BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang 1.1 Latar belakang
Kejang merupakan salah satu keadaan yang merupakan suatu tanda bahaya yang Kejang merupakan salah satu keadaan yang merupakan suatu tanda bahaya yang sering terjadi pada neonatus, karena kejang dapat menyebabkan hipoksia otak yang sering terjadi pada neonatus, karena kejang dapat menyebabkan hipoksia otak yang berbahaya bagi kehidupan bayi sekaligus dapat menyebabkan terbentuknyan sekuele yang berbahaya bagi kehidupan bayi sekaligus dapat menyebabkan terbentuknyan sekuele yang menetap dan berakibat buruk pada kehidupan bayi di masa depan. Selain itu, kejang dapat menetap dan berakibat buruk pada kehidupan bayi di masa depan. Selain itu, kejang dapat merupakan suatu tanda atau gejala signifikan dari suatu masalah SSP pada neonatus. merupakan suatu tanda atau gejala signifikan dari suatu masalah SSP pada neonatus. Diagnosis dan intervensi dini
Diagnosis dan intervensi dini sangat dibutuhkan bukan hanya karena kejang merupakan tandasangat dibutuhkan bukan hanya karena kejang merupakan tanda suatu penyakit serius yang tersembunyi, tapi juga dapat berpengaruh pada metode suportif suatu penyakit serius yang tersembunyi, tapi juga dapat berpengaruh pada metode suportif seperti alat bantu pernafasan dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pemberian nutrisi. seperti alat bantu pernafasan dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pemberian nutrisi. Seperti yang tertulis di buku neonatologi IDAI , saat ini diketahui neonatus memiliki daya Seperti yang tertulis di buku neonatologi IDAI , saat ini diketahui neonatus memiliki daya tahan terhadap kerusakan otak yang lebih baik,
tahan terhadap kerusakan otak yang lebih baik, namun efek jangka panjang berupa penurunannamun efek jangka panjang berupa penurunan ambang kejang, gangguan belajar dan daya ingat tetap dapat terjadi di
ambang kejang, gangguan belajar dan daya ingat tetap dapat terjadi di masa depanmasa depan33.. Sampai sekarang sangat sulit untuk
Sampai sekarang sangat sulit untuk mempelajari dan mengenal secara pasti terjadinyamempelajari dan mengenal secara pasti terjadinya suatu bangkitan kejang pada neonatus, sehingga insidensi dan prevalensi yang pasti sampai suatu bangkitan kejang pada neonatus, sehingga insidensi dan prevalensi yang pasti sampai sekarang belum dapat diketahui.
sekarang belum dapat diketahui.
Gejala klinis yang terlihat pada kejang neonatus sangat terlihat berbeda dibandingkan Gejala klinis yang terlihat pada kejang neonatus sangat terlihat berbeda dibandingkan kejang yang terjadi pada bayi dengan umur lebih tua. Ini dikarenakan otak pada neonatus kejang yang terjadi pada bayi dengan umur lebih tua. Ini dikarenakan otak pada neonatus masih merupakan otak imatur, sehingga lebih inkompeten dalam menyalurkan gelombang masih merupakan otak imatur, sehingga lebih inkompeten dalam menyalurkan gelombang listrik secara umum atau sebagian.
listrik secara umum atau sebagian.
1.2 Masalah 1.2 Masalah
Ada beberapa masalah penting yang harus diperhatikan dari kejang pada neonatus, Ada beberapa masalah penting yang harus diperhatikan dari kejang pada neonatus, seperti :
seperti :
1.
1. Kejang pada neonatus seringkali merefleksikan penykit berat danKejang pada neonatus seringkali merefleksikan penykit berat dan memerlukan penanganan spesifik
memerlukan penanganan spesifik 2.
2. Kejang pada neonatus memerlukan penanganan khusus berupa terapi suportif Kejang pada neonatus memerlukan penanganan khusus berupa terapi suportif seperti bantuan nutrisi dan respirasi yang berhubungan dengan penyakit seperti bantuan nutrisi dan respirasi yang berhubungan dengan penyakit bersangkutan.
bersangkutan. 3.
3. Kejang dapat menyebabkan hipoksia otak dan pada akhirnya menyebabkanKejang dapat menyebabkan hipoksia otak dan pada akhirnya menyebabkan sekuele atau kelainan pada otak.
4.
4. Kejang yang terjadi berulang dapat menyebabkan hipoksia serebral progresif,Kejang yang terjadi berulang dapat menyebabkan hipoksia serebral progresif, perubaha
BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi 2.1 Definisi
Kejang didefinikan secara klinis sebagai perubahan paroksismal dari fungsi Kejang didefinikan secara klinis sebagai perubahan paroksismal dari fungsi neurologis seperti fungsi kebiasaan, motorik atau otonom. Neonatal adalah bayi dengan neurologis seperti fungsi kebiasaan, motorik atau otonom. Neonatal adalah bayi dengan kelahiran berumur kurang dari 28 hari.
kelahiran berumur kurang dari 28 hari.2,32,3
2.2 Epidemiologi 2.2 Epidemiologi
Karena sampai sekarang sangat sulit untuk mempelajari dan mengenal secxara pasti Karena sampai sekarang sangat sulit untuk mempelajari dan mengenal secxara pasti bangkitan kejang pada neonatus, insidensi dan prevalensi yang pasti sampai sekarang belum bangkitan kejang pada neonatus, insidensi dan prevalensi yang pasti sampai sekarang belum diketahui. Sulitnya mempelajari hal tersebut dikarenakan banyak kejadian kejang pada diketahui. Sulitnya mempelajari hal tersebut dikarenakan banyak kejadian kejang pada neonatus ya
neonatus yang tidak disertai manifestasi klinis yng tidak disertai manifestasi klinis yang jelas. Meskipun deang jelas. Meskipun demikian, menurut mikian, menurut bukubuku neonatologi IDAI, perkiraan angka kejadian di Amerika
neonatologi IDAI, perkiraan angka kejadian di Amerika Serikat berkisar antara 0.8-1.2 setiapSerikat berkisar antara 0.8-1.2 setiap 1000 neonatus setiap tahun, sedang pada literatur lain menyebutkan 1-5% bayi pada bulan 1000 neonatus setiap tahun, sedang pada literatur lain menyebutkan 1-5% bayi pada bulan pertama mengalami kejang. Insidensi meningkat kelahiran bayi kurang bulan sebesar pertama mengalami kejang. Insidensi meningkat kelahiran bayi kurang bulan sebesar 57.5-132 dibanding bayi cukup bulan sebesar 0.7-2.7 setiap 1000 kelahiran hidup. Pada 132 dibanding bayi cukup bulan sebesar 0.7-2.7 setiap 1000 kelahiran hidup. Pada kepustakaan lain menyebutkan insidensi 20% pada bayi kurang bulan dan 1.4% pada bayi kepustakaan lain menyebutkan insidensi 20% pada bayi kurang bulan dan 1.4% pada bayi cukup bulan. Sekitar 70-80% neonatus secara klinis tidak tampak kejang, namun pada cukup bulan. Sekitar 70-80% neonatus secara klinis tidak tampak kejang, namun pada elektrografik tampak gambaran masih kejang.
