BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Prostat
2.1.1. Anatomi Prostat
Gambar 2.1. Letak Kelenjar Prostat (Schunke, et al, 2006)
Prostat merupakan kelenjar fibromuskular yang mengelilingi uretra pars prostatika dan diselubungi oleh kapsul jaringan ikat yang tipis . Kelenjar ini merupakan kelenjar aksesori terbesar pada sistem reproduksi pria dengan panjang 3 cm dan lebar 4 cm dengan berat 20 g pada orang dewasa. Prostat berbentuk piramidal dengan bagian basal di superior yang tepat berada dibawah bladder neck dan bagian apex di inferior yang menyelubungi urethra posterior pars prostatika dan pars membranosa. Bagian anterior prostat berada di arkus pubis, yang diantaranya
terdapat pleksus Santorini dan jaringan lemak. Pada bagian ini, banyak terdapat jaringan fibromuskular daripada jaringan glandular. Bagian posterior prostat terdapat ampulla rektum yang dibatasi oleh fascia Denonvillier, sehingga prostat dapat dipalpasi dari rektum melalui DRE (digital rectal examination). (Standring,
et al, 2005)
2.1.2. Histologi Prostat
Prostat terdiri dari jaringan tubuloalveolar yang dikelilingi oleh stroma fibromuskular padat yang diselubungi kapsul fibroelastik.
Kelenjar ini tersusun berlapis-lapis di sekeliling urethra (Mescher, 2010) :
a. Zona sentral (25% volume prostat) mengelilingi duktus ejakulatorius hingga ke urethra pre-prostatica dan terdiri dari kelenjar submukosa dengan duktus yang panjang.
b. Zona transisi (5% volume prostat) terdiri dari kelenjar mukosa yang menyelubungi uretra bagian atas dan merupakan lokasi dari pembesaran prostat.
c. Zona perifer (70 % volume prostat) berbentuk mangkuk dan menyelubungi zona sentral, transisi, dan urethra pre-prostatica kecuali bagian anterior. Zona ini berisi kelenjar-kelenjar utama dan merupakan zona paling sering terjadi inflamasi dan kanker.
d. Stroma fibromuskular anterior yang terbentuk di seluruh permukaan anterior prostat dan menutupi seluruh permukaan anterior dari tiga zona lainnya.
Kelenjar-kelenjar tubuloalveolar prostat dilapisi oleh epitel simple atau
pseudostratified columnar epithelium. Kelenjar ini memproduksi cairan prostat
yang terdiri dari berbagai glikoprotein dan enzim-enzim yang disimpan untuk dikeluarkan ketika ejakulasi (Mescher, 2010).
2.1.3. Fisiologi Prostat
Kelenjar prostat memiliki fungsi sebagai berikut :
a. Memproduksi cairan basa sehingga dapat menetralkan sekresi vagina yang asam. Hal ini mendukung sperma untuk dapat hidup di lingkungan yang sedikit basa (Sherwood, 2011).
b. Menghasilkan enzim pembekuan dan fibrinolisin. Enzim-enzim pembekuan prostat berfungsi untuk menghasilkan fibrin dari fibrinogen vesikula
seminalis, yang “membekukan” semen sehingga sperma yang diejakulasikan tetap berada di saluran reproduksi wanita. Segera sesudahnya, bekuan ini diuraikan oleh fibrinolisin sehingga sperma dapat bergerak bebas di dalam saluran reproduksi wanita (Sherwood, 2011). c. Memiliki protein seminalplasmin pada sekresi prostat, suatu protein
antibiotik yang mencegah infeksi saluran kemih pada pria. Sekresi ini dikeluarkan ke uretra pars prostatica melalui kontraksi peristaltik dari dinding otot prostat (Martini, et al, 2012)
2.2. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
BPH secara histologis ialah temuan mikroskopis hiperplasia jaringan stroma dan sel epitel prostat. Proses proliferasi ini membentuk lesi nodular yang besar di area periurethral prostat terjadi pada zona transisi dan paling sering dialami pada usia tua dimulai dari 40 tahun ke atas.
