Formulir I IDENTITAS PUSKESMAS

(1)

IDENTITAS PUSKESMAS

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 PADANG PASIR 10 59543 V V V V 2 ANDALAS 10 82973 V V V V 3 ULAK KARANG 2 20874 V V V V V 4 AIR TAWAR 3 28919 V V V 5 ALAI 2 22831 V V V 6 SEB. PADANG 4 19453 V V V V 7 RAWANG 3 23526 V V V 8 PEMANCUNGAN 4 16926 V V V V 9 LUBUK BUAYA 7 104568 V V V V V V

Formulir I

Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun) Kab./Kota : Padang

Propinsi : Sumatera Barat

Nama Puskesmas Alamat

Wilayah Kerja

Karakteristik Wilayah Kerja

Letak Administrasi Letak Geografis Letak Strategis

Jumlah Desa /

Kelurahan PendudukJumlah Ibu Kota kec. Ibu Kota Kab. Ibu Kota Prop. Metro.Kota Kepulauan Pantai PantaiRawa Dataran Rendah Berbukit Pegunungan Terpencil Transmigrasi Perbatasan Kab Perbatasan Prop. Perbatasan Negara

Jl.Padang Pasir IV Padang

………....………Kode Pos………… Telp. 0751- 21791

Fax. ……….

Jl.Andalas Kec.Padang Timur

………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 30863

Fax. ……….

Jl. Medan No. 6, Pdg Utara

………....………Kode Pos………... Telp. 0751- 53437

Fax. ……….

Jl. Murai Perumnas Air Tawar

………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7050926

Fax. ……….

Jl. Teuku Umar (Simpang Alai)

………....………Kode Pos………… Telp. 0751 - 7854317 Fax. ………. Jl. Seb.Padang Utara I ………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 23692 Fax. ………. Jl. Jondul Rawang ………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 765015 Fax. ………. Jl. Pemancungan ………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7853284 Fax. ………. Jl. Adinegoro, KM 15 Padang ………....………Kode Pos………… Telp. 0751 - 480348

(2)

9 LUBUK BUAYA 7 104568 V V V V V V 10 AIR DINGIN 6 43399 V V V V 11 NANGGALO 3 33628 V V V V 12 LAPAI 3 21936 V V V 13 KURANJI 2 20895 V V V V 14 BELIMBING 3 48938 V V V V 15 AMBACANG KRJ 4 40242 V V V 16 PAUH 9 50109 V V V V 17 LUBUK BEGALUNG 10 54564 V V V V 18 PEGAMBIRAN 4 42799 V V V 19 LUBUK KILANGAN 7 40461 V V V V V 20 BUNGUS 6 23152 V V V V V V Fax. ……….

Jl. Air Dingin Kel.Balai Gadang

………....………Kode Pos………... Telp. 0751 499654

Fax. ……….

Jl. Padang Perumnas Siteba

………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7878690

Fax. ……….

Jl. Joni Anwar Lapai I

………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7895879 Fax. ………. Jl. Raya Kuranji ………....………Kode Pos………… Telp. 0751 - 498888 Fax. ……….

Jl. Rambutan Raya Perumnas Belimbing ………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 497543

Fax. ……….

Jl.By Pass KM 8,5 Kel.Psr Ambacang ………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 7897414 Fax. ………. Gang Irigasi ………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 777457 Fax. ………. Jl. Pulau Air No. 7 D

………....………Kode Pos………… Telp. 0751 - 765514 Fax. ………. Jl. Pirus Raya ………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 766477 Fax. ………. Jl. Ulu Gadut ………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 74500 Fax. ……….

Jl. Raya Padang Painan

………....………Kode Pos………... Telp. 0751 - 751462

Fax. ……….

Catatan:

1. Diisi sesuai dengan jumlah Puskesmas di Kab/Kota 2. Untuk karakteristik Wilayah kerja diisi menggunakan tanda (V)

(3)

KONDISI PUSKESMAS No. 1 2 3 4 5 6 7 8 1 PADANG PASIR V V 2 ANDALAS V V 3 ULAK KARANG V V 4 AIR TAWAR V V V 5 ALAI V V 6 SEB. PADANG V V 7 RAWANG V V 8 PEMANCUNGAN V V 9 LUBUK BUAYA V V 10 AIR DINGIN V V 11 NANGGALO V V 12 LAPAI V V 13 KURANJI V V 14 BELIMBING V V 15 AMBACANG V V 16 PAUH V V 17 LUBUK BEGALUNG V V 18 PEGAMBIRAN V V 19 LUBUK KILANGAN V V 20 BUNGUS V V Formulir II

Nama Puskesmas

Jenis Puskesmas Kondisi Bangunan Puskesmas

Perawatan Non Perawatan Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total

Jumlah

Catatan :

(4)

