PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Dermatitis numularis merupakan penyakit peradangan dengan keluhan Dermatitis numularis merupakan penyakit peradangan dengan keluhan gatal, yang ditandai dengan lesi berbentuk uang logam, sirkular atau lesi oval gatal, yang ditandai dengan lesi berbentuk uang logam, sirkular atau lesi oval berbatas
berbatas tegas, tegas, umumnya umumnya ditemukan ditemukan pada pada daerah daerah tangan tangan dan dan kaki. kaki. GambaranGambaran klinis seperti ini merupakan gambaran khas pada dermatitis numularis, sehingga klinis seperti ini merupakan gambaran khas pada dermatitis numularis, sehingga dapat menyingkirkan penyakit lainnya yang memiliki pola lesi yang sama, seperti dapat menyingkirkan penyakit lainnya yang memiliki pola lesi yang sama, seperti psoriasis
psoriasis gutata, gutata, dermatofitosis, dermatofitosis, dermatitis dermatitis kontak kontak alergi, alergi, dermatitis dermatitis atopik atopik dandan dermatitis stasis. Secara histologi, dermatitis numularis ditandai oleh dermatitis dermatitis stasis. Secara histologi, dermatitis numularis ditandai oleh dermatitis spongiotik akut atau subakut.
spongiotik akut atau subakut.55
Dermatitis numularis biasanya merupakan penyakit kronis. Lesi biasanya Dermatitis numularis biasanya merupakan penyakit kronis. Lesi biasanya muncul kembali atau dapat bertahan untuk waktu yang lama. Dalam penelitian muncul kembali atau dapat bertahan untuk waktu yang lama. Dalam penelitian yang terkait, 22% pasien bebas dermatitis dalam dua tahun, 25% mempunyai yang terkait, 22% pasien bebas dermatitis dalam dua tahun, 25% mempunyai periode bebas lesi berkisar antara beberapa minggu hingga beberapa tahun, dan 53 periode bebas lesi berkisar antara beberapa minggu hingga beberapa tahun, dan 53
%
% tidak pernah bebas tidak pernah bebas dari dermatitis, kecuali bila menggunakdari dermatitis, kecuali bila menggunakan terapi lokal.an terapi lokal.44 Sebuah survei tentang prevalensi penyakit kulit dilakukan di Amerika Sebuah survei tentang prevalensi penyakit kulit dilakukan di Amerika Serikat pada sampel lebih dari 20.000 orang yang mewakili seluruh populasi, dan Serikat pada sampel lebih dari 20.000 orang yang mewakili seluruh populasi, dan yang diperiksa dengan teliti untuk penyakit kulit, hampir sepertiga memiliki yang diperiksa dengan teliti untuk penyakit kulit, hampir sepertiga memiliki kelainan kulit yang signifikan. Prevalensi dari semua bentuk eksim adalah 18 per kelainan kulit yang signifikan. Prevalensi dari semua bentuk eksim adalah 18 per 1000, tujuh di antaranya memiliki dermatitis atopik. Eksim tangan, eksim 1000, tujuh di antaranya memiliki dermatitis atopik. Eksim tangan, eksim dyshidrotic dan eksim numularis masing-masing memiliki sekitar 2 per 1000. dyshidrotic dan eksim numularis masing-masing memiliki sekitar 2 per 1000.33
Dalam kebanyakan kasus dermatitis numularis, penyebabnya tidak Dalam kebanyakan kasus dermatitis numularis, penyebabnya tidak diketahui. Infeksi, trauma, stres emosional, obat-obatan, serosis telah menekankan diketahui. Infeksi, trauma, stres emosional, obat-obatan, serosis telah menekankan mungkin faktor etiologi. Obat-obatan seperti isoniazid, asam aminosalicyclic, mungkin faktor etiologi. Obat-obatan seperti isoniazid, asam aminosalicyclic, emas, metildopa juga telah terlibat sebagai penyebab dermatitis numularis. Hal ini emas, metildopa juga telah terlibat sebagai penyebab dermatitis numularis. Hal ini sering dikaitkan dengan kulit kering.
