BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
KUSTA TIPE BORDERLINE LEPROMATOUS (BL)
Disusun Oleh: Risma Ayu Soraya
105420325 11 Pembimbing:
DR. dr. Hj. Sitti Musafirah, Sp.KK
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2015
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama : Risma Ayu Soraya
NIM : 105420325 11
Judul Lapsus : Kusta tipe borderline lepromatous (BL)
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.
Makassar, September 2015 LAPORAN KASUS SEPTEMBER 2015
Pembimbing Mahasiswa
DR. dr. Hj. Sitti Musafirah, Sp.KKRisma Ayu Soraya
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas karunia, rahmat, kesehatan, dan keselamatan kepada penulis sehingga mampu menyelesaikan laporan kasusini dengan judul Kusta tipe Borderline Lepromatous.Tugas ini ditulis sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepanitraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Berbagai hambatan dialami dalam penyusunan tugas laporan kasus ini. Namun berkat bantuan, saran, kritikan, dan motivasi dari pembimbing serta teman-teman sehingga tugas ini dapat terselesaikan.
Secara khusus penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang mendalam kepada DR. dr. Hj. Sitti Musafirah, Sp.KK selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai.
Penulis menyadari bahwa laporan kasusini masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk menyempurnakan laporan kasus ini.Akhir kata, penulis berharap agar laporan kasus ini dapat memberi manfaat kepada semua orang.
Makassar, September2015
Penulis
BAB I PENDAHULUAN
Kusta dikenal juga dengan namaLeprosy atau Morbus Hansen (MH). Kusta merupakan penyakit infeksi yang kronik.Kuman penyebab adalah Mycobacterium leprae yang bersifat intraseluler obligat ditemukan oleh G.A.Hansen pada tahun 1874 di Norwegia, yang sampai sekarang belum juga dapat dibiakkan dalam media artifisial.M.Leprae merupakan mikroorganisme yang memiliki kecenderungan menyerang kulit dan saraf.M. leprae berbentuk kuman dengan ukuran 3-8 µm x 0,5 µm, tahan asam dan alkohol serta positif – Gram. Sebenarnya, M. leprae mempunyai patogenitas dan daya invasi yang rendah, sebab penderita yang mengandung kuman lebih banyak belum tentu memberikan gejala yang lebih berat, bahkan dapat sebaliknya. Ketidakseimbangan antara derajat infeksi dengan derajat penyakit tidak lain disebabkan oleh respons imun yang berbeda, yang menggugah timbulnya reaksi granuloma setempat atau menyeluruh yang dapat sembuh sendiri atau progresif. Oleh
karena itu penyakit kusta dapat disebut sebagai penyakit imunologik. Gejala klinisnya lebih sebanding dengan tingkat reaksi selularnya daripada intensitas infeksinya.1,2,3
Diagnosis penyakit kusta didasarkan gambaran klinis, bakterioskopis, dan histopatologis.Ridley dan Jopling memperkenalkan istilah spektrum determinate pada penyakit kusta yang terdiri atas berbagai tipe atau bentuk, yaitu Tuberculoid polar, Borderline tuberculoid, Mid Borderline, Borderline lepromatous, Lepromatosa indefinite, Lepromatous polar.1
Menurut WHO, kusta dibagi mejadi tipe multibasilar dan pausibasilar. Yang termasuk dalam multibasilar adalah tipe LL, BL dan BB.Sedangkan tipe pausibasiler adalah tipe I, TT dan BT. Banyak penyakit yang menjadi diagnosis banding dari kusta.Untuk diagnosis banding tersebut di nilai dari bentuk kesamaan lesi. Untuk lesi makula hipopigmentasi vitiligo, pityriasis alba, dan pityriasis versikolor dapat menjadi diagnosis banding. Granuloma multiformis, sarkoidosis dan tuberkulosis kutaneus merupakan diferensial diagnosis untuk lesi berbentuk plak.Untuk lesi berbentuk papul dan nodul dermatofibroma, limfoma, dan sarkoidosis.4