elektrografik tampak gambaran masih kejang.33 Menurut data data dari
Menurut data data dari Queensland Maternity and Neonatal clinical guideline,Queensland Maternity and Neonatal clinical guideline, kejangkejang sangat sering terjadi dengan perkiraan 70% dari bayi kurang bulan dengan pendarahan sangat sering terjadi dengan perkiraan 70% dari bayi kurang bulan dengan pendarahan intraventriikular atau leukomalasia periventricular. Kejang biasanya dikenali lebih sering intraventriikular atau leukomalasia periventricular. Kejang biasanya dikenali lebih sering dengan penggunaan monitor EEG
dengan penggunaan monitor EEG berkelanjutan.berkelanjutan.44
2.3 Etiologi 2.3 Etiologi
Ada banyak penyebab kejang pada neonatus,
Ada banyak penyebab kejang pada neonatus, menurut buku IDAI dan Avery’smenurut buku IDAI dan Avery’s neonatology
neonatology, , ada beberapa penyada beberapa penyebab utama kejang neoebab utama kejang neonatus, yaitu :natus, yaitu :
PENYEBAB KETERANGAN PENYEBAB KETERANGAN Ensefalopati Ensefalopati iskemik hipoksik iskemik hipoksik
Penyebab paling sering pada bayi cukup bulan (40-60%) danPenyebab paling sering pada bayi cukup bulan (40-60%) dan
merupakan penyeba
merupakan penyebab utama b utama dari perkembangan bayi yang buruk dari perkembangan bayi yang buruk
Sulit dikontrol Sulit dikontrol dengan medikamendengan medikamentosatosa
Pendarahan Pendarahan intrakranial intrakranial
PendarahaPendarahan n intraventrikularintraventrikular
PendarahaPendarahan n intracerebralintracerebral
Pendarahan subduralPendarahan subdural
PendarahaPendarahan n subarachnoidsubarachnoid
Infeksi SSP
Infeksi SSP Meningitis bakteriMeningitis bakteri
Meningitis virusMeningitis virus
EncephalitisEncephalitis
Intrauterine (TORCH) infectionsIntrauterine (TORCH) infections
Bakteri patogen yang paling sering dari streptokokus grup B,Bakteri patogen yang paling sering dari streptokokus grup B,
escherichia coli, listeria,
escherichia coli, listeria, staphyloccocstaphyloccocusus Stroke perinatal
Stroke perinatal Oklusi arteri atau thrombosis vena dapat menyebabkan strokeOklusi arteri atau thrombosis vena dapat menyebabkan stroke
Insidensi 1 per 4000Insidensi 1 per 4000
Metabolik
Metabolik HipoglikemiaHipoglikemia HipokalsemiaHipokalsemia HipomagnesaemiaHipomagnesaemia Hipo/hipernatremiaHipo/hipernatremia
Ketergantungan pyridoxineKetergantungan pyridoxine
Kelainan Kelainan metabolik metabolik bawaan bawaan
Merupakan penyebab yang jarang ditemukan, namun tetapMerupakan penyebab yang jarang ditemukan, namun tetap
membutuhkan perhatian khusus untuk menemukan penyebab membutuhkan perhatian khusus untuk menemukan penyebab yang dapat di tangani
yang dapat di tangani Putus obat ibu
Putus obat ibu Kelainan otak Kelainan otak kongenital
kongenital
Anomali kromosomAnomali kromosom
Anomali otak kongenitalAnomali otak kongenital
Kelainan neuro-degeneratif Kelainan neuro-degeneratif
Kejang neonatus Kejang neonatus familial jinak familial jinak
Biasanya timbul sebagai kejang tonik atau klonik pada hari ke 2Biasanya timbul sebagai kejang tonik atau klonik pada hari ke 2
atau ke 3 atau ke 3 Kejang hari Kejang hari kelima kelima
Dengan nama lain kejang neonatus jinak idiopatik Dengan nama lain kejang neonatus jinak idiopatik
A.
A. Ensefalopati iskemik hipoksikEnsefalopati iskemik hipoksik
Dapat terjadi pada bayi cukup bulan maupun bayi kurang bulan, terutama yang Dapat terjadi pada bayi cukup bulan maupun bayi kurang bulan, terutama yang terlahir dengan asfiksia. Bentuk kejang subtel atau multifokal klonik
terlahir dengan asfiksia. Bentuk kejang subtel atau multifokal klonik serta fokal klonik. Kasusserta fokal klonik. Kasus iskemik hipoksik disertai kejang, 20% akan mengalami infark serebral. Manifestasi klinis iskemik hipoksik disertai kejang, 20% akan mengalami infark serebral. Manifestasi klinis ensefalopati hipoksik-iskemik dapat dibagi dalam 3 stadium : ringan, sedang, berat yang ensefalopati hipoksik-iskemik dapat dibagi dalam 3 stadium : ringan, sedang, berat yang dimana kejang dapat timbul pada tingkat sedang dan berat.
dimana kejang dapat timbul pada tingkat sedang dan berat. B.
B. Perdarahan Perdarahan intrakranialintrakranial
Penyebab kejang utama dan tersering pada bayi preterm. Perdarahan intra kranial Penyebab kejang utama dan tersering pada bayi preterm. Perdarahan intra kranial seringkali sulit disebut sebagai penyebab tunggal kejang. Biasanya berhubungan dengan seringkali sulit disebut sebagai penyebab tunggal kejang. Biasanya berhubungan dengan penyebab lain, yaitu :
penyebab lain, yaitu : 1.
1. Perdarahan sub arakhnoidPerdarahan sub arakhnoid
Perdarahan yang sering dijumpai pada neonatus, terutama sebagai akibat dari Perdarahan yang sering dijumpai pada neonatus, terutama sebagai akibat dari proses partus yang lama. Awalnya bayi terlihat baik, namun tiba-tiba timbul proses partus yang lama. Awalnya bayi terlihat baik, namun tiba-tiba timbul kejang pada hari pertama dan kedua. Pungsi lumbal merupakan indikasi absolut kejang pada hari pertama dan kedua. Pungsi lumbal merupakan indikasi absolut untuk dilakukan untuk mengetahui adanya darah di dalam cairan serebrospinal. untuk dilakukan untuk mengetahui adanya darah di dalam cairan serebrospinal. Biasanya bayi ditemukan tampak sakit berat pada 1-2 hari pertama dan timbul Biasanya bayi ditemukan tampak sakit berat pada 1-2 hari pertama dan timbul tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial seperti ubun-ubun besar yang tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial seperti ubun-ubun besar yang menonjol dan tegang, muntah
menonjol dan tegang, muntah memancar, menangis keras dan kejang-kejang.memancar, menangis keras dan kejang-kejang. 2.
2. Perdarahan sub duralPerdarahan sub dural
Perdarahan ini biasanya terjadi akibat robekan tentorium dekat falks serebri. Perdarahan ini biasanya terjadi akibat robekan tentorium dekat falks serebri. Biasanya bila ada molase berlebihan di letak verteks, letak wajah dan partus
Biasanya bila ada molase berlebihan di letak verteks, letak wajah dan partus lama.lama. Manifestasi klinik biasanya sama dengan ensefalopati hipoksik-iskemik ringan Manifestasi klinik biasanya sama dengan ensefalopati hipoksik-iskemik ringan sedang. Dapat timbul pernapasan yang tidak teratur apabila terjadi penekanan sedang. Dapat timbul pernapasan yang tidak teratur apabila terjadi penekanan pada batang otak disertai penurunan kesadaran, tangisan yang melengking dan pada batang otak disertai penurunan kesadaran, tangisan yang melengking dan ubun-ubun besar tegang dan menonjol. Mortalitas tinggi, dan pada bayi yang ubun-ubun besar tegang dan menonjol. Mortalitas tinggi, dan pada bayi yang hidup hidup biasanya terdapat gejala sisa
hidup hidup biasanya terdapat gejala sisa neurologis.neurologis. 3.
3. Perdarahan Perdarahan periventrikular/intravenperiventrikular/intraventrikulartrikular
Manifestasi klinis pperdarahan intraventrikuler tergantung
Manifestasi klinis pperdarahan intraventrikuler tergantung pada seberapa beratnyapada seberapa beratnya penyakit dan saat dimulainya perdarahan. Pada bayi yang mengalami trauma atau penyakit dan saat dimulainya perdarahan. Pada bayi yang mengalami trauma atau asfiksia biasanya timbul pada hari pertama dan kedua. Pada bayi kurang bulan asfiksia biasanya timbul pada hari pertama dan kedua. Pada bayi kurang bulan dapat timbul gejala seperti gangguan napas, kejang tonik umum, pupil terfiksasi dapat timbul gejala seperti gangguan napas, kejang tonik umum, pupil terfiksasi kuadriparesis fla
kuadriparesis flaksid, deserebrasi dksid, deserebrasi dan an stupor atau koma stupor atau koma yang dalayang dalam. Pada baym. Pada bayii cukup bulan biasanya ditemukan riwayat intrapartum misalnya trauma, cukup bulan biasanya ditemukan riwayat intrapartum misalnya trauma,
pasca-pemberian cairan hpertonik secara cepat terutama natrium bikarbonat dan asfiksia. pemberian cairan hpertonik secara cepat terutama natrium bikarbonat dan asfiksia. Manifetasi klinis yang timbul biasanya bervariasi mulai dari asimtomatik sampai Manifetasi klinis yang timbul biasanya bervariasi mulai dari asimtomatik sampai gejala yang hebat. Gejala neurologis yang paling sering
gejala yang hebat. Gejala neurologis yang paling sering ditemui adalah kjang ditemui adalah kjang yangyang bersifat fokal, multifokal atau umum.
bersifat fokal, multifokal atau umum.