KETENAGAAN PUSKESMAS

A No. 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 PADANG PASIR 6 4 15 1 15 7 2 1 1 1 4 57 2 ANDALAS 2 2 10 2 11 3 2 1 2 1 36 3 ULAK KARANG 1 1 8 2 5 1 2 1 1 1 3 26 4 AIR TAWAR 3 1 15 1 4 1 1 1 1 28 5 ALAI 2 2 9 1 9 2 2 1 2 30 6 SEB. PADANG 2 1 11 1 10 3 2 1 1 2 34 7 RAWANG 2 1 6 1 6 3 1 1 1 22 8 PEMANCUNGAN 1 1 4 7 1 1 1 1 17 9 LUBUK BUAYA 2 2 20 2 18 4 2 1 2 1 1 55 10 AIR DINGIN 1 1 10 1 20 3 1 1 1 1 40 11 NANGGALO 4 2 12 2 10 4 3 1 2 2 42 12 LAPAI 1 2 8 1 3 2 1 1 1 20 13 KURANJI 2 9 1 8 2 1 1 1 25 14 BELIMBING 1 1 6 1 10 2 2 2 2 1 28 15 AMBACANG 1 1 7 1 6 1 1 1 1 1 21 16 PAUH 1 2 13 1 7 3 1 1 1 30 17 LUBUK BEGALUNG 2 3 14 1 7 1 4 2 1 1 36 18 PEGAMBIRAN 1 11 1 8 3 1 1 2 28 19 LUBUK KILANGAN 2 2 15 6 2 1 2 1 1 32 20 BUNGUS 2 1 6 2 15 1 2 1 1 1 32 Jumlah 38 31 209 23 185 2 0 52 1 23 0 22 22 2 29 639 Formulir III

Nama Puskesmas

Jumlah Tenaga Kesehatan Dokter

Spesialis UmumDokter Dokter Gigi Perawat Perawat Gigi

Bidan (tidak termasuk Bidan Desa) Bidan di Desa /di Poskesdes Apoteker &

(5)

KETENAGAAN PUSKESMAS

B No. TU 1 2 20 21 22 23 24 25 1. PADANG PASIR 3 2 1 2 6 2. ANDALAS 1 3 1 4 3. ULAK KARANG 1 1 1 1 3 4. AIR TAWAR 2 1 2 5. ALAI 0 2 0 2 6. SEB. PADANG 4 2 4 7. RAWANG 5 0 8. PEMANCUNGAN 1 1 1 2 9. LUBUK BUAYA 3 2 1 1 6 10. AIR DINGIN 3 3 2 6 11. NANGGALO 2 3 1 2 6 12. LAPAI 0 2 0 2 13. KURANJI 1 1 1 14. BELIMBING 2 1 0 3 15. AMBACANG 2 0 2 16. PAUH 2 1 1 3 17. LUBUK BEGALUNG 2 1 1 0 4 18. PEGAMBIRAN 0 1 0 1 19. LUBUK KILANGAN 2 1 1 0 4 20. BUNGUS 1 2 1 Jumlah 20 33 9 0 22 62 Formulir III

Nama Puskesmas

Jumlah Tenaga Non Kesehatan Pekarya Sopir Keuangan Tenaga Non Kesehatan

(6)

Formulir IV

KONDISI KENDARAAN DINAS PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : Padang

Propinsi : Sumatera Barat

No.

Nama Puskesmas

Jumlah Ambulance Menurut Kondisi

Jumlah Sepeda Motor Menurut Kondisi

Baik

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 PADANG PASIR

3

2

2 ANDALAS

5

3 ULAK KARANG

3

4 AIR TAWAR

3

1

5 ALAI

2

1

6 SEB. PADANG

3

1

7 RAWANG

3

1

8 PEMANCUNGAN

3

1

9 LUBUK BUAYA

4

2

10 AIR DINGIN

4

1

11 NANGGALO

4

1

12 LAPAI

3

2

13 KURANJI

3

14 BELIMBING

3

2

15 AMBACANG

4

16 PAUH

4

1

17 LUBUK BEGALUNG

4

18 PEGAMBIRAN

3

19 LUBUK KILANGAN

4

1

20 BUNGUS

5

1 Jumlah

70

18

0

0 Rusak

(7)

Formulir V

JARINGAN PUSKESMAS

Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat

No. Nama Puskesmas

Jumlah Pusling Roda 4 Menurut Kondisi Jumlah Pusling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi Jumlah Pustu Menurut Kondisi Baik Baik Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Total Baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 PADANG PASIR 1 4 2 2 ANDALAS 1 8 1 3 ULAK KARANG 1 0 4 AIR TAWAR 1 2 1 5 ALAI 1 1 6 SEB. PADANG 1 1 7 RAWANG 1 2 8 PEMANCUNGAN 1 3 9 LUBUK BUAYA 1 1 5 10 AIR DINGIN 1 4 1 11 NANGGALO 1 2 1 12 LAPAI 1 1 13 KURANJI 1 2 14 BELIMBING 1 3 1 15 AMBACANG 1 1 16 PAUH 1 5 2 17 LUBUK BEGALUNG 1 2 18 PEGAMBIRAN 1 3 19 LUBUK KILANGAN 1 2 1 20 BUNGUS 2 2 Jumlah 16 4 0 0 0 0 0 0 53 12 0 0 Rusak

(8)

Formulir VI

UKBM

Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : Padang

Propinsi : Sumatera Barat

No.

