged with tax authorities of another country/jurisdiction or countries/jurisdictions in which the account holder(s) may be tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information.
Peringatan tentang Pelanggaran atas Aturan yang Berlaku / Warning Note on Offences for Non-Compliance
Saya/kami menyadari dalam Pasal 7.(3) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2017 tentang Akses Informasi Keuangan untuk Kepentingan Perpajakan, bahwa adalah suatu pelanggaran jika diketahui pada setiap orang yang secara sadar dan mengetahui untuk membuat pernyataan palsu, pernyataan yang menyesatkan, terutama dalam pernyataan di dalam Formulir Sertifikasi Diri Residensi Pajak, akan dikenakan denda paling banyak Rp1.000.000.000 (satu milyar rupiah) atau dipenjara dengan jangka waktu paling lama 1 tahun.
I/We understand that under Article 7.(3) of the Indonesia Government Regulation No. 1/2017 regarding access to financial information for tax purposes, it is an offence if any person, in making a self-certification, makes a statement that is false or misleading in a material particular, if that person knows or have reason to believe that such information is false or misleading. Such offence is punishable with a fine not exceeding Rp1,000,000,000 (one billion rupiah) or imprisonment for a term not exceeding 1 year.
Saya/Kami berjanji untuk memberitahu KGI tentang setiap perubahan keadaan yang mempengaruhi status kependudukan pajak individu yang diidentifikasi dalam Bagian 1 atau menyebabkan informasi yang terkandung di sini menjadi tidak benar atau tidak lengkap, dan untuk memberikan KGI Formulir Sertifikasi Diri Residensi Pajak yang sesuai dengan waktu dalam 30 hari dari perubahan keadaan tersebut.
I/We undertake to advise KGI of any change in circumstances which affects the tax residency status of the entity identified in Part 1 or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide KGI with a suitably updated self-certification form within 30 days of such change in circumstances.
Tanda tangan / Signature / :
Nama / Print name :
Date / Tanggal :
Wewenang / Capacity:
(mohon jelaskan wewenang anda jika anda bukan pihak individu yang teridentifikasi pada Bagian 1 pernyataan ini. Jika menandatangani atas dasar surat kuasa dari pemilik rekening, mohon untuk melampirkan salinan surat kuasa tersebut) (indicate the capacity if you are not the individual identified in Part 1. If signing under a power of attorney, please also attach a certified copy of the power of attorney)
Page 6 of 10
Bagian 5 – Definisi Utama / Part 5 – Key Definitions
Catatan: Berikut ini adalah Definisi Utama yang dipilih untuk membantu ada dalam mengisi formulir ini. Informasi lebih lanjut dapat ditemukan dalam OECD “Common Reporting Standard for Automatic Exchange of Financial Account Information” (the “CRS”), the associated “Commentary” to the CRS, dan panduan domestik.
Note: These are selected Key Definitions provided to assist you with the completion of this form. Further details can be found within the OECD “Common Reporting Standard for Automatic Exchange of Financial Account Information” (the “CRS”), the associated “Commentary” to the CRS, and domestic guidance.
Hal tersebut bisa ditemukan di OECD automatic exchange of information portal: http://www.oecd.org/tax/transparency/automaticexchangeofinformation.htm
This can be found at the OECD automatic exchange of information portal: http://www.oecd.org/tax/transparency/automaticexchangeofinformation.htm
Ikhtiyar Defenisi Utama dirinci dari definisi OECD. Masing-masing negara mungkin memiliki definisi berbeda atau tambahan untuk setiap istilah. Jika terdapat keraguan, silahkan merujuk pada definisi pada ketentuan di negara masing-masing
The Key Definitions summaries are derived from OECD’s definitions. Individual countries may have different or additional definitions for each term. Please refer to the respective country’s definition of each term if in doubt.
“Pemegang Rekening Keuangan / Account Holder”
Pemegang Rekening adalah entitas yang terdaftar atau diidentifikasi sebagai pemegang Rekening Keuangan oleh Lembaga Jasa Keuangan yang mengelola rekening tersebut. Misalnya, jika PT ABC bertindak melalui surat kuasa untuk akun PT DEF, PT DEF adalah Pemegang Rekening. Seseorang, selain Lembaga Keuangan, yang memegang Rekening Keuangan untuk kepentingan atau akun orang lain sebagai agen, kustodian, calon, penandatangan, penasihat investasi, atau perantara, tidak diperlakukan memegang akun tersebut, dan orang tersebut diperlakukan seperti memegang akun
The “Account Holder” is the entity listed or identified as the holder of a Financial Account by the Financial Institution that maintains the account. For example, if PT ABC is acting through power of attorney for PT DEF’s account, PT DEF is the Account Holder. A person, other than a Financial Institution, holding a Financial Account for the benefit or account of another person as agent, custodian, nominee, signatory, investment advisor, or intermediary, is not treated as holding the account, and such other person is treated as holding the account.
