KEBIJAKAN PELAYANAN DAN PEMBAYARAN DALAM PROGRAM JKN. Maya Amiarny Rusady Direktur Pelayanan

(1)

KEBIJAKAN PELAYANAN

DAN PEMBAYARAN

DALAM PROGRAM JKN

1 Maya Amiarny Rusady

Direktur Pelayanan

(2)

2 1. PENDAHULUAN

AGENDA

2. EVALUASI TAHUN 2015

3. KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN

TAHUN 2016

(3)

3

(4)

BERDAULAT

BERKEPRIBADIAN

TRISAKTI

VISI JOKOWI-JK

“…harapan akan berdikarinya/penguatan

sendi-sendi ekonomi bangsa menjadi

semakin jauh ketika negara tidak kuasa

memberikan jaminan kesehatan dan

kualitas hidup yang layak…”

Nawacita ke lima (5)

, “… akan

meningkatkan kualitas hidup manusia

Indonesia melalui … layanan kesehatan

masyarakat dengan menginisisasi “Kartu

Indonesia Sehat”…”

BERDIKARI

Lembaga yang Bertanggung Jawab

Langsung kepada Presiden untuk

Menjalankan Jaminan Kesehatan

GOTONG ROYONG

Menginisiasi KIS

dengan mendorong masyarakat sehat

dan mampu menjadi peserta jaminan

kesehatan-KIS; dan untuk masyarakat

tidak mampu dibiayai negara

UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial

(5)

ARAH RPJMN 2015-2019: PROGRAM INDONESIA SEHAT

(Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 2/2015)

Indikator No. 4:

Meningkatnya

Perlindungan

Finansial,

Ketersediaan,

Penyebaran dan Mutu Obat serta Sumber

Daya Kesehatan.

Indikator SJSN:

Persentase kepesertaan SJSN Kesehatan

dari 51,8% (awal) target 2019 Min 95%

Sasaran Umum: Meningkatkan derajat

kesehatan & status gizi masyarakat

melalui

upaya

kesehatan

&

pemberdayaan

masyarakat

yang

didukung

dengan

perlindungan

finansial & pemerataan pelayanan

kesehatan

Sasaran Pokok No. 4:

Meningkatnya

cakupan

pelayanan

kesehatan universal melalui:

Kartu Indonesia Sehat (KIS) &

Kualitas pengelolaan SJSN Kesehatan

Arah Kebijakan & Strategi No. 4:

1. Peningkatan cakupan kepesertaan

melalui KIS

2. Peningkatan jumlah faskes yang

menjadi

penyedia

layanan

sesuai

standar

3. Peningkatan pengelolaan jaminan

kesehatan dalam bentuk penyempurnaan

& koordinasi

4. Penyempurnaan sistem pembayaran

untuk

penguatan pelayanan kesehatan

dasar

5. Pengembangan

berbagai

regulasi

termasuk standar guideline pelayanan

kesehatan

6. Peningkatan kapasitas kelembagaan

untuk mendukung mutu pelayanan

7. Pengembangan pembiayaan pelayanan

kesehatan kerjasama pemerintah-swasta

(6)

"Negara mengembangkan sistem

jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan

memberdayakan masyarakat yang

lemah dan tidak mampu sesuai dengan

martabat kemanusiaan".

+

“Setiap orang berhak atas Jaminan

Sosial yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh

sebagai manusia yang

bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45

Wujud tanggung jawab negara

Hak konstitusional setiap orang

www.bpjs-kesehatan.go.id

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

(7)

VISI & MISI BPJS KESEHATAN 2021

TERWUJUDNYA JKN-KIS SEMESTA YANG BERKUALITAS

DAN BERKESINAMBUNGAN

MENJAGA KESINAMBUNGAN PROGRAM JKN-KIS

dengan mengoptimalkan kolektibilitas iuran, sistem

pembayaran fasilitas kesehatan, dan pengelolaan keuangan secara transparan dan akuntabel;

1 MEMPERLUAS KEPESERTAAN JKN-KIS MENCAKUP SELURUH PENDUDUK INDONESIA

paling lambat 1

Januari 2019 melalui peningkatan kemitraan dengan seluruh pemangku kepentingan dan mendorong

partisipasi masyarakat, serta meningkatkan kepatuhan kepesertaan

2 MENINGKATKAN KUALITAS LAYANAN YANG BERKEADILAN

kepada peserta, pemberi pelayanan kesehatan

dan pemangku kepentingan lainnya melaui sistem kerja yang efektif dan efisien

3 MENINGKATKAN HARMONISASI HUBUNGAN ANTAR LEMBAGA

untuk memperkuat kebijakan dan

implementasi Program JKN-KIS melalui peningkatan kemitraan, koordinasi, dan komunikasi dengan seluruh

pemangku kepentingan

4 MEMPERKUAT KAPASITAS DAN TATA KELOLA ORGANISASI

dengan didukung SDM yang profesional,

penelitian, perencanaan dan evaluasi, pengelolaan proses bisnis dan manajemen risiko yang efektif dan

efisien, serta infrastruktur dan teknologi informasi yang handal.

