FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM STRATA - 1 (S.Th)
www.s ia.ac.id
NAMA LENGKAP: 1. 2. 3. 4. 6. 7. 9. 10. 11. 8. 5. NAMA PANGGILAN : ALAMAT: NAMA GEREJA: ALAMAT GEREJA: KESEHATAN FISIK: PENDIDIKAN TERAKHIR: HOBI: ...di... ... STATUS: TELEPON: Kota/Kabupaten: Nama Pendeta/Gembala: Rumah Kode Pos: Telepon: Telepon: HP Propinsi: Kantor NO.KTP/IDENTITAS: TEMPAT/TANGGAL LAHIR:
Tanggal Bulan Tahun
Single
Baik sekali
Janda
Baik
Duda
Sering sakit (lampirkan surat keterangan dokter) Pernah sakit berat? Ya Sakit apa?
Ya Tidak
Tidak Tamat tahun Tinggi Badan: Berat Badan:
Berijazah:
Ukuran Baju: S M L
Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
A. DATA PRIBADI
XL
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA STTIA
PROGRAM STUDI STRATA 1 (S1)
Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) - Jl. Johor 47 - Perak 60164, Surabaya - Jawa Timur Telp. 031 - 355 7045 (hunting) - 0828 9405 0603 Fax. 031 - 352 1298, website: www.sttia.ac.id - email: info@sttia.ac.id
Harap diisi
lengkap,
ditulis dengan huruf cetak (
tidak boleh diwakilkan
) yang jelas dan dapat dibaca dengan baik
No.
NAMA AYAH:
APAKAH ANDA DIBESARKAN OLEH AYAH & IBU KANDUNG ANDA? JIKA TIDAK, HARAP JELASKAN!:
JUMLAH SAUDARA:
SIAPA YG MEMBIAYAI SELAMA PENDIDIKAN DI STTIA?:
SEJAK KAPAN & BAGAIMANA ANDA BERTOBAT/LAHIR BARU?:
BAGAIMANA TUHAN MEMANGGIL ANDA MENJADI HAMBA TUHAN? BAPTISAN AIR SEKOLAH ALKITAB 1. 2. 3. 4. 1. 4. 2. 3. NAMA IBU : Agama: Agama: Jumlah Kakak : Orang tua Sudah Pernah Belum Tidak Pernah
Tahun Di Gereja Mana?
Oleh siapa?
Di mana? Berapa lama?
Jumlah Adik : Anak Tunggal
Dibiayai oleh :
Lampirkan kesaksian/pengalaman dengan tulisan tangan (max. 2 folio)
Lampirkan kesaksian/pengalaman dengan tulisan tangan (max. 2 folio)
Umur:
Umur:
B. DATA KELUARGA
C. RIWAYAT HIDUP
PENGALAMAN ANDA DALAM PELAYANAN DILADANG TUHAN
5.
Sekarang sedang melayani dalam bidang : Sejak: 1. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun 2. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun 3. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun 4. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun 5. Dalam bidang: Berapa lama: Tahun
BERAPA BAGIAN DARI ALKITAB YANG TELAH ANDA BACA?
6.
ANDA MENGETAHUI STTIA DARI?
APAKAH ANDA PERNAH TERLIBAT DALAM:
RIWAYAT PEKERJAAN (TERMASUK PEKERJAAN SEKARANG):
DEMIKIANLAH SAYA MENGISI FORMULIR INI DENGAN SEBENARNYA
9. 7. 8. Gembala Mengetahui/Menyetujui Gembala/Pendeta Setempat Calon Mahasiswa
Tanda Tangan dengan cap stempel gereja Nama
1. Minuman Keras
1. Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun: 2. Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun: 3. Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun: 4. Nama Perusahaan: Kota: Jabatan: Tahun:
2. Rokok 3. Narkoba 4. Sex & Pornografi
Teman Brosur/Poster Tidak Tidak Tidak Tidak Pernah Pernah Pernah Pernah Sudah Terlepas Sudah Terlepas Sudah Terlepas Sudah Terlepas Belum Belum Belum Belum
Website Facebook, Twitter Dll Sekarang: Sekarang: Sekarang: Sekarang:
(...)
(...)