Awal mulanya penyakit kusta ini tidak dapat diketahui dengan pasti, tetapi ada yang berpendapat bahwa penyakit ini berasal dari Asia Tengah kemudian menyebar ke Mesir, Eropa, Afrika, dan Amerika.Pemerintah Belanda membangun perkampungan kusta di Sulawesi Selatan pada berbagai kabupaten sekitar tahun 1936.Badan Kesehatan Dunia World Health Organization (WHO, 2013) melaporkan jumlah kasus penderita kusta di dunia pada tiga bulan pertama di tahun 2013 terdaftar sebanyak 189.018 kasus sementara jumlah kasus baru yang terdeteksi pada tahun 2012 sebanyak 232.857 kasus.2 Pada tahun 2012 Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (Ditjen PP&PL) Kemenkes RI melaporkan di
Indonesia terdapat jumlah kasus baru kusta sebanyak 23.169 kasus. Sulawesi Selatan pada tahun 2013 dilaporkan terdapat 746 kasus, serta data Kota Makassar sendiri terdapat 128 kasus baru pada tahun 2013.5,14
BAB II LAPORAN KASUS
Resume :
Seorang wanita umur 34 tahun datang ke Balai Penyakit Kulit dan Kelamin dengan keluhan timbul bercak kemerahan yang banyak tanpa disertai rasa gatal didaerah tangan dan hampir seluruh badan, penyebaran hampir simetris dengan permukaan bercak yang berbatas jelas. Awal mula bercak muncul pertama kali di lutut sekitar 10 bulan yang lalu dan memberat sejak sekitar 15 hari pertama puasa ramadhan. Pasien juga mengeluh adanya nyeri tulang yang disertai demam.Riwayat penyakit sebelumnya (-).Riwayat penyakit keluarga (-).Riwayat alergi (-).Riwayat pengobatan (-).Riwayat lingkungan (-).
Status Presens :
Pemeriksaan klinis : Keadaan umum : sakit (ringan/sedang/berat) Kesadaran (komposmentis/uncomposmentis)
Status Dermatology
Lokasi : Seluruh badan (generalisata)
Efloresensi : Makula Eritema sirkumskrip, Plakat ukuran lentikular hingga numular dengan penyebaran generalisata.
Pemeriksaan fisik
- Ditemukan lesi kulit eritematous hampir seluruh badan disertai dengan anestesi pada lesi.
- Penebalan saraf perifer pada nervus ulnaris kiri dan kanan dan nervus tibialis posterior kiri dan kanan.
Pemeriksaan Lab BTA (-) Diagnosis banding 1. Erisipelas 2. Psoriasis 3. Dermatitis Seboroik Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan yang dilakukan maka pasien didiagnosis dengan :
Kusta/Morbus Hansen/Leprae tipe BL (Borderline Lepromatous)
Terapi yang diberikan pada pasien :
1. Terapi sistemik
Dosis bulanan
R/ Rifampicin tab 300 mg No.II
R/ Clofazimine tab 100 mg No.III
1 dd III
R/ Dapsone tab 100 mg No.I
1 dd I hari berikutnya,
R/Clofazimine 50 mg No.XXX
1 dd 1
R/ Dapsone tab 100 mg No.XXX
1 dd I Prognosis :
- Qou ad vitam : bonam - Quo ad function : bonam - Quo ad sanationam : bonam
BAB III PEMBAHASAN
Umtuk menetapkan diagnosis penyakit kusta perlu dicari tanda-tanda utama atau “Cardinal Sign”, yaitu :7
1. Lesi (kelainan) kulit yang mati rasa.
Kelainan kulit /lesi dapat berbentuk bercak keputihan (hipopigmentasi) atau kemerahan (erithematous) yang mati rasa (anestesi).
2. Penebalan saraf tepi yang disertai dengan gangguan fungsi saraf.
Gangguan fungsi saraf imi merupakan akibat dari peradangan kronis saraf tepi (neuritis perifer).
Gangguan fungsi saraf ini berupa : a. Gangguan fungsi sensoris : mati rasa
b. Gangguan fungsi motoris : kelemahan otot (parese) atau kelumpuhan (paralisis).
c. Gangguan fungsi otonom : kulit kering dan retak – retak.
3. Adanya kuman tahan asam di dalam kerokan jaringan kulit (BTA Positif). Pemeriksaan kerokan kulit hanya dilakukan pada kasus yang meragukan.Seseorang dinyatakan sebagai penderita kusta bilamana terdapat satu dari tanda-tanda diatas.7
Pada pasien inidilakukan perabaan pada daerah lesi dan ternyata lesi tersebut merupakan lesi kulit yang anestesi.Terdapat juga penebalan saraf-saraf perifer yaitu pada saraf ulnaris kiri dan kanan serta saraf tibialis posterior kiri dan kanan.