“Entitas Nonkeuangan Aktif / Active NFE”
Entitas nonkeuangan dikategorikan sebagai Entitas Nonkeuangan aktif jika memenuhi salah satu criteria (a – h) yang tercantum pada daftar di bawah ini. Jika tidak, makan Entitas tersebut dikategorikan sebagai Entitas Nonkeuangan pasif:
An NFE (Non-Financial Entity) is an Active NFE if it meets any one of the criteria (a – h) listed below. If not, it is considered a Passive NFE. a. Kurang dari 50% (lima puluh persen) penghasilan bruto entitas nonkeuangan untuk tahun kalender sebelumnya atau periode pelaporan lainnya merupakan penghasilan pasif dan kurang dari 50% (lima puluh persen) aset yang dimiliki oleh entitas nonkeuangan selama tahun kalender sebelumnya, atau periode pelaporan lainnya merupakan aset yang menghasilkan atau dimiliki untuk menghasilkan penghasilan pasif;
less than 50% of the NFE’s gross income for the preceding calendar year or other appropriate reporting period is passive income and less than 50% of the assets held by the NFE during the preceding calendar year or other appropriate reporting period are assets that produce or are held for the production of passive income;
b. Saham entitas nonkeuangan diperdagangkan secara teratur pada suatu bursa efek atau entitas nonkeuangan tersebut merupakan entitas afiliasi dari suatu entitas yang sahamnya diperdagangkan secara teratur pada suatu bursa efek;
the stock of the NFE is regularly traded on an established securities market or the NFE is a Related Entity of an Entity the stock of which is regularly traded on an established securities market;
c. Entitas nonkeuangan merupakan suatu entitas pemerintah, organisasi internasional, bank sentral, atau entitas yang dimiliki sepenuhnya oleh entitas pemerintah, organisasi internasional, dan / atau bank sentral;
The NFE is a Governmental Entity, an International Organisation, a Central Bank, or an Entity wholly owned by one or more of the foregoing;
d. Secara substansi, semua kegiatan entitas nonkeuangan terdiri atas (i) pemilikan (seluruh atau sebagian) saham beredar dari, atau (ii) penyediaan pembiayaan dan jasa kepada, satu atau lebih anak perusahaan yang bergerak di bidang perdagangan atau usaha selain dari usaha LJK, LJK Lainnya, dan/ atau Entitas Lain . Dikecualikan dari ketentuan di atas , entitas dianggap tidak memenuhi kualifikasi sebagai entitas nonkeuangan aktif apabila entitas tersebut berfungsi (atau berperan) sebagai dana, investasi (investment fund) , seperti dana ekuitas privat (private equity fund), modal ventura (venture capital fund), leveraged buyout fund, atau setiap sarana investasi yang tujuannya merupakan untuk mengakuisisi atau mendanai perusahaan lalu mempertahankan kepemilikan di perusahaan tersebut sebagai aset modal (capital asset) untuk tujuan investasi;
Substantially all of the activities of the NFE consist of holding (in whole or in part) the outstanding stock of, or providing financing and services to, one or more subsidiaries that engage in trades or businesses other than the business of a Financial Institution, except that an Entity does not qualify for this status if the Entity functions (or holds itself out) as an investment fund, such as a private equity fund, venture capital fund, leveraged buyout fund, or any investment vehicle whose purpose is to acquire or fund companies and then hold interests in those companies as capital assets for investment purposes;
Page 7 of 10
e. Entitas nonkeuangan belum beroperasi dan tidak memiliki riwayat operasional sebelumnya, namun menginvestasikan modalnya ke dalam aset dengan tujuan untuk mengoperasikan usahanya selain dari usaha LJK, WK Lainnya, dan / atau Entitas Lain, dengan ketentuan bahwa entitas nonkeuangan tidak memenuhi syarat untuk pengecualian ini setelah 24 (dua puluh empat) bulan dari tanggal pembentukan awal entitas nonkeuangan tersebut;
the NFE is not yet operating a business and has no prior operating history, (a “ start-up NFE”) but is investing capital into assets with the intent to operate a business other than that of a Financial Institution, provided that the NFE does not qualify for this exception after the date that is 24 months after the date of the initial organisation of the NFE;
f. Entitas nonkeuangan bukan merupakan LJK, LJK Lainnya, dan/ atau Entitas Lain dalam waktu lima tahun terakhir, dan sedang dalam proses melikuidasikan asetnya atau melakukan reorganisasi dengan tujuan untuk melanjutkan atau memulai ulang operasi usahanya selain dari usaha LJK, LJK Lainnya, dan/ atau Entitas Lain;
the NFE was not a Financial Institution in the past five years, and is in the process of liquidating its assets or is reorganising with the intent to continue or recommence operations in a business other than that of a Financial Institution;
g. Nilai (hedging) kepada entitas yang bukan merupakan entitas afiliasinya, dengan ketentuan bahwa kegiatan usaha utama dari grup entitas afiliasi tersebut selain dari usaha WK, WK Lainnya, dan / atau Entitas Lain; atau
the NFE primarily engages in financing and hedging transactions with, or for, Related Entities that are not Financial Institutions, and does not provide financing or hedging services to any Entity that is not a Related Entity, provided that the group of any such Related Entities is primarily engaged in a business other than that of a Financial Institution; or
h. Entitas nonkeuangan memenuhi semua persyaratan berikut:
entitas nonkeuangan didirikan dan beroperasi di negara atau yurisdiksi domisilinya secara khusus untuk tujuan keagamaan, sosial, ilmu pengetahuan, seni, budaya, atletik/olahraga, atau pendidikan; atau entitas nonkeuangan dimaksud merupakan organisasi profesi, liga bisnis, kamar dagang, organisasi buruh, organisasi pertanian atau hortikultura, perkumpulan umum (civic league) atau organisasi yang beroperasi secara khusus untuk peningkatan kesej ahteraan sosial.