2.2.1. Etiologi
Penyebab BPH sampai saat ini belum diketahui secara pasti, tetapi faktor resiko yang berpotensi ialah umur, riwayat keluarga, ras, etnis, dan faktor-faktor hormonal. Faktor-faktor-faktor hormonal ini yang paling berperan ialah androgen (testosteron) dan estrogen.
Testosteron di plasma, masuk ke sel-sel prostat lalu 90%-nya diubah menjadi dihidrotestosteron (DHT) oleh enzim 5-alpha reduktase. Dihidrotestosteron (DHT), kemungkinan merupakan mediator utama untuk hiperplasia prostat, yang dibantu estrogen untuk sensitisasi efek pertumbuhan jaringan prostat oleh DHT (Porth, dan Matfin, 2008).
Cunha (1973) membuktikan bahwa terdapat suatu mediator (growth factor) tertentu yang mengontrol proliferasi dan diferensiasi sel epitel prostat. Growth
factor ini disintesis oleh sel-sel stroma prostat yang akan mempengaruhi sel stroma
dan sel- sel epitel prostat itu sendiri secara autokrin dan parakrin sehingga meningkatkan proliferasi sel (Purnomo, 2003).
Pembesaran prostat juga disebabkan oleh kematian sel-sel prostat (apoptosis) yang berkurang. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan sel yang tumbuh dengan yang mati sehingga menimbulkan penambahan massa prostat. Diduga hormon androgen menurunkan sintesis protein dan penyusutan jaringan pada sel-sel prostat karena terjadi peningkatan aktivitas apoptosis pada sel prostat setelah withdrawal hormon androgen (McConnell, dan Roehrborn, 2007).
2.2.2. Patogenesis
BPH berawal dari sejumlah mikronodul pada zona transisi yang akan terus tumbuh dan saling menyatu membentuk makronodul di sepanjang margo inferior uretra pre-prostatica, tepat diatas verumontanum. Makronodul ini menekan jaringan sekelilingnya yang kemudian membentuk “false capsule” disekitar jaringan hiperplastik. Zona transisi yang terus tumbuh membentuk suatu lobus pada setiap sisi uretra diatasnya yang sewaktu-waktu dapat mengkompresi uretra pars preprostatika dan prostatika untuk menimbulkan gejala (Standring, et al, 2005).
Patofisiologi BOO pada pria dengan BPH dihubungkan dengan faktor statis dan dinamis. Obstruksi statis disebabkan oleh pembesaran bagian prostat yang menghambat uretra pars prostatica dan bladder outlet, sedangkan komponen dinamis berkaitan dengan tonus pada otot polos prostat. Hal ini menjadi target terapi BPH untuk menghilangkan BOO dengan menurunkan volume prostat dan relaksasi tegangan otot polos prostat (Lepor, 2005).
Komponen statis pada BPH disebabkan oleh pembesaran prostat yang menghambat lumen uretra atau bladder neck menimbulkan resistensi bladder outlet yang lebih besar sehingga terjadi gangguan aliran urin berupa gejala-gejala berkemih. (Presti, et al, 2008). Komponen dinamik dari obstruksi prostat ditandai dengan adanya peningkatan stimulasi saraf simpatis adrenergik pada bladder neck dan uretra proksimal sehingga meningkatkan resistensi uretra (Grays, et al, 2009).
Storage symptoms pada BPH disebabkan karena respons sekunder kandung
kemih terhadap peningkatan resistensi bladder outlet. BOO menimbulkan hipertrofi otot detrusor dan hiperplasia dengan penggantian jaringan dengan
kolagen. Pada akhirnya BOO akan mengurangi compliance kandung kemih, sehingga kandung kemih akan lebih mudah berkontraksi walaupun kandung kemih belum penuh. Hal ini disebabkan oleh otot detrusor yang hipersensitif. Pada pemeriksaan makroskopis, ditemukan adanya penebalan serat-serat otot detrusor dan juga trabekula-trabekula. Jika tetap dibiarkan, akan terjadi hernia mukosa diantara otot detrusor sehingga menimbulkan pembentukan diverticulum (Presti, et
al, 2008).
