1 1 I
N | )
! BERITA DAERAH i KABUPATEN PACITAN
M O R 3 8 T A H U N 2010
/
: PERATURAN BUPATI PACITAN ( NOMOR 27.B T A H U N 2010 TENTANGMenimbang
Mengingat
T A R I F L A Y A N A N KESEHATAN PADA R U M A H S A K I T U M U M DAERAH KABUPATEN PACITAN I DENGAN R A H M A T T U H A N Y A N G M A H A ESA I i BUPATI PACITAN, c. 1. 2. 3
a. babwa dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata dan bertanggung jawab, pembangunan di bidang kesehatan merupakan aspek yang penting untuk mendukung peningkatan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu pengelolaan secara profesional baik sistem kerja maupun pendanaannya sangat diperlukan;
b. bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Pasal 58 tarif layanan ditetapkan dengan Peraturan Bupati sebagai dasar hukum bagi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dalam memberikan pelayanan pada masyarakat;
bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a dan b diatas, maka perlu menetapkan Tarif Layanan Kesehatan pada Rimiah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dalam suatu Peraturan.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; . Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; Undang-undang Nomor 32 Tahim 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008;
4 Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ;
5. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
6. Undang-undang Nomor 3 6 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 7. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akimtansi Pemerintahan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; '
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor U64/Menkes/SK/X/2007 tentang Pedoman Penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran Rumah Sakit Badan Layanan Umum;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1165/Menkes/SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Pacitan;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 21 Tahrm 2007 tentang
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Pacitan;
18. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 62 tahun 2007 tentang Uraian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI PACITAN TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PACITAN
BAB I
i KETENTUAN UMUM ; Pasal I
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Pacitan;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Pacitan; 3. Kepala Daerah adalah Bupati Pacitan;
4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Keqa Perangkat Daerah atau Unit Keija pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dtjual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip eflsiensi dan produktivitas;
5. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola pengelolaan keuangan' yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis'yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan tmium dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya;
6. Rumah Sakit adalah Riimah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Pacitan yang selanjutnya disebut Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
7. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
8. Tarif Layanan Kesehatan adalah pembiayaan atas penyelenggaraan dari masing-masmg kegialan pelayanan yang dibebankan kepada masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan hukum sebagai imbalan atas pelayanan yang diterima dari Rumah Saktt Umum Daerah Kabupaten Pacitan; i
9. Unit cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional tiap unit layanan yang diberikan Rumah Sakit; \
10. Pelayanan kesehatan adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh Rumah Sakit yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta peningkatan derajat kesehatan lalnnya;
11. Biaya administrasi adalah biaya yang diterima oleh Rumah Sakit yang digunakan imtuk periengkapan administrasi dalam rangka menunjang pencatatan pelayanan kepada masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan hukum;
12. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan di Rumah Sakit atas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan hukum dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
•
-13. Jasa sarana adalah biaya yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana dan fasilitas rumah sakit yang digunakan masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan hukum dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
14. Penyusutan alat medik adalah perhitungan biaya penggunaan alat medik yang dibebankan kepada pasien; \
15. Paket bahan habis pakm adalah paket bahan, alat kesehatan dan obat - obatan yang di sediakan oleh Rumah Sakit selama proses pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
16. Penjamin adalah orang perseorangan dan/atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya;
17. Pelayanan medik adalah proses atau rangkaian kegiatan dalam upaya penyembuhan penyakit pasien yang meliputi pemeriksaan, diagnostik, pengobatan, tindakan pembedahan, tindakan terapi menggunakan alat dan tindakan lainya;
18. Visite adalah kunjungan tenaga medis/dokter kepada pasien di ruang rawat inap dalam rangka pemeriksaan kepada pasien yang dirawat pada jam-jam tertentu;
19. Pelayanan asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung diberikan dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan metodologi proses keperawatan melalui tahapan-tahapan pengkajian, pendiagnosaan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi;
20. Rawat jalan adalah pelayanan tanpa mondok yang diberikan kepada orang yang masuk rumah sakit untuk keperluan ; pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
21. Rawat inap adalah pelayanan kepada orang yang masuk rumah sakit dan menempati tempat tidur untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
22. Rawat gabung adalah pelayanan rawat inap kebidanan yang merawat pasien ibu dan bayinya
dalam satu ruang perawatan; I 23. Perinatologi adalah pelayanan rawat inap khusus untuk bayi baru lahir;
24. Paket Rawat sehari / i One Day Care (GDC) adalah paket pelayanan kepada orang yang menempati tempat tidur rawat inap kurang dari 24 jam untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
-25. Rawat Intensif adalah pelayanan kesehatan terhadap orang yang memerlukan pengawasan dan tindakan terus menerus selama 24 jam yang ditangani oleh dokter dan perawat khusus;
26. Rawat darurat adalah pelayanan kepada orang yang masuk rumah sakit dalam kondisi gawat dan/atau darurat,; dan diberikan pelayanan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi/mengurangi resiko kematian atau kecacatan;
27. Paket Observasi / Day Care (DC) adalah paket pelayanan kepada orang yang menempati ruang observasi rawat darurat maksimal 12 jam untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
28. Pelayanan penunjang medik adalah semua pelayanan yang dilaksanakan untuk mendukung penegakan diagnosis dan terapi;
29. Pelayanan penunjang non medik adalah semua pelayanan yang diberikan Rumah Sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik;
30. Tindakan medik operatif adalah tindakan terapi dengan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan regional dan pembiusan lokal;
31. Pelayanan kebidanan dan ginekologi adalah pelayanan yang berkaitan dengan kesehatan ibu hamil, melahirkan dan menyusui serta yang berkaitan dengan penyakit alat reproduksi wanita; 32. Tindakan medik non operatif adalah tindakan terapi tanpa pembedahan;
33. Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara ortitik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi;
34. Pemulasaraan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi, bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentlngan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentmgan proses pengadilan/penyidikan;
35. Pelayanan mobil ambulance adalah pelayanan mobil pengangkutan khusus pasien; 36. Pelayanan mobil jenazah adalah pelayanan mobil pengangkutan khusus jenazah;
37. Pelayanan tindakan di dalam mobil Ambulance adalah tindakan dalam rangka penyembuhan dan perawatan yang dilakukan oleh petugas ambulance selama proses pengangkutan pasien dengan mobil ambulance;
38. Pengujian kesehatan adalah serangkaian kegiatan pengujian tentang tingkat kesehatan seseorang yang dilakukan oleh dokter yang ditunjuk;
39. Visum et repertum adalah pemeriksaan dan/atau tindakan yang dilakukan untuk mengualkan diagnosa penderita guna keperluan penyidlkan;
40. Pelayanan gizi adalah semua pelayanan yang berkaitan dengan diet yang menunjang poses pengobatan dan perawatan pasien;
41. Pelayanan Rekam medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit untuk pengadaan periengkapan dan proses pencatatan dokumen medik pasien;
42. Dokumen medik adalah kumpulan catatan yang berhubungan dengan perjalanan penyakit seseorang selama dirawat di Rumah Sakit;
43. Pelayanan mediko - legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentmgan hukum;
44. Resume adalah surat keterangan yang berisl tentang catatan ringkas yang terkait dengan perjalanan penyakit seseorang;
45. Home care addah perawatan kunjungan rumah imtuk pasien setelah dirawat di Rumah Sakit; 46. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antara konsultan
dengan pasien yang menunjang proses penyembuhan;
47. Konsultasi gizi adalah pelayanan konsultasi oleh ahli gizi yang berhubungan dengan diet yang menunjang proses penyembuhan;
48. Konsultasi medis addah permohonan pemcriksaan spesialistik dan pengobatan yang dilakukan oleh dokter satu bagian kepada dokter bagian lain untidc kepentmgan usaha penyembuhan pasien; 49. Konsultasi obat adalah pelayanan konsultasi oleh ahli farmasi / apoteker yang berhubungan
dengan obat yang menunjang proses penyembuhan;
50. Rawatan rohani adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral, doa, dalam rangka ketenangan pasien untuk menunjang proses penyembuhan;
51. Pelayanan farmasi adalah pelayanan penyediaan dan pengelolaan terhadap kebutuhan obat, alat kesehatan dan gas medik bagi pasien di rumah sakit;
52. Formularium adalah daftar nama obat - obatan yang telah disepakati dan disahkan untuk dipergunakan di Rumah Sakit;
53. Penerimaan fimgsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik yang berupa barang atau jasa yang diterima oleh Rumah Sakit dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat;
54. Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan adalah Unit Pelayanan Kesehatan yang bersifat otonom yang berada di bawah dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur;
55. Tenaga Medis adalah Tenaga Dokter Spesi^is, Dokter Umum dan Dokter Gigi yang memberikan pelayanan medis di Paviliun;
56. Tenaga Keperawatan adalah Tenaga Paramedis Keperawatan balk Perawat dan atau Bidan yang memberikan pelayanan keperawatan di Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan; 57. Pendapatan Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan adalah Penerimaan
Paviliun yang berasal dari Jasa Administrasi Rawat Inap dan Penggunaan Bahan Habis Pakai untuk pelayanan terhadap pasien, yang berpedoman pada tarip Paviliun;
58. Tarip Paviliun adalah Biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Paviliun yang dibebankan pada penderita sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima;
59. Jasa Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan adalah imbalan yang diterima atas pemakaian sarana dan prasarana Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
60. Bahan Habis Pakai adalah Bahan kimia dan alat kesehatan bahan habis pakai yang tidak bisa dihitung digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan lainnya;
61. Biaya Makan adalah Biaya pengganti harga makan yang disediakan oleh pengelola Paviliun yang penghitungannya meliptuti air, listrik dan gas (bahan bakar);
62. Jasa visite at^ah Bagian dari jasa pelayanan yang merupakan imbalan atas pelayanan pemeriksaan medis oleh tenaga medis;
63. Jasa Iain adalah Bagian dari jasa pelayanan yang merupakan imbalan atas pelayanan Iain-lain yang diberikan oleh tenaga Rumah Sakit pada pasien;
64. Jasa Tindakan Medis adalah Bagian dari jasa pelayanan yang merupakan imbalan atas tindakan medis yang diberikan oleh tenaga medis Rumah Sakit pada pasien yang dalam penerimaannya berbentuk jasa langsung;
65. Jasa Keperawatan adalah Jasa pelayanan keperawatan yang merupakan imbalan atas tindakan keperawatan yang diberikan oleh tenaga keperawatan Rumah Sakit pada pasien yang dalam penerimaannya berbentuk jasa langsung;
66. Indeks Langsung adalah Indeks dalam bentuk prosentase dari jasa visite, jasa medis, jasa keperawatan, jasa anaesthesia yang berkaitan dengan pemberian pelayanan kesehatan langsung pada penderita; i
67. Memanggil Dokter Tanpa Indikasi Medis atau Permintaan Sendiri adalah Memanggil Dokter Tanpa Indikasi Medis atau Permintaan Sendiri membayar biaya 1,5 (satu setengah) kali tarif visite Dokter. ;
BAB I I
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF
I
Pasal 2
Pungutan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan sebagai BLUD diberi nama Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
i
' Pasal 3
! 1
Obyek tarif adalah setiap pemberian pelayanan kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan
\ Pasal 4
Subyek tarif adalah orang \ perseorangan dan/atau badan hukum yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
\ Pasal 5
Wajib pxmgut adalah orang perseorangan dan/atau badan hukum yang diwajibkan melakukan pembayaran tarif atas pemberian pelayanan kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan. \
I BAB I I I
^ GOLONGAN TARIF ; Pasal 6
i
Tarif Layanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan digolongkan sebagai TarifPPK-BLUD. ;
i
i BABIV
CARA MENGUKUR TINGKAT BESARNYA TARIF I Pasal?