..., Tgl ...foto
terbaru
3x4
Bila sudah mengirim form ini, harap info SMS ke 082 984 050 603 atau 0822 1622 1820
Hanya formulir yang disertai Dokumen Lengkap yang akan diproses Tim Seleksi
Batas pengembalian terakhir FORMULIR PENDAFTARAN & DOKUMEN LENGKAP:
Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) Jl. Johor 47 - Perak 60164, Surabaya
Telp. 031 - 355 7045 (hunting) - 0828 9405 0603 Fax. 031 - 352 1298 Website: www.sttia.ac.id Email: info@sttia.ac.id
Jawa Timur - Indonesia
1. Pas foto terbaru (4x6); 4 buah + 1 foto seluruh badan (warna) 2. Surat Persetujuan orangtua/wali
3. Fotocopy KTP/KSK
4. Fotocopy Ijazah Terakhir + Nilai Ujian Nasional (NUN) 5. Fotocoy Akte Kelahiran
6. Fotocopy surat Baptisan 7. Surat Keterangan Dokter (Asli)
8. Surat Kelakuan baik dari Kepolisian (Asli) 9. Surat Sponsor (Tentang Biaya)
10. Fotocopy Kartu BPJS (asuransi Kesehatan atau Fotocopy kartu JAMKESMAS (jaminan kesehatan Masyarakat)
11. Surat Referensi dari
a. Gembala Sidang : Warna Merah Muda b. Majelis/Penatua (2 Orang) : Warna Biru
c. Teman baik (1 Orang) : Warna Kuning
ST T I A
SURAT REFERENSI DARI GEMBALA SIDANG
(Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan)
NAMA MAHASISWA:
Terimakasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon pemohon diatas.
Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si pemohon diatas, harap ditandai jawaban yang
paling mendekati kepribadiannya dari kolom dibawah ini.
Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai
lebih dari satu jawaban apabila diperlukan.
ü
1. Hubungan saya dengan si pemohon:
2. Saya telah mengenal si pemohon selama:
3. Saya mengenal si pemohon secara:
Atasan
Kurang satu tahun
Biasa saja
Pendeta
Anggota Gereja
2-3 Tahun
Baik sekali
Teman sekerja
Guru
Lebih dari 3 Tahun
Lainnya: ...
Teman
1-2 Tahun
Baik
Famili
4.
Fisik dan Emosional
Kurang
Kurang
Cukup
Cukup
Baik
Baik sekali
Kesehatan jasmani
Kesehatan mental
Kedewasaan
Kestabilan emosi
5. Hub. Keluarga, jika menikah
Baik
Baik sekali
Keharmonisan Keluarga
6.
W a t a k
Kurang
Kurang
Kurang
Cukup
Cukup
Cukup
Baik
Baik sekali
Ketegasan
Disiplin diri
Standar moral
Kejujuran
Kesediaan untuk kerja keras
Antusiasme/ Semangat
Ketepatan waktu
7.
Tingkah laku terhadap sesama
Baik
Baik sekali
Ramahtamah
Kelemahlembutan
Kesabaran
Tenggang rasa
Kesediaan melayani sesama
Pemicu semangat sesama
Ketaatan terhadap aturan
Kemampuan bekerja dlm satu tim
Kesediaan untuk minta maaf
Rasa humor
8. Kehidupan rohani
Baik
Baik sekali
Pertumbuhan dalam Kristus
Kedewasaan rohani
Kesetiaan ibadah
Keaktifan dalam gereja
Konsistensi hidup kekristenan
9. Bagaimana kondisi lingkungan si pemohon:
Non Kristen
Kristen KTP
Kristen Sejati
10. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam pemakaian obat
-obatan/ narkotik/ merokok/ minum alkohol !
11. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam skandal seks atau terlibat
dalam kegiatan sesama jenis atau penyimpangan seksual lainnya ?
12. Pernahkan Anda mengetahui adanya indikasi keterlibatan pemohon dengan kegiatan
mistik/ilmu hitam?
Ya
Jika ‘Ya’ mohon jelaskan!
Tidak
1. Minuman Keras1. Skandal sex 3. Pornografi
2. Rokok 2. Penyimpangan sex 3. Narkoba 4. Obat terlarang Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah
13. Sepengetahuan Anda, apakah si pemohon masih ada Hutang-Piutang/Kredit Bank, dsb. ?
14. Adakah keberatan-keberatan tertentu yang ingin Anda ajukan berkaitan dengan
si pemohon? Jelaskan!