the NFE meets all of the following requirements (a “non-profit NFE”) :
it is established and operated in its country of residence exclusively for religious, charitable, scientific, artistic, cultural, athletic, or educational purposes; or it is established and operated in its country of residence and it is a professional organisation, business league, chamber of commerce, labour organisation, agricultural or horticultural organisation, civic league or an organisation operated exclusively for the promotion of social welfare;
i. Entitas nonkeuangan dibebaskan dari Pajak Penghasilan di negara atau yurisdiksi domisilinya; it is exempt from income tax in its country of residence;
I. entitas nonkeuangan tidak memiliki pemegang saham atau anggota yang memiliki penyertaan kepemilikan atau manfaat atas penghasilan atau asetnya;
it has no shareholders or members who have a proprietary or beneficial interest in its income or assets;
II. ketentuan perundang-undangan di negara atau yurisdiksi domisili entitas nonkeuangan atau akta pembentukan entitas nonkeuangan mengatur bahwa penghasilan atau aset entitas nonkeuangan dilarang untuk didistribusikan kepada, atau digunakan untuk kepentingan dari, orang pribadi atau entitas nonsosial (non-charitable) selain yang bertujuan untuk melaksanakan kegiatan entitas nonkeuangan yang bersifat sosial, atau sebagai pembayaran atas kompensasi yang wajar untuk jasa yang diberikan, atau sebagai pembayaran yang mencerminkan nilai pasar wajar atas aset yang telah dibeli oleh entitas nonkeuangan; dan
the applicable laws of the NFE’s country of residence or the NFE’s formation documents do not permit any income or assets of the NFE to be distributed to, or applied for the benefit of, a private person or non- charitable Entity other than pursuant to the conduct of the NFE’s charitable activities, or as payment of reasonable compensation for services rendered, or as payment representing the fair market value of property which the NFE has purchased; and
III. ketentuan perundang-undangan di negara atau yurisdiksi domisili entitas nonkeuangan atau akta pembentukan entitas nonkeuangan mengharuskan bahwa, setelah likuidasi atau pembubaran entitas nonkeuangan, semua asetnya didistribusikan kepada entitas pemerintah atau organisasi nirlaba lain, atau dialihkan kepada pemerintah atau subdivisi politik dari negara atau yurisdiksi domisili entitas nonkeuangan tersebut.
the applicable laws of the NFE’s country of residence or the NFE’s formation documents require that, upon the NFE’s liquidation or dissolution, all of its assets be distributed to a Governmental Entity or other non-profit organisation, or escheat to the government of the NFE’s country of residence or any political subdivision.
“Pengendali Entitas / Controlling Person(s)”
Orang pribadi yang dapat melakukan pengendalian terhadap suatu entitas. Jika entitas tersebut diperlakukan sebagai Badan Non-Finansial Pasif ("Pasif NFE") maka Lembaga Keuangan diharuskan untuk menentukan apakah Orang-orang Yang Mengawasi ini adalah Pelapor atau tidak. Pengertian pengendali entitas harus diinterpretasikan sesuai dengan pengertian pemilik manfaat ( beneficial owner) sebagaimana dimaksud dalam Rekomendasi 10 dan Interpretative Nate Rekomendasi 10 pada Rekomendasi Financial Action Task Force (FATF) yang diadopsi pada Februari 2012 .
The natural person(s) who exercise control over an entity. Where that entity is treated as a Passive Non- Financial Entity (“Passive NFE”) then a Financial Institution is required to determine whether or not these Controlling Persons are Reportable Persons. This definition corresponds to the term “beneficial owner” described in Recommendation 10 and the Interpretative Note on Recommendation 10 of the Financial Action Task Force Recommendations (as adopted in February 2012).
Page 8 of 10
Untuk nasabah berbentuk trust, pengertian pengendali entitas meliputi Penitip Harta, Pengelola Harta, Penjamin (jika ada), penerima manfaat (beneficiary) atau kelas penerima manfaat (class of beneficiary) , dan orang pribadi lainnya yang melakukan pengendalian efektif utama (ultimate effective control) terhadap trust. Di bawah CRS, Penitip Harta, Pengelola Harta, Penjamin dan penerima manfaat atau kelas penerimaa manfaat diberlakukan sebagai pengendali utama terhadap aktivitas terhadap trust.
In the case of a trust, the Controlling Person(s) are the settlor(s), the trustee(s), the protector(s) (if any), the beneficiary(ies) or class(es) of beneficiaries, or any other natural person(s) exercising ultimate effective control over the trust (including through a chain of control or ownership). Under the CRS the settlor(s), the trustee(s), the protector(s) (if any), and the beneficiary(ies) or class(es) of beneficiaries, are always treated as Controlling Persons of a trust, regardless of whether or not any of them exercises control over the activities of the trust. Untuk entitas nonbadan hukum selain trust, pengertian pengendali entitas meliputi para pihak dengan posisi yang setara atau sama pada trust. In the case of a legal arrangement other than a trust, “Controlling Person(s) means persons in equivalent or similar positions.
“Lembaga Kustodian / Custodial Institution”
Lembaga Kustodian adalah entitas yang mengelola asset keuangan atas nama pihak lain sebagai kegiatan utama dari usahanya. Suatu entitas dianggap mengelola aset keuangan atas nama pihak lain sebagai kegiatan utama dari usahanya, apabila penghasilan bruto entitas tersebut yang berasal dari pengelolaan aset keuangan clan jasa keuangan terkait, besarnya sama atau melebihi 20% (dua puluh persen) dari total penghasilan bruto entitas dimaksud selama periode yang lebih singkat antara: 1) periode tiga tahun yang berakhir pada tanggal 31 Desember (atau tanggal terakhir dari periode tahun buku yang tidak mengacu pada tahun kalender) sebelum tahun dimulainya pelaksanaan prosedur identifikasi Rekening Keuangan; atau 2) periode selama entitas tersebut berdiri atau menjalankan kegiatan usaha di Indonesia.
Any Entity that holds, as a substantial portion of its business, Financial Assets for the account of others. This is where the Entity’s gross income attributable to the holding of Financial Assets and related financial services equals or exceeds 20% of the Entity’s gross income during the shorter of: (i) the three-year period that ends on 31 December (or the final day of a non-calendar year accounting period) prior to the year in which the determination is being made; or (ii) the period during which the Entity has been in existence.
"Lembaga Simpanan / Depository Institution"
Entitas yang menenma simpanan dalam kegiatan perbankan secara umum atau usaha sejenis. Any Entity that accepts deposits in the ordinary course of a banking or similar business. “Bursa Efek / Established Securities Market”
Bursa yang secara resmi diakui dan diawasi oleh otoritas pemerintah dimana pasar berada dan memiliki nilai tahunan yang signifikan dari saham yang diperdagangkan di bursa.