2.2.3. Gejala Klinis
Kompleks gejala-gejala yang disebut LUTS tidaklah spesifik terhadap BPH, melainkan timbul sebagai efek terjadinya BPH. LUTS terbagi menjadi gejala-gejala berkemih (voiding symptoms) dan gejala-gejala penyimpanan urin (storage
symptoms).
Voiding symptoms disebabkan penekanan pada uretra pars prostatica yang
diakibatkan oleh prostat yang membesar sehingga aliran urin terhambat dan otot detrusor menjadi tidak stabil dan kontraktilitasnya menurun dikarenakan kontraksi yang terus menerus . Berikut ialah voiding symptoms (Abrams, 2006) :
a. Mengedan untuk memulai miksi (straining) b. Miksi yang terputus-putus (intermittency) c. Pancaran urin lemah ketika miksi (slow stream)
d. Terdapat urin yang tersisa ketika selesai miksi (incomplete bladder
emptying).
Storage Symptoms terjadi pada kandung kemih yang dipicu oleh gejala
berkemih Adanya obstruksi pada bladder outlet menimbulkan hipertrofi sel otot polos sebagai respon kompensasi untuk meningkatkan tekanan intravesikal. Hal ini juga mengubah lingkungan intra dan ekstraseluler pada sel otot polos yang menyebabkan gangguan stabilitas dan kontraktilitas otot detrusor (Lepor, 2005). Oleh karena itu, obstruksi ini dapat memodulasi respon antara neural dengan otot detrusor sehingga timbul storage symptoms seperti berikut (Abrams, 2006) :
b. Terbangun pada saat tidur malam untuk miksi (nocturia) c. Miksi yang mendesak (urgency)
2.2.4. Diagnosis
Riwayat lengkap pada anamnesa harus dilakukan untuk identifikasi penyebab lain dari gangguan berkemih. Skoring untuk penilaian gejala berdasarkan
American Urological Association (AUA)/International Prostate Symptom Score
(IPSS) dengan interpretasi keluhan ringan (skor <7), sedang (8-19), dan berat (20-35) (Tabel 2.1.).
Pada pemeriksaan fisik kemungkinan ditemukan massa kistik di daerah simfisis pubis jika sudah terjadi retensi urin. Pemeriksaan pada genitalia eksterna diindikasikan untuk menyingkirkan stenosis ataupun massa yang teraba pada urethra. Pemeriksaan DRE dan neurologis diperlukan untuk mendeteksi apakah terdapat malignansi prostat atau rektum, evaluasi tonus sfingter ani, dan menyinkgirkan kelainan-kelainan neurologis yang menimbulkan gejala (Kirby, dan Lepor, 2007).
DRE dapat dilakukan untuk mengukur perkiraan ukuran dari kelenjar prostat. Ukuran prostat diperlukan untuk menentukan terapi farmakologis atau pembedahan yang sesuai. Akan tetapi, ukuran prostat tidak bisa menjadi acuan untuk menentukan derajat keparahan dan obstruksi (Kirby, dan Lepor, 2007). DRE pada BPH teraba konsistensi yang kenyal, simetris, dan tidak didapatkan nodul; sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi yang keras, teraba nodul, dan kemungkinan asimetris (Purnomo, 2003).
Tabel 2.1. International Prostate Symptom Score (AUA, 2006)
Pemeriksaan urinalisis seharusnya dilakukan baik dengan dipstick test maupun mikroskopik dari urin untuk mencari apakah terdapat infeksi atau hematuria. Urinalisis membantu dalam membedakan Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan BPH dikarenakan terdapat LUTS yang mirip dengan BPH. Pemeriksaan kadar kreatinin serum tidak terlalu diperlukan. Akan tetapi, peningkatan kadar serum kreatinin diindikasikan untuk pencitraan (USG) sebagai evaluasi saluran kemih bagian atas. Pemeriksaan kadar PSA (Prostate-Specific-Antigen) diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan kanker prostat dapat menyebabkan BOO sama seperti BPH (Kirby, dan Lepor, 2007).
