(Rp) NraiL. Keterangan tentang status Badan Hukum. Jumlah sumbangan. Nama Pimpinan Kelompok. Bentuk Sumbangan. Alamat Pimpinan Kelompok.

(1)

MODEL DK5-PARPOL

PARTAI DEMOKRAT

**DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVIN8I/KABUPATEN/KQSA*)**

DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE

YANG BERSUMBER DARI BADAN USAHA

Periode U 28 DESEMBER 2O13 SAMPAI 2 MARET 2O14

No.

Tgl

Naxna

Perusahaan

-Alamat

Perusaha

an

-Nama

Direksi

-Alamat

Direksi

-Nama

Pemegang

•aham

mayoritas

-Jumlah

•umbangan

(Rp)

NIHIL

-Unit

-Bentuk Sumbangan

Tunai

-Barang

f

-Jasa

-NPWP

Perusa

haan

-Keterang

an

tentang

status

Badan

Hukum

-Bukti

-Keteran

gan

belum

ada

-TUBAN, 2 MARET 2014

Ketua

H. MU

Bendahara

(2)

MODEL DK3-PARPOL

PARTAI DEMOKRAT

DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) DAFTAR PENERIMAAN SUMBANQAN DANA KAMPANYE

YANG BBRSUMBER DARI KELOMPOK

Periode D 28 DESBMBER 2013 SAMPAI 2 MARBT 2014

No. Tgl

-Nama

Kelompok

-Alamat

Kelompok

/

-Nama

Pimpinan

Kelompok

-Alamat

Pimpinan

Kelompok

-Jumlah

sumbangan

(Rp)

NraiL

Unit

-Bentuk Sumbangan

Tunai

-Barang

-Jasa

-NPWP

-Keterangan

tentang

status Badan

Hukum

-Bukti

-Keterangan

belum ada TUBAN, 2 MARET 2014 Ketua H. MU MAD ANWAR

Bendahara

MAR'A' LIKHAH

(3)

r*f " /

PARTAI DEMOKRAT

DEWAN PIMPINAN PUSAT/OAERAH PROVIN8I/KABUPATEN/KOTA*) DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAHPANYE

YANG BERSUMBER DARI PERSBORANGAN Periode II 28 DESBMBBR 2O13 SAMPAI 2 MARET 2O14

,.

1

2 3

„

28/02/2014 28/O2/20I4 28/02/2014 Nama Penyumbaag

MUHAMMAD ILMI ZADA

SUPRAFTO

CANCOKO

Tempet/ taoggal lahir

GRESIK, 24 APIfll 1989 '' / TUBAN, 4 AQUSTUS 1974 TUBAN. 30 SEPTEMBER 1984 Umur 25 40 30 AUunat penynmbang

JL.ARJUNO I/ 1 1 PURI INDAH TUBAN DESA WIDANQ RT.O5 RW.02 WIDANQ TUBAN

DESA LERAN WETAN RT.02 RW.03 PALANG TUBAN Jumtali rainlyaiuniiff

(Rp)

250.000,00 250.000,00 -)W nj)o,00 Unit Bentnk Sumbanfi'i Tonai V V — -V--Barang Jasa NPWP Pekeijaan SWASTA SWASTA ANGGOTA DPRD KAB.TUBAN Alamat Pekeijaan

JL. KRAKATAU K-5 PURI INDAH •

TUBAN

DESA WIDANG RT.05 RW.02 WIDANG TUBAN

JL. TEUKU OMAR 1 TUBAN

Bukti SUPSETORAN SLIP SETORAN SUPSETORAN Ket. TUBAN, 2 MARET 2014 Ketua VMMAD ANWAR ^^JrfpPliS Bendahara

.#«i^fif|t||

HAH

(4)

LAMPIRAN DK8-PARPOL

PARTAI DEMOKRAT

DEWAN PIMPINAN CABANG KABUPATEN TUBAN RINCIAN NAMA CALEG PASTISIPAN IURAN DANA KAMPANYE

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 NAMA CALEG MAR'ATUN SOLIKHAH ANDY HARBAGYO H M SYAEFUDIN SRI LESTARININGSIH PHILIPUSALIMHINDARTO NOVANTI RIZKIANA MOKHAMAD WARDOYO, SE MUNTOHIR RIFA'I CANCOKO SUPRAPTO