Nama Puskesmas

Jumlah UKBM

Polindes / Poskesdes

Poskestren

_Pratama

_Madya

Posyandu

_Purnama

_Mandiri

Pos Obat Desa

Pos UKK

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 PADANG PASIR

-

10

55

3 -

7

2 ANDALAS

-

2 -

39

8 -

-3

ULAK KARANG

-

2

24

3 -

-4

AIR TAWAR

-

13

10

2 -

-5

ALAI

-

4

22

4 -

3

6 SEB. PADANG

-

11

10

2 -

6

7 RAWANG

-

8

14

3 -

6

8 PEMANCUNGAN

-

6

27

4 -

-9

LUBUK BUAYA

-

2 -

51

13

11 -

38

10 AIR DINGIN

-

2 -

22

34

3 -

14

11 NANGGALO

-

1 -

10

21

7 3-

5

12 LAPAI

-

7

9

1 -

2

13 KURANJI

-

6

1 -

10

14 BELIMBING

-

10

19

1 -

13

15 AMBACANG

-

1 -

18

6

2 -

-16

PAUH

-

13

47

8 -

31

17 LUBUK BEGALUNG

2

2 -

6

44

5 -

-18

PEGAMBIRAN

-

14

26

1 -

-19

LUBUK KILANGAN

-

19

3 -

-20

BUNGUS

-

1 -

14

21

1 -

-Jumlah

2

11

0

283

466

73

3

135

(9)

PENGEMBANGAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

No. Volume (Unit)

1 2 3 4 5 1 0 2 1 3 5 4 5 5 8 6 0 7 1 8 0 9 0 10 1 11 0 12 5 13 0 14 5 15 0

16 Pengadaan Sepeda Motor 48 17 Pengadaan ALKES Puskesmas dan Jaringannya 1 Paket 18 Peningkatan Poskesdes jadi PUSTU 2

Keterangan :

* Mengacu kepada Juknis DAK ** Coret yang tidak perlu

Formulir VII

Nama Kegiatan * Sumber Anggaran ** Keterangan

Pembangunan baru Puskesmas DAK / Lainnya

Pembangunan baru PUSTU DAK / Lainnya

Pembangunan baru Polindes/Poskesdes DAK / Lainnya

Rehabilitasi gedung Puskesmas DAK / Lainnya 2 Rehab Total (masih dilanjutkan th 2008) Rehabilitasi gedung PUSTU DAK / Lainnya

Rehabilitasi Polindes/Poskesdes DAK / Lainnya Perluasan gedung Puskesmas DAK / Lainnya

Perluasan gedung PUSTU DAK / Lainnya

Perluasan gedung Polindes/Poskesdes DAK / Lainnya

Peningkatan PUSTU jadi Puskesmas DAK / Lainnya Belum selesai (masih dilanjutkan th 2008) Peningkatan Puskesmas menjadi Perawatan DAK / Lainnya

Pengadaan Pusling Roda 4 DAK / Lainnya 1 untuk Gudang Farmasi Pengadaan Pusling Perairan DAK / Lainnya

Rehabilitasi Pusling Roda 4 DAK / Lainnya Rehabilitasi Pusling Perairan DAK / Lainnya DAK / Lainnya DAK / Lainnya DAK / Lainnya

(10)

PENDATAAN POSKESDES

Waktu Pelaporan : Januari / 2008 (Bulan / Tahun)

Kab./Kota : Padang Propinsi : Sumatera Barat

Tahun Rencana Realisasi

1 2 3 2006 10 -2007 60 10 2008 104 -2009 - -2010 -

-No Nama Puskesmas Nama Poskesdes Nama Desa Nakes Poskesdes * Kader Poskesdes * Bangunan Poskesdes * Alkes Poskesdes *

1 2 3 4 5 6 7 8

1 PADANG PASIR Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

2 ANDALAS Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

3 ULAK KARANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

4 AIR TAWAR Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

5 ALAI Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

6 SEB. PADANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

7 RAWANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

8 PEMANCUNGAN Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

9 LUBUK BUAYA Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

10 AIR DINGIN AIE PACAH, BALAI GADANG AIE PACAH, BALAI GADANG

11 NANGGALO Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

12 LAPAI Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

13 KURANJI Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

14 BELIMBING KURANJI, SEI SAPIH KURANJI, SEI SAPIH

15 AMBACANG Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak

16 PAUH LAMBUNG BUKIK LAMBUNG BUKIK

17 LUBUK BEGALUNG TANJUNG AUR TANJUNG AUR

18 PEGAMBIRAN BATUANG TABA BATUANG TABA

19 LUBUK KILANGAN TARANTANG TARANTANG

20 BUNGUS BUNGUS BARAT, BUNGUS TIMUR BUNGUS BARAT, BUNGUS TIMUR

"Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak"

"Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak" "Ada/Tidak"