Foto polos pada pelvis dapat dilakukan untuk mencari apakah terdapat batu opak di saluran kemih, dan dapat melihat bayangan urin di dalam kandung kemih sebagai tanda retensi urin. Untuk melihat besar atau volume prostat dan deteksi adanya malignansi pada prostat dapat dilakukan TRUS (Trans-Rectal
Ultrasonography). Disamping itu, pemeriksaan ini juga mampu untuk mendeteksi
kelainan pada ginjal dan kandung kemih (Purnomo, 2003).
Pemeriksaan uroflowmetri dapat dilakukan untuk mengevaluasi pasien-pasien dengan BOO khususnya pasien-pasien BPH. Pemeriksaan ini menggunakan suatu alat penampungan urin khusus yang dapat mengukur kuatnya aliran urin yang dikeluarkan ketika sedang miksi (flow rate). Akan tetapi, hasil pemeriksaan uroflowmetri tidaklah spesifik, misalnya flow rate yang menurun dapat disebabkan oleh obstruksi atau kurangnya kontraktilitas kandung kemih. Pemeriksaan uroflowmetri ketika dikombinasikan dengan skoring LUTS dapat menentukan pasien yang mengalami keadaan BOO (Kirby, dan Lepor, 2007).
2.3. Batu Kandung Kemih (Vesicolithiasis)
2.3.1. Teori Pembentukan Batu
Batu merupakan hasil dari suatu keadaan dimana zat-zat terlarut mengalami kondensasi ke wujud padat yang disebut keadaan supersaturasi. Jika konsentrasi zat-zat terlarut lebih kecil dari zat pelarut, maka kristal - kristal terlarut akan tetap larut di dalam urin. Sebaliknya, jika konsentrasi zat-zat terlarut lebih besar dari konsentrasi zat pelarut, maka kristal – kristal terlarut akan terbentuk. Sesuai dengan jenis batu, konsentrasi kalsium dan oksalat pada urin menjadi penentu utama supersaturasi kalsium oksalat; konsentrasi kalsium dan pH pada urin menjadi penentu utama supersaturasi kalsium fosfat; dan pH urin menjadi penentu utama supersaturasi asam urat (Coe, et al, 2005).
Kristal batu akan terbentuk pertama kali dari proses nukleasi, yaitu proses perubahan wujud cair ke padat dalam larutan jenuh atau larutan yang mengalami supersaturasi. Proses ini dimulai dengan kombinasi kristal batu dengan komponen-komponen lain di dalam larutan sehingga meningkatkan ukuran kristal tersebut. Inti
batu membentuk kristal pertama yang tidak akan larut yang biasanya terbentuk di suatu permukaan seperti sel epitel, urinary casts, sel darah merah, ataupun kristal lain, proses ini disebut nukleasi heterogen. Kejenuhan yang diperlukan untuk nukleasi heterogen lebih sedikit dibandingkan nukleasi homogen sehingga inti batu lebih mudah terbentuk (Aggarwal, et al, 2013).
Kristal yang telah terbentuk akan mengalami proses pertumbuhan (crystalline growth). Proses ini membutuhkan keadaan supersaturasi urin yang cukup dan tetap untuk membentuk presipitasi hingga kristal tumbuh. Kristal akan terus bertambah ukurannya dengan proses pembentukan suatu pola geometris dari molekul-molekul kristal tersebut (lattice) yang akan menggulung menjadi bentuk spiral. Selain itu, pertumbuhan ini juga bisa terjadi ketika kristal saling bertubrukan, suatu proses yang dinamakan agregasi. Pertumbuhan dengan cara pembentukan
lattice akan menghasilkan batu yang padat, sedangkan pertumbuhan dengan cara
agregasi akan menghasilkan batu yang mudah dipecah oleh shockwave lithotripsy (Gray, et al, 2009).