An exchange that is officially recognised and supervised by a governmental authority in which the market is located and that has a meaningful annual value of shares traded on the exchange.
“Entitas / Entity”
Orang hukum atau penataan hukum, seperti perusahaan, organisasi, kemitraan, kepercayaan atau yayasan. Istilah ini mencakup orang lain selain individu (yaitu orang alami).
A legal person or a legal arrangement, such as a corporation, organisation, partnership, trust or foundation. This term covers any person other than an individual (i.e. a natural person).
“Lembaga Jasa Keuangan / Financial Institution” Merupakan salah satu dari entitas berikut ini: An Entity that is any of the following:
1. “Lembaga Kustodian / Custodial Institution” 2. “Lembaga Simpanan / Depository Institution” 3. “Entitas Investasi / Investment Entity”
4. “Perusahaan Asuransi Tertentu / Specified Insurance Company” "Entitas Investasi / Investment Entity”
Ketentuan Entitas Investasi mencakup dua jenis entitas / The term “Investment Entity” includes two types of Entities:
I. Suatu entitas yang kegiatan utamanya menjalankan satu atau lebih kegiatan atau operasi, untuk atau atas nama nasabah: an Entity that primarily conducts as a business one or more of the following activities or operations for or on behalf of a customer: • Perdagangan instrumen pasar uang, valuta asing, mata uang, suku bunga, instrument indeks, efek yang dapat dipindahtangankan,
atau perdagangan komoditas berjangka;
Trading in money market instruments (cheques, bills, certificates of deposit, derivatives, etc.); foreign exchange; exchange, interest rate and index instruments; transferable securities; or commodity futures trading;
• Pengelolaan portofolio secara individu dan kolektif; atau Individual and collective portfolio management; or
• Investasi, administrasi, atau pengelolaan aset keuangan atau uang atas nama pihak lain; dan / atau
Otherwise investing, administering, or managing Financial Assets or money on behalf of other persons. Such activities or operations do not include rendering non-binding investment advice to a customer.
II. "Jenis kedua" Entitas Investasi "(" Entitas Investasi yang dikelola oleh Lembaga Keuangan Lainnya ") adalah Entitas yang sebagian besar penghasilan brutonya berasal dari kegiatan investasi, reinvestasi, atau perdagangan aset keuangan, dan entitas tersebut dikelola oleh entitas lain yang merupakan Lembaga Simpanan, Lembaga Kustodian, Perusahaan Asuransi Tertentu, atau entitas investasi
”The second type of “Investment Entity” (“Investment Entity managed by another Financial Institution”) is any Entity the gross income of which is primarily attributable to investing, reinvesting, or trading in Financial Assets where the Entity is managed by another Entity that is a Depository Institution, a Custodial Institution, a Specified Insurance Company, or the first type of Investment Entity.
Page 9 of 10
“Entitas Investasi yang berada di luar Yurisdiksi Partisipan dan Dikelola oleh Lembaga Jasa Keuangan lainnya / Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution”
Entitas lain yang sebagian besar penghasilan brutonya berasal dari kegiatan investasi, reinvestasi, atau perdagangan aset keuangan jika Entitas tersebut (i) dikelola oleh Lembaga Jasa Keuangan dan (ii) tidak termasuk dalam kategori Lembaga Keuangan Yurisdiksi yang Berpartisipasi.
Any Entity the gross income of which is primarily attributable to investing, reinvesting, or trading in Financial Assets if the Entity is (i) managed by a Financial Institution and (ii) not a Participating Jurisdiction Financial Institution.
“Entitas Investasi yang dikelola oleh Lembaga Jasa Keuangan Lainnya / Investment Entity managed by another Financial Institution”
Suatu entitas yang “dikelola oleh” entitas lain jika entitas pengendali melakukan aktivitas secara langsung atau melalui penyedia layanan lain atas nama Entitas yang dikelola, maka setiap aktivitas atau operasi yang tercantum dalam klausa (1) di atas dalam defenisi “Entitas Investasi” An Entity is “managed by” another Entity if the managing Entity performs, either directly or through another service provider on behalf of the managed Entity, any of the activities or operations described in clause (i) above in the definition of ‘Investment Entity’.
“Entitas Nonkeuangan / Non-Financial Entity (NFE)”
Entitas yang bukan merupakan LJK, LJK Lainnya, dan/ atau Entitas Lain An “NFE” is any Entity that is not a Financial Institution.
“Yurisdiksi Partisipan / Participating Jurisdiction”
Suatu negara yang memiliki kesepakatan di tempat sesuai dengan yang akan diberikan informasi yang diperlukan mengenai pertukaran otomatis informasi akun keuangan yang tercantum dalam “Common Reporting Standard” dan diidentifikasi dalam daftar yang dipublikasikan. A country with which an agreement is in place pursuant to which it will provide the information required on the automatic exchange of financial account information set out in the Common Reporting Standard and that is identified in a published list.
“Lembaga Keuangan yang Negara Domisilinya di Yurisdiksi Partisipan / Participating Jurisdiction Financial Institution”
Merupakan Lembaga Jasa Keuangan yang (i) merupakan Wajib Pajak yang berada di Yurisdiksi Partisipan dan (ii) setiap cabang Lembaga Jasa Keuangan yang berada di Yurisdiksi Partisipan.
Refers to (i) any Financial Institution that is tax resident in a Participating Jurisdiction and (ii) any branch of a Financial Institution that is located in such Participating Jurisdiction.
“Entitas Nonkeuangan Pasif / Passive NFE”
Setiap entitas nonkeuangan yang bukan merupakan entitas nonkeuangan aktif. Entitas Investasi yang negara domisilinya bukan merupakan Yurisdiksi Partisipan dan dikelola oleh Lembaga Jasa Keuangan juga diberlakukan sebagai Entitas Nonkeuangan Pasif untuk kepentingan CRS. Any NFE that is not an Active NFE. An Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution is also treated as a Passive NFE for purposes of the CRS.