Sesuai dengan kepustakaan bahwa keterlibatan saraf pada kusta merupakan salah satu bentuk neuropati perifer.Faktor yang berkontribusi pada neuropati ini diperantarai sel inflamasi, disfungsi sel schwandan fibrosis pasca – inflamasi.Mycobacterium leprae merupakan satu-satunya basil yang dapat
menginfeksi sistem saraf tepi dan merupakan penyebab infeksi tersering neuropati perifer.Perubahan patologis pada saraf disebabkan oleh invasi M.leprae pada sel Schwann. Inflamasi dengan infiltrasi selular dan edema menyebabkan pembengkakan pada saraf dan penekanan serabut saraf.Kerusakan saraf pada kusta mengenai peripheral nerve trunk dan small dermal nerve. Saraf tepi yang terlibat yaitu pada fibro-osseus tunnel dekat permukaan kulit meliputi Nervus (N.) auricularis magnus, ulnaris, medianus, radiculocutaneus, poplitea lateralis,dan tibialis posterior. Keterlibatan pada saraf ini menyebabkan pembesaran saraf, dengan atau tanpa nyeri dengan pola penurunan fungsi sensoris dan motoris regional. Kerusakan small dermal nerve menyebabkan keluhan anestesi parsial pada kusta tipe tuberkuloid dan borderline tuberculoid, serta glove and stocking sensory loss pada tipe lepromatosa.5,14
Diagnosis penyakit kusta dapat ditegakkan jika dijumpai salah satu dari ketiga tanda kardinal.Pemeriksaan bakterioskopik digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dan pengamatan pengobatan. Sediaan dibuat dari kerokan/lesi kulit atau usapan dan kerokan mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan terhadap basil tahan asam (BTA), antara lain dengan Zhiel-Neelsen. 6,9
Pemeriksaan BTA pada kasus ini menunjukkan hasil yang negatif. Namun gejala klinis dari pasien sangat mendukung untuk diagnosis kusta yaitu terdapat beberapa lesi makula eritematous yang anestesi dan juga terdapat penebalan pada saraf ulnaris kiri dan kanan serta saraf tibialis posterior kiri dan kanan yang sesuai dengan tanda-tanda utama atau cardinal sign, hanya saja BTA memberikan hasil negatif. Bakterioskopik negatif pada seorang penderita bukan berarti orang tersebut tidak mengandung kuman M.Leprae.Hal ini bisa saja disebabkan karena adanya kesalahandalam pengambilan apusan kulit. Selain itu juga, banyak pasien kusta yang memiliki apusan kulit negatif , ini berarti bahwa meskipun mereka memiliki kusta basil
dalam tubuh mereka, ternyata kendalanya terlalu sedikit untuk dilihat di apusan tersebut. Oleh karena itu, pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan BTA kembali 1 bulan kemudian.Jika BTA masih menunjukkan hasil yang negatif maka dilakukan pemeriksaan histopatologik (biopsi kulit). Pemeriksaan ini dilakukan apabila manifestasi klinis dan bakteriologik tidak jelas.5,8
Melihat jumlah lesi eritematous hampir di seluruh badan namun masih terdapat bagian yang sehat dan distribusi lesi hampir simetris kiri dan kanan dimana permukaan lesi halus mengkilat, batas jelas maka menurut Ridley dan Jompling termasuk kusta dalam golongan borderline lepromatous (BL).
Berdasarkan kepustakaan bahwa kusta tipe BL secara klasik lesi dimulai dengan makula.Awalnya hanya dalam jumlah sedikit dan dengan cepat menyebar ke seluruh badan.Makula lebih jelas dan lebih bervariasi bentuknya.Bentuk lesi dapat berupa makula, plakat, papul dengan jumlah yang sukar dihitung namun masih terdapat kulit yang sehat.Distribusi lesi hampir simetris kiri dan kanan, permukaan halus berkilat dengan batas yang jelas dan anestesia tidak jelas. Pada pemeriksaan BTA yang diambil dari lesi kulit ditemukan banyak namun pada sekret hidung biasanya negatif.5,6
Berdasarkan diagnosis pasien kusta dengan tipe BL maka terdapat beberapa diagnosis banding yaitu erisipelas, psoriasis dan dermatitis seboroik.