MUHAMMAD ILMI ZADA M. HADI NURIZA

ELVYALFIAH,SIP ENDANG WINARSIH MOHAMMAD FUAD SITI UMMU SHOLIHAH RR SOEHENY HANDAYANI

Ir. ARIS DWI SEFTIANA SETIAWAN TRI YULI ENDARTONO, S.Kar

NISWATI SYAEFUDIN H M SYAEFUDIN JUMLAH TOTAL DAPIL 1 1 1 1^ -1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 3 1 PARTISIPASI

(Rp)

500.000,00 500.000,00 100.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 750.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 400.000,00 11.250.000,00 KETERANGAN Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Kwitansi Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Kwitansi Kwitansi Kwitansi Slip Setoran Slip Setoran Kwitansi Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Kwitansi

Ketua

Tuban, 2 Maret 2014

Bendahara

(5)

•lii

I

_r

Buku ini milik Bank, apabila ditemukan, harap NO I A 1 2 9 5 0 9 2 dikembalikan kepada Kantor Cabang / Cabang Tanggal:

PembantuBANKJATIM

I ' ' r*

Kantor Cabang No.Tabungan Nama Identitas Alamat :

CABANG TU8AN

:

0172102131

RKOK PARTAI DEHOKRAT

352310089590001

JALAN TEUKU UHAX HONOR 29

KEIURAKAN LATSARI TU6AN

TU8AN

PERHATIAN : No : A ^ 1 2 9 5 0 9 2

Oi??4'$2 1. Periksa saldo BukuTabungan SIMPEDA anda sebc-lum i.neninggalkan Bank. 2. JikaBukuTabunganSimpedahilang, agar segeramernberitahu'Bank Anda.

3. Penarikan tunai yang diwakilkan tanpa Surat Kuasa dan asli ia'entitas diri penabung dan penerima kuasa (KTP/SIM/Paspor) tidak dilnyani.

4. Penyalahgunaan BukuTabungnn SIMPEDA oleh pilia.-. l.otigr .nenjadi resiko/canggung jawab penabung sepenuhrtya.

5. Penarikan diTeiler harus menyercaknn BL,|<U Tabungr.;- SihrEDA dan ;uli Identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang berlaku.

6. Perubahan identicas diri agar c'ilaporkan kcpndn Sank.

7. BANK berhak menutup rekening Tabungan SIMPEDA apnbiia. rekening sudah melampaui bata? pasif dan telah dikcnfirmnsi pihak BAf'JK kc Nasabah.

(6)

Pcriksalah saldo tabungan Anda scbclum mcninggalkan Bank TANGGAL

01. 13/H/2013 1000

02. 27/11/2013 5058

03. 24/12/2013 1000

04. 27/12/2013 5058

05. 27/12/2013 1000

06. 27/12/2013 1000

07. 27/12/2013 1000

08. 27/12/2013 1000

09. 27/12/2013 1000

10. 27/12/2013 ; 1000

11. 16/01/2014 1 0 5 t

12. 27/01/20U 5058

j 13. 16/02/2014 1051

I 14. 24/02/2014 1000

; IS. 24/0?//?:i ; ' '•••'

SANDI MUTASI SALDO VALIDASI

150

2

250

2

500

500 5CC

250

250 1

2

500 ,000

,500

,000

,500

,000

.000

,000 .000

,852

,500

,808

,000

.00

.00-.00

.00-.00 .00

,oc

.00

,oc

.00

.43

,00-,35

.00

1,

1 ,

2, 2, 1 i t

2,

3,

150,

147,

397,

395,

895,

395,

895,

145,

m,

645,

646,

644,

647,

147,

000

500

000

000 000

852

352

160

160 .00

,00

.00

,00

.00 .00 .00 ,00

.43

.78

JTH017TU3

Sy6fiT24P

J T H O I 7 U 1 3

SyBRT24P

JTK017TU3

JTH017TL13

J T H 0 1 7 T L 1 3

JTH017TL13

JTH017U13

JTNOUU13

SyBRT221P

SyBRT24P

SyBRT221P

JTH101I001

1000

18. 27/02/2014 5058

19. 27/02/2014 ; 1000

20. 27/02/2014 i 1000

21. 27/02/2014 , 1000

22.' 27/02/2014 1000

23. 28/02/2014 ' 1000

24. 28/02/2014

:

