Reseksi Akar Vital Pada Gigi Molar Rahang Atas
Cut NurlizaFakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
BAB I PENDAHULUAN
Perawatan Endodontik dapat dilakukan secara konvensional maupun secara bedah. Tindakan bedah dilakukan apabila perawatan secara konvensional tidak berhasil, misalnya pada keadaan akar gigi yang sangat melengkung, adanya kelainan periapikal dan lain-lain.
Reseksi akar merupakan bentuk prosedur bedah yang paling umum dilakukan. Tujuan reseksi akar ini adalah untuk menjamin penempatan suatu bahan penutup/tumpatan yang tepat di antara periodonsium dengan foramen saluran akar. Bila penumpatan tidak dapat diperoleh secara memuaskan melalui cara ortograad (pengisian saluran akar dari arah mahkota ke apeks), maka prosedur bedahnya adalah melakukan reseksi akar sehingga pengisian saluran akar dapat dilakukan secara retrograad (pengisian saluran akar dari apeks ke mahkota).
Reseksi akar adalah tindakan pemotongan ujung akar dengan maksud agar dapat mempertahankan gigi dengan perawatan saluran akar. Reseksi akar dapat dilakukan dalam dua kali kunjungan atau satu kali kunjungan saja. Kunjungan untuk reseksi akar tergantung pada sifat kooperatif pasien tersebut.
Operasi reseksi akar pertama kali dilakukan oleh Farrar dan Brophy sebelum tahun 1880 dan hasilnya kurang begitu baik hingga tahun 1890 sampai ditemukannya suatu cara operasi yang lebih baik oleh Rhein dimana dia menganjurkan pemakaian metode perawatan radikal untuk cronic alveolar abses. Sejak itu perbaikan teknik operasi terus berkembang dan operasi telah dapat dilakukan oleh dokter gigi biasa dan ahli bedah mulut.
Dalam rencana operasi untuk gigi premolar atau gigi molar atas maka rontgen foto harus betul-betul dipelajari untuk menentukan daerah proksimal antrum terhadap ujung akar. Pada gigi molar biasanya akar yang direseksi adalah akar mesiobukal atau distobukal.
Reseksi akar dapat saja dilakukan tetapi penggunaannya terbatas dan bukan merupakan suatu prosedur yang rutin karena harus mempertimbangkan hal-hal seperti:
1. Banyaknya tulang yang harus dibuang.
2. Operasi ini tidak selalu mudah dikerjakan pada gigi posterior.
3. Adanya pembengkakan dan rasa sakit pasca operasi yang kadang-kadang muncul bersamaan sewaktu operasi.
Reseksi akar terutama sekali dilakukan untuk membuang iritasi di daerah periapikal seperti granuloma yang besar, kista radikular, perforasi karena kesalahan sewaktu pengisian saluran akar, karena alasan estetik tertentu (biasanya pada gigi anterior), keadaan saluran akar yang sangat melengkung sehingga pengisiannya tidak dapat dilakukan secara ortograad sehingga penanganannya memerlukan tindakan pengisian secara retrograad. Reseksi akar tidak hanya dilakukan pada kasus-kasus di atas tetapi juga dilakukan pada kasus-kasus lain yang memerlukannya.
Persentase keberhasilan dari reseksi akar relatif tinggi. Sommer telah melaporkan 95% keberhasilan didapati pada lebih dari 100 kasus reseksi akar. Blum mendapati terjadinya perbaikan tulang yang normal dari 95-98% dari 200 kasus yang telah dioperasi. Phillips dan Maxmen mengajukan 99% kesuksesan yang didapatinya pada lebih dari 600 kasus yang telah dioperasi. Grossmen, Shepard dan Pearson menemukan bahwa keberhasilan mendekati 95% pada gigi yang telah direseksi menunjukkan perbaikan tulang yang komplit. Keberhasilan perbaikan tulang pada reseksi akar ditentukan dengan pemeriksaan histologis yang juga telah dilaporkan oleh Aisenberg, Blayney, Blum, Coolidge, Herbert, Hill, Moen, dan yang lainnya. Vitalitas gigi tersebut dapat dievaluasi dengan menggunakan electric pulp test dan test dingin.