Nama Pemberi Referensi:
Jabatan:
Gereja:
Alamat Lengkap:
Telp:
Handphone:
Semua keterangan diatas saya berikan dengan sebenar-benarnya
Tanda Tangan
Nama Lengkap(...)
..., Tanggal ...
Fax:
Telp:
Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Referensi ini dalam AMPLOP TERTUTUP
dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN
ST T I A
SURAT REFERENSI DARI MAJELIS/PENATUA
(Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan)
NAMA MAHASISWA:
Terimakasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon pemohon diatas.
Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si pemohon diatas, harap ditandai jawaban yang
paling mendekati kepribadiannya dari kolom dibawah ini.
Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai
lebih dari satu jawaban apabila diperlukan.
ü
1. Hubungan saya dengan si pemohon:
2. Saya telah mengenal si pemohon selama:
3. Saya mengenal si pemohon secara:
Atasan
Kurang satu tahun
Biasa saja
Pendeta
Anggota Gereja
2-3 Tahun
Baik sekali
Teman sekerja
Guru
Lebih dari 3 Tahun
Lainnya: ...
Teman
1-2 Tahun
Baik
Famili
4.
Fisik dan Emosional
Kurang
Kurang
Cukup
Cukup
Baik
Baik sekali
Kesehatan jasmani
Kesehatan mental
Kedewasaan
Kestabilan emosi
5. Hub. Keluarga, jika menikah
Baik
Baik sekali
Keharmonisan Keluarga
6.
W a t a k
Kurang
Kurang
Kurang
Cukup
Cukup
Cukup
Baik
Baik sekali
Ketegasan
Disiplin diri
Standar moral
Kejujuran
Kesediaan untuk kerja keras
Antusiasme/ Semangat
Ketepatan waktu
7.
Tingkah laku terhadap sesama
Baik
Baik sekali
Ramahtamah
Kelemahlembutan
Kesabaran
Tenggang rasa
Kesediaan melayani sesama
Pemicu semangat sesama
Ketaatan terhadap aturan
Kemampuan bekerja dlm satu tim
Kesediaan untuk minta maaf
Rasa humor
8. Kehidupan rohani
Baik
Baik sekali
Pertumbuhan dalam Kristus
Kedewasaan rohani
Kesetiaan ibadah
Keaktifan dalam gereja
Konsistensi hidup kekristenan
9. Bagaimana kondisi lingkungan si pemohon:
Non Kristen
Kristen KTP
Kristen Sejati
10. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam pemakaian obat
-obatan/ narkotik/ merokok/ minum alkohol !
11. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam skandal seks atau terlibat
dalam kegiatan sesama jenis atau penyimpangan seksual lainnya ?
12. Pernahkan Anda mengetahui adanya indikasi keterlibatan pemohon dengan kegiatan
mistik/ilmu hitam?
Ya
Jika ‘Ya’ mohon jelaskan!
Tidak
1. Minuman Keras1. Skandal sex 3. Pornografi
2. Rokok 2. Penyimpangan sex 3. Narkoba 4. Obat terlarang Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah
13. Sepengetahuan Anda, apakah si pemohon masih ada Hutang-Piutang/Kredit Bank, dsb. ?
14. Adakah keberatan-keberatan tertentu yang ingin Anda ajukan berkaitan dengan
si pemohon? Jelaskan!
Nama Pemberi Referensi:
Jabatan:
Gereja:
Alamat Lengkap:
Telp:
Handphone:
Semua keterangan diatas saya berikan dengan sebenar-benarnya
Tanda Tangan
Nama Lengkap(...)
..., Tanggal ...
Fax:
Telp:
Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Referensi ini dalam AMPLOP TERTUTUP
dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN
ST T I A
SURAT REFERENSI DARI TEMAN BAIK
(Mohon diisi secara lengkap dan apa adanya serta tidak dapat diwakilkan)
NAMA MAHASISWA:
Terimakasih atas kesediaan Anda untuk mengisi referensi nama calon pemohon diatas.
Berdasarkan pengetahuan Saudara terhadap si pemohon diatas, harap ditandai jawaban yang
paling mendekati kepribadiannya dari kolom dibawah ini.
Berikut ini mohon diberi tanda ( ) untuk setiap jawaban yang benar. Saudara bisa juga menandai
lebih dari satu jawaban apabila diperlukan.