Tingkat besamya tarif diukur berdasarkan biaya per unit layanan (imit cost) yang digunakan Rumah Sakit Umum Daerah untuk memberikan pelayanan kesehatan.
i BABV
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN BESARNYA TARIF t
': Pasal S J
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besamya tarif layanan adalah untuk pembiayaan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkualitas yang besamya berdasarkan perhitungan biaya per unit layanan (unit cost) dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi masyarakat, kebijaksanaan, subsidi silang dan aspek keadilan serta tetap mempertimbangkan Investasi dan Oaji pegawai.
(2) Komponen yang digunakan untuk menghitung besamya unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: i
a. Biaya administrasi; b. Jasa pelayanan; ) c. Jasa sarana; | d. Penyusutan alat medik; e. Paket bahan habis pakai.
(3) Unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini perhitungannya dilakukan setiap tahun sekali oleh Tim Unit Cost yang dibentiik dan ditetapkan oleh Direktur dan/atau menggunakan Konsultan yang ditunjuk;
(4) Besamya unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dapat diubah apabila harga bahan habis pakai meningkat sampai pada tingkat t i d ^ bisa ditoleransi oleh biaya operasional rumah sakit, adanya alat baru, dan alat lama yang tidak dapat digunakan atau yang telah habis masa penyusutannya maka komponen penyusutan alat medik dapat diubah yang kesemuanya akan mengubah besaran unit costnya.
(5) Hasil perhitungan unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan menjadi dasar perhitungan Pola Tarif.
i B A B M I KEBIJAKSANAAN i 1 ; Pasal 9 1 i
(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab bersama - sama dalam memelihara dan mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan Rumah Sakit ditanggung bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan Pemerintah serta keadaan sosial ekonomi masyarakat.
[
• Pasal 10 i
(1) Tarif Rumah Sakit dimaksud, tidak mengutamakan untuk mencari keuntungan dan berdasarkan azas keadilan dan kemanusiaan dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah, serta tetap memperhatikan kepentingan peningkatan, pengembangan dan mutu pelayanan Rumah Sakit. ;
(2) Tarif Rumah Sakit imtuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin ditetapkan berdasarkan surat peqanjian keqasama.
; BAB V I I
PELAYANAN KESEHATAN : Bagian Pertama
; Pelayanan Yang Dikenakan Tarif I F a s a l l l
(1) Pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dilakukan oleh tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut dalam ayat (1) pasal ini dilaksanakan pada: a. Instalasi Bedah Sentral;
b. Instalasi Farmasi; • c. Instalasi Gizi;
d. Instalasi Laboratorium/Patologi Klinik; e. Instalasi Laundry dan CSSD;
f. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit; g. Instalasi Pemulasaraan Jenazah;
h. Instalasi Radiologi dan Diagnostik Elektromedik; i . Instalasi Rawat Darurat;
j . Instalasi Rawat Inap; k. Instalasi Rawat Intensif;
1. Instalasi Rawat Jalan, yang terdlri dari : 1) Poliklinik Bedah Umum;
2) Poliklinik Fisioterapi / Rehabilitasi Medik; 3) Poliklinik Gizi;'
4) Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan; 5) Poliklinik Kesehatan Anak;
6) Poliklinik Lanjut Usia; 7) Poliklinik Penyakit Dalam;
8) Poliklinik Penyakit Gigi dan Mulut; 9) Poliklinik Penyakit Mata;
10) Poliklinik Penyakit Syaraf;
1 l)Poliklinik lain yang (hperlukan untuk pengembangan Rumah Sakit; m. Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah;
n. Instalasi / Unit lain yang mungkin diadakan menurut pengembangan Rumah Sakit. Pasal 12
(1) Pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif dikelompokkan meliputi: a. Pelayanan Asuhan Keperawatan;
b. Pelayanan Day Care; c. Pelayanan Fannasi; \ d. Pelayanan Gizi; ; e. Pelayanan Home Care.
f. Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi; g. Pelayanan Konsultasi;
h. Pelayanan Medik; \ \. Pelayanan Mobil Ambulance; j . Pelayanan Mobil Jenazah; k. Pelayanan One Day Care; 1. Pelayanan Penunjang Medik; m. Pelayanan Penunjang Non Medik; n. Pelayanan Rekam Medik;
o. Pelayanan Tmdakan di dalam Mobil Ambulance; p. Pemulasaraan Jenazah; q. Pengujian Kesehatan; r. Rawat Darurat; ; 5. Rawat Inap; t. Rawat Intensif; • u. Rawat Jalan; \ V. Rehabilitasi Medik; !
w. Tindakan Medik Non Operatif; X. Tindakan Medik Operatif.
y, Pelayanan Iain yang inungkin diadakan menurut pengembangan Rumah Sakit
(2) Segala jenis pelayanan lain yang belum tergolong ke dalam salah satu kelompok pelayanan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktiir. (3) Segala jenis tarif pelayanan kesehatan dimaksud ayat (1) pasal ini tidak termasuk obat dan bahan
habis pakai diluar paket.
Pasal 13
•
(1) Apabila dlrasa perlu untuk meningkatkan pelayanan, Rumah Sakit Umum Daerah dapat menyelenggarakan pelayanan dengan dokter tamu.
(2) Bentuk kerja sama dan tarif dokter tamu ditetapkan dengan Keputusan Direktur. I Bagian Kedua I Kelas Perawatan 5 I i I Pasal 14
(1) Kelas perawatan pasien dalam Rumah Sakit diklasifikasikan menjadi: a. Kelas III; |
c. Kelas I ; ; d. Kelas Paviliun. j
(2) Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan dimaksud dalam ayat (1) pasal ini disesuaikan dengan tingkatan kelas dan kemampuan Rumah Sakit.
j Pasal IS *
(1) Setiap pasien dan/atau keluarga berhak memilih kelas perawatan yang dikehendaki sepanjang masih teisedia. '
(2) Bagi pasien penyakit tertentu menurut pendapat dokter yang merawatnya dapat disediakan ruang perawatan khusus. ;
(3) Pasien yang dibiayal / ditanggung oleh penjamin berhak memilih kelas perawatan yang dikehendaki. \
(4) Pemilihan kelas / pembiayaan yang tidak sesuai dengan ketentuan penjamin, selisih biaya menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarga yang bersangkutan.
BAB V I I I
KETENTUAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN \ Pasal 16
Biaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dapat meliputi sebagian atau seluruh pelayanan kesehatan pada unit pelayanan sebagaimana dimaksud pada Pasal 13 ayat(l).
a
i PasalI7
Seorang pasien yang akan dirawat inap, dapat menitipkan biaya perawatan sesuai dengan kelas yang diminta kepada rumah sakit, sejak mulai dirawat.
Pasal 18
(1) Apabila seorang pasien pulang atau meninggal duma, maka dibuatkan perhitungan aklur. semua biaya pelayanan kesehatan;
a. Apabila temyata jumlah biaya titipan lebih besar dari biaya pelayanan kesehatan, maka kelebihannya dikembalikan kepada pasien dan/atau keluarganya;
b. Apabila temyata jumlah uang titipan kurang dari biaya pelayanan kesehatan, maka kekurangannya wajib dilunasi oleh pasien dan/atau keluarganya.
(2) Apabila seorang pasien pulang tanpa ijin atau melarikan diri, maka perhitungan akhir semua biaya pelayanan kesehatan akan diperhitungkan dengan uang titipannya;
a. Apabila ada kekurangan jJcan ditagihkan kepada pasien dan/atau keluarganya; b. Apabila ada keleblhan akan dikembalikan kepada pasien dan/atau keluarganya.
i BAB I X
PENGURANGAN / PEMBEBASAN BIAYA Pasal 19
!