Ada beberapa metode yang berpengaruh atau digemari dalam pelaksanaan reseksi akar, masing-masing metode tersebut hanya mempunyai perbedaan yang kecil saja misalnya ada beberapa operator mengarah pada pengisian saluran akar lebih dulu sebelum operasi, sementara yang lainnya mengarah pada pengisian saluran akar selama operasi setelah apeks akar tersingkap dan direseksi, ada juga yang mengarah pada pembuatan satu jenis flep saja dan ada juga yang memuat beberapa jenis flep lainnya, ada pula yang mengarah tulang alveolar dengan bone chisels sementara operator lainnya dengan menggunakan bur, ada yang melapisi ujung akar dengan silvernitrat, ada juga yang menempatkan sulfanilamide atau suatu jenis antibiotik di atas luka tersebut, ada juga operator lain yang menutup luka hanya dengan benang bedah saja dan sebagainya.
Apapun metode yang dilakukan operator hendaknya mempersiapkan diri baik dari segi pengetahuan maupun ketrampilannya (misalnya mengetahui bentuk anatomi akar, panjang akar dan lokasi dari lesi yang kesemuanya dapat diketahui dengan bantuan rontgen foto), bisa melakukan seleksi kasus dengan tepat sehingga pada akhirnya operasi yang dilakukan dapat berjalan dengan lancar dan mencapai keberhasilan sesuai dengan yang diinginkan.
BAB II DEFENISI
Perawatan endodontik konvensional pada gigi molar satu rahang atas menurut Ingle mengalami kegagalan sebesar 8,95% dari kasus yang dirawat. Penyebab kegagalan itu antara lain bentuk anatomi akar gigi molar satu atas yang mengalami penyempitan pada bagian trifurkasi dan juga pembengkokan pada bagian apeknya, sehingga untuk mengatasi hal ini diperlukan tindakan bedah endodontik.
Bedah endodontik juga dapat dilakukan pada keadaan-keadaan seperti : dimana tidak dapat dilakukan pembuangan jaringan patologik dengan endodontik konvensional, jika tidak mungkin di bersihkan dan mengisi seluruh saluran akar dari mahkota seperti pada saluran akar yang bengkok, juga untuk menanggulangi kegagalan perawatan atau kecelakaan pada perawatan konvensional dan lain-lain. Salah satu prosedur bedah endodontik yang dilakukan adalah reseksi akar.
Istilah reseksi akar adalah untuk menyatakan pemotongan bagian ujung akar untuk tujuan penyingkiran atau pengangkatan jaringan yang diperkirakan dapat menjadi patologis. Tindakan reseksi akar pertama sekali dilakukan oleh Farrar dan Brophy (1880) lain diikuti oleh Desirabode (1843), kemudian diikuti oleh Margot pada tahun (1867) lain oleh Rheine (1890). Beberapa ahli memberikan pengertian mereka tentang reseksi akar antara lain: Grossman (1895) mengatakan bahwa reseksi
akar adalah penyingkiran satu atau lebih akar dari gigi molar satu atas, Weine (1882) memberikan pengertian reseksi akar sebagai penyingkiran satu akar atau lebih dari gigi berakar banyak, Francis Filipowicz (1984) menyatakan bahwa reseksi akar adalah tindakan pemisahan satu atau dua akar dari gigi (molar) namun mahkota tetap dipertahankan utuh.
Dari beberapa pengertian yang tersebut di atas jelaslah bahwa reseksi ujung akar adalah tindakan pemotongan ujung akar dengan maksud agar dapat mempertahankan gigi dengan perawatan saluran akar sehingga gigi tidak perlu dicabut.
BAB III
INDlKASI DAN KONTRA INDlKASI RESEKSI AKAR
Dalam perawatan endodontik tidak semua gigi dapat kita rawat dengan cara reseksi akar, ada pertimbangan-pertimbangan tertentu yang harus dipenuhi untuk mencapai kelancaran atau keberhasilan sewaktu melaksanakan operasi. Bila keadaan gigi yang hendak dipertahankan dengan cara melakukan reseksi akar mempunyai lesi periapikal yang sudah terlalu besar maka gigi tersebut tidak dapat lagi diindikasikan untuk di reseksi, tetapi sudah merupakan indikasi untuk pencabutan/ekstraksi.