5 VISI

(8)

8 GOTONG ROYONG

TUGAS BPJS KESEHATAN SEBAGAI SHI

UU NO. 24 TAHUN 2011

Pasal 24 ayat (3):

Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial mengembangkan sistem

pelayanan

kesehatan,

sistem

kendali mutu pelayanan dan

sistem pembayaran pelayanan

kesehatan untuk meningkatkan

efisiensi dan efektivitas jaminan

kesehatan.

Penjelasan pasal 24 ayat (3):

Dalam pengembangan pelayanan

kesehatan, Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial menerapkan sistem

kendali mutu

dan

kendali

biaya

termasuk menerapkan iur

biaya

untuk

mencegah

penyalahgunaan

pelayanan

kesehatan.

UU NO 40 TAHUN 2004

UU NO 36 TAHUN 2009

Pasal 20 ayat (1) :

Pemerintah bertanggung jawab atas

pelaksanaan

jaminan kesehatan

masyarakat

melalui sistem jaminan sosial nasional bagi

(9)

Input

Proses

Output

Outcome

Peran BPJS Kesehatan dalam Sistem Pelayanan Kesehatan

Meningkatkan

Derajat Kesehatan

Masyarakat

Indonesia

Pelayanan

Kesehatan Yang

Berkualitas dan

Terjangkau

⁻ Pendidikan Tenaga

Kesehatan

⁻ Ketersediaan Tenaga

Kesehatan

⁻ Ketersediaan Fasilitas

Kesehatan

⁻ Regulasi terkait standardisasi

Nakes, Faskes, Pelayanan

Kesehatan, Remunerasi

Nakes, Obat

⁻ Pelayanan

⁻ Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan

⁻ Monitoring Evaluasi

Pelayanan

Kesehatan

⁻

Kemkes

⁻

Kemendiknas

⁻

Pemerintah Daerah

⁻

Organisasi Profesi

⁻ Faskes

⁻ Kemkes

⁻ Lembaga

Pembiayaan

⁻ Lembaga Konsumen

BPJS KESEHATAN

membeli

9 Seluruh Stakeholder dan penduduk

Indonesia

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

(10)

10

(11)

Tren Jumlah

Peserta

BPJS Kesehatan

100.000.000 110.000.000 120.000.000 130.000.000 140.000.000 150.000.000 160.000.000 170.000.000

Jumlah Peserta 31 Desember 2015

(12)

KOLEKTABILITAS IURAN

per 31 Desember 2015

12 No

Jenis Iuran

Tingkat Kolektabilitas

1 Penerima Bantuan Iuran (APBN)

100%

2 Penerima Bantuan Iuran (APBD)

98,24%

3 Eks Askes/TNI/POLRI

98,96%

4 PBPU

61.5 %

5 Pekerja Penerima Upah Non PNS

98.67%

Tingkat kolektabilitas iuran paling rendah ada pada segmen PBPU sebanyak 61.5%

(13)

13 PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN 2015

Pelayanan Primer ; 11.510.017 Pelayanan Rujukan ; 45.474.586

BIAYA PELKES

57,08 T

105,6% dari

pendapatan iuran

146 Juta

Kunjungan ke Faskes

BALANCING HEALTH

CARE QUALITY AND

COST CONTAINMENT

SUSTAINABILITY

Sumber : Laporan Manajemen Desember 2015

19.969 1.847 2.815 FKTP FKRTL Faskes Penunjang

FASILITAS KESEHATAN KERJASAMA

24.631

100.617.378 39.813.424 6.311.146 - 50.000.000 100.000.000 150.000.000 1 RITL RJTL RJTP

Utilisasi Pelayanan

(14)

14 KERJA SAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

s.d Desember 2015

Pertumbuhan FKTP sebesar 7,11 % selama tahun 2015

FKTP ∑ Tenaga Dokter Umum

∑ Peserta Terdaftar

1 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4,441 4,932 9,609,176 1,948