1000

25. 28/02/2014 i 1000

26. 28/02/2014 I (000

27. 28/02/2014 i 1000

28. 28/02/2014 1000

29. 28/02/2014 , 1000

30. 28/02/2014 1000

500,000.00 2",500.00-500,000.00 500,000.00 500,000.00, 500,000.00 250,000.00 250,000.00 250,000.00 250,000.00 500,000.00 500,000.00 100,000.00 500,000.00 4 , 6 4 7 , 1 6 0 , 7 8 JTN10IT001 4,644,660.78. SyBRT24P 5,144,660.78 JTNOI7TL11 5,644,660,78 JTH017TLH 6,144,660,78 JTtO.UTiU 6,644,660.78 JTN017TL11 6,894,660.78 JTN017T111 7,144,660.78 JTH017TL11 7 , 3 9 4 , 6 6 0 . 7 8 JTH017TL11 7 , 6 4 4 , 6 6 0 . 7 8 J T H O I 7 T L 1 1 8 , 1 4 4 , 6 6 0 . 7 8 JTH017TLII 8,644,660.78 JTHOI7TL11 8 , 7 4 4 , 6 6 0 . 7 8 JTHI01T001 9,244,660.78 JTN017TLH

I

Periksalah saldo tabungan Anda scbclum mcninggalkan Bank

*

!ANGGAL~~ '

r

> SANDI MUTASI SALDO

VALIDASI

01. 28/02/2014 1000 02. 28/02/2014 1000 03. 28/02/2014 1000 04. 28/02/2014 1000 i 05. 28/02/2014 i 1000 5 0 0 , 0 0 0 . 0 0 500,000.00 5 0 0 , 0 0 0 . 0 0 500,000.00 5 0 0 , 0 0 0 . 0 0 9 , 7 4 4 , 6 6 0 . 7 8 JTM017TUI 1 0 , 2 4 4 , 6 6 0 . 7 8 JTH017TL11 1 0 , 7 4 4 , 6 6 0 . 7 8 JTH017TU1 1 1 , 2 4 4 , 6 6 0 . 7 8 JTN017TL11, 1 1 , 7 4 4 , 6 6 0 . 7 8 JTH017TUf

(7)

MODEL DK8-PARPOL

PARTAI DEMOKRAT

**DEWAN PIMPINAN PUSAT/DAERAH PROVIN8I/KABUPATEN/KQTA*)**

LAPORAN PEMBUKAAN REKENING KHUSUS

Tanggal Pembukaan Rekening : 13 NOVEMBER 2013

Nama Bank : BANKJATIM

No.

A.

1.

2.

3.

4.

5.

B.

1.

2.

3.

C.

1.

2.

3.

4.

5. Uraian

Penerimaan

Partai Politik

6

Para Calon Legislatif (Total Penerimaan)

Keterangan :

Rincian Nama Para Calon dan Jumlah ditulis dalam

bentuk lamniran

Sumbangan Perseorangan

Sumbangan Kelompok

Sumbangan Badan Usaha

Pengeluaranfs.d tanggal Rekening khusus dibuka)

Pengeluaran Operasi

a. Pertemuan terbatas

b. Pertemuan tatap muka/ sarasehan

Pengeluaran Modal

a. Pembelian Kendaraan

b. Pembelian Peralatan

c. Lain-lain

Pengeluaran Lain-Lain

a. Pemberian Piutang

b. Pembayaran Utang

SALDO PERftanggal 2 Maret 2014)

Kas di Rekening Nomor: 0172102131

Kas di Bendahara Tim Kampanye

Barang

Tagihan kepada „

Utang

Rp

14.650.000,00

. 13.900.000,00

750.000,00

-11.744.660,78

2.900.000,00

Unit

Ket.