“Entitas Afiliasi / Related Entity”
Suatu entitas merupakan entitas afiliasi dari entitas lain dalam hal salah satu entitas mengendalikan entitas lain, atau kedua entitas tersebut berada di bawah pengendalian yang sama. Untuk tujuan ini pengendalian mencakup kepemilikan langsung atau tidak langsung paling sedikit 25% (dua puluh lima persen) atas hak suara atau nilai dari suatu entitas.
An Entity is a “Related Entity” of another Entity if either Entity controls the other Entity, or the two Entities are under common control. For this purpose, control includes direct or indirect ownership of more than 25% of the vote and value in on Entry.
“Reportable Account”
An account held by one or more Reportable Persons or by a Passive NFE with one or more Controlling Persons that is a Reportable Person.
“Reportable Jurisdiction”
A country with which an obligation to provide financial account information is in place and that is identified in a published list. “Reportable Jurisdiction Person”
A Reportable Jurisdiction Person is an Entity that is tax resident in a Reportable Jurisdictions(s) under the tax laws of such jurisdiction(s) by reference to local laws in the country where the Entity is established, incorporated or managed. An Entity such as a partnership, limited liability partnership or similar legal arrangement that has no residence for tax purposes shall be treated as resident in the jurisdiction in which its place of effective management is situated. As such if an Entity certifies that it has no residence for tax purposes it should complete the form stating the address of its principal office
Page 10 of 10 “Entitas yang wajib dilaporkan / Reportable Person (Entity)”
Entitas yang wajib dilaporkan adalah selain dari:
A “Reportable Person” is defined as a “Reportable Jurisdiction Person”, other than:
I. Perusahaan yang sahamnya diperdagangkan secara teratur di satu atau lebih bursa efek, beserta entitas afiliasinya a corporation the stock of which is regularly traded on one or more established securities markets;
II. Setiap perusahaan yang merupakan entitas terkait dari perusahaan yang diuraikan dalam klausul (I) Any corporation that is a Related Entity of corporation described in clause (I)
III. Entitas Pemerintah a Governmental Entity; IV. Organisasi Internasional
an International Organisation; V. Bank Sentral
a Central Bank; or
VI. Lembaga Keuangan (kecuali untuk Entitas Invetasi sebagaimana dimaksud dalam Sub Ayat A (6) b) CRS yang bukan merupakan Lembaga Keuangan dari Yurisdiksi Partisipan. Namun, Entitas Investasi tersebut diperlakukan sebagai NFE Pasif.)
a Financial Institution (except for an Investment Entity described in Sub Paragraph A(6) b) of the CRS that are not Participating Jurisdiction Financial Institutions. Instead, such Investment Entities are treated as Passive NFE’s.)
“Kependudukan untuk Tujuan Perpajakan / Resident for tax purposes”
Umumnya, Entitas akan menjadi wajib pajak di suatu negara jika, berdasarkan undang-undang negara tersebut (termasuk konvensi pajak), ia membayar atau harus membayar pajak di sana dengan alasan tempat tinggal, tempat tinggal, tempat pengelolaan atau penggabungannya, atau Kriteria lain yang serupa, dan tidak hanya dari sumber di negara tersebut. Untuk informasi tambahan tentang wajib pajak, silahkan bicarakan dengan konsultan pajak atau ditemukan di OECD automatic exchange of information portal.
Generally, an Entity will be resident for tax purposes in a country if, under the laws of that country (including tax conventions), it pays or should be paying tax therein by reason of his domicile, residence, place of management or incorporation, or any other criterion of a similar nature, and not only from sources in that country. For additional information on tax residence, please talk to your tax adviser or see the OECD automatic exchange of information portal.
“Perusahaan Asuransi Tertentu / Specified Insurance Company"
Perusahaan asuransi yang menerbitkan kontrak asuransi nilai tunai atau kontrak anuitas atau diwaj ibkan untuk melakukan pembayaran berkenaan dengan kontrak asuransi nilai tunai atau kontrak anuitas dimaksud.
Any Entity that is an insurance company (or the holding company of an insurance company) that issues, or is obligated to make payments with respect to, a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract.
“Nomor Pokok Wajib Pajak (termasuk dokumen setara) / Tax Identification Number (TIN)” (including “functional equivalent”)
Definisi "TIN" berarti Nomor Pokok Wajib Pajak atau identitas lain dengan fungsi yang setara apabila nomor pokok wajib pajak tidak tersedia. TIN adalah kombinasi unik antara huruf atau angka yang diberikan oleh suatu negara kepada individu atau Entitas dan digunakan untuk mengidentifikasi individu atau Entitas untuk tujuan pengelolaan undang-undang perpajakan di negara tersebut. Contoh TIN adalah dokumen NPWP untuk penduduk Indonesia. Informasi lebih lanjut tentang TIN yang dapat diterima dapat ditemukan di OECD automatic exchange of information portal.
The term “TIN” means Taxpayer Identification Number or a functional equivalent in the absence of a TIN. A TIN is a unique combination of letters or numbers assigned by a country to an individual or an Entity and used to identify the individual or Entity for the purposes of administering the tax laws of such country. An example of TIN would be the NPWP for Indonesia Tax Resident Entities. Further details of acceptable TINs can be found at the OECD automatic exchange of information portal.
Beberapa negara tidak mengeluarkan TIN. Namun, negara-negara ini sering menggunakan identitas lain dengan fungsi yang setara apabila nomor pokok wajib pajak tidak tersedia. Contoh dari jenis nomor tersebut meliputi, kode / nomor registrasi Bisnis / perusahaan.