sering dikaitkan dengan kulit kering.44
Dermatitis numularis biasanya dimulai pada kaki bagian bawah, dorsum Dermatitis numularis biasanya dimulai pada kaki bagian bawah, dorsum manus, atau permukaan ekstensor dari lengan. Lesi primer berbentuk koin, manus, atau permukaan ekstensor dari lengan. Lesi primer berbentuk koin, eritematosa, edematosa, vesikular, dan patch. Kebanyakan lesi 20-40 cm saat lesi eritematosa, edematosa, vesikular, dan patch. Kebanyakan lesi 20-40 cm saat lesi baru
baru muncul, muncul, lesi lesi lama lama berkembang berkembang sebagai sebagai papul papul lesi lesi vesikular vesikular satelit satelit kecilkecil muncul di pinggiran dan kering dengan plak utama. Pada kasus yang parah muncul di pinggiran dan kering dengan plak utama. Pada kasus yang parah kondisi dapat menyebar ke patch seukuran telapak tangan atau lebih besar.
Pemeriksaan laboratorium dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Ada 2 jenis pemeriksaan laboratorium yang bisa kita lakukan, yaitu uji tempel dan biopsi. Untuk uji tempel dapat berguna dalam kasus-kasus kronis untuk menyingkirkan dermatitis kontak. Dalam serangkaian dari India, hanya di bawah satu setengah dari 50 pasien memiliki uji tempel positif colophony,
nitrofurazone, neomycin sulfat, dan nikel sulfat. Kadar imunoglobulin E Serum normal. Histopatologi dermatitis numularis adalah parakeratosis mengandung plasma, neutrofil dan psoriasiform epidermal hiperplasia dengan spongiosis,
dermal infiltrat perivaskular superfisial limfosit, makrofag dan eosinofil.6
Untuk pengobatan kita menggunakan steroid topikal pada pertengahan jangkauan potensi tinggi adalah untuk pengobatan. Penghambat kalsineurin, tacrolimus dan pimekrolimus, dan persiapan tar juga efektif. Emolien dapat ditambahkan jika ada disertai xerosis. Antihistamin oral berguna jika pruritus parah. Antibiotik oral diindikasikan bila infeksi sekunder hadir.5
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Dermatitis numularis adalah penyakit radang yang bersifat kronis dengan keluhan berupa rasa gatal. Lesi pada dermatitis numular sangat khas yaitu berbentuk koin, terdiri dari kelompok papul dan vesikel pada dasar kemerahan.
Jumlah lesi dapat satu atau lebih, biasanya mudah pecah sehingga basah ( oozing ), bisa disertai krusta dan skuama. Predileksi terutama pada tungkai bawah, namun dapat juga dijumpai pada anggota tubuh bagian atas seperti dada dan ekstremitas atas seperti lengan dan punggung tangan.2,3
Epidemiologi
Dermatitis numularis lebih sering terjadi pada usia dewasa. Angka kejadian lebih sering pada laki-laki dibandingkan wanita. Puncak kejadian pada laki-laki di usia antara 55 dan 65 tahun, Sedangkan pada wanita di usia 15 – 25 tahun. Penyakit ini jarang terjadi pada anak-anak dibawah usia 1 tahun, hanya sekitar 7 dari 466 anak yang menderita dermatitis numularis dan frekuensinya cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan umur.4
Etiologi
Penyebab dermatitis numularis tidak diketahui pasti. Beberapa faktor yang berpengaruh antara lain faktor internal seperti kulit kering ( xerosis) karena kelembaban lingkungan yang rendah, stress emosional, dan manifestasi dari dermatitis atopik pada anak. Faktor eksternal seperti infeksi dari staphylococcus, pergantian musim, alkohol dan obat-obatan.4
Patofisiologi
Dermatitis numularis merupakan suatu kondisi yang terbatas pada epidermis dan dermis saja. Patofisiologi dari penyakit ini tidak diketahui secara pasti, tetapi sering bersamaan dengan kondisi kulit yang kering. Adanya fissura pada permukaan kulit yang kering dan gatal dapat menyebabkan masuknya alergen dan mempengaruhi terjadinya peradangan pada kulit. Suatu penelitian menunjukkan dermatitis numularis meningkat pada pasien dengan usia yang lebih tua terutama yang sangat sensitif dengan bahan-bahan pencetus alergi, pertahanan