Adapun pertimbangan/atau syarat yang harus dipenuhi untuk reseksi akar adalah :
1. Gigi yang mengalami periapikal yang meliputi apeks gigi, tidak lebih dari 1/3 panjang akar seluruhnya karena apabila telah melebihi ketentuan tersebut dikhawatirkan gigi menjadi mobility dan ini akan menganggu gigi tetangganya. 2. Saluran akar tidak berlekuk-Iekuk sehingga dapat dibersihkan sampai ke apeks. 3. Tidak adanya resopsi dan tulang alveolus yang mengelilingi akar gigi tersebut
dengan kata lain kedudukan gigi masih kuat di dalam tulang alveolar.
4. Oral hygiene pasien baik, hal ini sangat mendukung karena walaupun gigi tersebut nantinya telah di reseksi tetapi si pasien tidak menjaga oral hygienenya maka reseksi akar tersebut bisa saja sia-sia (misalnya: penumpukan kalkulus yang banyak pada gigi tersebut, giginya karies sehingga harus diekstraksi agar tidak menular pada gigi yang lain).
Adapun indikasi untuk reseksi akar ini adalah : 1. Fraktur akar.
2. Kegagalan dalam terapi endodontik konvensional.
3. Resorpsi yang melibatkan daerah furkasi pada gigi yang berakar ganda. 4. Perforasi pada akar atau daerah furkasi yang diikuti dengan gejala-gejala akut. 5. Destruksi yang intensif dari jaringan periapikal, tulang atau periodontal membran
yang melibatkan satu-tiga apeks akar.
6. Apeks akar dikelilingi oleh kista (gigi dengan kelainan periapikal seperti kista, granuloma).
7. Patahnya instrument pada saluran apikal atau saluran akar tersumbat oleh pulp stone, molten metal dan lain-lain.
8. Mahkota jacket yang baik dengan kelainan apikal. 9. Dan lain-lain.
Sedangkan kontra indikasinya adalah :
1. Lesi periapikal yang besar yang melebihi 1/3 panjang akar.
2. Bila gigi yang bersangkutan menyebabkan oklusi traumatik yang tidak dapat diperbaiki.
3. Operator Stint melakukan operasi karena pandangan yang kurang jelas dari struktur anatomi.
4. Keadaan umum pasien jelek.
Misalnya: pasien menderita penyakit sistemik DM, nefritis, TBC, sypilis, anemia dan lain-lain, atau ada alasan lain dimana kesehatan pasien tidak mengizinkan. 5. Kontra indikasi lanjutan dimana setelah pembuangan ujung akar dan pengkuretan,
tulang alveolar sudah inadekuat untuk mendukung gigi.
6. Periodontitis dengan mobility yang cukup besar pada gigi (mobility Kelas III) yang sudah tidak dapat dirawat lagi untuk kestabilan gigi.
7. Bila terjadi penyatuan akar pada gigi molar.
8. Bila prognosa dianggap jelek (misalnya, umur pasien lebih dari 50 tahun).
Apabila reseksi ujung akar dan pengisian ortograad ataupun retrograad dilakukan secara sempurna sesuai dengan indikasinya maka menurut pemeriksaan klinis dan radiografis hasil yang dicapai berkisar antara 79 - 97% berhasil dengan baik.
Faktor yang terpenting untuk dapat mengharapkan hasil yang baik pada reseksi ujung akar adalah penutupan saluran akar apikal yang sempurna.
Worle dan Wirsching memperoleh hasil yang baik lebih dari 90% pada 247 akar gigi posterior yang direseksinya.
Sesuai dengan pendapat Harnisch (1974) disini ditekankan bahwa hasil yang diperoleh pada reseksi akar tidak tergantung pada penghilangan jaringan granulasi tanpa sisa ataupun pembuangan ujung akar sampai basis lesi apikal, tetapi terletak pada penyingkiran sumber infeksi yang berada pada saluran akar yang terkena infeksi tersebut.
BAB IV
TATA LAKSANA RESEKSI AKAR
Pelaksanaan reseksi ujung akar dapat dilakukan dalam dua kali kunjungan, juga bisa dilaksanakan pada satu kali kunjungan. Keuntungan yang didapat bila reseksi ujung akar dilakukan dalam satu kali kunjungan adalah menghemat waktu, tenaga dan biaya bagi pasien.