(1) Bagi pasien dari kelompok masyarakat miskin dan pasien tertentu dapat diberikan subsidi berupa pengurangan atau pembebasan biaya pelayanan.
(2) Ketentuan dan besaran subsidi yang diberikan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini diatur dengan Keputusan Direktur.
: BABX KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
I Bagian Pertama Pelayanan Medik
Pasal 20 i
(1) Jenis pelayanan medik meliputi: a. Pemeriksaan dan terapi dokter, b. Visite. ; (2) Komponen biaya pelayanan medik meliputi:
a, Jasa pelayanan; I
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Biaya administrasi;
2) Jasa sarana; i 3) Paket bahan habis pakai.
Bagian Kedua
i Pelayanan Asuhan Keperawatan ; Pasal 21
(1) Pelayanan asuhan keperawatan menjadi salah satu komponen pelayanan yang masuk di dalam komponen beberapa pelayanan Iain di Rumah Sakit.
(2) Komponen biaya pelayanan asuhan keperawatan meliputi: a. Jasa pelayanan; ;
b. Biaya operasional, yang meliputi: j 1 ) Biaya administrasi;
; 2) Jasa sarana;
j 3) Paket bahan habis pakai.
Bagian Kettga : Tarif Rawat Jalan
! Pasa!22 I
(1) Komponen biaya rawat jalan meliputi: a Biaya administrasi; i
b. Jasa sarana;
Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan Asuhan Keperawatan;
(2) Biaya rawat jalan seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif Rawat Jalan, dan dinyatakan dalam bentuk biaya pendaflaran rawat jalan harian.
(3) Biaya pemeriksaan dan terapi dokter, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, alat kesehatan / bahan dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(4) Besaran tarif tindakan pada rawat jalan ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat inap setara kelas II. !
! Bagian Keempat ' Tarif Rawat Inap ; Pasal 23
(1) Komponen biaya rawat inap meliputi: a! Biaya admhiistrasi; •
h. Jasa sarana; ; c . Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
(2) Biaya rawat inap seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif rawat inap perhari. I
(3) Besamya biaya rawat inap dihitung berdasarkan tarif rawat inap perhari dikalikan jumlah hari rawat •
(4) Jumlah hari rawat dihitung berdasarkan mulai pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien keluardari Rumah Sakit.
(5) Ketentuan tentang hari rawat selanjutnya diatur dalam Keputusan Direktur.
(6) Visite, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menumt jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
I Pasal 24
Tarif rawat inap perhari di kelas I I dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk menetapkan tarif rawat inap kelas perawatan lainnya dengan pengaturan sebagai berikut:
a. KelasI = 130% x unltcosttarif kelasII; b. Kelas II = 100% x unit cost tarif kelas I I ; c. Kelas III = 80 % x unit cost tarif kelas II.
( • I Pasal25
(1) Tarif rawat inap bayi bam lahir pada Rawat Gabung sama dengan 50% kali tarif rawat inap kelas perawatan yang dikenakan pada ibunya.
(2) Tarif rawat inap bayi bam lahir bukan Rawat Gabung dikenakan tarif perinatologi. \ Pasal 26
(1) Tarif paket rawat sehari (One Day Care) ditetapkan apabila dilakukan perawatan di ruang rawat inap kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
(2) Komponen biaya paket rawat sehari meliputi: a. Biaya administrasi; i
b. Jasa sarana; i c. Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan; e. Pemeriksaan dan terapi dokter.
(3) Pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menumt jenis tind^can atau pelayanan tersebut
(4) Besaran tarif tmdakan pada rawat sehari ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat inap setara kelas I .
I Pasal 27 I
(1) Jenis pelayanan rawat intensif meliputi: a. Intensif Cardio Care Unit (ICCU); b. Intensif Care Unit (ICU);
c. Neonatus Intensif Care Unit (NICU);
d. Pelayanan intensif lain sesuai perkembangan Rumah Sakit (2) Komponen biaya rawat intensif meliputi:
a. Biaya administrasi; i b. Biaya makan; r c. Jasa sarana; ! d. Paket bahan habis pakai;
e. Pelayanan asuhan keperawatan;
(3) Biaya rawat intensif seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif rawat intensif perhari. i
(4) Besamya biaya rawat intensif dihitung berdasarkan tarif rawat intensif perhari dikalikan jumlah hari rawat |
t 1 j
i
1
(5) Jumlah hari rawat dihitung berdasarkan mulai pasien masuk ruang rawat intensif sampai dengan pasien keluar dari ruang rawat intensif.
(6) Ketentuan tentang hari rawat selanjutnya diatur dalam Keputusan Direktur.
(7) Visite, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(S) Besaran tarif tindakan pada rawat intensif ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat inap setara kelas
I . i
j Bagian Kellma ! Tarif Rawat Darurat ! Pasal 28 (1) Komponen biaya rawat darurat meliputi:
a. Biaya administrasi; •
b. Jasa sarana; 1 c. Paket bahan habis pakai; d. Pelayanan asuhan keperawatan;
(2) Biaya rawat darurat seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif rawat darurat, dan dinyatakan dalam bentuk biaya pendaftaran rawat darurat harian.
(3) Biaya pemeriksaan dan terapi dokter, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, alat kesehatan / bahan dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(4) Besaran tarif tindakan pada rawat darurat ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat map setara kelas I . ;
j
i Pasal 29
(1) Tarif paket observasi (Day Care) ditetapkan apabila dilakukan observasi di ruang rawat darurat maksimal 12(duabelas) jam.
(2) Komponen biaya paket observasi meliputi: a. Biaya administrasi; ;
b. Jasa sarana; \ c. Paket bahan habis pakm;
d. Pelayanan asuhan keperawatan; e. Pemeriksaan dan terapi dokter.
(3) Pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan dan
obat-obatan diluar paket daii Rumah Sakit dibayar tersenchri sesuai dengan tarif yang ditetapkan
menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(4) Besaran tarif tmdakan pada observasi ditetapkan sebesar tariftindakan rawat inap setara kelas I . Bagian Keenam
Tarif Pelayanan Penunjang Medik Pasal 30
(1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi: a. Pelayanan Diagnostik Elektromedik; b. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik; • c. Pelayanan Radio Diagnostik;
d. Pelayanan Penunjang Medik lainnya sesuai perkembangan Rumah Sakit. (2) Komponen biaya pelayanan penunjang medik meliputi biaya:
a. Bahan untuk memeriksa; b. Jasa pelayanan;
c. Jasa sarana;
d. Paket bahan habis pakai. e. Penyusutan alat medik;
(3) Pelayanan tmdakan medik, obat dan alat kesehatan dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis tmdakan atau pelayanan tersebut.
j Pasal 31 Jenis Pelayanan Diagnostik Elektromedik meliputi; a. Diagnostik Elektromedik sedang;
b. Diagnostik Elektromedik Besar; c. Diagnostik Elektromedik khusus.
Pasal 32 Jenis Pelayanan Radio Diagnostik meliputi pemeriksaan : a. Radio Diagnostik sederhana;
b. Radio Diagnostik sedang; c. Radio Diagnostik besar, ; d. Radio Diagnostik khusus;
; Pasal 33 i
Jenis Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik meliputi pemeriksaan: a. Laboratorium Patologi klinik sederhana;
b. Laboratorium Patologi klinik sedang; c. Laboratorium Patologi klinik besar; d. Laboratorium Patologi klinik khusus;
t
• Bagian Ketujuh
: Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik Pasal 34
(1) Pelayanan Penunjang Non Medik meliputi: a. Pelayanan Laundry; ;
b. Pelayanan Pengolahan Limbah; c. Pelayanan Sterilisasi;
d. Pelayanan Penunjang Non Medik lainnya sesuai perkembangan Rumah Sakit.
(2) Ketentuan tentang Pelayanan Pemmjang Non Medik selanjutnya akan diatur dengan Keputusan Direktur. •
£
^ Bagian Kedelapan Tindakan Medik Operatif
Pasal 35 (1) Jenis Tindakan Medik Operatif Rawat Inap meliputi:
a. Tindakan Medik Operatif sederhana; b. Tindakan Medik Operatif sedang;
(2) Komponen biaya Tindakan Medik Operatif Rawat Inap meliputi: a. Jasa pelayanan; *
b. Biaya operasional yang meliputi: (1) Jasa sarana 1 (2) Paket bahan habis pakai (3) Penyusutan alat medik
i Pasal 36 (1) Jenis Tindakan Medik Operatif Kamar Operasi meliputi:
SL Tindakan Medik Operatif Sederhana; b. Tindakan Medik Operatif Sedang; c. Tindakan Medik Operatif Besar; d. Tmdakan Medik Operatif Khusus;
(2) Kompenen biaya Tindakan Medik Operatif Kamar Operasi meliputi : a. Jasa pelayanan; •
b . Biaya operasional yang meliputi: 1) Jasa sarana ! 2) Paket bahan habis pakai 3) Penyusutan alat medik
(3) Tindakan medik operatif yang tidak terencana (cyto) ditambah 20% (dua puluh persen) dari tarif, I Pasa! 37
s •
>
(1) Sewa kamar operasi ditetapkan apabila tindakan medik operatif dilakukan di kamar operasi. (2) Komponen biaya sewa kamar operasi meliputi:
a. Biaya administrasi; b. Jasa Sarana.
Pasal 38
(1) Tarif Paket Pulih Sadar ditetapkan apabila dilakukan pemulihan kesadaran di ruang pulih sadar setelah dilakukan tindakan operasi.
(2) Komponen biaya Paket Pulih Sadar meliputi: a. Biaya administrasi; :
b. Jasa sarana; ] c. Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan; e. Pemeriksaan dan terapi dokter; f. Tindakan medik non operatif.