2.4 Patogenesis 2.4 Patogenesis
Neuron di dalan sistem syaraf pusat mengalami depolarisasi sebagai hasil dari Neuron di dalan sistem syaraf pusat mengalami depolarisasi sebagai hasil dari perpindahan natrium ke arah dalam. Repolarisasi terjadi melalui keluarnya kalium. Kejang perpindahan natrium ke arah dalam. Repolarisasi terjadi melalui keluarnya kalium. Kejang terjadi apabila timbul depolarisasi yang berlebihan, sehingga terbentuk gelombang listrik terjadi apabila timbul depolarisasi yang berlebihan, sehingga terbentuk gelombang listrik yang berlebihan. Volpe (2001) menjelaskan 4 kemungkinan alasan terjadinya depolarisasi yang berlebihan. Volpe (2001) menjelaskan 4 kemungkinan alasan terjadinya depolarisasi berlebihan
berlebihan11 ::
Kegagalan dari pompa natrium kalium dikarenakan terganggunya produksiKegagalan dari pompa natrium kalium dikarenakan terganggunya produksi
energi. energi.
Terjadinya kelebihan relatif dari neurotransmiter eksitatorik melawanTerjadinya kelebihan relatif dari neurotransmiter eksitatorik melawan
inhibitorik inhibitorik
Adanya kekurangan relatif dari neurotransmiter inhibitorik melawanAdanya kekurangan relatif dari neurotransmiter inhibitorik melawan
eksitatorik eksitatorik
Perubahan dari membran neuron, menyebabkan inhibisi dari pergerakanPerubahan dari membran neuron, menyebabkan inhibisi dari pergerakan
natrium. natrium.
Perubahan fisiologis pada saat kejang berupa penurunan kadar glukosa otak yang Perubahan fisiologis pada saat kejang berupa penurunan kadar glukosa otak yang tajam dibandingkan kadar glukosa darah yang tetap normal atau meningkat disertai tajam dibandingkan kadar glukosa darah yang tetap normal atau meningkat disertai peningkatan laktat. Hal ini merupakan refleksi dari kebutuhan otak
peningkatan laktat. Hal ini merupakan refleksi dari kebutuhan otak yang tidak dapat dipenuhiyang tidak dapat dipenuhi secara adekua
secara adekuat. Kebutuhan oksigen dan aliran darah ke otak t. Kebutuhan oksigen dan aliran darah ke otak sangat esenssangat esensial untuk mencukupial untuk mencukup kebutuhan oksigen dan glukosa otak. Laktat terkumpul dan berakumulasi selama terjadi kebutuhan oksigen dan glukosa otak. Laktat terkumpul dan berakumulasi selama terjadi kejang, sehingga PH arteri menurun dengan cepat. Hal ini menyebabkan tekanan darah kejang, sehingga PH arteri menurun dengan cepat. Hal ini menyebabkan tekanan darah sistemik meningkat dan aliran darah ke otak naik.
sistemik meningkat dan aliran darah ke otak naik. Terjadinya kejang yang multifokal atau
Terjadinya kejang yang multifokal atau adanya perilaku yang tidak biadanya perilaku yang tidak biasa berhubunganasa berhubungan pada kejang pada neonatus, merupakan efek dari mielinasi struktur kortikal dan subkortikal pada kejang pada neonatus, merupakan efek dari mielinasi struktur kortikal dan subkortikal yang masih sangat minim.
yang masih sangat minim.
Perkembangan otak anak terjadi sangat cepat dari sejak baru lahir sampai 2 tahun Perkembangan otak anak terjadi sangat cepat dari sejak baru lahir sampai 2 tahun yang disebut sebagai periode emas dan pembentukan sinaps dan kepadatan dendrit pada yang disebut sebagai periode emas dan pembentukan sinaps dan kepadatan dendrit pada sunsum tulang belakang terjadi sangat aktif pada sekitar kehamilan sampai bulan pertama sunsum tulang belakang terjadi sangat aktif pada sekitar kehamilan sampai bulan pertama setelah kelahiran. Pada saat baru lahir, merupakan periode tertinggi dari aktifitas eksitasi setelah kelahiran. Pada saat baru lahir, merupakan periode tertinggi dari aktifitas eksitasi
sinaps fisiologis dan sinaptogenesis yang terjadi pada saat ini sepenuhnya bergantung pada sinaps fisiologis dan sinaptogenesis yang terjadi pada saat ini sepenuhnya bergantung pada aktifitas. Selain itu, menurut penelitian, pada periode ini keseimbangan antara eksitasi dan aktifitas. Selain itu, menurut penelitian, pada periode ini keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi pada sinaps cenderung mengarah pada eksitasi untuk memberi jalan pada inhibisi pada sinaps cenderung mengarah pada eksitasi untuk memberi jalan pada pembentukan sinaps yang bergantung pada
pembentukan sinaps yang bergantung pada aktifitasnyaaktifitasnya55..
Beberapa mekanisme penting sehubungan dengan terjadinya kejang pada neonatus Beberapa mekanisme penting sehubungan dengan terjadinya kejang pada neonatus adalah :
adalah : 1.
1. Peningkatan eksitabillitas pada neonatusPeningkatan eksitabillitas pada neonatus
Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada otak tikus yang diketahui homolog Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada otak tikus yang diketahui homolog dengan otak manusia, didapatkan bahwa jumlah neurotransmiter seperti glut
dengan otak manusia, didapatkan bahwa jumlah neurotransmiter seperti glut amate, αamate, α--amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA) dan amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA) dan N-methyl-D-aspartate (NMDA) meningkat tajam pada 2 minggu awal kelahiran untuk membantu aspartate (NMDA) meningkat tajam pada 2 minggu awal kelahiran untuk membantu pembentukan sinaps yang bergantung pada aktifitasnya
pembentukan sinaps yang bergantung pada aktifitasnya55. Selain itu, pada periode ini. Selain itu, pada periode ini merupakan saat sesnsitifitas terhadap magnesium di titik terendah. Magnesium merupakan saat sesnsitifitas terhadap magnesium di titik terendah. Magnesium merupakan penghalang reseptor endogen alamiah. Sehingga berdampak pada merupakan penghalang reseptor endogen alamiah. Sehingga berdampak pada meningkatny
meningkatnya eksitabilitas a eksitabilitas otak bayi.otak bayi. 2.
2. Penurunan efektifitas inhibisi neurotansmiter pada otak imaturPenurunan efektifitas inhibisi neurotansmiter pada otak imatur
Fungsi inhibisi dari reseptor GABA agonis terbentuk dan berkembang secara Fungsi inhibisi dari reseptor GABA agonis terbentuk dan berkembang secara perlahan-lahan. Penelitian terhadap tikus menunjukkan, fungsi pengikatan reseptor perlahan-lahan. Penelitian terhadap tikus menunjukkan, fungsi pengikatan reseptor GABA, pembentukan enzym dan ekspresi dari reseptor lebih rendah pada masa-masa GABA, pembentukan enzym dan ekspresi dari reseptor lebih rendah pada masa-masa awal kehidupan
awal kehidupan55. Sehingga dengan hubungannya terhadap aktifitas sel syaraf pada. Sehingga dengan hubungannya terhadap aktifitas sel syaraf pada neonatus yang lebih mengakomodasi aktifitas eksitabilitas, hal ini mendukung neonatus yang lebih mengakomodasi aktifitas eksitabilitas, hal ini mendukung terjadinya kejang.
terjadinya kejang. 3.
3. Konfigurasi kanal ion lebih mengarah ke depolarisasi pada fase awal kehidupanKonfigurasi kanal ion lebih mengarah ke depolarisasi pada fase awal kehidupan
Regulasi kanal ion juga mengatur eksitabilitas neuron dan seperti reseptor Regulasi kanal ion juga mengatur eksitabilitas neuron dan seperti reseptor neurotransmiter, regulasinya terbentuk dan berkembang perlahan-lahan. Seperti yang neurotransmiter, regulasinya terbentuk dan berkembang perlahan-lahan. Seperti yang terjadi pada mutasi kanal ion K
terjadi pada mutasi kanal ion K++ (KCNQ2 dan KCNQ3) yang berhubungan dengan(KCNQ2 dan KCNQ3) yang berhubungan dengan terjadinya kejang neonatus familial jinak, menyebabkan proses hiperpolarisasi K terjadinya kejang neonatus familial jinak, menyebabkan proses hiperpolarisasi K++ yang berakibat terjadinya penembakan potensial aksi yang berulang dengan
yang berakibat terjadinya penembakan potensial aksi yang berulang dengan cepat.cepat. 4.