I. Teknik Reseksi Akar Satu Kali Kunjungan (Immediate Root Resection)
1. Selesai pemeriksaan dan diagnosis, bicarakan dengan pasien mengenai alasan perawatan, metoda perawatan dan kemungkinan efek pasca bedah.
2. Anastesi yang biasanya adalah infiltrasi anastesi yang memakai sekitar 1,8 ml lidokain 2% yang mengandung epineprin 1 : 500000 baik dari bukal maupun dari palatal. Bila timbul rasa sakit selama prosedur bedah, tambahkan injeksi intraoseus ke dalam ruang medular tulang di sekitar tempat operasi
3. Pasang isolasi karet, dan bidang operasi dikeringkan.
4. Lakukan preparasi untuk jalan masuk ke dalam kamar pulpa, bersihkan isi kamar pulpa dengan jarum exterpasi, lalu lebarkan saluran akar dengan reamer dan file. 5. Irigasi dan bersihkan kamar pulpa dengan larutan sodium hipoklorit 5,2%.
6. Lakukan kembali preparasi saluran akar, naikkan ukuran instrumen sampai 3 kali ukuran instrumen yang lebih besar (MAF sesuai dengan panjang kerja).
7. Irigasi sekali lagi saluran akar dengan larutan sodium hipoklorit 5,2%, kemudian keringkan dengan menggunakan point absorben steril.
8. Gutta perca dimasukkan ke dalam saluran akar, dengan memotong gutta perca sesuai panjang kerja gigi yang telah diukur dan masukkan ke dalam saluran akar, bila sudah pada tempatnya gutta perca akan terjepit pada apek akar. Periksa ketelitian dan kualitas pengisian dengan rontgen photo, lebih baik pengisian berlebih karena akan menolong operator dalam menentukan ujung akar pada saat reseksi, kemudian kavitas jalan masuk ditutup.
9. Isolasi bidang operasi dengan kain kasa steril.
10. Buat insisi semilunair untuk memungkinkan jalan masuk yang maksimal ke tempat operasi dengan menggunakan skalpel Bard-Parker No. 15.
11. Angkat flep dari tulang dan tarik dengan memakai elevator periosteal no. 9. Lubang dibuat dengan bur mesin dan pahat genggam Hu-Friedy no. 1 melalui tulang untuk menampakkan ujung akar dan jaringan lunak disebelahnya.
12. Jaringan pendukung oseus dikuret dengan Union Broach No. 10. Lakukan pemotongan ujung akar dengan bur fisur kecepatan tinggi.
13. Lalu irigasi dan bersihkan luka dengan larutan salin steril untuk menghilangkan serpihan tulang, serpihan dentin dan debris.
14. lnduksi pembentukan gumpalan darah untuk menutup luka, bila perlu lakukan kuretase tambahan untuk meningkatkan pendarahan.
15. Kembalikan flep pada posisi semula dan jahit, menggunakan jarum Atrolok X-8 dan benang sutra 3-0 atau jarum FS-2 dan benang sutra 4-0 yang ditahan dengan pemegang jarum Hu-Friedy No. 8.
16. Berikan instruksi pasca bedah secara tertulis, clan bicarakan perawatan pasca bedah dengan pasien.
17. Lepaskan jahitan dalam waktu kira-kira 1 minggu. II. Tehnik Reseksi Akar Dua Kali Kunjungan 1. Isolasi pada daerah yang hendak dikerjakan.
2. Preparasi untuk membuka kamar pulpa, isi kamar pulpa dibersihkan, irigasi dengan sodium hipoklorit 5,2%, kemudian dikeringkan setelah itu aplikasikan obat-obatan antimikroba ke dalam saluran akar (seperti ChKM, TKF dll).
3. Pada kunjungan kedua ini, pemakaian bahan antimikroba pada kunjungan pertama dibuang, saluran akar dibersihkan lalu dikeringkan, pilih gutta perca yang sesuai panjang kerja lalu masukkan ke seluruh akar hingga mencapai foramen apikal, setelah itu tutup rongga pulpa dengan semen.
4. Daerah operasi dianastesi (infiltrasi anastesi dari bukal dan palatal). 5. Isolasi lapangan kerja dengan rubber dam.
6. Pembukaan flep., insisi bentuk semiluner, kemudian retraksi flep dan tarik dengan elevator periostel No. 9.
7. Dengan bantuan instrumen saluran akar dapat diduga tempat apeks gigi, kemudian buang tulang yang menutupi apek dengan bur atau pahat tulang.