2 KLINIK POLRI 571 642 1,178,099 1,835

3 KLINIK PRATAMA 3,280 7,166 15,628,523 2,181

4 KLINIK TNI 720 849 1,605,310 1,891

5 PUSKESMAS 9,799 17,918 121,351,047 6,773

6 RS D PRATAMA 10 24 16,794 700

7 PRAKTIK DOKTER GIGI 1,148 -

-19,969 31,531 149,388,949 4,373 NO JENIS FASKES

JUMLAH

RATIO

Grand Total

JENIS FKTP

_Jan

_Feb

_Mar

_Apr

_Mei

_Juni

_Juli

_{Agst Sept Okt}

_{Nop Des}

DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4,059

4,143

4,192

4,222

4,278

4,314

4,338

4,393

4,391

4,408

4,439

4,441

KLINIK PRATAMA

3,807

3,889

3,961

4,032

4,139

4,211

4,273

4,310

4,348

4,396

4,456

4,571

PUSKESMAS

9,799

9,805

9,815

9,798

9,808

9,814

9,799

9,800

9,799

RS D PRATAMA

8

9

10

10 PRAKTIK DOKTER GIGI

971 1,011

1,036

1,050

1,071

1,089

1,097

1,109

1,110

1,124

1,148

Total

18,644

18,856

19,012

19,110

19,304

19,436

19,515

19,619

19,657

19,737

19,829

19,969

(15)

KERJA SAMA FASKES TINGKAT RUJUKAN

s.d Desember 2015

Faskes Rujukan Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15 Jul-15 Agu-15 Sep-15 Okt-15 Nov-15 Des-15

Jumlah

1.727

1.740

1.739

1.754

1.771

1.783

1.805

1.815

1.821

1.831

1.847 RS Swasta

686

821

834

844

853

855

865

867

874

886 Ket : RS Swasta tidak termasuk KU dan RS BUMN/BUMD

RS PEMERINTAH

52% RS SWASTA

48%

RS KERJASAMA

• Pertumbuhan FKRTL sebesar 6,94%

Periode Januari 2015 sd Desember

2015.

Pertumbuhan RS Swasta

Kerjasama sebesar 29,15%

Periode Januari 2015 sd

Desember 2015.

(16)

16 UTILISASI MANFAAT PRIMER

s.d Desember 2015

• 73,6% biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas

• Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 11,9 juta

• Diagnosa terbanyak yang dirujuk ke Rumah Sakit

: Hipertensi Essensial,

Asthma unspecified, Impacted Cerumen, Bronchitis



Non Spesialistik 1,54 Juta

kasus)

KAPITASI

KUNJUNGAN

RUJUKAN

RASIO RUJUKAN

UNIT COST

(dlm Juta Rp)

(%)

Dokter Praktek Perorangan

829,871

12,401,391

1,509,782

12.17%

66,918

Faskes TNI/Polri

294,150

2,496,694

457,856

18.34%

117,816

Klinik Pratama

1,495,033

20,604,859

2,349,119

11.40%

72,557

Puskesmas

7,645,918

64,023,420

7,583,960

11.85%

119,424

RS Type D Pratama

1,025

7,220

973 13.48%

141,914

Dokter Gigi Praktek Mandiri

123,739

1,083,794

38,742

3.57%

114,172

Total

10,389,736

100,617,378

11,940,432

11.87%

103,260

FKTP

Total Biaya Pelayanan Kesehatan Primer sebesar 11.5 Triliun terdiri dari :

• Biaya kapitasi 10.38 Triliun

(17)

17 UTILISASI MANFAAT RUJUKAN

s.d Desember 2015

Biaya Pelayanan Rujukan :

• 23.90% pelayanan katastropik

• 10.50 % penyakit kronis

• 8 % penyakit infeksi

• 7.14% pelayanan kehamilan dan

persalinan

10 CBGs Terbanyak RJTL

No NAMA CBGS KASUS BIAYA UC

1

PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 22.260.987 4.199.146.591.649 188.633 2

PROSEDUR DIALISIS 2.504.523 2.483.536.873.329 991.621 3

PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR

KECIL MUSKULOSKLETAL 2.013.724 350.595.305.005 174.103 4

PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 1.828.778 270.688.683.575 148.016 5

PERAWATAN LUKA 1.302.627 265.103.859.477 203.515 6

PROSEDUR REHABILITASI 1.261.764 361.003.294.668 286.110 7

PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 948.449 311.023.266.259 327.928 8

KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 830.452 120.470.040.148 145.066 9

PROSEDUR PADA GIGI 819.209 154.895.181.043 189.079 10

PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 532.781 226.807.962.656 425.706

No NAMA CBGS KASUS BIAYA UC

1

OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 400.716 1.880.049.533.474 4.691.726 2

NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN

(RINGAN) 257.539 650.885.543.333 2.527.328 3

PERSALINAN VAGINAL RINGAN 249.382 574.148.386.174 2.302.285 4

PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN

RINGAN 240.293 793.003.721.711 3.300.153 5

INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 209.489 491.500.766.323 2.346.189 6

DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 206.557 678.944.756.872 3.286.961 7

KEMOTERAPI RINGAN 106.142 301.918.337.200 2.844.476 8

PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK

RINGAN 101.092 319.135.878.522 3.156.886 9

HIPERTENSI RINGAN 95.087 363.356.011.497 3.821.301 10

GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS

ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 94.871 387.216.062.918 4.081.501

10 CBGs Terbanyak RITL

Total Biaya Pelayanan

Kesehatan Rujukan sebesar

45.47 Triliun terdiri dari :

• Biaya RJTL 13.6 Triliun

• Biaya RITL 31.85 Triliun

(18)

18 PROGRAM RUJUK BALIK

Program Rujuk Balik mempermudah penderita penyakit kronis mengakses

pelayanan kesehatan dan diharapkan dapat memperbaiki mutu layanan Rumah

Sakit dengan berkurangnya antrian peserta penyakit kronis (stabil).

Pencapaian s.d Desember 2015

Saat ini baru 34,05% dari 1,18

Juta peserta dengan diagnosa

rujuk balik mengikuti Program

Rujuk Balik.

Tantangan Program

Rujuk Balik

:

• Ketersediaan obat di

Apotek

• FKTP belum siap

• Kriteria pasien

stabil

disetiap Rumah Sakit

berbeda

Jumlah Peserta PRB 401.848

194.028 192.584 204.472 222.981 240.194 253.723 263.757 274.342 292.419 320.805 347.506 376.718 401.848 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

(19)

19 3. KEBIJAKAN PEMBIAYAAN DAN PELAYANAN

TAHUN 2016

(20)

1. Menyempurnakan IT system untuk

mendukung kegiatan Utilization

Review, Audit Klaim, pencegahan

kejadian Fraud sebagai upaya kendali

biaya

2. Mengembangkan integrated care

dengan mengutamakan promotif

preventif sebagai upaya penguatan

pelayanan primer

3. Penataan sistem rujukan berjenjang

2. OPERASIONAL

K

U

A

L

I

T

A

S

B

I

A

Y

A

KENDALI MUTU

KENDALI BIAYA

KEPERCAYAAN

KESETARAAN

1. Meningkatkan kerja sama Fasilitas

Kesehatan yang ter kredensialing

2. Melaksanakan pembayaran berbasis

kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama

3. Meningkatkan fungsi Kendali Mutu

Kendali Biaya untuk menjaga

kesinambungan jaminan pelayanan

kesehatan dengan prinsip patient

safefty, efektif dan sesuai kebutuhan

1. Meningkatkan kepercayaan Fasilitas Kesehatan terhadap sistem pembayaran BPJS Kesehatan

2. Mendorong penyempurnaan standar koding dan standar pelayanan kesehatan oleh stakeholder terkait

3. Meningkatkan komunikasi dan informasi (sosialisasi kebijakan)

20 1. PURCHASING

(21)

Pelayanan Tersier

Pelayanan Sekunder

Pelayanan Primer

PENGUATAN PELAYANAN PRIMER

Non Spesialistik

Promotif, Preventif

, Kuratif

Rehabilitatif

Spesialistik

Sub Spesialistik

21

21 Tantangan Penguatan

Pelayanan Primer

:

• Sebaran Faskes

dan

tenaga kesehatan belum

merata

• Standardisasi FKTP

belum

sama di seluruh Indonesia

• Kemampuan Dokter

menjalankan Permenkes

No 5/ 2014 berbeda di

tiap daerah

KOMITMEN BERSAMA DALAM PENGUATAN PELAYANAN PRIMER

Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014

SUSTAINABILITAS JKN

(22)

22 1. PENINGKATAN KERJA SAMA FASKES

KEBIJAKAN

MAPPING

PROFILING

_KEBUTUHAN

ANALISA

KREDEN-SIALING

KESEPAKA

TAN TARIF

KONTRAK

Mencegah

under/over

capacity

Memastikan

compliance

terhadap

persyaratan

Memotret

kapasitas

(sarana dan

prasarana)

Mengikat

komitmen

kedua belah

pihak

Analisis

ketersediaan

Faskes

Melibatkan

Asosiasi

Faskes

 TRANSPARANSI

 AKUNTABILITAS

 KOORDINASI

Transparansi kerja

sama Faskes



MONITORING VIA

WEBSITE BPJS

KESEHATAN

(23)