TUBAN, 2MARET2014

Ketua

(8)

LAMPIRAN DK9-PARPOL

PARTAI DEMOKRAT

DEWAN PIMPINAN CABANG KABUPATEN TUBAN RINCIAN NAMA CALEG PASTISIPAN IURAN DANA KAMPANYE

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 NAMA CALEG MAR'ATUN SOLIKHAH ANDY HARBAGYO H M SYAEFUDIN SRI LESTARININGSIH PHILIPUSALIMHINDARTO NOVANTI RIZKIANA MOKHAMAD WARDOYO, SE MUNTOHIR RIFA'I CANCOKO SUPRAPTO

MUHAMMAD ILMI ZADA M. HAD! NURIZA

ELVYALFIAH,SIP ENDANG WINARSIH MOHAMMAD FUAD SITI UMMU SHOLIHAH RR SOEHENY HANDAYANI

Ir. ARIS DWI SEPT1ANA SETIAWAN TRI YULI ENDARTONO, S.Kar NISWATI SYAEFUDIN H M SYAEFUDIN JUMLAH TOTAL DAPIL 1 1 1 1" ^ 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 3 1 PARTISIPASI

(Rp)

500.000,00 500.000,00 100.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 750.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 500.000,00 400.000,00 11.250.000,00 KETERANGAN -~~ Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Kwitansi Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Kwitansi Kwitansi Kwitansi Slip Setoran Slip Setoran Kwitansi Slip Setoran Slip Setoran Slip Setoran Kwitansi

H. M

Ketua

I

iJ [MAD

Tuban, 2 Maret 2014

Bendahara

AD ANWAR MAR'AT

\H

(9)

NAMA PARTAI POLITIK : PARTAI DEMOKRAT DEWAN PIMPINAN PO8AT/PAERAH PROVINSI/KABOPATEN/KOTA*) LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE PARTAI POIJTIK PESERTA PEMILU

Nomor A. B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. C. 1. 2. 3. D. 1. 2. 3. 4. 5. Uraian SALDO PER TANGGAL 28 Desember 2013 Kas di Rekenine Nomor : 0172102131 Kas di Kas Bendahara Tim Kampanve

Ramn06

Tninhfln Imtarfo

Utano8

Penerimaan

Pflrtni Politilc10

Para Calon Legislatif (Total Penerimaan)11 " *"

Sumbangan Perseorangan

Sumbangan Kelompok (kelompok organisasi non pemerintah, kelompok sosial, kelompok keagamaan dll)13

Sumbangan Badan Usaha14

Lain-Lain Komitmen a. Pcnrjiirfln Utflna b. Pftnftrimann Pintflna Peneeluaran Peneeluaran Operasi a. Peiteiiman terbatas1*

b. Pertemuan tatap muka/ sarasehan

c. Media massa cetak dan media massa elektronik20

d. Penyebaran bahan kampanye pasang bendera e. Pemasangan alat peraga di tempat umum22

f. Rapat Umum23

g. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang undangan2''

Pengeluaran Modal25

a. Pembelian Kendaraan26

b. Pembelian Peralatan (Komputer.Inventaris)27

c. Lain-lain28

Pengeluaran Lain-Lain29 *

a. Pemberian Piutang30

b. Pembayaran Utang31

SALDO PER 2 MARET 2014

Kas di Rekening Nomor : 0172102131 Kas di Kas Bendahara Tim Kampanye Baranc35 Tacihan keoada * Utane37 RP 2.645.0OO.OO 2.645.000,00 -. . 34.10O.OOO.OO 22.100.000,00 11.250.000,00 750.000,00 -22.100.000,00 2.100.000,00 20.000.000,00 -14.644.660,78 11.744.660,78 2.900.000,00 -Unit Keterangan Ketua MAD ANWAR TUBAN, 2 MARET 2014 Bendahara MAR'ATUM SOI/KHAH