pada kulit yang lemah menyebabkan peningkatan untuk terjadinya dermatitis kontak alergi. Salah satu gejala dermatitis numularis terdapat sensasi gatal, penelitian mengenai peran mast cell pada proses penyakit ini ditemukan adanya peningkatan jumlah mast cell pada area lesi dibandingkan area yang tidak mengalami lesi pada pasien yang menderita dermatitis numularis. Suatu penelitian juga mengidentifikasi adanya peran neurogenik yang menyebabkan inflamasi pada dermatitis numularis dan dermatitis atopik dengan mencari hubungan antara mast cell dengan saraf sensoris dan mengidentifikasi distribusi neuropeptida pada epidermis dan dermis dari pasien dengan dermatitis numularis. Peneliti mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya dari mast cell yang kemudian berinteraksi dengan neural C-fibers dapat menimbulkan gatal. Para peneliti juga mengemukakan bahwa kontak dermal antara mast cell dan saraf, meningkat pada daerah lesi maupun non lesi pada penderita dermatitis numularis. Substansi P dan kalsitonin terikat rantai peptida
meningkat pada daerah lesi dibandingkan pada non lesi pada penderita dermatitis numularis. Neuropeptida ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin lain sehingga memicu timbulnya inflamasi.5
Gejala Klinis
Diagnostik dermatitis numularis adalah terdapat lesi berbentuk koin, terdiri dari papul dan vesikel berdinding tipis bergabung menjadi plak pada dasar yang eritematus. Fase akut akan tampak lesi yang eksudatif, berkrusta, dan sangat gatal. Tahap lanjut akan tampak plak bersisik dan kering yang membentuk likenifikasi. Lesi umumnya dijumpai pada ekstremitas dan anggota badan bagian atas.2,3Lesi pada kulit cenderung di mulai dengan kelompok bintik-bintik kemerahan kecil dan vesikel. Kemudian membesar dan tumbuh bersama membentuk sebuah patch berbentuk koin. Tanda dan gejala dermatitis numularis adalah lesi bisa dengan berbagai ukuran, mulai dari 1 inci sampai lebih dari 4 inci. Paling sering terjadi pada kaki, tetapi juga bisa terjadi pada bagian tengah tubuh, lengan, dan tangan. Gatal dan seperti rasa terbakar, berkisar dari yang sangat ringan sampai parah, gatal mungkin lebih parah pada malam hari, sampai bisa mengganggu tidur.
Apabila vesikel pecah, timbul krusta, dan setelah waktu yang lama akan timbul seperti bersisik.1
Gambar a)
Gambar b)
Gambar 1 : a) Lesi yang khas berbentuk koin pada dermatitis numular , b) vesikel berkelompok yang tumbuh bersamaan diatas kulit yang eritematous.
Pemeriksaan penunjang
Terdapat 2 jenis pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan. Pertama, Tes tempel dapat berguna untuk menyingkirkan diagnosis dermatitis kontak. Konsentrasi yang digunakan sangat penting, Jika terlalu rendah mungkin ti dak ada reaksi, memberikan hasil negatif palsu, Sedangkan jika terlalu tinggi mungkin menghasilkan reaksi iritasi, yang ditafsirkan sebagai reaksi alergi (positif palsu).6
Kedua, pemeriksaan histopatologi. Pada fase akut, terdapat spongiosis dengan atau tanpa microvesicles spongiotik. Pada fase subakut, terdapat parakeratosis, scale-crust , hiperplasia epidermal, dan spongiosis dari epidermis. Terdapat gabungan sel infiltrat pada dermis. Lesi kronis bisa menyerupai gambaran mikroskopik liken simpleks kronik.7
2.6 Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari dermatitis numularis yaitu: 1. Dermatitis Kontak alergika (DKA)
Dermatitis kontak alergika merupakan inflamasi pada kulit melalui mekanisme imonologik disebabkan kulit terpapar bahan alergen eksogen. Predileksi yaitu kepala, leher, anggota tubuh bagian atas, lengan, tangan, perut, pangkal paha, dan ekstremitas bawah. Gejala klinis berupa rasa gatal. Lesi akut berupa makula yang eritematus, batas tidak jelas dan diatasnya terdapat papul,vesikel, bula yang bila pecah menjadi lesi eksudatif. Bentuk lesi kronis berupa makula hiperpigmentasi disertai likenifikasi dan ekskoriasi.8
Gambar 2. Dermatitis Kontak Alergika
2. Dermatitis Atopik 9
Dermatitis atopik adalah inflamasi pada kulit yang menahun, residif, umumnya muncul pada bayi, kanak-kanak ataupun dewasa yang mempunyai riwayat atopik pada dirinya sendiri, ataupun pada keluarganya, baik berupa asma, rinitis alergika, konjungtivitis, maupun dermatitis atopik dengan gejala pruritus dan distribusi khas. Diagnosis dermatitis ditegakkan dengan 3 kriteria mayor dan 3 kriteria minor.