Erisipelas merupakan peradangan akut pada kulit yang disebabkan oleh Streptococcus dengan gejala utama kemerahan kulit.Perjalanan penyakit termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan seperti demam dan malaise.Lesi dimulai dengan luka-luka kecil di kulit selanjutnya menjadi merah cerah, berbatas tegas, edema dan nyeri tekan.Terasa panas pada perbaan, di bagian tengah terkadang ditemukan vesikel atau bula, pada tempat masuknya kuman. Daerah predileksinya pada kaki, tangan dan wajah.10
Gambar Penyakit Erisipelas
Psoriasi merupakan penyakit autoimun yang terjadi akibat sel T yang merangsang secara berlebihan respon imun sehingga terjadi inflamasi dan pembentukan sepat sel-sel kulit.Bentuk klasik psoriasis adalah terbentuknya sisik yang tebal berwarna perak pada kulit yang berwarna merah akibat terjadinya radang.Sisik biasanya terasa gatal dan panas. Daerah kulit yang sering menunjukkan gejala psoriasis ialah di bagian permukaan ekstensor kulit daerah siku, tumit, kilit kepala, punggung bagian bawah dan telapak kaki.11
Gambar Penyakit Psoriasis
Dermatitis seboroik adalah kelainan kulit yang kronis dengan predileksi di daerah kaya kelenjar sebasea. Dermatitis seboroik dapat merupakan tanda awal infeksi HIV. Lokasi yang terkena seringkali di daerah kulit kepala berambut, wajah, alis, lipat naasobial, lipatan telinga dan liang telinga, bagian atas tengah, dada dan
punggung, lipat gluteus, inguinal, genital, ketiak. Dapat ditemukan skuama kuning berminyak, eksematosa ringan, kadang disertai rasa gatal dan menyengat. Dapat dijumpai kemerahan perifolikular pada tahap lanjut menjadi plak ertitematosa berkonfluens, bahkan dapat membentuk rangkaian plak di sepanjang batas rambut frontal dan disebut sebagai korona seboroika.6,15
Gambar Dermatitis Seboroik
Penderita kusta harus diobati dengan kombinasi obat, kombinasi obat ini dikenal sebagai Multi Drug Therapy atau MDT.Pada pasien ini (Kusta tipe BL) diberikan terapi MDT dengan tiga jenis obat yaitu Rifampicin, Dapson dan Klofazimin yang telah diterapkan sejak tahun 1981.Pengobatan kusta tipe MB diberikan selama 12 bulan.Ini harus diselesaikan dalam waktu 18 bulan atau kurang. Setelah minum dosis ini dinyatakan RFT (Release From Treatment) yaitu berhenti minum obat.8,12MDT untuk multibasilar (BB, BL, LL, atau semua tipe dengan BTA
positif) adalah rifampisin 600 mg setiap bulan, dalam pengawasan, DDS 100 mg setiap hari, dan klofazimin 300 mg setiap bulan, dalam pengawasan, diteruskan 50 mg sehari atau 100 mg selama sehari atau 3 kali 100 mg setiap minggu. Apabila bakterioskopis masih positif, pengobatan harus dilanjutkan sampai bakterioskopis negatif.Selama pengobatan dilakukan pemeriksaan secara klinis setiap bulan dan
secara bakterioskopis minimal setiap 3 bulan.Jadi besar kemungkinan pengobatan kusta multibasilar ini hanya selama 2 sampai 3 tahun.Setelah RFT dilakukan tindak lanjut (tanpa pengobatan) secara klinis dan bakterioskopis minimal setiap tahun selama 5 tahun.
Komplikasi kusta, sebagai kontras dengan cedera akibat langsung dari respon host M.leprae, muncul cedera saraf perifer atau insufisiensi vena. Sekitar seperempat sampai sepertiga dari pasien yang baru didiagnosis kusta memiliki, atau pada akhirnya akan memiliki beberapa kecacatan kronis sekunder untuk cedera saraf ireversibel, biasanya pada tangan atau kaki, atau dari keterlibatan mata. Keruntuhan hidung (saddle nose) pada tipe LL adalah akibat kontraktur jaringan parut yang telah menggantikan tulang dan tulan rawan.4
Sebagai seorang dokter, kita harus memberikan edukasi kepada penderita kusta.Pengobatan pada penyakit ini lama dan mesti teratur demi penyembuhan dan prognosis pasien, menghindari faktor penyebab, melakukan proteksi dini dengan menggunakan alas kaki, pelindung kulit dikarenakan penyakit ini banyak menimbulkan ulkus akibat luka yang tidak dirasakan oleh pasien dan segera konsultai ke dokter apabila terdapat reaksi pada penyakit kusta.