(3) Pelayanan penunjang medik, bahan dan obat-obatan dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis pemeriksaan, tmdakan atau pelayanan tersebut.
j Pasal 39
(1) Tarip pelayanan tindakan medik operatif rawat jalan disamakan dengan tarif tindakan rawat inap setara kelas II. ;
(2) Tarif pelayanan tindakan medik operatif oleh dokter tamu ditetapkan dengan Keputusan Direktur. Bagian Kesembilan
Jenis Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi Pasal 40
r
(1) Jenis Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi meliputi: a. Pelayanan persalinan normal.
b. Pelayanan persalinan dengan tindakan . c. Pelayanan bayi yang baru lahir.
(2) Komponen biaya Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi meliputi: a. Jasa pelayanan; ;
b. Biaya operasional yang meliputi: 1} Jasa sarana ; 2) Paket bahan habis pakai 3) Penyusutan alat medik
Bagian Kesepuluh
Tarif Tindakan Medik non Operatif Pasal 41
(1) Jenis tindakan medik non operatif meliputi : a. Tindakan medik non operatif sederhana; b. Tindakan medik non operatif sedang; c. Tindakan medik non operatif besar; d. Tindakan medik non operatif khusus.
(2) Komponen biaya tindakan medik non operatif meliputi: a. Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Jasa sarana; •
2) Paket bahan habis pakai; 3) Penyusutan alat medik.
r
i Pasal 42 r
(1) Tarif pelayanan tindakan medik non operatif rawat jalan disamakan dengan tarif tmdakan rawat inap setara kelas II. ;
(2) Tarif pelayanan tmdakan medik non operatif oleh dokter tamu ditetapkan dengan Keputusan Direktur. 1
!
! Bagian Kesebelas
i Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik 1 Pasa! 43
(1) Pelayanan rehabilitasi medik meliputi: a. Pelayanan rehabilitasi medik sederhana; b. Pelayanan rehabilitasi medik sedang; c. Pelayanan rehabilitasi medik besar; d. Pelayanan rehabilitasi medik khusus.
(2) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik meliputi: a. Jasa pelayanan; •
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Jasa sarana; ;
2) Paket bahan habis pakai; : 3) Penyusutan alat medik.
j Pasal 44
Tarif pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan disamakan dengan tarif tindakan rawat inap setara kelas I I . I
t
1
I Bagian Keduabelas ' Tarif Pemulasaraan Jenazah ; Pasal 45
(1) Jenis pemulasaraan jenazah meliputi: a. Bedah mayat; I b. Konservasi jenazah; I c. Penyimpananjenazah; d. Perawatan jenazah. ;
(2) Komponen biaya perawatan jenazah meliputi: a. Jasa pelayanan; ;
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Jasa sarana;
2) Paket bahan habis pakai; 3) Penyusutan alat medik.
i Pasal 46
Tarif pemulasaraan jenazah berlaku sama untvk semua jenazah tanpa memperhitungkan kelas.
Bagian Ketigabelas
Tarif Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah Pasal 47
i
(1) Jenis pelayanan mobil Ambulans meliputi: a. Pelayanan evakuasi; '
b. Pelayanan pengawalan;
c. Pelayanan transportasi. '< (2) Komponen biaya pelayanan mobil Ambulans meliputi:
a. Jasa pelayanan; ; b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Bahan bakar minyak; 2) Jasa sarana;
3) Paket bahan habis pakai; 4) Penyusutan alat medik.
I.
\ Pasal 48 (1) Jenis pelayanan mobil Jenazah meliputi:
a Pelayanan evakuasi; • b. Pelayanan transportasi.
(2) Komponen biaya pelayanan mobil Jenazah meliputi : a Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Bahan bakar minyak;
2) Jasa sarana; ; 3) Paket bahan habis pakai; 4) Penyusutan alat medik.
t
Pasal 49
Tarif pelayanan tindakan di mobil ambulans disamakan dengan tarif tindakan rawat inap setara kelas
I- I . ; ] Bagian Keempatbelas
j Tarif Pengujian Kesehatan ; Pasal 50
(1) Jenis pelayanan pengujian kesehatan meliputi: a. Pengujian kesehatan uinum;
b. Pengujian kesehatan spesialistik.
(2) Komponen biaya pengujian kesehatan meliputi: a . Jasa pelayanan; ;
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Administrasi; '
2) Jasa sarana; | 3) Paket bahan habis pakai;
4) Pelayanan Asuhan Keperawatan; 5) Penyusutan alat medik.
(3) Kepentmgan pengujian kesehatan ditetapkan sesuai dengan yang telah diatur dalam lampiran Peraturan Bupati ini. {
(4) Tarif pengujian kesehatan yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini tidak termasuk biaya pelayanan penunjang medik. ;
I Bagian Kelimabelas i Tarif Visum Et Repertum j Pasal 51
I
I.
(1) Visum et Repertum diberikan atas permintaan tertulis dari pejabat yang berwenang.
< \
(2) Jenis pelayanan visum et repertum meliputi: a. Penggalian jenazah (exhxmiatio)
b. Visum et repertum korban hidup; c. Visum et repertum korban meninggal. (3) Kompenen biaya visum et repertum meliputi:
a. Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Administrasi; ;
2) Jasa sarana; \ 3) Paket bahan habis pakai; 4) Pelayanan dasar;
5) Penyusutan alat medik.
(4) Kepentingan visum et repertum ditetapkan sesuai dengan yang telah diatur dalam lampiran Peraturan Bupati ini. i
I :
\ Bagian Keenambelas ! Pelayanan Gizi ; Pasal 52
i
(1) Jenis pelayanan gizi berupa pelayanan diet yang diberikan kepada pasien rawat inap. (2) Komponen biaya pelayanan gizi meliputi:
a. Jasa pelayanan; \
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Bahan makanan;
2) Jasa sarana; \ 3) Paket bahan habis pakai; 4) Penyusutan alat.^
i
; Pasal 53 Tarif pelayanan gizi disesuaikan dengan kelas rawat inap.
< Bagian Ketujuhbelas ! Pelayanan Rekam Medik \ Pasal 54
(3) Jenis pelayanan Rekam Medik meliputi: a. Pelayanan dokumen medik;
b. Pelayanan mediko - legal; 0. Persyaratan klaim asuransi; d. Resume; •• e. Surat kematian; i
f. Surat kelahiran. \
(4) Komponen biaya pelayanan rekam medis meliputi: a. Jasa pelayanan; ;
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Administrasi; \
2) Jasa sarana; ; 3) Paket bahan habis pakai; 4) Penyusutan alat. (
I Bagian Kedelapan belas \ Pelayanan Home Care \ Pasal 55
J
(1) Tarif paket home care ditetapkan apabila dilakukan perawatan kimjungan rumah untuk pasien setelah dirawat di Rumah Sakit.
(2) Komponen biaya paket home care meliputi: a. Jasa pelayanan;
1) Bahan bakar minyak; 2) Jasa sarana; ! 3) Paket bahan habis pakai; 4) Penyusutan alat medik,
(3) Pelayanan penunjang medik, alat kesehatan dan obat-obatan di luar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis pelayanan tersebut.
Bagian Kesembilanbelas Pelayanan Konsultasi
Pasal 56 I
(1) Jenis pelayanan konsultasi meliputi: a. Konsultasi gizi; •
b . Konsultasi medis; j c. Konsultasi obat;
d. Rawatan rohani. ;
(2) Komponen biaya pelayanan konsultasi meliputi: a. Jasa pelayanan; <
b. Biaya operasional yang meliputi: 1) Administrasi; !
2) Jasa sarana; ! 3) Paket bahan habis pakai; 4) Penyusutan alat medik.
Bagian Keduapuluh
Pemakaian Fasilitas Kesehatan Rumah Sakit \ Pasal 57
Pemakaian fasilitas Rumah Sakit oleh pihak lain termasuk kegiatan pendidikan, penelitian dan Iain-lain diatur dengan Keputusan Direktur.
I
BAB X I
i INSTALASI FARMASI I Pasal 58
(1) Instalasi Fannasi Rumah Sakit dipimpin oleh Apoteker yang diberi wewenang untuk mengelola Instalasi Farmasi tersebut.
(2) Jenis pelayanan Farmasi meliputi: a. Pelayanan alat kesehatan; b. Pelayanan gas medik; c. Pelayanan obat. !
(3) Instalasi farmasi hams mengusahakan pelayanan obat, alat kesehatan dan gas medik sebaik mungkin sehingga seluruh kebutuhan obat, alat kesehatan dan gas medik bagi pasien dapat dilayani. [
(4) Penyediaan obat, alat kesehatan dan gas medik yang dimaksud dalam ayat ( 3 ) pasal ini harus sesuai dengan formularium RS.
(5) Instalasi farmasi mempunyai kewajiban untuk mengelola obat - obatan dan alat kesehatan yang berasal dari bantuan Pemerintah Pusat, Propinsi, Kabupaten dan PT. Askes serta bantuan lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(6) Dalam pengelolaan yang dimaksud dalam ayat ( 3 ) dan ayat ( 5 ) pasal ini hanya dibenarkan menjual dengan harga maksimum sama dengan Harga Eceran Tertinggi ( HET ).
i BAB X I I
PENGELOLAAN PENDAPATAN KEUANGAN PAVILIUN Pasal 59
(1) Pendapatan Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dikelola dalam satu rekening BLUD RSUD Pacitan;
(2) Pengelolaan keuangan dilakukan oleh Urusan Keuangan Paviliun selaku staf administrasi bend pengeluaran blud dan Kepala Urusan Keuangan Paviliun yang bertanggung jawab langsung
, pada Koordinator Pengelola Paviliun ;
(3) Kepala Urusan Keuangan melalui Koordinator Pengelola Paviliun seeara berkala melaporkan kondisi keuangannya langsung pada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan. (4) Pengelolaan barang pavilliun termasuk didalamnya pengaturan jasa pelayanan diatur dengan
Surat Keputusan Direktur
(5) Proses Pembellan dan pengadaan barang/jasa melalui Panitia Pengadaan barang/jasa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan
? BAB X I I I
PENGELOLAAN DAN PENATAUSAHAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT : Pasal 60
t I
(1) Pengelolaan dan penatausahaan penerimaan Rumah Sakit diatur sesuai dengan ketentiran peraturan perundang-imdangan yang berlaku.