Kriteria mayor:
- Pruritus
- Distribusi dan morfologi luka
- Riwayat atopik pada penderita dan keluarganya
Kriteria minor:
- Infeksi kulit
- Dermatitis non spesifik pada tangan dan kaki - Hiperlienarity pada telapak tangan
- Pitiriasis alba
- Dermatitis di papilla mamae
- White Dermatografisme dan delayed blanched response - Keilitis
- Lipatan infra orbita - Hertoge sign
- Konjungtivitis berulang - Keratokonus
- Katarak subkapsular anterior - Orbita menjadi gelap
- Wajah pucat dan eritema - Gatal bila berkeringat - Intolerans perifolikular
- Hipersensitif terhadap makanan - Factor lingkungan dan emosi - Tes alergi kulit tipe cepat :+
- Kadar IgE dalam serum meningkat
Gambar 3: Dermatitis Atopik
Predileksi tinea korporis adalah wajah, anggota gerak atas dan bawah, dada, punggung, tidak termasuk kaki, tangan, dan pangkal paha. Gambaran klinis berupa lesi annular dan iris, tampak makula eritematus berbatas tegas, tepi polisiklik, aktif (meninggi, ada papul, vesikel, meluas) dan sembuh di tengah
(central healing ) tertutup skuama.10
Gambar 4. Tinea Corporis
4. Psoriasis vulgaris
Bentuk psoriasis yang paling tersering dijumpai, sering disebut tipe plakat. Tempat predileksi adalah daerah yang mudah terkena trauma seperti siku, lutut, sacrum, kepala, dan genetalia. Lesi biasanya berupa plak eritematosa dengan ukuran bervariasi dari gutata, numular, sampai plakatyang tertutup skuama tebal, kasar, kering, transparan dan berlapis yang berwarna putih keperakan.11
Tatalaksana
Untuk pengobatan dermatitis numularis dapat menggunakan emolien dan kortikosteroid topikal. Antibiotik oral diindikasikan bila ada infeksi sekunder. Pada awal tahapan, steroid kuat atau sangat kuat mungkin diperlukan. Biasanya, berbagai krim atau salap liquour carbonate detergen digunakan pada sebagian kecil tahapan akut, dan kadang-kadang kombinasi tar dan cairan kortikosteroid terbukti bermanfaat dalam pengelolaan jangka panjang. Antihistamin oral berguna jika pruritus parah.2,7
Prognosis
Pasien perlu untuk diberitahukan tentang perkembangan atau perjalanan penyakit dari dermatitis numularis yang cenderung sering berulang. Mencegah
atau menghindari dari faktor-faktor yang memperburuk atau meningkatkan frekuensi untuk cenderung berulang dengan menggunakan pelembab pada kulit akan sangat membantu mencegah penyakit ini.3
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Nilawati
Umur/Jenis Kelamin : 19 tahun/ perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Tanjung selamat, Darussalam
Agama : Islam
Suku : Aceh
Nomor CM : 1-02-38-30 :
Tanggal pemeriksaan : 27 Oktober 2014
Anamnesis Keluhan Utama
Gatal pada lengan kiri bawah dan di bawah jari manis tangan kanan. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang berobat ke poliklinik RSUDZA dengan keluhan gatal pada lengan kiri bawah dan di bawah jari manis tangan kanan sejak 1 mi nggu yang lalu, pada lokasi gatal terdapat lesi berukuran sebesar koin dan apabila lesi di garuk
akan terasa panas dan nyeri. Pasien mengaku sudah sering mengalami keluhan seperti ini, sejak si pasien masih kecil, tapi pasien lupa di usia berapa awalnya muncul keluhan seperti ini. Awalnya lesi muncul kecil seperti digigit nyamuk, kemudian melebar dan menjadi tebal serta semakin terasa gatal. Gatal dirasakan menetap, kadang hilang timbul. Jika disentuh pada lesi akan menimbulkan rasa gatal yang sangat hebat, jika pasien memakan makanan tertentu seperti mie instan, ikan asin, telur, dan daging juga akan menyebabkan rasa gatal semakin bertambah. Gatal terasa berkurang apabila di kompres dengan air hangat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah sering mengalami sakit yang seperti ini, sejak pasien masih kecil.