Lampiran Status
Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk Poli : 14 Agustus 2015
Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan utama : Bercak kemerahan pada tubuh
Anamnesis terpimpin :
Seorang wanita umur 34 tahun datang ke Balai Penyakit Kulit dan Kelamin dengan keluhan timbul bercak kemerahan yang banyak tanpa disertai rasa gatal didaerah tangan dan hampir seluruh badan, penyebaran hampir simetris dengan
permukaan bercak yang berbatas jelas. Awal mula bercak muncul pertama kali di lutut sekitar 10 bulan yang lalu dan memberat sejak sekitar 15 hari pertama puasa ramadhan. Pasien juga mengeluh adanya nyeri tulang yang disertai demam.Riwayat penyakit sebelumnya (-).Riwayat penyakit keluarga (-).Riwayat alergi (-).Riwayat pengobatan (-).Riwayat lingkungan (-).
DAFTAR PUSTAKA
1. Budimulja U. Mikosis. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.5th Ed.Jakarta: Balai Penerbit FKUI. p. 89-105.
2. Rea TH., Modlin RL. Leprosy, In: Wolff K, Goldsmith AL, Katz IS, Gilchrest AB, Paller SA, Leffel JD editors. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medecine. 7th Ed.
New York: Mc Grew Hill Medical;2008.p. 1786-96.
3. Bhat M R, Prakash C. July 2012. Leprosy: An overview of pathopysiology. Eliete Caló Romero. Department of Dermatology, Father Medical College, Karnataka, Mangalore 572002, India. Volume: 2012. Available on http://downloads.hindawi.com/ jurnal/ipid/2012/181089.pdf. Diakses pada tanggal 30 Agustus 2015.
4. Lockwood DNJ. Leprosy, In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th Ed.Willey-Blackwell;2010. p. 32.1-32.19.
5. Amiruddin, M.D. Klasifikasi kusta dalam : Penyakit kusta, sebuah pendekatan klinis. Wijaya, A. (Editor), Edisi 1, Surabaya 2012. Hal:1-3,29-37.
6. Menaldi SW Linuwi Sri, Bramono K, Indriatmi w, Editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-7. Jakarta : 2015. Balai Penerbit: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 87-102.
7. Musafirah, Sitti. Program pengendalian penyakit kusta untuk kepaniteraan klinik. 2013. Hal: 1-38.
8. The International Leprae of Anti-Leprosy Association (ILEP). How to diagnose and treat leprosy. England : 2001.
9. William D, James WD, Berger TG, Elston DM, Gabbedy R editor. Hansen’s Disease. Andrews’ Disease of The Skin Clinical Dermatology. 11th Edition. USA. Hal: 343-351
10. Siregar, R.S. Atlas berwarna saripati penyakit kulit. Hartanto,H (Editor), Edisi 2.Jakarta : EGC, 2004. Hal: 156-9
11. Soedarto. Alergi dan penyakit sistem imun. Jakarta : Sagung Seto, 2012. Hal: 187-191
12. World Health Organization. A guide to elimintating leprosy as a public health problem. Edisi ke-1. Geneva. WHO 1995.
13. Lisdawati A, Rismayanti, Wahiduddin. Faktor resiko kondisi hunian terhadap kejadian penyakit kusta di kota Makassar. Availabe on
http://repository.unhas.ac.id/bitstream/handle/123456789/10649/LISDAWATI
%20ADWAN%20K11110915.pdf?sequence=1 . Diakses pada tanggal 2 September 2015.
14. Sagita C, Siswati AS. Pure Neural Leprosy. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK UGM/RS Dr.Sardjito. Yogyakarta. Availble on http://perdoski.org/doc/mdvi/fulltext/13/61/Dr._Catharina_S_(LKasus).doc. Diakses pada tanggal 2 September 2015.
15. Luigi Naldi M.D, Alfredo Rebora M.D. Seborrheic Dermatitis. The New England Journal of Medicine. January 22, 2009. Availabe on
file:///C:/Users/Iis/Desktop/nejmcp0806464.pdf. Diakses pada tanggal 2 september 2015