Some countries do not issue a TIN. However, these countries often utilise some other high integrity number with an equivalent level of identification (a “functional equivalent”). Examples of that type of number include, for Entities, a Business/company registration code/number.
Page 1 of 7
Formulir Pernyataan Diri atas Residensi Pajak – Pengendali Entitas /
Tax Residency Self-Certification Form – CONTROLLING PERSON
Kode Nasabah / Client Code:
Peraturan tentang Standar Pelaporan Bersama ("Common Reporting Standard/CRS") dan Kepatuhan Pajak Luar Negeri (“Foreign Account Tax Compliance Act / “FATCA”) mengharuskan PT KGI Sekuritas Indonesia untuk mengumpulkan dan melaporkan informasi tertentu tentang residensi pajak dari pemilik rekening. Secara umum, Anda akan mendapati bahwa residensi pajak adalah negara / yurisdiksi tempat Anda tinggal. Terdapat suatu kondisi khusus yang dapat memungkinkan Anda memiliki tempat tinggal atau hunian di lebih dari satu negara / yurisdiksi pada saat yang sama (residensial ganda / multi). Jika residensi pajak dari pemilik rekening berada di luar Indonesia, secara hukum, kami memiliki kewajiban untuk menyampaikan informasi yang tercantum dalam formulir ini dan informasi keuangan lainnya berkenaan dengan rekening keuangan Anda kepada Direktorat Jenderal Pajak Indonesia ("DJP Indonesia") dan pihak DJP memiliki hak untuk melakukan pertukaran informasi tersebut dengan otoritas pajak atau otoritas pajak di yurisdiksi lain sesuai dengan kesepakatan antar pemerintah untuk pertukaran informasi rekening keuangan.
Regulations on Common Reporting Standard (“CRS”) and Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) require PT KGI Sekuritas Indonesia to collect and report certain information about an account holder’s tax residence. In general, you will find that tax residence is the country/jurisdiction in which you live. Special circumstances may cause you to be resident elsewhere or resident in more than one country/jurisdiction at the same time (dual/multi residency). If the account holder’s tax residence is located outside Indonesia, we may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to your financial accounts to the Directorate General of Taxes (“DGT”) and they may exchange this information with tax authorities of another jurisdiction or jurisdictions pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information.
Instruksi / Instructions :
1. Silahkan mengisi formulir ini jika Anda adalah Pengendali Entitas dari pemilik rekening yang merupakan Entitas Nonkeuangan Pasif atau sebuah Entitas Investasi yang berada di luar negara partisipan yurisdiksi dan dikelola oleh Lembaga Keuangan Lainnya. Untuk entitas yang memiliki beberapa Pengendali Entitas, mohon untuk menggunakan formulir terpisah untuk setiap individu. Please fill in this form if you are the Controlling Person of an account holder who is a Passive Non-Financial Entity (“NFE”), or an Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and managed by another Financial Institution. For multiple controlling persons, use a separate form for each controlling person.
2. Jika Anda mengisi formulir ini atas kuasa pengendali entitas, mohon untuk menyatakan wewenang Anda pada Bagian 4. If you are filling in this form on behalf of Controlling Person, please indicate in what capacity you are signing in Part 4.
3. Mohon mengisi Bagian 1-4 dengan mengunakan huruk balok kapital. Kolom yang ditandai dengan tanda bintang (*) wajib diisi kecuali tidak berlaku. Jika kolom isian yang disediakan tidak mencukupi, silahkan dilanjutkan pada lembar tambahan.
Please complete Parts 1-4 in BLOCK CAPITALS. Fields marked with an asterisk (*) are mandatory unless not applicable. If space provided is insufficient, continue on additional sheet(s).
4. Jika ada perubahan pada status residensi pajak pemilik rekening, informasikan kepada kami dan berikan formulir terbaru dalam 30 hari.
If there is any change to the account holder’s tax residency status, please inform us and provide an updated form within 30 days. 5. Sebagai lembaga keuangan, kami tidak diperkenankan memberikan konsultasi pajak. Jika Anda memiliki pertanyaan tentang
penentuan status residensi pajak atas pemilik rekening, silahkan melakukan konsultasi dengan konsultan pajak atau kunjungi situs website OECD dan Direktorat Jenderal Pajak Indonesia (“DJP Indonesia”) berikut untuk lebih detail:
As a financial institution, we are not allowed to give tax advice. If you have any questions about determining the account holder’s tax residency status, please consult a professional tax advisor or visit the following websites of OECD or DGT for more details:
http://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/common-reporting-standard/ http://ketentuan.pajak.go.id/index.php?r=aturan/rinci&idcrypt=oJqinqA%3D
Page 2 of 7
Bagian 1 - Identifikasi Entitas Pengendali
Part 1 – Identification of Controlling Person
A. Nama Pemilik Rekening / Name of Account Holder Title (e.g. Bapak / Ibu / Mr / Mrs / Ms / Miss)
Nama Belakang atau Marga* / Last / Family Name or Surname(s)* Nama Depan* / First or Given Name*
Nama Tengah / Middle Name(s)
B. Alamat tempat tinggal terkini / Current Residence Address Line 1* (e.g.
Nama Apt, Nomor, Jalan
/ Apt, Number, Street)Line 2* (e.g. Kota/Kabupaten/Provinsi / Town/City/Province/County/State) Negara* / Country*
Kode pos (jika ada) / Postal Code/ZIP Code (if any)
C. Alamat Surat (Mohon diisi jika berbeda dengan alamat yang dicantumkan di bagian B) / Mailing Address: (complete if different from the address shown in above Section B)
Line 1* (e.g.
Nama Apt, Nomor, Jalan /
Apt, Number, Street)Line 2* (e.g.