4. Peranan neuropeptida dalam terjadinya hipereksitabilitas pada otak imaturPeranan neuropeptida dalam terjadinya hipereksitabilitas pada otak imatur
Sistem neuropeptida berfluktuasi secara dinamis pada periode perinatal. Contoh Sistem neuropeptida berfluktuasi secara dinamis pada periode perinatal. Contoh penting ada pada Corticotropin releasing hormone(CRH), yang memicu terjadinya penting ada pada Corticotropin releasing hormone(CRH), yang memicu terjadinya potensi eksitasi pada neuron. Jika
potensi eksitasi pada neuron. Jika dbandingkadbandingkan pada fase n pada fase kehidupan selanjutnya, CRHkehidupan selanjutnya, CRH dikeluarkan pada tingkat yang lebih tinggi pada 2 minggu awal kehidupan, seperti dikeluarkan pada tingkat yang lebih tinggi pada 2 minggu awal kehidupan, seperti
yang terlihat pada tikus
yang terlihat pada tikus55. CRH juga meningkat pada keadaan stress, yang menjelaskan. CRH juga meningkat pada keadaan stress, yang menjelaskan mengapa pada saat terjadi kejang pada otak yang imatur, maka akan memicu mengapa pada saat terjadi kejang pada otak yang imatur, maka akan memicu terjadinya kejadian kejang
terjadinya kejadian kejang yang berulang.yang berulang.
2.5
2.5 Awitan Awitan kejangkejang
Awitan kejang yang terjadi pada kejang demam biasanya dimulai antara 12 hingga 48 Awitan kejang yang terjadi pada kejang demam biasanya dimulai antara 12 hingga 48 jam
jam setelah setelah lahir, lahir, bayi bayi jarang jarang mengalami mengalami kejang kejang saat saat berada berada di di ruang ruang bersalim. bersalim. PenelitianPenelitian pada binatang menunjukkan bahwa kejang muncul 3-13 jam setelah terjadi keadaan hipoksik pada binatang menunjukkan bahwa kejang muncul 3-13 jam setelah terjadi keadaan hipoksik iskemik dan sesuai dengan yang kita ketahui tentang pelepasan dan penghancuran glutamat iskemik dan sesuai dengan yang kita ketahui tentang pelepasan dan penghancuran glutamat pada saat fase reperfusi sekunder
pada saat fase reperfusi sekunder33. Keadaan yang sama terjadi pada bayi. Kejang onset lanjut. Keadaan yang sama terjadi pada bayi. Kejang onset lanjut memberi kesan adanya meningitis, kejang familial
memberi kesan adanya meningitis, kejang familial benigna atau hipokalsemiabenigna atau hipokalsemia
2.6 Diagnosis. 2.6 Diagnosis.
Diagnosis kejang pada neonatus harus dimulai dengan pemeriksaan menyeluruh Diagnosis kejang pada neonatus harus dimulai dengan pemeriksaan menyeluruh terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Data-data penting seperti riwayat penyalahgunaan terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Data-data penting seperti riwayat penyalahgunaan narkotika dan pemakaian obat yang salah pada saat kehamilan, infeksi intrauterus, dan narkotika dan pemakaian obat yang salah pada saat kehamilan, infeksi intrauterus, dan kondisi metabolik harus dicatat dengan baik dan didapat langsung dari ibu
kondisi metabolik harus dicatat dengan baik dan didapat langsung dari ibu sedetail mungkin.sedetail mungkin. Adapun yang penting dicari melalui
Adapun yang penting dicari melalui anamnesis adalahanamnesis adalah33 :: Faktor resiko :
Faktor resiko :
Riwayat kejang dalam keluargaRiwayat kejang dalam keluarga
o
o Riwayat yang menyatakan adanya kejang pada masa neonatus padaRiwayat yang menyatakan adanya kejang pada masa neonatus pada
anak sebelumnya atau bayi meninggal pada masa neonatal tanpa anak sebelumnya atau bayi meninggal pada masa neonatal tanpa diketahui
diketahui penyebabpenyebabnya.nya.
Riwayat kehamilan /prenatalRiwayat kehamilan /prenatal
o
o InfeksiInfeksi – – infeksi yang terjadi pada waktu hamilinfeksi yang terjadi pada waktu hamil o
o Preeklampsia, gawat janinPreeklampsia, gawat janin o
o Pemakaian obat golongan narkotika, Pemakaian obat golongan narkotika, metadonmetadon o
o Imunisasi anti tetanus, rubelaImunisasi anti tetanus, rubela
Riwayat persalinanRiwayat persalinan
o
o Asfiksia, episode hipoksik Asfiksia, episode hipoksik o
o Trauma persalinanTrauma persalinan o
o Ketuban Pecah DiniKetuban Pecah Dini o
Riwayat pascanatalRiwayat pascanatal
o
o Infeksi neonatus, keadaan bayi tiba-tiba memburuk Infeksi neonatus, keadaan bayi tiba-tiba memburuk o
o Bayi dengan pewarnaan kuning dan timbulnya diniBayi dengan pewarnaan kuning dan timbulnya dini o
o Perawatan tali pusat tidak bersih dan kering, infeksi tali pusatPerawatan tali pusat tidak bersih dan kering, infeksi tali pusat o
o Faktor pemicu kejang oleh suara bising atau karena prosedurFaktor pemicu kejang oleh suara bising atau karena prosedur
perawatan perawatan
o
o Waktu atau awitan kejang mungkin terjadi berhubungan denganWaktu atau awitan kejang mungkin terjadi berhubungan dengan
etiologi etiologi
o
o Bentuk gerakan abnormal yang terjadiBentuk gerakan abnormal yang terjadi
Manifestasi klinik Manifestasi klinik
Kejang neonatus bisa timbul dalam beberapa tipe yang mungkin terlihat Kejang neonatus bisa timbul dalam beberapa tipe yang mungkin terlihat bersamaan selama beberapa jam. Kejang diklasifikasikan menurut manifestasi klinis bersamaan selama beberapa jam. Kejang diklasifikasikan menurut manifestasi klinis yang timbul
yang timbul Tipe kejang
Tipe kejang Proporsi dari kejangProporsi dari kejang neonatus
neonatus Tanda klinisTanda klinis Subtle
Subtle oo 10-35% tergantung10-35% tergantung
maturitas maturitas44
o
o Lebih sering padaLebih sering pada
bayi cukup bulan bayi cukup bulan
o
o Terjadi pada bayiTerjadi pada bayi
dengan gangguan dengan gangguan SSP berat
SSP berat
o
o Mata- Mata- melotot, melotot, mengedip,mengedip,
deviasi horizontal deviasi horizontal
o
o Oral- Mencucu, mengunyah,Oral- Mencucu, mengunyah,
menghisap, menjulurkan lidah menghisap, menjulurkan lidah
o
o Ekstremitas- memukul, gerak Ekstremitas- memukul, gerak
seperti berenang, mengayuh seperti berenang, mengayuh pedal
pedal
o
o Otonomik- apneu, takikardia,Otonomik- apneu, takikardia,
tekanan darah tidak stabil tekanan darah tidak stabil Klonik
Klonik oo 50%50%
o
o Lebih sering padaLebih sering pada
bayi cukup umur bayi cukup umur
o
o Biasanya dalam keadaan sadarBiasanya dalam keadaan sadar o
o Gerak ritmik (1-3/detik)Gerak ritmik (1-3/detik) o
o Fokus organ lokal atau 1 sisiFokus organ lokal atau 1 sisi
wajah atau tubuh. Mungkin wajah atau tubuh. Mungkin merupakan fokal neuropathy merupakan fokal neuropathy yang tersembunyi
yang tersembunyi
o
o MultifokalMultifokal – – irregular,irregular,
terpotong-potong terpotong-potong
Tonik
Tonik 20%20%44
Lebih sering padaLebih sering pada
bayi preterm bayi preterm
Mungkin meliatkan 1 bagianMungkin meliatkan 1 bagian
ekstremitas atau seluruh tubuh ekstremitas atau seluruh tubuh
Ekstensi Ekstensi generalisata generalisata daridari
bagian tubuh atas dan bawah bagian tubuh atas dan bawah dengan postur opisthotonic dengan postur opisthotonic Mioklonik
Mioklonik 5%5%44 Sentakan Sentakan cepat cepat terisolasiterisolasi
(membedakan dari mioklonik (membedakan dari mioklonik neonatus jinak)
neonatus jinak)
Fokal (1 bagian ekstremitas)Fokal (1 bagian ekstremitas)
atau multifokal (beberapa atau multifokal (beberapa bagian tubuh)
bagian tubuh)
Ditemukan pada putus obatDitemukan pada putus obat
(terutama gol. opiat (terutama gol. opiat
Harus dibedakan antara kejang dan gejala lain yang menyerupai kejang seperti Harus dibedakan antara kejang dan gejala lain yang menyerupai kejang seperti fenomena mioklonik fisiologik yang dikenal dengan nama mioklonik jinak pada neonatus. fenomena mioklonik fisiologik yang dikenal dengan nama mioklonik jinak pada neonatus. Yang biasa terjadi pada keadaan tidur aktif (REM). Selain itu fenomena lain yang penting Yang biasa terjadi pada keadaan tidur aktif (REM). Selain itu fenomena lain yang penting adalah
adalah jitteriness.Jitte jitteriness.Jitterinessriness adalah gangguan dalam pergerakan yang biasanya dihubungkanadalah gangguan dalam pergerakan yang biasanya dihubungkan dengan hasil yang baik
dengan hasil yang baik 22.. Jitteriness Jitteriness jinak biasanya hilang dengan sendirinya dalam beberapajinak biasanya hilang dengan sendirinya dalam beberapa minggu.