8. Lakukan pemotongan ujung akar dengan bur fisur kecepatan tinggi. Reseksi ujung akar dikatakan baik apabila lubang masuk ke saluran akar dapat ditentukan dengan jelas.
9. Bila terdapat granuloma atau kista, jaringan yang patologis tersebut dibuang atau dikuret dengan kuret bedah periodontal yang tajam. Setelah dilakukan kuretase, kavitas dibersihkan dengan larutan saline steril.
10. Bila perlu lakukan pengkuretan kembali supaya terjadi atau timbul pendarahan, gumpalan darah adalah penutup luka yang paling baik.
11. Lakukan penjahitan yang penting adalah meletakkan kembali flep pada tempatnya, penjahitan harus berada di alas jaringan tulang, supaya penyembuhan luka sempurna.
12. Kontrol setelah 7-10 hari, jika tidak ada keluhan jahitan dapat dibuka, sebelumnya dilakukan anastesi untuk pembukaan.
Gambar 1. Reseksi akar
A. Mucoperiosteum di angkat dengan sebuah Hu-Friedy sub periosteal elevator. B. Setelah kuretase dan reseksi, pandangan harus jelas dalam segala area.
C. Silver nitrat diletakkan di alas akar yang direseksi, menggunakan sebuah plain I toothpick yang telah direndam dalam eugenol.
D. Insisi dijahit dengan benang cotton thread No. 40. (Endodontic Therapy 3 th ed, 1982 : 405).
Gambar 2 : 2 Type Insisi
Kiri : Insisi trapesium. Insisi ini dibuat pada kasus dimana terjadi kerusakan yang ekstensif dari tulang labial.
Kanan: lnsisi semilunar. lnsisi ini digunakan dalam banyak kasus. (Endodontic Practice 5 th ed, 1960 : 350)
Gambar 3 Reseksi Akar
1. Visualisasi apex akar dan insisi.
2. Gum Flap diangkat dan dibuat jendela pada tulang, sehingga apex akar tersingkap.
3. Apex akar di potong dan osseous bed di kuret.
4. Setelah jaringan gingiva di atas tulang dikembalikan ke tempat semula, maka Gum Flap dijahit. (Endodontice Practice 5 th ed, 1960 : 352).
Gambar 4 : Kuretase apikal setelah pelaksanaan reseksi ujung akar. a. Pandangan bukan.
b. Pandangan aproksimal (Perawatan Pulpa (Endodontice 1990: 148) III. Bahan dan Alat
Bahan
- Anastesi lokal (seperti Lidocain, dll) - Na Cl 0,9%
- Bahan pengisi seperti amalgam Tembaga, guta perca Cavit, semen poli karboksilat, biobond, amalgam perak dan emas.
- Betadine, sodium hipoklorit 5,2%, obat-obat antimikroba (ChKM, TKF, Formokresol, dan lain-lain ).
- Kapas (catton roll, rubber dam) Alat - Skalpel - Respatorium - Check retractor - Wound haak - Knabbel Tang
- Bur: round bur, fisur bur dU.
- Jarum: exterpasi, miller, reamer, file. - Needle holder Benang jahit
Komplikasi yang mungkin terjadi : 1. Pembengkakan.
Meskipun tidak timbul pada semua kasus, tetapi merupakan hal yang umum daD perlu dicegah dengan cara membuat trauma sekecil mungkin. Cara untuk mengurangi pembengkakan adalah aplikasi kompres dingin pada muka di atas daerah bedah kira-kira 20 menit setiap jam setelah operasi.
2. Rasa sakit.
Beratnya rasa sakit tidak dapat diduga,bila timbul rasa sakit umumnya dapat dikontrol dengan pemberian analgesik.
3. Parestesia.
Adalah kebas yang berkepanjangan akibat kesalahan sewaktu anastesi. Parastesi kadang-kadang berlangsung sampai beberapa hari, bahkan beberapa minggu setelah operasi.
4. Abses pada jahitan bedah.
Penyebabnya adalah laserasi lokal pada waktu penjahitan, penumpukan debris makanan pada tempat jahitan atau iritasi bahan benang itu sendiri.