(2) Penerimaan Rumah Sakit terdiri dari penerimaan fimgsional dan penerimaan lainnya.
(3) Penerimaan sebagai dimaksud dalam ayat ( 2 ) pasal ini seluruhnya disetor dalam rekening BLUD atas nama Direktur pada Bank yang ditimjuk dan dapat digunakan langsung oleh Rumah Sakit. (4) Setiap tahun Rumah Sakit menyusun dafiar rencana kegiatan atas rencana penerimaan dan
penggunaan yang disetujui oleh Bupati.
(5) Rumah Sakit membuat Laporan dan Pertanggung Jawaban Pengelolaan Keuangan kepada Bupati. j Pasal 61
(1) Tata cara pengelolaan Keuangan Rumah Sakit (pemungutan .pembukuan, penyetoran, penyaluran penggunaan serta pelaporan ) dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan.
(2) Penerimaan Rumah Sakit sebagai pendapatan daerah yang dapat langsung dikelola oleh Rumah Sakit. 1
(3) Ketentuan pelaksanaan tentang cara pemxmgutan, pembukuan, penggunaan dan pelaporan uang di Rumah Sakit diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati tentang Pengelolaan Keuangan BLUD.
i Pasa! 62
(1) Setiap pendapatan Rumah Sakit terbagi atas jasa pelayanan dan operasional.
(2) Ketentuan tentang Jasa Pelayanan akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur \ BAB XIV
\ TATA CARA PEMBAYARAN i Pasal 63
(1) Setiap pembayaran biaya yang terhutang harus dilunasi.
(2) Pembayaran biaya pelayanan dilaksanakan di lokct pembayaran.
(3) T r a n s ^ i pembayaran dilaksanakan setelah dilakukan penghitungan oleh petugas / kasir. ! BABXV
; TATA CARA PENAGIHAN I Pasal 64
(1) Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan kesehatan dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pcmberitahuan atau peringatan sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan
(2) Dalam waktu 7 (tujuh ) hari setelah tanggal surat pcmberitahuan atau peringatan wajib pungut harus melunasi biaya pelayanan kesehatan terhutang.
(3) Surat pcmberitahuan atau peringatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dikeluarkan oleh pejabat yang ditunjuk.
r
I BAB X V I
i PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN Pasal 65
i
(2) Pengawasan fiingsional atas pelaksanaan Peraturan Bupati ini dilakukan oleh Inspektorat Kabupaten Pacitan. \ i I I BAB X V I I ; KETENTUAN LAIN L A I N I Pasal £6
Hal-hal yang belum cukiip diatur dalam Peraturan Bupati ini sepanjang yang mengenai pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.
BAB X V I I I
• KETENTUAN PENUTUPAN j Pasa! 67
Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatanya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan.
Ditetapkan di P a c i t a n Padatanggal 21 - 12 - 2010 W A K I L BUPATI PACITAN Cap.ttd H . G. SOEDIBJO Diundangkan di Pacitan • Pada tanggal 29 Desember 2010
SEKRETARIS DAERAH
^ Pembina Utama Madya
NIP. 19571017 198303 1 014
(2) Pengawasan fiingsional atas pelaksanaan Peraturan Bupati ini dilakukan oleh Inspektorat Kabupaten Pacitan.
BAB X V I I
KETENTUAN LAIN LAIN Pasal 66
Hal-hal yang belum cidcup diatur dalam Peraturan Bupati ini sepanjang yang mengenai pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.
i BAB X V I I I
I KETENTUAN PENUTUPAN I Pasal 67
Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat ^ mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatanya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan.
Diundangkan di Pacitan i
Pada tanggal 29 Desember 2010
SEKRETARIS DAERAH Ditetapkan di P a c i t a n Padatanggal 2 1 - 1 2 - 2010 W A K I L BUPATI PACITAN Cap.ttd H. G. SOEDIBJO I r . M U L V O N O . M M . •• Pembina Utama Madya NIP. 19571017 198303 1 014
BERITA DAERAH KABUPATEN PACITAN TAHUN 2010 NOMOR 38
f
i
)
LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI PACITAN ; NOMOR : 27,B TAHUN 2010 • TANGGAL ; 21 • 12 - 2010
i : TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN PACITAN I . Tarip Layanan Rawat Jalan
a. Biaya Pendaftaran
Uraian Tarip
Dengan Rujukan = 3,000
Tanpa Rujukan 4,500
b. Pemeriksaan dan Terapi Dokter
Uraian Tarip
Dokter Umum 5,500
Dokter Spesialis : 10,000
< H. Tarip Layanan Rawat Inap a. Akomodasi Rawat Inap !
Uraian Tarip
Kelas 1 -• 50,000
Kelas 2 27,500
Kelas 3 16,500
One Day Care (GDC) 50,000
Perinatologi ' 50,000
ICU 100,000
V I P l * 125,000
YIP 2 150,000
VIP 3 ' 205,000
Bayi rawat gabung 50% kelas rawat inap ibu
b. Visite \
Uraian < Tarip
Visite dokter umum '
Kelas 1 22,500 Kelas 2 15,000 Kelas 3 10,000 ICU 27,500 V I P l t 27,500 VIP 2 1 30,000 VIP3 35,000
Visite dokter spesialis
Kelas 1 • 35,000 Kelas 2 ^ 22,500 Kelas 3 : 15,000 ICU : 40,000 V I P l ' 40,000 VIP2 50,000 VIP 3 ; 60,000
c. Pelayanan Gizi
Uraian Tarip (per porsi) DietStandar Standar 1 - Kelas 1 10.700 - Kelas 2 9.000 - Kelas 3 6.700 -VIP * 13.900 Standar Z - Kelas 1 10.250 - Kelas 2 8.500 - Kelas 3 ! 6.500 -VIP < 12.900 Standar3 i - Kelas 1 7.100 - Kelas 2 i 5.800 - Kelas 3 i 4.400 -VIP 1 11.400 Diet Extra i TKTP 4.100 Extra telur 5.750 Extra jus 4.600 DM B 4.600 DM BlSelingan ' 21.850 Diet Khusus ' Makanan Cair 23.100 Sonde Diabetasol i 45.900
Sonde pan enteral \ 39.850
Sonde Entrasol « 900
r Tarip layanan Gawat Darurat
<
a. Biaya Pendaftaran 1
Uraian ' Tarip
Dengan Rujukan I 4.500
Tanpa Rujukan ' 7.COO
i
b. Pemeriksaan dan Terapi Dokter
Uraian ' Tarip Dokter Umum ' 7.500 f c. Akomodasi • Uraian ' Tarip Observasi/Day care 27.500 i t i 1 i
IV. TARIP TINDAKAN MEDIK OPERATIF
NO URAIAN TINDAKAN TARIF
NO URAIAN TINDAKAN
III 1! 1 VIP
1 2 H
a 4 p p 9 £
1 TINDAKAN MEDIK SEDERHANA' 1
1 Anak At imnlant /f^usiik) oleh Bid AH 68.273,32 85.341,65 110.944,15 : 221.888,30
2 Anakat imoiant (Susuk) oleh Dokter
J u 1 u \ 111 1 p' IHJ IPG G * * f —p i 1 vpB> l«p 1
113.314,64 141.643.30 184.136.30 368.272.59 3 Bloosi foenaambilan larinaanl '
maf 1 H^fcp m^w %m^'tr* • i q k#'iHi-' • 1*^ I I I - J J * * ' • J 725.520.56 906.900,69 1.178 970,90 2.357.941.80 4 Debridennen luka *iP HP • * • P mm HP 1 • • HP • PHPP HHP 591.961.35 739.951,69 961.937,19 1.923.874,39 5 Eksisi clavus i 117.340.78 146.675.98 190.678.77 . 381.357.54 6 Eksisi keloid < 5 cin • 90.062.30 112.577,87 145.351,23 292.702,47 7 Eksisi keloid > 5 cm 128 895,88 161.119.86 209.455.81 418.911,62 8 EksteroasI / eksisi / incisi tinoan )
H HP Lip 1 IpHp HPI i Hp 'HHP 1 HPp T H • • ^^Hp 1 -J^HP • • [ 142.293.76 177.867,20
231.227,36 . 462.454,71 g Eksterpasi / eksisi / incisi sedang ; 188.290,38 235.362,97 305.971,87 • 611.943,73 10 Ektemasi ' 226.893.18 283.616.48 368.701.42 737.402.85 11 Ekteroasi fibroma i
PHHHP q u HP V I - Hp i Hp q 'HP 199.173,23 248.966,53
323.656,49 647.312,98 12 Ekteroasi kisla aterium/ lioomEi/ >2 cm
H H V p ^PHP H#q iHiHPHHP HpHHp. i H P q i ^ |i»PHpqiq*P^ npl . p