minggu. Adapun perbedaan antara kejang danAdapun perbedaan antara kejang dan jitteriness jitteriness adalah :adalah : Tanda
Tanda Jitterine Jitterinessss KejangKejang
Membutuhkan pemicu
Membutuhkan pemicu Ya Ya Tidak Tidak
Gerakan predominan
Gerakan predominan Cepat, Cepat, tremor, tremor, berosilasi berosilasi Tonik, Tonik, klonik klonik Gerakan hilang jika tubuh
Gerakan hilang jika tubuh disentuh
disentuh
Ya Tidak
Ya Tidak
Kesadaran
Kesadaran Bangun Bangun atau atau tertidur tertidur Terganggu Terganggu (penurunan(penurunan kesadaran)
kesadaran) Deviasi mata
Deviasi mata Tidak Tidak YaYa
Pemeriksaan jasmani Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan fisis lengkap meliputi pemeriksaan pediatrik dan neurologis, dilakukan Pemeriksaan fisis lengkap meliputi pemeriksaan pediatrik dan neurologis, dilakukan secara sistematik dan berurutan. Kadang pemeriksaan neurologi saat kejang dalam batas secara sistematik dan berurutan. Kadang pemeriksaan neurologi saat kejang dalam batas
normal, namun demikian bergantung penyakit yang mendasarinya sehingga neonatus yang normal, namun demikian bergantung penyakit yang mendasarinya sehingga neonatus yang mengalami kejang perlu pemeriksaan fisis legkap secara sistematis dan berurutan :
mengalami kejang perlu pemeriksaan fisis legkap secara sistematis dan berurutan : 1.
1. Identifikasi manifestasi kejang yang terjadi, bila mungkin melihat sendiriIdentifikasi manifestasi kejang yang terjadi, bila mungkin melihat sendiri manifestasi kejang yang terjadi. Dengan mengetahui bentuk kejang, manifestasi kejang yang terjadi. Dengan mengetahui bentuk kejang, kemungkinan penyebab dapat ditemukan
kemungkinan penyebab dapat ditemukan 2.
2. Neonatus yang mengalami kejang biasanya tampak sakit. Kesadaran yangNeonatus yang mengalami kejang biasanya tampak sakit. Kesadaran yang tiba-tiba menurun berlanjut dengan hipoventilasi dan berhentinya tiba-tiba menurun berlanjut dengan hipoventilasi dan berhentinya pernapasan, kejang tonik, posisi serebrasi, reaksi pupil terhadap cahaya pernapasan, kejang tonik, posisi serebrasi, reaksi pupil terhadap cahaya negatif dan terdapat kuadriparesis flaksid, dicurigai terjadinya perdarahan negatif dan terdapat kuadriparesis flaksid, dicurigai terjadinya perdarahan intravetrikular.
intravetrikular. 3.
3. Pantau perubahan tanda vital dengan melihat tanda seperti sianosis danPantau perubahan tanda vital dengan melihat tanda seperti sianosis dan kelainan
kelainan pada pada jantung jantung atau atau pernapasan pernapasan sehingga sehingga dapat dapat dicurigaidicurigai kemungkinia
kemungkinian adanya iskemia n adanya iskemia otak.otak. 4.
4. Pemeriksaan kepala untuk mencari kemungkinan adanya fraktur, depresi atauPemeriksaan kepala untuk mencari kemungkinan adanya fraktur, depresi atau moulding yang berlebihan karena hal-hal seperti trauma. Ubun-ubun besar moulding yang berlebihan karena hal-hal seperti trauma. Ubun-ubun besar yang tegang dan menonjol menunjukkan adanya peningkatan tekanan yang tegang dan menonjol menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh perdarahan subaraknoid atau subdural intrakranial yang disebabkan oleh perdarahan subaraknoid atau subdural serta kemungkinan adanya meningitis
serta kemungkinan adanya meningitis 5.
5. Pemeriksaan funduskopi dapat menunjukkan kelainan perdarahan retina atauPemeriksaan funduskopi dapat menunjukkan kelainan perdarahan retina atau subhialoid yang merupakan manifestasi patognomonik untuk hematoma subhialoid yang merupakan manifestasi patognomonik untuk hematoma subdural. Dapat ditemukan korioretinitis pada toksoplasmosis, infeksi subdural. Dapat ditemukan korioretinitis pada toksoplasmosis, infeksi sitomegalovirus dan rubela.
sitomegalovirus dan rubela. 6.
6. Pemeriksaan tali pusat untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi,Pemeriksaan tali pusat untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi, berbau busuk, atau aplikasi dengan bahan tidak steril pada kasus yang berbau busuk, atau aplikasi dengan bahan tidak steril pada kasus yang dicurigai spasme atau tetanus neonatorum.
dicurigai spasme atau tetanus neonatorum. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang 1.
1. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium
Untuk menentukan prioritas pada pemeriksaan laboratorium, harus Untuk menentukan prioritas pada pemeriksaan laboratorium, harus digunakan informasi yang didapatkan dari riwayat dan pemeriksaan jasmani digunakan informasi yang didapatkan dari riwayat dan pemeriksaan jasmani dengan baik untuk mencari penyebab yang lebih spesifik
dengan baik untuk mencari penyebab yang lebih spesifik
Kimia darahKimia darah
Pemeriksaan kadar glukosa, kalsium, natrium, BUN dan magnesium Pemeriksaan kadar glukosa, kalsium, natrium, BUN dan magnesium pada darah serta analisa gas darah harus dilakukan.
Pemeriksaan darah rutinPemeriksaan darah rutin
Termasuk di dalamnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, Termasuk di dalamnya pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, trombosit , leukosit, hitung jenis
trombosit , leukosit, hitung jenis leukositleukosit
Kelainan metabolik Kelainan metabolik
Dengan adanya riwayat keluarga kejang neonatus, bau yang khas Dengan adanya riwayat keluarga kejang neonatus, bau yang khas pada bayi baru lahir, intoleransi laktosa, asidosis, alkalosis atau pada bayi baru lahir, intoleransi laktosa, asidosis, alkalosis atau kejang yang tidak responsif terhadap antikonvulsan, harus dicari kejang yang tidak responsif terhadap antikonvulsan, harus dicari penyebab-pe
penyebab-penyebab metabolik nyebab metabolik yang mungkin.yang mungkin.
o
o Kadar amonia dalam darah harus diperiksaKadar amonia dalam darah harus diperiksa o
o Asam amino di plasma darah dan urin. Pada urin sebaiknyaAsam amino di plasma darah dan urin. Pada urin sebaiknya
diperiksa untuk mencari substansi reduksi diperiksa untuk mencari substansi reduksi 2.
2. Pemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis a.
a. USG kepala dilakukan sebagai pemeriksaan lini pertama untuk USG kepala dilakukan sebagai pemeriksaan lini pertama untuk mencari adanya perdarahan intraventrikular atau periventrikular. mencari adanya perdarahan intraventrikular atau periventrikular. Perdarahan subarakhnoid atau lesi kortikal sulit dinilai dengan Perdarahan subarakhnoid atau lesi kortikal sulit dinilai dengan pemeriksaan ini.
pemeriksaan ini. b.
b. CT-scan kraniumCT-scan kranium
Merupakan pemeriksaan dengan hasil mendetail mengenai adanya Merupakan pemeriksaan dengan hasil mendetail mengenai adanya penyakit intrakranial. CT scan sangat membantu dalam menentukan penyakit intrakranial. CT scan sangat membantu dalam menentukan bukti-bukti adanya infark, perdaraham, kalsifikasi dan malformasi bukti-bukti adanya infark, perdaraham, kalsifikasi dan malformasi serebral.Melalui catatan sebelumnya, pemeriksaan ini memberikan serebral.Melalui catatan sebelumnya, pemeriksaan ini memberikan hasil yang penting pada kasus kejang neonatus, terutama bila kejang hasil yang penting pada kasus kejang neonatus, terutama bila kejang terjadi asimetris.
terjadi asimetris. c.
c. MRIMRI
Pemeriksaan paling sensitif untuk mengetahui adanya malformasi Pemeriksaan paling sensitif untuk mengetahui adanya malformasi subtle yang kadang tidak
subtle yang kadang tidak terdeteksi dengan CT-scan kranium..terdeteksi dengan CT-scan kranium.. 3.
3. Pemeriksaan lainPemeriksaan lain a.
a. EEG(electroencephalography)EEG(electroencephalography)
EEG yang dilakukan selama kejang akan memperlhiatkan tanda EEG yang dilakukan selama kejang akan memperlhiatkan tanda abnormal. EEG interiktal mungkin memperlihatkan tanda normal. abnormal. EEG interiktal mungkin memperlihatkan tanda normal. Pemeriksaan EEG akan jauh lebih bernilai pabila dilakukan pada 1-2 Pemeriksaan EEG akan jauh lebih bernilai pabila dilakukan pada 1-2 hari awal terjadinya kejang, untuk mencegah kehilangan tanda-tanda hari awal terjadinya kejang, untuk mencegah kehilangan tanda-tanda diagnostik yang penting untuk menentukan prognosis di masa depan diagnostik yang penting untuk menentukan prognosis di masa depan
bayi. EEG sangat signifikan dalam menentukan prognosis pada bayi bayi. EEG sangat signifikan dalam menentukan prognosis pada bayi cukup bulan dengan gejala kejang yang jelas. EEG sangat penting cukup bulan dengan gejala kejang yang jelas. EEG sangat penting untuk memeastikan adanya kejang di saat manifestasi klinis yang untuk memeastikan adanya kejang di saat manifestasi klinis yang timbul subtle
timbul subtle atau apabila obat-obatan penenang neuromuscular telahatau apabila obat-obatan penenang neuromuscular telah diberikan. Untuk menginterpretasikan hasil EEG dengan benar, diberikan. Untuk menginterpretasikan hasil EEG dengan benar, sangatlah penting untuk mengetahui status klinis bayi (termasuk sangatlah penting untuk mengetahui status klinis bayi (termasuk keadaan tidur) dan obat-obatan
keadaan tidur) dan obat-obatan yabg diberikan.yabg diberikan. The International League Against Epilepsy
The International League Against Epilepsy mempertimbangkanmempertimbangkan kriteria sebagai berikut :
kriteria sebagai berikut :
o
o Non Non epileptikus epileptikus : : berdasarkan berdasarkan gejala gejala klinis klinis kejang kejang sematasemata o
o Epileptikus Epileptikus : : BerdasarkaBerdasarkan n konfirmasi konfirmasi pemeriksaanpemeriksaan
EEG. Secara klinis mungkin tidak terlihat kejang, namun dari EEG. Secara klinis mungkin tidak terlihat kejang, namun dari gambaran EEG masih mengalami kejang.
gambaran EEG masih mengalami kejang.
Kejang elektrografik Kejang elektrografik
Kejang pada neonatus mempunyai tipe dan lokasi Kejang pada neonatus mempunyai tipe dan lokasi onset, morfologi dan perambatan
onset, morfologi dan perambatan yang bervariasi. Bayiyang bervariasi. Bayi preterm maupun aterm, keduanya mempunyai preterm maupun aterm, keduanya mempunyai kemampuan menciptakan peristiwa ictal yang sangat kemampuan menciptakan peristiwa ictal yang sangat bervariasi, lokasi asal kejang yang paling umum bervariasi, lokasi asal kejang yang paling umum adalah lobus temporal. Beberapa penelitian telah adalah lobus temporal. Beberapa penelitian telah menghitung durasi kejang pada neonatus. Umumnya menghitung durasi kejang pada neonatus. Umumnya digunakan batasan 5 detik, namun Clancy dan Ledigo digunakan batasan 5 detik, namun Clancy dan Ledigo menggunakan pembatasan menurut mereka sendiri menggunakan pembatasan menurut mereka sendiri yaitu 10 detik sebagai durasi minimal dan definisi ini yaitu 10 detik sebagai durasi minimal dan definisi ini juga diadops
juga diadopsi oleh Sher dkk.i oleh Sher dkk.
Disosiasi elektroklinik Disosiasi elektroklinik
Terdapat ketidaksesuaian antara diagnosis klinis dan Terdapat ketidaksesuaian antara diagnosis klinis dan gambaran EEG, hanya sepertiga dari kasus yang gambaran EEG, hanya sepertiga dari kasus yang dipelajari dengan rekaman video yang manifestasi dipelajari dengan rekaman video yang manifestasi klinis dan gelombang listriknya sesuai. Pada 349 klinis dan gelombang listriknya sesuai. Pada 349 neonatus yang diteliti oleh Mizrahi, ditemukan 415 neonatus yang diteliti oleh Mizrahi, ditemukan 415 kejang pada 71 neonatus secara klinis, sedangkan 11 kejang pada 71 neonatus secara klinis, sedangkan 11 neonatus lain ditemukan secra elektrografis walaupun neonatus lain ditemukan secra elektrografis walaupun
secara klinis tidak kejang. Manifestasi klinis timbul secara klinis tidak kejang. Manifestasi klinis timbul karena adanya gelombang dari batang otak dan medula karena adanya gelombang dari batang otak dan medula spinalis dilepaskan dan kurangnya inhibisi dari pusat spinalis dilepaskan dan kurangnya inhibisi dari pusat yang lebih tinggi.
yang lebih tinggi.
2.7 Tata laksana 2.7 Tata laksana
Manajemen Manajemen
Tatalaksana kejang pada neonatus bertujuan untuk meminimalisir gangguan Tatalaksana kejang pada neonatus bertujuan untuk meminimalisir gangguan fisiologis dan metabolik serta mencegah berulangnya kejang. Ini melibatkan bantuan fisiologis dan metabolik serta mencegah berulangnya kejang. Ini melibatkan bantuan ventilasi dan perfusi, jika dibutuhkan, dan koreksi keadaan hipoglikemia, ventilasi dan perfusi, jika dibutuhkan, dan koreksi keadaan hipoglikemia, hipocalcemia atau gangguan metabolik l
hipocalcemia atau gangguan metabolik lainnya.ainnya.
Kebanyakan bayi diterapi dan dimonitor hanya berdasarkan pada diagnosis Kebanyakan bayi diterapi dan dimonitor hanya berdasarkan pada diagnosis klinis saja, tanpa melibatkan penggunaan EEG. Penggunaan EEG yang kontinyu klinis saja, tanpa melibatkan penggunaan EEG. Penggunaan EEG yang kontinyu menunjukkan bahwa masalah pada kejang elektrografik adalah sering menetapnya menunjukkan bahwa masalah pada kejang elektrografik adalah sering menetapnya kejang walaupun setelah dimulainya terapi anti konvulsi.