Batu pada sistem saluran kemih memiliki komponen kristal dan komponen non-kristal yaitu matriks. Matriks pada batu ialah substansi dari protein yang berasal dari material-material organik di saluran kemih, seperti membran sel. Fungsinya masih belum diketahui apakah merupakan suatu nidus (pusat pertumbuhan) atau dapat menambah perumbuhan batu yang terbentuk dari proses kristalisasi (Gray, et al, 2009).
Kristal dan sel-sel epitel di saluran kemih akan saling berinteraksi dan menstimulasi kompleks sitokin pada respon seluler. Batu yang memiliki kompleks ini akan tumbuh melalui proses aglomerasi, menghasilkan kompleks benda padat yang terdiri dari kristal-kristal mineral dan komponen-komponen protein. (Gray, et
al, 2009).
Kristal-kristal yang telah terbentuk dapat melewati saluran kemih tanpa membentuk batu yang obstruktif. Terbentuknya batu yang dapat meretensi aliran urin dapat terjadi dari dua cara. Pertama, kristalisasi, agregasi, dan atau aglomerasi
terjadi di lumen saluran kemih dan retensi terjadi ketika batu cukup besar untuk terjebak di saluran kemih sebelum masuk ke lumen yang lebih besar pada saluran kemih bawah (free particle growth). Kedua, pertumbuhan kristal akan terjadi hanya ketika kristal yang telah tebentuk dari presipitasi urin di lumen lengket di epitel sistem saluran kemih (fixed particle) (Gray, et al, 2009).
Pada konsentrasi komponen-komponen batu seperti kalsium, oksalat, dan fosfat, pada urin mengalami supersaturasi, maka pembentukan kristal akan terjadi. Akan tetapi, pembentukan ini dapat dicegah dengan adanya molekul-molekul inhibitor yang meningkatkan ambang batas kejenuhan untuk membentuk nukleus kristal ataupun menekan pertumbuhan atau agregasi kristal pembentuk batu. Begitu juga sebaliknya dengan promoter batu yang menstabilkan nukleus batu dengan menyediakan tempat pengikatan molekul-molekul nukleus batu sehingga batu lebih mudah terbentuk. Jadi, pembentukan batu dipengaruhi oleh molekul-molekul inhibitor dan promoter batu (Khai-Linh, dan Segura, 2007).
2.3.2. Klasifikasi
Batu di kandung kemih dapat diklasifikasikan menjadi batu migrant, batu primer (idiopatik), dan batu sekunder yang termasuk batu yang berhubungan dengan stasis urin, infeksi, dan benda asing.
Batu Migrant atau batu yang berpndah ialah batu yang sudah terbentuk dari saluran kemih atas, kemudian mengalir masuk dan tertinggal di kandung kemih. Kebanyakan batu yang bermigrasi dari ureter ke kandung kemih berukuran lebih kecil dari 1 cm, dan mudah terlewatkan di urethra pada orang dewasa. Batu yang tertinggal berkaitan dengan ukuran bladder outlet yang kecil (pada anak-anak) atau BOO (Khai-Linh, dan Segura, 2007).
Batu primer (idiopatik) merupakan batu endemik yang terbentuk pada anak-anak tanpa adanya obstruksi, penyakit lokal, lesi neurologik, atau infeksi primer. Batu ini sering timbul pada bayi dan anak-anak dari keadaan sosioekonomi yang rendah terutama pada negara-negara Afrika Utara. Dehidrasi kronik, konsumsi
protein atau oksalat yang berlebih, dan defisiensi vitamin A, B1, B6 dan mineral Mg berkaitan dengan pembentukan batu (Khai-Linh, dan Segura, 2007).
Batu sekunder ialah batu yang berkaitan dengan adanya penyakit lokal yang memicu terbentuknya batu. Batu sekunder ini paling sering dihubungkan dengan stasis urin atau infeksi saluran kemih berulang karena BOO dan neurogenik. Pasien dengan benda asing di saluran kemih juga beresiko terjadinya pembentukan batu (Khai-Linh, dan Segura, 2007).