Riwayat Pemberian Obat
Pasien sering menkonsumsi propolis apabila terasa gatal. Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien menderita asma. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien sering mengkonsumsi mie instan, telur, dan ikan asin. Pasie n mengatakan bahwa ia mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi.
Pemeriksaan Fisik Kulit Status Dermatologis:
Regio : Ante brakhii sinistra, manus dextra.
Deskripsi Lesi : Tampak plak eritematous, di atasnya terdapat papula, erosi, skuama, jumlah multipel ukuran numular distribusi bilateral.
Pemeriksaan Penunjang
Biopsi Uji tempel
Resume
Pasien datang dengan keluhan gatal pada lengan kiri bawah dan di bawah jari manis tangan kanan sejak 1 minggu yang lalu, pada lokasi gatal terdapat lesi berukuran sebesar koin dan apabila lesi di garuk akan terasa panas dan nyeri. Gatal dirasakan menetap, kadang hilang timbul. Jika disentuh pada lesi akan menimbulkan rasa gatal yang sangat hebat. Gatal terasa berkurang apabila di kompres dengan air hangat. Pasien sudah sering mengalami sakit yang seperti ini, sejak pasien masih kecil. Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan pada regio ante brakhii sinistra dan manus dextra tampak plak eritematous, di atasnya terdapat papula, erosi, skuama, jumlah multipel ukuran numular distribusi bilateral
Diagnosis Banding
1. Dermatitis numularis 2. Dermatitis kontak alergika 3. Dermatitis atopik 4. Tinea corporis 5. psoriasis Diagnosis Klinis Dermatitis numularis 3.7 Tatalaksana
Terapi sistemik: Ceterizine 10 mg 2 kali/hari. Terapi topikal:
- Thyamphenicol 2% + desoxymethason (di oles pada lesi) - urea 10% (di oleh pada lesi)
Edukasi:
- Mencegah garukan
- Menggunakan pelembab, agar kulit tidak kering Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam. Quo ad functionam : dubia ad bonam. Quo ad sanactionam : dubia ad bonam.
DISKUSI KASUS
Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan keluhan gatal pada lengan kiri bawah dan di bawah jari manis tangan kanan sejak 1 minggu yang lalu, pada lokasi gatal terdapat lesi berukuran sebesar koin dan apabila lesi di garuk akan terasa panas dan nyeri. Jika disentuh pada lesi akan menimbulkan rasa gatal yang sangat hebat dan tampak plak eritematous, di atasnya terdapat papula, erosi, skuama, jumlah multipel ukuran numular distribusi bilateral.