641.170,27 801.462.84 1.041.901.69 - 2.083.803.38 13 Ekterpasi kisla aterum/ lipoma/ <2 cm 287.796.28 359.745,35 467.668,96 935.337.92 14 Eoisiotomv reoair ; 267.201,63 334.002.04 434,202.66 868.405.31
15 Glass ionomer 30.000,00
16 Granuloma pyiogenikum ' 679.297.37 849.121.71 1.103.858.23 2.207.716,46
17 incisi Epulis 100.000,00
18 Incisi furunkel / abces 81.462.31 101.827.89 132.376.26 254.752.52 19 Incisi hymen / selaput dara : 185.458.23 231.822.79 301,369,63 602,739,25 20 Jahit episiotomy / perineum 75.285,89 83.650.99 108.746.28 217.492.57 21 Jatiitluka10keatas(>10) ' 245.178.13 272.420,15 354.146,19 : 708,292.38 22 Mucocele '. 127.353,70 159.192.13 206.949,76 413.899.53
23 Nevus mata 350000.00
24 CDS Cttalazion / Hordeolum i 200.000.00 25 Paracentess Glaucma ODS/OD/OS
Wamw H^HrwPP q HHP hp^p h^ - H * H- Hpq q H^ r HP - v
24.000,00 30.000,00 39.000.00 76.000.00 26 Paracentese Hvohium / heoooisis
HP1 i HiH HPHP - • LHPHP HP H H H U i l l HPP i • I Hi V PP HP Hp HH^pHP
200.000.00 250.000.00 325,000,00 650.000,00 27 Repair tendon | 105.839,11 132.298.89 171.988.56 343,977,12 28 Sircumdsi dengan bius lokal ' 231-922.37 289.902.96 378.873.85 753.747,70 29 Sirkumsisi dengan penyulit ' 535.945,22 669.931.53 870.910.98 1.741,821,97 30 Tumor Palpebra I 480.000.00 600,000.00 780,000.00 1.560.000,00
II TINDAKAN MEDIK SEDANG
1 Adenolisis i 2.418,906.06 3.023632,58 3.930.722,35 7.861 444,71 2 Alveolectomi > V 1* V H. HpHHPHpL-^ 1 i 11 300.000.00 3 Ambutasi iari > X H i p V mm vtm Hpq J—* • 1.000.000.00 1.250 000.00 1.625,000,00 ; 3.250.000,00 4 Amoulasl kaki ' Hf • i Hp HH HHPHPH "HHP i Hi 1.531.544,06 1.914.430,07 2.486.759,09 4.977.518,18 5 Amputasi tangan 877.239,49 1.096.549.36 1.425,514.17 : 2.851.028.34 6 Angkat plate • screw / K nail ' 1.405.909.93 1.757.387.42 2.284,603,64 • 4.569.207,29 7 Angkat suture wire / K-Wire ; 1.542.495,23 1.928.119.04 2.506.554.75 5.013.109.49 8 Anoplasty 1.071.740.71 1.339.675,89 1.741,578,65 - 3.483.157,31 9 ApendektomI akut / kronis 1 1.548.799,80 1.935.999.75 2.516.799.68 5.033.599.35 10 Batu buli-buli ' 1.720.000.00 2.150.000,00 2.795,000,00 ; 5-590.000,00 11 Bibir sumbing < 1.720.000,00 2.150.000.00 2.795.000.00 : 5.590.000.00
> Page 1 of 8
I f t I i NO 1
URAIAN TINDAKAN TARIF
NO
1
URAIAN TINDAKAN
III 11 1 VIP
1 2 3 4 5 6
12 BIbir sumbing simpel t 1.720.000.00 2.150.000.00 2.795.000,00 5.590,000.00 13 Biopst dalam narkose umum : 845.970.36 1,057.462,95 1.374.701,84 2.749,403,68 14 Bladder neck incision ', 1.720.000,00 2.150.000.00 2.795.000.00 5,590.000.00 15 Cabut gigi dg komplikasi dengan narkose umum 150.413.09 188.016.37 244.421,28 488.842,55 16 Cabut luka sobek jaringan lunak ' 611.423,69 764.279.61 993-563,49 1.987.126.99 17 Cyste conjungtiva palpebra i 1-^UU,UUU,UU A cnn fwi nn A Qt^n nnn nn n orin nnn nn
1o m\^^ J L fj J'l 1 jH-#HiH f\ J 1 •
eKsierpasi ! 3.144.645.71 3.930.807,14 5.110.049.28 10.220.098,56 19 Oisartikulasi 1.423.741,15 1.779,676,44 2.313.579.37 4.627.158,73 20 Diseksi leher radikal / modiFikasi fungsional 1.278.109,48 1.597.636.85 2.076.927.91 ' 4.153.855.82 21 Dislokasi sendi bahu/ siku/ pergelangan tangan/ interphaianx pariqqui/ tumit/ simfisis/ rahanq 505.998.12 632.497,65 822.246.95 : 1,644.493.90 22 PH PhIpH #H PH ri BH ^HP^J PH PhIp I PWH #pHpH^lri\ pJpHPHPHPHPH PK ^Pp4p PHPH PH • I PWH ri PPHA /
Echocleasi hordeolum (anak) dengan narkose umum ( I T C 7nC
A A
23 Eksisi / Konisasi / Cauterisasi \ 579.370,38 724.212.98 941.476.87 1.882.953.75 24 Eksisi kelenjar liur sub mandibula 611.423.69 764.279.61 993.563.49 1,987.126.99 25 Eksisi kista branchogenik i 1.273.830.48 1,592.288,10 2.069.974,54 4.139.949,07 26 Eksisi mamma aberren 1.137.431,98 1.421.789.97 1.848.326.97 3.696.653.93 27 Eksisi tumor dengan repair { 545.414.77 683.018.46 887.924.00 1.775.848.01 28 Eksisi xantelesma { 102.807.86 128.509,82 167.062.77 334.125,53 29 Eksplorasi Abses Parafaringeal i 537.000,00
30 Eksplorasi kisla branchial 1.274.664,46 1.593.330.57 2.071.329.75 4.142.659,49 31 Eksterpasi / eksisi / incisi dalam narkose umum 1.702.595.84 2.128.244.80 2.766.718.24 : 5,533.436.49 32 Eksterpasi / eksisi / incisi dgn penyulit 925561.13 1.156.951,41 1.504.036,83 • 3.008.073,67 33 Eksterpasi granuloma conjungtivage 34.490,38 43.112,97 56.046,87 112.093.73
34 Eksterpasi pterigyum 1 (bar sklera) 300.000.00
-35 Eksterpasi pterigyum ii (dijahit) ; 49 836.38 62.295,47 80.984.12 161.968,23 36 Eksterpasi tumor kulit dgn pembiusan 738692,91 923.366.14 1.200.375,98 2.400.751,96 37 Eksterpasi tumor kulit pada wajah 1.415.331.95 1.769.164.95 2.299.914.44 . 4.599.828.88 38 Epididimovasoslomi 2.359,538.89 2.949.423,61 3.834.250,70 7.668.501,39
39 Evakuasi masa lensa 300.000.00 •
40 Explorasi vagina 608 993.90 761.242.38 989.615.09 1.979.230.19 41 Extersi getiom myoma 1.573.382.49 1.966.728,11 2.556.746,54 5.113.493,08 42 Fibro adenoma mammae 984.923,88 1,231.154.85 1.600.501.31 3,201,002.61 43 Fistulektomi 2.086,346,60 2.607.933.25 3.390.313.22 . 6.760.626.44
44 Flap cornea 350.000,00
-45 Fraktur sederhana os nasal 3.053,166.11 3.816.457,63 4.961.394,92 9.022.789,85 46 Free plap sederhana i 1.080,000,00 1.350.000.00 1.755.000.00 3.510.000.00 47 Ganglion poplitea ' 925.561.13 1.156.951.41 1.504.036.83 3.008.073.67 48 Gingivectomy 73.206,63 91.508,28 118960,77 237.921.53 49 Hemoroidektomi i 1.520,000,00 1.900.000.00 2.470.000.00 4.940.000.00 50 Hernia reponibilis 1.400,000.00 1.750.000.00 2.275.000,00 • 4.550.000,00 51 Hidrocel ' 1.400,000,00 1.750.000.00 2.275.000.00 4.550.000.00 52 Incisi ekstra oral i 462.731.66 578.414,83 751.939.27 , 1,503.878.55 53 Incisi intra oral 1 696.460.76 870.575,94 1.131.748,73 2.263.497.46 54 IridektomI perifer, sektoral, sinekiolisis 200.000,00
55 Jahit luka >10 dengan narkose umum 960,000,00 1.200.000.00 1.560.000.00 . 3.120.000.00 Pago Z of 8
NO URAIAN TINDAKAN TARIF NO URAIAN TINDAKAN
III II 1 VIP
1 2 3 4 5 6
56 Jahit luka palpebra 960.000,00 1.200.000.00 1.560.000,00 3.120.000,00 57 Koreksl extropin / entropion t 51.828,70 64.785.88 84.221.64 168.443.29 58 Koreksi kelainan jari/ ekstremitas sederhana 1.021.445,51 1.276.806.89 1.659.848.95 3.319.697.91 59 Koreksl Kelainan tangan bawaan \ 1,032.150,10 1.290.187.62 1.677.243.91 3.354.487.81 60 Koreksi priapismus ; 2.252,041.93 2.815.052.41 3.659.568.14 7.319.136.27
61 Kuretase 785.000.00