ü
1. Hubungan saya dengan si pemohon:
2. Saya telah mengenal si pemohon selama:
3. Saya mengenal si pemohon secara:
Atasan
Kurang satu tahun
Biasa saja
Pendeta
Anggota Gereja
2-3 Tahun
Baik sekali
Teman sekerja
Guru
Lebih dari 3 Tahun
Lainnya: ...
Teman
1-2 Tahun
Baik
Famili
4.
Fisik dan Emosional
Kurang
Kurang
Cukup
Cukup
Baik
Baik sekali
Kesehatan jasmani
Kesehatan mental
Kedewasaan
Kestabilan emosi
5. Hub. Keluarga, jika menikah
Baik
Baik sekali
Keharmonisan Keluarga
6.
W a t a k
Kurang
Kurang
Kurang
Cukup
Cukup
Cukup
Baik
Baik sekali
Ketegasan
Disiplin diri
Standar moral
Kejujuran
Kesediaan untuk kerja keras
Antusiasme/ Semangat
Ketepatan waktu
7.
Tingkah laku terhadap sesama
Baik
Baik sekali
Ramahtamah
Kelemahlembutan
Kesabaran
Tenggang rasa
Kesediaan melayani sesama
Pemicu semangat sesama
Ketaatan terhadap aturan
Kemampuan bekerja dlm satu tim
Kesediaan untuk minta maaf
Rasa humor
8. Kehidupan rohani
Baik
Baik sekali
Pertumbuhan dalam Kristus
Kedewasaan rohani
Kesetiaan ibadah
Keaktifan dalam gereja
Konsistensi hidup kekristenan
9. Bagaimana kondisi lingkungan si pemohon:
Non Kristen
Kristen KTP
Kristen Sejati
10. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam pemakaian obat
-obatan/ narkotik/ merokok/ minum alkohol !
11. Sepengetahuan Anda apakah si pemohon pernah terlibat dalam skandal seks atau terlibat
dalam kegiatan sesama jenis atau penyimpangan seksual lainnya ?
12. Pernahkan Anda mengetahui adanya indikasi keterlibatan pemohon dengan kegiatan
mistik/ilmu hitam?
Ya
Jika ‘Ya’ mohon jelaskan!
Tidak
1. Minuman Keras1. Skandal sex 3. Pornografi
2. Rokok 2. Penyimpangan sex 3. Narkoba 4. Obat terlarang Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah Pernah
13. Sepengetahuan Anda, apakah si pemohon masih ada Hutang-Piutang/Kredit Bank, dsb. ?
14. Adakah keberatan-keberatan tertentu yang ingin Anda ajukan berkaitan dengan
si pemohon? Jelaskan!
Nama Pemberi Referensi:
Jabatan:
Gereja:
Alamat Lengkap:
Telp:
Handphone:
Semua keterangan diatas saya berikan dengan sebenar-benarnya
Tanda Tangan
Nama Lengkap(...)
..., Tanggal ...
Fax:
Telp:
Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Referensi ini dalam AMPLOP TERTUTUP
dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN
PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa untuk mengikuti pendidikan di STTIA,
dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya
yang bertanda tangan dibawah ini:
NAMA LENGKAP:
TEMPAT /TGL LAHIR:
ALAMAT LENGKAP:
TELEPON:
HUBUNGAN DENGAN CALON MAHASISWA:
Rumah :
Orang Tua
Kantor :
Keluarga
Handphone :
Wali
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan dukungan untuk kelangsungan pendidikan
calon mahasiswa, hingga selesai/lulus.
Hormat Saya,
Nama Lengkap
(...)
PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI
( Surat Sponsor )
Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa untuk mengikuti pendidikan di STTIA,
dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya yang
bertanda tangan dibawah ini:
NAMA LENGKAP:
TEMPAT /TGL LAHIR:
ALAMAT LENGKAP:
TELEPON:
HUBUNGAN DENGAN CALON MAHASISWA:
Rumah :
Gembala/Pendeta
Orang Tua
Kantor :
Keluarga
Handphone :
Dll Sebutkan . . .
Wali
Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia sebagai penanggung jawab biaya studi dari calon
mahasiswa yang BERNAMA:
untuk kelangsungan pendidikannya, dengan pembiayaan sampai SELESAI/ LULUS , sesuai
ketentuan yang ada dan yang akan ditentukan oleh STTIA.
Demikian pernyataan pertanggung jawaban biaya studi ini saya buat dengan sebenarnya,
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat digunakan seperlunya.
Atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih
Hormat Saya,
Penanggung Jawab