(Kota/Kabupaten/Provinsi /
Town/City/Province/County/State)
Negara* / Country*Kode Pos (jika ada) / Postal Code/ZIP Code (if any)
D. Tanggal Lahir* (hh/bb/tttt) / Date of Birth* (dd/mm/yyyy)
E. Tempat Lahir / Place of Birth
Kota Kelahiran* / Town or City of Birth* Negara Kelahiran* / Country of Birth* F. Mohon masukkan nama resmi entitas pemilik rekening dimana anda adalah Entitas Pengendali entitas tersebut
Please enter the legal name of the relevant entity account holder(s) of which you are a Controlling Person
Nama resmi Entitas 1 / Legal Name of Entity 1 Nama resmi Entitas 2 / Legal Name of Entity 2 Nama resmi Entitas 3 / Legal Name of Entity 3
Page 3 of 7
Bagian 2 - Negara /Yurisdiksi Tempat Tinggal untuk Keperluan Pajak dan Nomor Pokok Wajib Pajak atau jumlah
yang setara * (NPWP/ "TIN")
Part 2 – Country/Jurisdiction of Residence
1for Tax Purposes and related Taxpayer Identification
Number or equivalent number* (“TIN”)
Apa saja negara-negara residensi pajak dari Pemilik Rekening? What is the Account Holder’s Country(ies) of Tax Residence?
□
Indonesia Lihat nomor registrasi usaha untuk nomor identifikasi wajib pajak (NPWP). Refer to business registration number for the taxpayer identification number (TIN). If not, please specify□
Amerika Serikat / United States of America Bagian A / Part AJika Anda merupakan warga negara Amerika Serikat (AS) atau wajib pajak di bawah undang-undang AS, Anda harus menunjukkan bahwa Anda adalah wajib pajak AS pada formulir ini dan Anda diminta untuk mengisi Formulir IRS W-9, yang dapat diunduh dari U.S Internal Revenue Service Forms: https://www.irs.gov/businesses/corporations/fatca-related-forms).
If you are an U.S citizen or tax resident under U.S law, you should indiciate that you are an U.S Tax Resident on this form and you are required to fill in an IRS W-9 Form, which can be downloaded from the U.S Internal Revenue Service Forms: https://www.irs.gov/businesses/corporations/fatca-related-forms Bagian B / Part B
Mohon jawab pertanyaan di bawah ini: / Please answer following questions:
Pertanyaan / Questions Jawaban / Answer
1. Apakah anda dilahirkan di Amerika Serikat? Are you born in U.S?
Ya/Yes Tidak/No 2. Apakah anda memiliki alamat dan/atau alamat korespondensi dan/atau PO BOX di Amerika Serikat? /
Do you have a U.S residence and/or U.S correspondence and/or U.S. P.O. Box?
Ya/Yes Tidak/No 3. Apakah anda memberikan Surat Kuasa atau kewenangan tandatangan yang masih berlaku kepada seseorang yang
memiliki alamat di Amerika Serikat? / Do you grant any effective Power of Attorney (POA) or signatory authority to a person with a U.S address?
Ya/Yes Tidak/No
4. Apakah anda memberikan instruksi otomatis untuk melakukan transfer dana ke rekening yang dikelola di Amerika Serikat?/ Do you give standing instructions to transfer funds to U.S Accounts?
Ya/Yes Tidak/No
5. Apakah anda memiliki alamat “In care of” atau “hold mail” sebagai satu-satunya alamat? / Do you have an “in care of” address or a “hold mail” address as the sole address?
Ya/Yes Tidak/No
6. Apakah anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? / Do you have US phone number? Ya/Yes Tidak/No
Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, anda diwajibkan untuk melengkapi Formulir W-8BEN yang dapat anda unduh (download) di https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf / you are required to fill in an IRS W-8BEN Form which can be downloaded from the U.S. Internal Revenue Service Forms: https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8ben.pdf, if any answer to the above questions is yes.
□
Negara Lain Mohon informasi residensi pajak lainnya di tabel di bawah. Other Countries Please provide information of other tax residency(s) in table below.Harap lengkapi tabel berikut yang menunjukkan (i) di mana pemilik rekening adalah wajib pajak dan (ii) TIN atas pemilik rekening untuk masing-masing negara / yurisdiksi dicantumkan. Tolong cantumkan semua negara / yurisdiksi (termasuk Indonesia dan AS, jika berlaku). Jika pemilik rekening adalah wajib pajak Indonesia, maka TIN adalah Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang diterbitkan oleh DJP Indonesia.
Please complete the following table indicating (i) where the account holder is tax resident and (ii) the account holder’s TIN for each country/jurisdiction indicated. Please indicate all the countries/jurisdictions (including Indonesia and US, if applicable). If the account holder is a tax resident of Indonesia, the Tax Identification Number is assigned by Directorate General of Taxes.
Page 4 of 7
Jika ada tidak memiliki TIN, mohon berikan alasan yang tepat sesuai dengan pilihan A, B atau C yang ditunjukan di bawah ini: If a TIN is unavailable, please provide the appropriate reason A, B or C where indicated below:
Alasan A – Negara/Yurisdiksi pemilik rekening tidak menerbitkan TIN kepada warganya
Reason A – The country/jurisdiction where the account holder is resident does not issue TINs to its residents.
Alasan B – Pemilik rekening dinyatakan tidak dapat memperoleh NPWP atau jumlah yang sebanding (mohon jelaskan mengapa Anda tidak dapat memperoleh TIN di tabel di bawah ini jika Anda telah memilih alasan ini).
Reason B – The account holder is otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason).
Alasan C – Tidak ada TIN yang diperlukan. (Pilih alasan ini jika hukum domestik dari negara / yurisdiksi yang bersangkutan tidak memerlukan pengumpulan TIN yang dikeluarkan oleh yurisdiksi tersebut).
Reason C – No TIN is required. (Only select this reason if the domestic law of the relevant country/jurisdiction does not require the collection of the TIN issued by such jurisdiction).