-62 L^bulaplasti 1 teiinga , 559.035.20 693.794.00 908.432,21 1.816.864.41 63 l^bulaplasti 2 teiinga ' 611.423.69 754.279,61 993.563.49 1.987.126.99 64 Laparoscopy operatif / MOW ; 1.059.173,13 1.323.966,41 1.721.156,34 3.442.312,67 65 Laparotomy percobaan 2.132.840,81 2.666.051,01 3.465,666,31 6.931.732,62 66 Laparotomy VC ] 2.248.951.79 2.811.189.74 3.654.546,66 7.309.093.32 67 Ligasi 1 pembuluh darah i 1,066.350,76 1.332.938.45 1.732.819,99 3.465.639.98 68 MastoidektomI radikal 2.692.912,25 3.616.140.31 4.700.982.41 9.401.964.81 69 MOW (open operatiO 615.970,41 769.963,01 1.000.951,92 2.001.903.83 70 Operasi perineum * 982,441,52 1.228.051,90 1.596.467.47 3.192.934.95 71 Operasi tumor jinak ovarium \ 1.013.600,00 1.267.000,00 1.647.100.00 : 3.294.200.00 72 Operculectomy ! 311.382.48 389.228,10 505.996.52 ,1-011-993,05 73 Orchidectoml ligasi tinggi ( 2.577.557.85 3.221.947,31 4.188.531.51 8.377.063.01 74 Orchydectomy / orchidopexiy i 2,146.202.70 2.682.753.38 3.487.579.39 6.975.158.79 75 Parasentese teiinga ; 1,400.000.00 1.750.000,00 2.275.000,00 4.550.000,00 76 Pemasangan WSD i 1,400,000,00 1,750.000,00 2.275,000,00 4.550.000,00 77 Release kontraktur ; 6.291,89 7.864.87 10.224,33 20.448.65 78 Repair tendon dengan narkose umum 107.590,65 134.488.31 174.834.81 , 349.669.62 79 Repair fislel ' 1.200.000.00 1.500.000.00 1.950.000.00 ' 3.900.000.00 80 Repair kerusakan pembuluh darah 1.520.000.00 1.900.000,00 2,470.000,00 ' 4.940.000,00 81 Reposisi fraktur/dislokasi tertutup dengan narkose urr 611.423.69 764.279,61 993.563,49 . 1.987.126,99 82 Reposisi trauma hidung sederhana dengan narkose ur 611.423,69 764.279,61 993.663,49 • 1.987.126,99 83 SecUo cesaria ' 1.798,204,94 2.247.756.17 2.922.083.02 . 5.844.166.04 84 Sialolytiatis 269.747,64 337.184,55 438.339,92 876.679,84 85 Sircumsisi dengan narkose umum 762.593.67 953.242.09 1.239.214,72 2.478.429.43 86 Sirklase i , 3,173.301.34 3,966 626.67 5.156.614.68 10.313.229.35 87 Sistostomi i 463.771.65 579.714,57 753.628,94 M ^xH^B j\m*^m mm ma
1.507.257.88 68 Spermatocelle ! 1.526.435.71 1.908.044,63 2.480.458,02 . 4.960.916,04
89 Symblepharon : 2.500.000,00
90 Tarsoraphy dengan manipulasi palpebra 73.549,79 91.937.24 119.518.41 239.036,82 91 Tonsilo adenoidectomi = tonsileklomi 1-622.584.69 2.028.230.86 2.636,700.11 5.273.400.23 92 Torsio testis I 1,400.000,00 1.750.000,00 2.275.000,00 4.550.000,00 93 Tracheostomi ] 319.932,15 A A A C A 399.977,69 C 4 A A ? A A A 519.970,99 A A ^ A A X 4 A A 94 Varicocelle / palomo ' 1.520.000,00 1.900.000.00 2.470.000.00 4.940.000.00 95 Vasektomi '• 1.270.476,95 1.588,096,19 2,064.525.04 : 4.129.050.09 96 Vena seksi • 289.344.06 361.680.08 470.184.10 .' 940.368.21 97 Vulveklomi 940.429.35 1.175.536.69 1.528.197,69 ; 3.056.395.39 / Page 3 of 6
NO URAIAN TINDAKAN • TARIF NO URAIAN TINDAKAN • Ml 11 1 VIP 1 2 3 4 5 6
III TINDAKAN MEDIK BESAR '
1 Appendiktomi dengan penyulit ' 1.584,781,76 1980,977.20 2.575.270.35 5.150-540.71 2 Appendiktomi perforata dengan peritonitis 2.667.833,28 3.334.791.61 4.335,229.09 8.670.458.17 3 Biopsi prostat 1,210.406.27 1513.007.83 1.966.910.18 3.933.820,37 4 Biopsi saraf kutaneus / otot 1,099.231.40 1374 039,25 1786.251,03 3.572.502,06 s Biopsi testis -' 1266.930,47 1583.663.09 2.058.762.02 4.117.524.03 6 Colostomie 2.726.002.62 3.407.503.28 4.429.754.26 8.859.508,53 7 Debridemen fraktur terbuka I 1,044.908.68 1306.135.85 1.697.976,61 3.395.953,21 8 Debuiking - > 2,106.953.02 2,633.691,27 3.423.798,66 6.847.597,31 9 Dekompresi saral tepi i 1,664,460,12 2.080.575.15 2.704.747.70 5.409.495,40 10 Divert! kulektomi 1733,941,56 2.167,426.95 2.817.655.03 5.635.310.06 11 Divertikulektomi vesika (buli-buli} : 1.733.941.55 2.167.426.95 2.817.655.03 5.635.310.06 12 Eksisi / eksterpasi lipoma ''. 471998.79 589.998.49 766,998.03 1.533-996.07 13 Eksisi kista Vroglosus ' 1852.875.79 2.316.094.74 3,010.923.16 6,021846.31 14 Eksplorasi kista ductus broglosus ^ 1852.424.69 2.315.530.86 3.010.190.12 6.020.380.24 15 Eksplorasi kista tiroid ' 1958.641,31 2,448.301,64 3.182.792.13 6.365.584,25 16 Eksplorasi koledokus '• 2635.919,02 3.294.898.78 4.283.368.41 8.566.736.83 17 Ekstemal fixasi i 2.208.131.62 2.760.164.53 3.588.213.89 7.176.427.78 18 Eksterpasi tumor scalp 1 1248.345.09 1560.431.37 2.028,560.77 4.057.121.55 19 Ekstrasi linear ' 192.160.11 240.200,14 312,260,18 624.520,36 20 Enucleatie kista ; 91651,17 114,563.97 148,933.16 297.866.31 21 Fistula uterovesica i 1341.300,06 1676.625.08 2.179.612.60 4.359.225.21 22 Fraktur komunitil dengan pemasangan implan 3.478.918,41 4.348.648.01 5.653.242.41 11.306.484.82 23 Fraktur rahang dengan komplikasi 1431.695.48 1789.619.35 2.326,505.15 4.653.010.30 24 Fraktur rahang simple 1044.908.68 1.306,135.85 1697.976.60 : 3.395.953.20 25 Fraktur sederhana os nasal 2,208,131.62 2.760,164,53 3.588,213,89 7.176.427.78 26 Fraktur simpel dengan pemasangan implan 2.208.131,62 2.760.164,53 3.588.213,89 7.176.427,78 27 Free plap surgery 2.226.413,45 2.783.016.81 3.617.921.85 7.235.843.71 28 Hernia incarserala } 1661.661,05 2.077.076.31 2.700.199.21 • 5.400.398.41 29 Hysreredomy pervaginam ; 2.400.000.00 3.000.000.00 3.900.000.00 7.800.000.00 30 Hysterectomy partial i 2.106.953.02 2.633.691.27 3,423.798,66 6.847.597.31 31 Hysterectomy radikal 3.391.829,53 4.239.786,91 5.511722,98 11023.445,97 32 Hysterectomy total • 2.192.057,69 2.740,072.11 3.562.093,74 7.124.187.49 33 ICCE/ECCE (tidak termasuk lOL) 1750.000.00
34 Ileus obstruksi \ 2.192.057.69 2.740.072.11 3,562,093.74 7.124.187,49 35 Intemal uretrotomi (spur-spur) ' 2.200.812.62 2.751.015.77 3.576.320.50 : 7.152.641.00 36 Kehamilan ektopik terganggusKET 1.798.204.94 2247.756,17 2.922.083,02 5.844.166,04 37 Kisleklomi ! 1.798.204.94 2 247.756,17 2.922.083,02 • 5.844.166,04 38 Koledoko jejunostomi 2,689.592,88 3.361991.11 4.370.588,44 8.741176,87 39 Kolesistektomi • 2.686.989,96 3.358,737.46 4.366.358,69 8.732.717.38 40 Koreksi impresil fraktur sedertiana (operasi > Ijam) 1.090.984.37 1383.730.47 1.772.849.61 . 3.545.699.21 41 Laparatomi eksplorasi karena trauma tumpul / tajam 2.698.707.78 3.373.384.73 4.385.400.15 8.770.800.30 42 Laparatomi peritonitis j 2.698.707.78 3.373.384,73 4.385.400,15 8.770.800,30 43 Laparotomi eksplorasi ' 2,667,833,28 3 334.791.61 4.335.229.09 8.670.458.17
I
NO URAIAN TINDAKAN TARIF NO URAIAN TINDAKAN
III II 1 VIP
1 2 3 4 5 6