Bagan manajemen terapi kejang pada neonatus Bagan manajemen terapi kejang pada neonatus44
Manajemen kejang pada neonatus Manajemen kejang pada neonatus
PengawasaPengawasan jalan n jalan napas bersih dan terbuka, pemberian oksigennapas bersih dan terbuka, pemberian oksigen
Periksa dan catat aktivitas kejang yang terjadiPeriksa dan catat aktivitas kejang yang terjadi
Lakukan penilaian secepatnya apakah penyebab kejang dapatg Lakukan penilaian secepatnya apakah penyebab kejang dapatg ditanganiditangani
dengan cepat, jika tidak bisa t
4 4
sambil terus memonitor sistem kardiovaskular dan respirasi dan lakukan teapi sambil terus memonitor sistem kardiovaskular dan respirasi dan lakukan teapi suportif yang dibutuhkan.
suportif yang dibutuhkan.
Hentikan semua asupan secara oralHentikan semua asupan secara oral
Usahakan tangani penyebab utama kejang sesuai tata Usahakan tangani penyebab utama kejang sesuai tata cara yang diindikasikancara yang diindikasikan
Jika kejang masih berlanjut, berikan dosis tambahan fenobarbital 5 mg/kg Jika kejang masih berlanjut, berikan dosis tambahan fenobarbital 5 mg/kg IVIV
4 4
(sampai tercapai dosis maksimal 40 mg/kgbb) (sampai tercapai dosis maksimal 40 mg/kgbb)
Jika kejang masih berlanjut, berikan fenitoin 15-20mg/kgbbJika kejang masih berlanjut, berikan fenitoin 15-20mg/kgbb
4 4
Kejang dapat tertangani, Kejang dapat tertangani, lanjutkan pengawasan. Pertimbangkan untuk lanjutkan pengawasan. Pertimbangkan untuk
menghentikan obat antikonvulsan jika : kejang terkontrol dan pemeriksaan menghentikan obat antikonvulsan jika : kejang terkontrol dan pemeriksaan neurologis normal
neurologis normal atauatau pemeriksaapemeriksaan neurologis abnormal n neurologis abnormal namun EEG normalnamun EEG normal Penggunaan obat-obatan anti konvulsi
Penggunaan obat-obatan anti konvulsi Prinsip penatalaksaan pertama yaitu
Prinsip penatalaksaan pertama yaitu menanganmenangani penyebab i penyebab yang mendasariyang mendasari sangatlah penting untuk mencegah kerusakan otak yang lebih
sangatlah penting untuk mencegah kerusakan otak yang lebih berat.Namun, apabilaberat.Namun, apabila penyebab yang mendasar kejang sulit untuk
penyebab yang mendasar kejang sulit untuk ditangani dengan segera, perlu diingatditangani dengan segera, perlu diingat untuk secepatnya menangani kejang agar tidak t
untuk secepatnya menangani kejang agar tidak terjadi kerusakan neurologis yangerjadi kerusakan neurologis yang berat. Pada akhirnya, kejang yang terjadi mungkin saja menjadi sulit
berat. Pada akhirnya, kejang yang terjadi mungkin saja menjadi sulit ditangani denganditangani dengan obat-obatan anti konvulsi apabila penyebab utama
obat-obatan anti konvulsi apabila penyebab utama yang mendasar tidak ditanganiyang mendasar tidak ditangani dengan baik. (Lihat tabel
dengan baik. (Lihat tabel penyebapenyebab utama b utama kejang pada neonatus). Beberapa aspek kejang pada neonatus). Beberapa aspek yang harus dipertimbangkan dalam menggunakan obat anti
yang harus dipertimbangkan dalam menggunakan obat anti konvulsi sebagai berikut :konvulsi sebagai berikut : -- Bukti penggunaanBukti penggunaan
Sedikit bukti
Sedikit bukti yang mendukung pengguyang mendukung penggunaan obat anti naan obat anti konvulsi yangkonvulsi yang diberikan pada neonatus saat ini
diberikan pada neonatus saat ini dan sedikit konsensus yang memberikandan sedikit konsensus yang memberikan protokol penatalaksana
protokol penatalaksanaan optimal. an optimal. Deteksi kejang secara dini Deteksi kejang secara dini dan akuratdan akurat sangat penting dalam memberikan jalur pemberian obat anti konvulsi sangat penting dalam memberikan jalur pemberian obat anti konvulsi
i.
i. Obat antikonvulsi mungkin tidak Obat antikonvulsi mungkin tidak menyembumenyembuhkan kejang EEGhkan kejang EEG walaupun dapat mengurangi atau menghilangkan gejala klinis. walaupun dapat mengurangi atau menghilangkan gejala klinis. -- AdministrasiAdministrasi
Pemberian obat anti konvulsi dengan prinsip : Pemberian obat anti konvulsi dengan prinsip :
o
o Intravena untuk efek yang cepat dan kadar obat dalam darahIntravena untuk efek yang cepat dan kadar obat dalam darah
yang dapat diprediksi yang dapat diprediksi
o
o Untuk mencapai level terapeutik dalam serum yang tinggiUntuk mencapai level terapeutik dalam serum yang tinggi o
o Untuk mencapai dosis maksimum sebelum memberikan dosisUntuk mencapai dosis maksimum sebelum memberikan dosis
yang kedua yang kedua
-- Rumatan dan durasi penggunaan obat antikonvulsiRumatan dan durasi penggunaan obat antikonvulsi
o
o Terapi dengan dosis rumatan mungkin tidak Terapi dengan dosis rumatan mungkin tidak dibutuhkandibutuhkan
apabila dosis awal cukup
apabila dosis awal cukup untuk menangani kejang secarauntuk menangani kejang secara klinis
klinis
o
o Bayi dengan konvulsi lama atau dengan kesulitan dalamBayi dengan konvulsi lama atau dengan kesulitan dalam
menangani kejang dan bayi dengan kelainan pada EEG akan menangani kejang dan bayi dengan kelainan pada EEG akan mendapat manfaat dari pemberian obat anti konvulsi yang mendapat manfaat dari pemberian obat anti konvulsi yang berkelanjutan dengan syarat :
berkelanjutan dengan syarat :
-- Level serum harus dimonitorLevel serum harus dimonitor
-- Rencana manajemen penatalaksanaan kejang daruratRencana manajemen penatalaksanaan kejang darurat harus dibuat. Termasuk, jika
harus dibuat. Termasuk, jika dibutuhkan, rencanadibutuhkan, rencana penggunaa
penggunaan n Midazolam Midazolam buccal/intranabuccal/intranasalsal -- PenghenPenghentian penggunaan obat-obatan tian penggunaan obat-obatan anti konvulsianti konvulsi
Ada sedikit resiko terjadinya kejang berulang setelah pemutusan obat anti Ada sedikit resiko terjadinya kejang berulang setelah pemutusan obat anti konvulsi secara dini
konvulsi secara dini pada neonatus. Pertimbangkan penghentianpada neonatus. Pertimbangkan penghentian pengguna
penggunaan obat anti konvulsi apabila an obat anti konvulsi apabila ::
-- Setelah kejang sudah berhenti dan Setelah kejang sudah berhenti dan pemeriksaan neurologispemeriksaan neurologis normal
normal
-- Setelah pemeriksaan neurologis selanjutnya tetap tidak Setelah pemeriksaan neurologis selanjutnya tetap tidak normal, pertimbangkan berhenti jika EEG tampak normal. normal, pertimbangkan berhenti jika EEG tampak normal. -- Jadwal pemberian onat anti Jadwal pemberian onat anti konvulsikonvulsi
-- PhenobarbitalPhenobarbital Phenobarbital Phenobarbital Dosis dan Dosis dan administrasi administrasi Loading dose : Loading dose :
-- 20 mg/kg IV – 20 mg/kg IV – selama 10-15 menitselama 10-15 menit -- Dosis tambahan(pilihan) 5 mg/kg/kaliDosis tambahan(pilihan) 5 mg/kg/kali
sampai kejang mereda atau dosis total sampai kejang mereda atau dosis total (40 mg/kg) telah tercapai
(40 mg/kg) telah tercapai Rumatan :
Rumatan :
-- IV (perlahan-lahan – IV (perlahan-lahan – contoh : 1contoh : 1 mg/kg/menit), IM, Oral
mg/kg/menit), IM, Oral
-- 2.5-5 mg/kg sekali sehari dimulai 12-2.5-5 mg/kg sekali sehari dimulai 12-24 jam setelah dosis awal
Keterangan