23 2. KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN

 Sesuai Peta Jalan DJSN dalam

pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial

Nasional Bidang Kesehatan dilakukan

pengembangan Pembayaran Berbasis

Kinerja

 Dilaksanakan di Ibukota Provinsi

 Kesepakatan dengan Adinkes dan

dukungan Dinkes Provinsi

 Sosialisasi intensif tentang indikator

pengukuran kinerja QI-3

 Transparansi dalam pengukuran kinerja

 Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes,

TKMKB, BPJS Kesehatan)

KEBIJAKAN

 Rekomendasi KPK terhadap

pemanfaatan dana Kapitasi

 Evaluasi Kinerja FKTP tahun

2014 dan 2015

 Surat Edaran Bersama

Kementerian Kesehatan dan

BPJS Kesehatan

 Permenkes No. 69 tahun 2013

Jo Permenkes No. 59 tahun

2014

 Permenkes No.24 tahun 2015

 Per BPJS No. 2 dan No.3 tahun

(24)

24 3. PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG

 Rujukan berjenjang berdasarkan

kompetensi medis

dan

kelengkapan sarana prasarana Faskes

 Rujukan

bukan

berdasarkan

wilayah administratif

(

memperhatikan jarak antara tempat tinggal peserta dengan Faskes

)

 Rujukan mempertimbangkan

kondisi geografis

 Koordinasi dengan Dinas Kesehatan, TKMKB dan IDI,

Asosiasi Faskes

 Penataan Rujukan

Berjenjang dilaksanakan

tahun 2016

(25)

25 4. PENGUATAN PERAN DAN FUNGSI TKMBKB

 Divisi Regional dan Kantor Cabang memfasilitasi TKMKB

untuk melaksanakan kegiatan

1. Sosialisasi Kendali Mutu Kendali Biaya kepada Faskes

2. Supervisi Faskes untuk meningkatkan kualitas Layanan

3. Optimalisasi Kompetensi FKTP

4. Penyelesaian Dispute Klaim melalui Audit Medis

 Keputusan

terkait hal-hal

medis

di keluarkan oleh

TKMKB, DPM, Dewan Pertimbangan Klinis/CAB

bukan oleh Divre atau Kantor Cabang

(26)

26 5. UPAYA SIMPLIFIKASI

Pengembangan Sistem

Pencegahan Kecurangan :

APLIKASI DEFRADA

(Deteksi Fraud melalui Analisa

Data Klaim)

2 Pendaftaran Faskes On Line

APLIKASI HFIS

(Health Fasilitas Information

System)

Diakses melalui

www.bpjs-kesehatan.go.id

Dapat dipantau oleh semua orang

3 VEDIKA (Verifikasi Di Kantor)

VEDIKA

(Verifikasi Di Kantor)

1. Latar Belakang

• Verifikasi lambat

- Kurang SDM Verifikator

• Handling Complain tanggung jawab RS

2. Tujuan

• Proses Verifikasi Lebih Cepat

• Tidak memerlukan banyak SDM

3. Kesepakatan

dan

kesepahaman

dengan Rumah

Sakit Pilot Project tentang pelaksanaan Vedika

4. Dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah

Sakit, prioritas pelaksanaan pada RS yang sudah

siap

5. Pilot Project

di 12 Rumah Sakit (12 Divisi

Regional) dimulai bulan April 2016

6. Sosialisasi

internal dan eksternal (Faskes, Asosiasi

Faskes, Dinkes, Organisasi Profesi)

7. Persiapan Sarana

dan

Pra Sarana

di Kantor Cabang

(Ruang Verifikasi, Komputer)

(27)

27 6. STRATEGI KEMITRAAN

KEMITRAAN YANG:

Win Win Solution

&

T

R

UST

(28)

• Pelayanan kebidanan dan neonatal

 Pemeriksaan ANC

 Pemeriksaan PNC

• Program Promotif Preventif Spesifik

Daerah*

 Pembentukan klub ibu hamil

Prioritas Program Keluarga Sehat (Kemenkes)

• Edukasi/KIE

• Promosi Kesehatan melalui media

• Skrining Riwayat Kesehatan

• Skrining Sekunder (IVA/Papsmear)

• Program Rujuk Balik

• Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis)

• Program Promotif Preventif Spesifik

Daerah*

 Sosialisasi ttg penyakit terkait

bersama dengan Instansi terkait

(Dinkes/organisasi profesi/dll)

Program BPJS Kesehatan

*Program Promotif Preventif Spesifik Daerah adalah pelaksanaan promotif preventif