44 Umpadenektomi ileoirtguinal i 1.917.120.89 2.396.401.11 3.115.321.44 6,230.642.89 45 Limpadenektomi reto peritoneal : 2,257.947.38 2.822.434,23 3.669.164,60 7.338.329,00 46 Mandibulektomi totalis I 1.918,515,43 2.398.144.29 3.117.587.57 6.235.175,14 47 Mastektomi radikal 2.345.595.67 2.931.995,84 3,811.594.59 7.623,189,17 48 Mastektomi simpleks 1,938.434,76 2.423.043.45 3.149,956,48 6.299.912.96 49 Mastektomi subkutaneus 1.813,465.39 2.266.831.74 2.946.881.26 5.893.762.51 50 Meatotomi ; 366.087,40 457.609.25 594.892.03 : 1.189.784.06 51 Mega kolon hiechprung ' 2,721.507.12 3.401.883,91 4.422,449,08 8.844.898,15 52 Miles operation i 3.111.987,12 3.689.983,91 5.056.979,08 10.113,958.15 53 Multiple fraktur dengan pemasangan implan 3.103.090,44 3.878.863.06 5,042.521.97 10.085.043.94 64 Odontectomy t 150.494.96 188.118.70 244,554,31 489.108.62 55 Odontectomy dg local anastesi j 120.039.38 150.049,22 195.063,99 390.127.97 56 Odontextomy (cabut) gigi M3 miring K/P bawafi 188.427.71 235.534,64 306.195,03 , 612.390,06 57 Odonlextomy (cabut) gigi M3 miring rahang bawah ke/i 188.427.71 235534.64 306.195,03 612.390.06 58 Operasi tumor ganas ovarium 2.274.498.87 2.843.123.59 3,696.060.67 7.392.121.34 59 Panektomi ; 1.589.154,54 1.986,443.18 2.582.375,13 5.164.752.27 60 Pankreatektomi ! 2.721.507.12 3.401.883.91 4.422.449,08 8.B44.898.15 61 Parotidectomi total ; 1.739.766.65 2.174.703.31 2,827.120.80 5.654.241.61 62 Parotidectomie parsial '- 1.452.479.73 1,815-599.66 2,360.279.56 4.720.559.12 63 Parotidectomie superfisial '• 1,252.752,56 1.565.940.70 2.035.722,91 4,071.445,83 64 Parotidectomie total : 1.739.766,65 2.174.708.31 2,827.120,80 5.654.241.61 65 Pembukaan hidung * 1.405.255,68 1.756.569.60 2.283.540.48 4.557.080.97 66 Periappendiculer abcess 1-940-454,03 2.425,567,54 3.153.237.81 6.306.475.61 67 Prostatectomi retropubik 2.182,824,67 2,728.530,84 3 547.090,09 • 7.094.180,18 68 Prostatectomie open 1 2.200,812.62 2.751.015.77 3,576.320.51 7.152.641.01 69 Repair fislel uretra pasca uretroplasU 1,840.306.54 2.300.383,18 2,990.498.13 5.980.996.27 70 Repair luka pada wajah kompleks 1,211.014,87 1.513.768,59 1.967.899,16 3,935.798,33 71 Reseksi adenomiosis 3.382.475,10 4.228.093.87 5.496.522.04 10.993.044.07 72 Reseksi anastomosis usus i 2.699.747.52 3.374.684,41 4,387.089.73 8.774.179,45 73 Salpingo ovoredomy bilateral SOD + SOS 2.106.953,02 2.633.691,27 3-423.798,65 6,647.597,30 74 Segmentektomi 2.102,261,59 2.627,826.99 3,416.175.08 6.832.350.16 75 Skin grafting yang tidak luas [ 1.160.286.36 1.450.357.95 1,885,465.33 3.770.930.66 76 Splenektomi parsial i 2.700.435.86 3,375,544,83 4,388,208,28 • 8.776.416,56 77 Thyroidedomie parsial 1.897.803,75 2.372,254,69 3,083,931,09 6.167.862.18 78 Thyroidedomie total i 2.224.223,73 2,780.279.66 3,614-363.56 7.228.727.12
79 Toilet luka (mala) 3,500.000,00
-80 Trabekulektomi i 3.500.000,00
-81 Tubektomi ', 2.012.109,89 2.515.137.36 3,269.678.57 6.539.357.14 82 Tumor abdomen diluar usus : 2.715.074.08 3.393.842.58 4,411.995.35 8.823.990.71 IV TINDAKAN MEDIK KHUSUS i
1 Amputasi forequarter (lengan stas) 2.090.034.82 2.612.543,53 3.396.306,59 6.792.613,17 2 Amputasi hindquarter (lengan bawah) 1.891.242,82 2,364,053.53 3.073.269.59 6.146.539.17 3 Amputasi transmeduler (pertengahan) 1.891.242,82 2.364.053,53 3,073,269.59 , 6.146.539.17 4 Anterior/posterior sklerotomi ] 3,500.000,00
T 1
J
NO URAIAN TINDAKAN t TARIF
NO URAIAN TINDAKAN t
111 II 1 VIP
1 2 3 4 5 6
5 Aspirasi pneumotoraks ) 628.311.58 765.389.48 1.021,006.32 2.042.012,65 6 Batu ginjal 2411,270,60 3.014.088,26 3.918.314,73 7.838.629,46 7 Batu ureter 2 pyelum ; 2.884.359,68 3,605.449,61 4.687.084.49 9.374.168.97 8 Bedah flap < 1.942.109.33 2,427.636.66 3.155.927.66 6.311.855.32 9 Billlo digestif shunting ' 3.005.509,50 3.756 886,88 4.883.952,94 9.767.905,89 10 Cimino i 1,228.167,01 1.535.208.77 1.995.771.39 3.991.542.79 11 Cyclodialisa • 701.584,69 876,980.87 1.140.075,13 2.280.150.25 12 Diseksi kelenjar inguinal . • 1,096.411.96 1.370.514.94 1.781.669.43 3.563.338,85 13 Oiseksi KGB pelvis /Inguinial > 2,047.351.91 2.559.189.89 3.326.946,85 6.653,893,70 14 Drainage periureter 2.730.172.57 3.412.715.71 4.436.530.42 8.873.060.84 15 Duhamel 2.184-508.31 2.730.635.39 3.549.826.00 7,099.652,00 16 Eksisi chordae 3.180.335,42 3.975.419,28 5.168,045,06 m ^H ^ ^m XB «H #H A .A A
10-336.090.13 17 Eksisi hemangioma kompleks : 1.601.972,76 rfH mmm^m% A mm ^
2.002.465.95 m^
#H A A mmm^^ A
2.603.205.73 5.206.411.47 18 Eksisi luas radikal rekonstruksi x^ m mm A A d #H *T
2.136.754.07 m^ rfH^VXH #H Mmm ^ A 2.670.942.58 3.472,225.36 mm mm AM M A # H ^wm^ 6.944.450,72 19 Eksterpasi polip 3,221.466,99 4.026-833,74 5-234,883,86 10,469,767,71 20 Enukleasi f 1.973.127,91 2.466.409,89 3.206.332,85 : 6,412,665,70 21 Ethmoidectomi (intranasal) ; 3.500.000.00 22 Eviscerasi [ 2.050.166,89 2.562.708.61 3.331.521,19 6.663.042.39
23 Fare head flap 1 3.000-000.00
24 Faringotomi ! 2,112.619.52 2.640.774,40 3.433,006,72 . 6.866.013,44 25 Fiksasi interna yang kompleks (Idk termasuk alat) 2.225.438,87 2.781.798,59 3.616.338,16 • 7.232.676.32 26 Fraktur maksila / Zygoma 3.054.060,74 3.817.575.93 4.962.848.71 . 9.925.697,42 27 Fraktur muka multiple (tanpa miniplate screw) 1.518.714,21 1.898.392.76 2.467.910,59 4.935.821,18 28 Fraktur yang kompleks (fraktur acetabulum, di!) 1,627.981,27 2,034.976,59 2.645,469,56 5.290.939.12 29 Gastrectomi (Bilroth 1&2) i 3-059.258,32 3.824.072.91 4.971.294,78 9,942.589.55 30 Gastrectomie (Billrod) ' • 3.047.898.74 3.809.873.43 4.952.835.46 9.905.670,92 31 Glosektomi total ' 3.153.816.70 3.942.270,88 5.124.952,14 10.249.904,29 32 Hemiglosektomi '. 2.225 438.87 2.781.798,59 3.616.338,16 7.232.676.32 33 Hemigiosektomi + RND • 1.838.575,91 2.298.219.89 2.987.685.85 5.975.371,70 34 Invaginasi \ 1.859.995.51 2.324.994.39 3.022.492.70 6.044.985.40 35 Isthomolobektomi '• 2,477.969.00 3.097.461,26 4.026,699,63 8,053,399,26 36 Kontraktur ; 1,838.575.91 2.298.219,89 2.987.685,85 • 5.975.371.70 37 Kontraktur kompleks ' 1.910.666.83 . 2.383.333.53 3.104.833.59 , 6.209.667,19 38 Koreksi CTEV ; 2.365.492.16 2.956.865.21 3.843,924.77 7.687.849.53 39 Labiopalatoplasti bilateral 1,899.086.53 2.373.858,17 3.086.015,61 6.172.031,23 40 Labioplasb bilateral I 1.877.666,93 2.347.083.67 3.051.208.76 • 6.102.417.53 41 Labioplasti unilateral 1.669.152.67 2.086.440.84 2.712.373.09 5.424.746,18 42 Laparatomi tumor usus reseksi sambung usus 2,716,943,54 3.396.179,43 4.415.033,26 8.630,066,52 43 Laparatomy shunting Rouxeny • 3,008.112,42 3.760.140.53 4.888.182.69 9.776.365.38 44 Laringektomi 2.332.743.15 2.915.928.94 3.790.707.62 7.581.415.23 45 Laringorisur/eksplorasi hidung ! 2.311.549.09 2.889.436,36 3.756,267,27 7,512.534,54 46 Le-Ford advancement surgery , 1,899.086,53 2.373.868.17 3.086.015,61 6.172.031,23
47 Lipoma palpebra '. 600.000.00
48 Maksilektomi partialis 2.206.507.05 2.758.133.81 3,565.573.95 ^ 7.171.147.91 49 UaksilektomI totalis i 2.206.507.05 2.758.133,81 3.585,573,95 • 7,171.147.91