Negara / Yurisdiksi tempat tinggal pajak Country/Jurisdiction of tax
residence
TIN
Jika tidak ada TIN yang tersedia, masukkan
alasan A, B atau C If no TIN available, enter
Reason A, B or C
Jelaskan mengapa Anda tidak dapat memperoleh TIN jika Anda memilih alasan B Explain why you are unable to obtain a TIN if you
have selected Reason B
1
2
3
4
5
1. Tempat tinggal pajak ditentukan oleh undang-undang perpajakan setempat masing-masing negara. Hal ini mungkin tergantung pada faktor-faktor termasuk, namun tidak terbatas pada, kewarganegaraan, kehadiran fisik, pekerjaan dan tempat tinggal. Petunjuk residensi pajak tersedia di link berikut: https://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-residency/
1. Tax residency is defined by each country’s local tax laws. This may be dependent on factors including, but not limited to, nationality, physical presence, employment and place of abode. Guidance on tax residency is also available at the following link: https://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/tax-residency/
Page 5 of 7
Bagian 3 – Negara alamat tinggal di luar residensi Wajib Pajak*
Part 3 – Country of Address Outside Tax Residency*
Tolong jelaskan mengapa negara atas alamat tinggal anda berbeda dengan residensi pajak yang anda cantumkan: Please explain why the country of your residential address differs from the Tax Residency(ies) declared:
Alamat tersebut merupakan salah satu alamat di antara alamat saya yang lainnya. This is one of my many addresses
Alamat tersebut merupakan alamat trusted person (contoh: Anggota Keluarga, kerabat, asisten pribadi) This is the address of a trusted person (e.g. family member, relative, personal assistant)
Alamat tersebut merupakan alamat sementara (contoh: alamat studi, alamat kerja) This is a temporary address (e.g. for studies, work)
Lain-lain, ___________________________________________________________________________________________ Others, _________________________________________________________________________________________
Tolong jelaskan mengapa negara atas alamat surat anda berbeda dengan residensi pajak yang anda cantumkan: Please explain why the country of your mailing address differs from the Tax Residency(ies) declared:
Alamat tersebut merupakan salah satu alamat di antara alamat saya yang lainnya. This is one of my many addresses
Alamat tersebut merupakan alamat trusted person (contoh: Anggota Keluarga, kerabat, asisten pribadi) This is the address of a trusted person (e.g. family member, relative, personal assistant)
Alamat tersebut merupakan alamat sementara (contoh: alamat studi, alamat kerja) This is a temporary address (e.g. for studies, work)
Lain-lain, _________________________________________________________________________________________ Others, _____________________________________________________________________________________________
Mohon untuk menyediakan dokumen dari pemerintah untuk mendukung informasi pajak kependudukan anda (contoh: KTP, paspor, surat izin bekerja atau dokumen-dokumen dari kantor pajak yang menunjukkan pembayaran pajak penghasilan anda yang terakhir). Lebih dari satu dokumen pendukung mungkin akan diperlukan apabila Anda menyatakan diri Anda sebagai Wajib Pajak di lebih dari satu negara.
Please provide a copy of government-issued document to support your tax residence information (e.g. identity card, passpord, employment pass/work permit or documents from the Tax Authority showing recent filing of income tax). More than one supporting document may be required if you are declaring yourself as Tax Resident of more than one country/jurisdiction.
Page 6 of 7
Bagian 4 – Jenis Pengendali Entitas
Part 4 – Type of Controlling Person
(Mohon untuk mencentang kotak yang sesuai dengan status Pengendali Entitas) / (Please provide the Controlling Person’s Status by ticking the appropriate box)
Jenis Entitas Type of
Entity
Jenis Pengendali Entitas Type of Controlling Person
Entitas 1 Entity 1 Entitas 2 Entitas 2 Entitas 3 Entitas 3 Badan Hukum / Legal Person
Pengendalian atas dasar kepemilikan: Perorangan yang memiliki kepemilikan (contoh: memiliki 25% kepemilikan dari modal saham yang ditempatkan)
Control by ownership: Individual who has a controlling ownership interest (i.e. not less than 25% of issued share capital)
Pengendalian dengan cara lain: Perorangan yang memiliki kendali / memilik hak kendali melalui cara lain (contoh: memiliki 25% hak suara dari modal saham yang ditempatkan) Control by other means: Individual who exercises control/is entitled to exercise control through other means (i.e. not less than 25% of voting rights)
Pejabat pengelola senior: Individu yang memegang posisi pejabat senior / yang memegang pengendalian tertinggi atas pengelolaan entitas
Senior managing official: Individual who holds the position of senior managing official/ exercises ultimate control over the management of the entity.
Persekutuan/ Trust
Penitip Harta / Settlor
Penerima dan Pengelola Harta / Trustee
Penjamin / Protector
Penerima Manfaat / Beneficial
Lainnya (misalnya indivu yang melakukan pengendalian atas entitas lain sebagai Pemberi Amanat / Wali Amanat / Protector / Penerima Manfaat / Others (Individual who exercises control over another entity being the settlor / trustee / protector / beneficiary)
Entitas Non-Badan Hukum selain Persekutuan/ Legal Arrangement other than Trust
Entitas setara dengan Penitip Harta/ Settlor-equivalent Perseorangan yang setara dengan Pemberi Amanat/ Individual in a position equivalent/similar Similar to settlor
Entitas setara dengan Penerima dan Pengelola Harta / Trustee-equivalent
Perseorangan yang setara dengan Wali Amanat/ Individual in a position equivalent/similar Similar to Trustee
Entitas setara dengan Penjamin / Protector-equivalent Perseorangan yang setara dengan protector/ Individual in a position equivalent/similar to Protector
Entitas setara dengan Penerima Manfaat/ Beneficial
Perseorangan yang setara dengan penerima manfaat atau kelas penerima manfaat / Individual in a position equivalent/similar to Beneficiary or member of the class of beneficiaries