2.3.3. Gejala dan Diagnosis
Sebagian besar batu pada kandung kemih tidak menimbulkan gejala (asymptomatic) dan ditemukan secara kebetulan. Gejala-gejala khas pada pasien batu kandung kemih ialah intermittency, nyeri ketika miksi, dan hematuria. Tingkatan rasa nyeri dapat bervariasi dan dapat diperburuk dengan adanya olahraga dan gerakan tiba-tiba. Rasa nyeri biasanya timbul di perut bagian bawah tetapi dapat menjalar hingga ke ujung penis, skrotum, atau perineum dan kadang-kadang bisa ke pinggang atau panggul. Aliran urin menjadi terganggu secara intermiten disertai dengan nyeri pada akhir miksi disebabkan oleh batu yang tersangkut di bladder
neck. Rasa nyeri akan mereda dengan posisi telentang. Jika batu berukuran kecil,
maka akan lewat spontan melalui uretra, sedangkan jika batu berukuran besar, akan menyebabkan retensi urin akut (Khai-Linh, dan Segura, 2007).
Pemeriksaan batu kandung kemih tidak dapat dilakukan dengan pemeriksaan foto polos. Hal ini dikarenakan adanya bowel gas, bayangan jaringan lunak, dan karakteristik beberapa batu yang radiolucent. USG dapat dilakukan untuk mendeteksi batu radiolucent tetapi tidak untuk pasien dengan rekonstruksi saluran kemih. Cystoscopy merupakan pemeriksaan yang paling akurat untuk melihat apakah ada batu di dalam kandung kemih dan dapat digunakan untuk membantu pembedahan dengan identifikasi adanya pembesaran prostat, bladder
diverticulum, ataupun striktur uretra untuk dikoreksi terlebih dahulu (Khai-Linh,
2.4. Batu Kandung Kemih dan Pembesaran Prostat
Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna telah diidentifikasi sebagai faktor utama dalam pembentukan batu kandung kemih, dan BPH merupakan kondisi tersering yang menyebabkan kondisi tersebut (Khai-Linh, dan Segura, 2007). Prostat yang membesar ketika sudah menonjol ke dalam kandung kemih (intravesical prostatic protrusion) akan menyumbat uretra pas prostatika sehingga mengurangi aliran urin yang dapat dikeluarkan. Hal ini dapat diketahui dengan penurunan flow rate maksimum (Qmax) pada pemeriksaan uroflowmetri (Kim, et al, 2014). Sebagian urin yang tidak dikeluarkan akan tersisa di dalam kandung kemih dan menjadi residual urin. Urin di kandung kemih akan menggenang atau mengalami stasis sehingga memudahkan kristal-kristal pembentuk batu untuk mengalami proses nukleasi dan agregasi di lumen kandung kemih, maupun di sel epitel pelapis kandung kemih.
Batu kandung kemih yang disebabkan oleh obstruksi bladder outlet sering terjadi pada pria usia diatas 50 tahun. Batu yang berakibat dari obstruksi dapat terdiri dari asam urat, kalsium oksalat, atau magnesium ammonium fosfat jika terinfeksi (Khai-Linh, dan Segura, 2007). Jenis batu yang paling sering ditemukan dan berkaitan dengan BPH ialah batu asam urat (Shah, 2013).
Batu kandung kemih tidak hanya disebabkan oleh faktor obstruksi. Terdapat faktor-faktor metabolik yang mempengaruhi terbentuknya batu di kandung kemih. Hal ini ditandai dengan penderita batu kandung kemih lebih didominasi oleh riwayat gangguan ginjal sebelumnya yang menyebabkan keadaan supersaturasi menjadi lebih tinggi (Childs, et al, 2012). Keadaan ini sewaktu-waktu dapat membentuk batu ginjal di saluran kemih atas yang dapat berpindah ke kandung kemih. Akan tetapi, penderita BPH secara radiologis tidak memungkinkan memiliki batu yang berasal dari saluran kemih atas. Hal ini dikarenakan terdapat perubahan lengkungan ureter yang melengkung ke atas sehingga membentuk gambaran seperti kail/ mata pancing (fish-hook appearance) pada pemeriksaan IVP (Mamoulakis, et