5. Pendarahan.
Bila pendarahan timbul beberapa waktu setelah operasi, harus dicurigai pecahnya bekuang darah. Bila kompres dingin tidak menghentikan pendarahan sebaiknya dilakukan injeksi ke dalam daerah tersebut dan luka dikuret kembali, diirigasi dengan larutan anastetik lokal dan dijahit.
6. Perforasi.
Perforasi antrum mungkin terjadi setelah operasi pada salah satu gigi rahang atas dari gigi kaninus sampai gigi molar. Sebaiknya dipertimbangkan antibiotika seperti penisilin atau erythromycin, dll.
Instruksi Pasca Bedah
Pasien sebaiknya diinstruksikan untuk melakukan kompres es selama 20-30 menit setiap jam pada hari pertama guna mengurangi rasa sakit dan pembengkakan. Pasien diberi diet lunak dan sehabis makan sebaiknya membersihkan luka dengan kumur-kumur dengan larutan saline atau obat kumur soda bikarbonat. Pemberian analgesik ringan untuk mengurangi rasa sakit (aspirin 5 - 10 gram atau asetaminophen 300 mg di milium tiap 4 jam bila perlu). Bila rasa sakitnya berat, berikan tylenol No.
3 (acetaminopen yang mengandung 0,5 grain 0,5 x 0,065 gr Codein) setiap 4 atau 6 jam.
Bila diperlukan diberi antibiotika seperti penicillin V, 500 mg 4 kali sehari selama 3-4 hari. Pihan antibiotika pengganti pada pasien yang alergi terhadap penicillin adalah erythromycin 500 mg pada permulaan lalu 250 mg tiap 6 jam untuk 3-4 hari.
BAB V KESIMPULAN
Reseksi akar merupakan tindakan endodontik bedah yang umumnya dilakukan pada gigi anterior tetapi bisa juga dilakukan pada gigi belakang (posterior) yang tujuannya untuk mempertahankan gigi agar tidak dicabut.
Pada dasarnya cara kerja reseksi adalah sama antara gigi depan dan gigi belakang. Pada gigi depan biasanya dilakukan untuk kepentingan estetis, sedang pada gigi belakang adalah untuk pengunyahan dan oklusi.
lndikasi perawatan adalah jika terjadi kelainan bentuk akar dan kesalahan endodontik, adanya penyakit periapikal dan lain-lain Keberhasilan dan kegagalan perawatan dipengaruhi oleh beberapa faktor, seperti jaringan periodontal yang baik, kooperatif pasien, peralatan yang steril, kemampuan operator dan keadaan lain yang mendukung.
Reseksi akar dengan satu kali kunjungan mempunyai beberapa keuntungan yaitu : menghemat waktu, biaya dan tenaga, sedangkan reseksi dengan dua kali kunjungan biasanya dilakukan pada pasien anak-anak, pada kasus dimana reseksi dilakukan pada dua gigi atau lebih.
Reseksi akar bukan merupakan prosedur yang rutin karena ada beberapa hal yang harus dipertimbangkan sebelum prosedur dilakukan, diantaranya: keadaan umum pasien, banyaknya tulang yang harus dibuang, pembengkakan dan rasa sakit setelah operasi dan lain sebagainya. Walaupun demikian persentase keberhasilan dari reseksi akar sekarang ini sudah relatif tinggi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Alfred L. Frank, James H.S. Simon, Marwan Abou-Rass, et all : Clinical and Surgical Endodontics in Practice, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 19 : 85 - 101.
2. Francis Filipowicz, Paul Umstott, and Marshall England: J Endodon, by The American Association of Endodontics, 1984: 264-268,
3. Grossman : Hand Book of Dental Practice, 3rd Edition, J .B. Lippincott Company, Philadelphia, 1958 : 165 - 171.
4. Grossman, Ilmu Endodontik dalam Praktek, alih Bahasa Rafiah Abyono, 11th, edition Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta, 1995: 32 - 339
5. James L. Gutmann, Thom'C Dumsha, Paul E. Lovdahl et all: Problem Solving in Endodontic Second Edition, Mosby Year Book, Toronto, 1992: 168 - 173.
6. Louis I., Grossman: Endodontic Practice, 5th Edition, Lea & Febiger, Philadelphia, 1960 : 340 - 369.
7. Tarigan Rasinta, Perawatan Pulpa Gigi (Endodontik), Widya Medica, 1992 : 138 - 153.