Gejala klinis yang didapatkan dari pasien ini sesuai dengan literatur, dimana cara diagnostik dermatitis numularis adalah adanya lesi berbentuk koin, vesikel berdinding tipis pada dasar yang eritematus. Hal ini muncul cukup cepat, dari pertemuan papul-papul kecil dan papulovesicles . Ini dapat terjadi , pada fase penyebaran yang sangat akut , sebagai lesi tunggal pada ekstremitas atau anggota badan pada saat yang sama sebagai plak lokal yang sedang terbentuk . Plak ini berkisar dari 1 sampai 3 cm. Pada fase akut mucul lesi kemerahan, sangat
eksudatif atau berkrusta dan sangat gatal.3
Diagnosis banding pada pasien ini adalah dermatitis kontak alergika, dermatitis atopik, tinea korporis, dan psoriasis. Menurut literatur dermatitis numularis dapat di diagnosis banding dengan dermatitis kontak alergika, dermatitis atopik, tinea korporis, dan psoriasis vulgaris. Ini merupakan diagnosis banding yang sangat mirip, karena bentuk dari lesinya yang hampir sama seperti koin, gejala yang hampir mirip, dan memiliki faktor predisposisi yang sama yaitu kulit yang kering.2
Pemeriksaan penunjang pada kasus ini adalah dengan biopsi dan uji tempel. Pemeriksaan penunjang ini sesuai dengan literatur untuk pemeriksaan penunjang pada dermatitis numularis yaitu dengan histopatologi, untuk membedakan gambaran dermatitis berbeda sesuai stadium, akut, subakut, dan kronis. Uji tempel untuk mengetahui apakah pasien memiliki riwayat alergi atau tidak, dan untuk mengetahui alergen apa yang bisa menyebabkan alergi pada pasien.1
Pengobatan sistemik untuk pasien ini yaitu cetirizine tablet 10 mg, sedangkan pengobatan topikal dengan pemberian Thyamphenicol 2% + desoxymethason (di oles pada lesi) dan urea 10% (di oles pada lesi). Pengobatan
pasien ini sesuai dengan literatur untuk pengobatan dermatitis numularis yaitu emolien atau pelembab untuk kulit kering dan kortikosteroid topical untuk antiinflamasi, serta antihistamin oral atau sistemik jika pruritus parah.2,3
Edukasi pada pasien ini adalah minum obat yang teratur, mencegah garukan, dan gunakan pelembab agar kulit tidak kering. Sesuai dengan literatur, edukasi pada pasien ini adalah mencegah garukan dan menjaga hidrasi kulit agar tidak kering.5
Prognosis pada kasus ini adalah Quo ad vitam adalah Dubia ad bonam, Quo ad functionam adalah Dubia ad bonam, dan Quo ad sanactionam adalah Dubia ad bonam. Prognosis pada kasus ini sesuai dengan literatur yaitu tanda vital, fungsi organ, dan fungsi sosial pada kasus seperti ini baik, komplikasi pada kasus seperti ini adalah infeksi sekunder.5
DAFTAR PUSTAKA
1. Sterry W, Paus R, Burgdof WH. Dermatology. USA. Thieme : 2006. P. 197. 2. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook of Dermatology Volume 1 8th ed. USA. Gasington Road, Oxford. 2010. p. 23.9-23.10.
3. Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K, Clinical Features and Aggravating Factors in Nummular Eczema in Thais. In: Department of Dermatology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand: 2012.p.36-37
4. Muhlis, et al . Nummular Dermatitis Treated With Corticosteroid and Antibiotic. Departemnt of Dermatology Medical Faculty Of Hasanuddin University . 2013.Vol 2:74-78
5. James WD, Berger TG, Dirk ME. Atopic Dermatitis, Eczema and Noninfectious Immunodeficiency Disorders. In Andrews Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10st edition. USA: Saunder-Elsevier; 2011.p.62-63,77.
6. Button BK. ABC of Dermatology. 4th. BMJ. London. 2005. 17-26
7. Thomas HR, Robert LM. Nummular Eczema and Lichen Simplex Chronicus/Prurigo Nodularis. In: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS. Fitzpatricks’s Dermatology in general Medicine. New York: McGraw Hill; 2008.p.158-159.
8. James WD, Berger TG, Dirk ME. Contact Dermatitis and Drug Eruptions. In Andrews Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10st edition. USA: Saunder-Elsevier; 2011.p.99-101
9. Leung MDY, Eichenfield LF dan Boguniewicz M. Atopic Dermatitis. Fitzpatricks’s Dermatology in General Medicine. Edisi 7. Volume 1. The McGraw-Hill Companies. USA. 2008. p.185-187
10. Leung MDY, Eichenfield LF dan Boguniewicz M. Fungal Infection. Fitzpatricks’s Dermatology in General Medicine. Edisi 7. Volume 1. The McGraw-Hill Companies. USA. 2008. p.1852-1853
11. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldmith LA, Katz SI, Gilchest BA, Paller AS, Liffel DJ. Fitzpatricks’s Dermatology in General Medicine. Edisi 7. New York: McGraw Hill; 2008. p. 197.