Keterangan Pengobatan lini pertamaPengobatan lini pertama
Efektivitas kurang dari 50%Efektivitas kurang dari 50%
4 4
Mengurangi kejang secara klinis namunMengurangi kejang secara klinis namun
efek kurang pada kejang EEG efek kurang pada kejang EEG
PenambahaPenambahan obat kedua (contoh : n obat kedua (contoh : fenitoin)fenitoin)
seringkali dibutuhkan seringkali dibutuhkan
Mungkin menyebabkan apneu/depresiMungkin menyebabkan apneu/depresi
respiratorik pada dosis tinggi (40 mg/kg) respiratorik pada dosis tinggi (40 mg/kg) dan peningkatan konsentrasi serum (diatas dan peningkatan konsentrasi serum (diatas 60 mikrogram/mL
60 mikrogram/mL Jangkauan terapeutik : Jangkauan terapeutik :
-- Ukur level serum setelah 48 jam dariUkur level serum setelah 48 jam dari pemberian intravena dosis awal pemberian intravena dosis awal -- 15-40 microgram/mL (65-17015-40 microgram/mL (65-170 micromol/L) micromol/L) -- FenitoinFenitoin Fenitoin Fenitoin Dosis dan Dosis dan administrasi administrasi Dosis awal : Dosis awal :
-- 15-20 mg/kg IV – 15-20 mg/kg IV – kecepatan infuskecepatan infus maksimum 0.5 mg/kg/menit(jika maksimum 0.5 mg/kg/menit(jika melalui IV)
melalui IV) -- IV atau oralIV atau oral
-- Setelah dosis awal : 4-8 Setelah dosis awal : 4-8 mg/kg perharimg/kg perhari -- Setelah umur 1 minggu : Setelah umur 1 minggu : dosis sampaidosis sampai
8 mg/kg/kali
8 mg/kg/kali – – 2 sampai 3 kali sehari2 sampai 3 kali sehari Keterangan
Keterangan Tidak cocok dengan pemberian intraTidak cocok dengan pemberian intra
muskular muskular
Pastikan keutuhan dari pembuluh darahPastikan keutuhan dari pembuluh darah
karena adanya resiko radang jaringan dan karena adanya resiko radang jaringan dan nekrosis apabila terjadi
nekrosis apabila terjadi ekstravasasekstravasasii
Berikan dengan menggunakan filter danBerikan dengan menggunakan filter dan
diikuti bolus Nacl 0.9% diikuti bolus Nacl 0.9%
Berikan perlahan-lahan secara intravenaBerikan perlahan-lahan secara intravena
untuk mencegah terjadinya aritmia jantung untuk mencegah terjadinya aritmia jantung
Monitor heart rate dan ritme dan tekananMonitor heart rate dan ritme dan tekanan
darah untuk mengetahui apabila ada darah untuk mengetahui apabila ada hipotensi
hipotensi
Jangkauan level terapeutik Jangkauan level terapeutik
-- Ukur konsentrasi dalam darah setelahUkur konsentrasi dalam darah setelah pemberian dosis awal intravena
pemberian dosis awal intravena -- 6-15 mikrogram/mL pada minggu-6-15 mikrogram/mL pada
minggu-minggu awal kehidupan dilanjutkan minggu awal kehidupan dilanjutkan 10-20 mikrogram/mL 10-20 mikrogram/mL -- MidazolamMidazolam Midazolam Midazolam Dosis dan Dosis dan administrasi administrasi
0.15 mg/kg IV minimal selama 5 menit0.15 mg/kg IV minimal selama 5 menit
Infus : Infus :
60-400 mikrogram/kg/jam60-400 mikrogram/kg/jam
Rekonstitusi dan dilusiRekonstitusi dan dilusi
Dilusi 1 mg/kg midazolamDilusi 1 mg/kg midazolam
sampai dosis total 50
sampai dosis total 50 mL denganmL dengan Nacl 0.9%, glukosa 5% atau Nacl 0.9%, glukosa 5% atau 10% 10% 1 ml/jam = 201 ml/jam = 20 mikrogram/kg.jam mikrogram/kg.jam Keterangan
Keterangan Efektif pada bayi yang tetap kejang setelahEfektif pada bayi yang tetap kejang setelah
diberikan fenobarbital dan/atau fenitoin diberikan fenobarbital dan/atau fenitoin
Dapat menyebabkan depresi respiratorik Dapat menyebabkan depresi respiratorik
dan hipotensi jika
dan hipotensi jika disuntikkan dengan cepatdisuntikkan dengan cepat atau diberikan bersamaan dengan obat
atau diberikan bersamaan dengan obat golongan narkotika
golongan narkotika
Kontroversi Phenobarbital vs Phenitoin Kontroversi Phenobarbital vs Phenitoin
Selama ini ada beberapa perdebatan mengenai mana yang lebih baik Selama ini ada beberapa perdebatan mengenai mana yang lebih baik digunakan terlebih dahulu untuk menangani kejang pada neonatus. Ada digunakan terlebih dahulu untuk menangani kejang pada neonatus. Ada
beberapa pertimbangan mengenai kelebihan dan kekurangan dari beberapa pertimbangan mengenai kelebihan dan kekurangan dari masing-masing obat. Terapi yang dulu dipergunakan adalah fenitoin sebagai terapi masing obat. Terapi yang dulu dipergunakan adalah fenitoin sebagai terapi awal. Namun seiring berkembangnya waktu, banyak paradigma baru yang awal. Namun seiring berkembangnya waktu, banyak paradigma baru yang mempergunak
mempergunakan phenobarbital sebagai terapi an phenobarbital sebagai terapi awal yang lebih awal yang lebih baik.baik. Phenobarbital
Phenobarbital
Penggunaan fenobarbital telah lama dianggap sebagai yang utama untuk Penggunaan fenobarbital telah lama dianggap sebagai yang utama untuk menangani kejang pada neonatus. Pemberian secara intravena dapa dilakukan menangani kejang pada neonatus. Pemberian secara intravena dapa dilakukan secepatnya setelah jalur infus telah terpasang. Konsentarsi serum dapat secepatnya setelah jalur infus telah terpasang. Konsentarsi serum dapat ditentukan dengan sangat cepat dan dosis yang lebih jauh lagi dapat diberikan ditentukan dengan sangat cepat dan dosis yang lebih jauh lagi dapat diberikan apabila diperlukan. Absorbsi secara enteral termasuk baik, jadi memudahkan apabila diperlukan. Absorbsi secara enteral termasuk baik, jadi memudahkan pemindahan antara administrasi intravena ke pemberian secara oral. pemindahan antara administrasi intravena ke pemberian secara oral. Fenobarbital dimetabolismekan di hepar, sehingga dosis rumatan biasanya Fenobarbital dimetabolismekan di hepar, sehingga dosis rumatan biasanya harus dinaikkan 5-8 mg/kg
harus dinaikkan 5-8 mg/kg66 karena pada beberapa kasus asfiksia, bayi haruskarena pada beberapa kasus asfiksia, bayi harus memulihkan diri dari disfungsi hepar akut. Hipotermia juga menurunkan memulihkan diri dari disfungsi hepar akut. Hipotermia juga menurunkan metabolisme phenobarbital.
metabolisme phenobarbital. Fenitoin
Fenitoin
Fenitoin memiliki efektivitas yang sama dengan phenobarbital sebagai terapi Fenitoin memiliki efektivitas yang sama dengan phenobarbital sebagai terapi awal kejang neonatus. Namun dikarenakan sulitnya mempertahankan dosis awal kejang neonatus. Namun dikarenakan sulitnya mempertahankan dosis terapi fenitoin
terapi fenitoin66, phenobarbital lebih sering digunakan sebagai terapi awal,, phenobarbital lebih sering digunakan sebagai terapi awal, terutama pada kasus akut. Kekurangan lain pada fenitoin adalah tingginya terutama pada kasus akut. Kekurangan lain pada fenitoin adalah tingginya potensi interaksi dengan obat-obatan yang berikatan dengan protein. Namun, potensi interaksi dengan obat-obatan yang berikatan dengan protein. Namun, dosis awal dari fenitoin lebih rendah resikonya untuk menyebabkan efek dosis awal dari fenitoin lebih rendah resikonya untuk menyebabkan efek sedasi dibandingkan fenobarbital. Fenitoin bercampur kurang baik pada PH sedasi dibandingkan fenobarbital. Fenitoin bercampur kurang baik pada PH netral dan juga menyebabkan presipitat jika digunakan bersama dextrose, jadi netral dan juga menyebabkan presipitat jika digunakan bersama dextrose, jadi harus diberikan dengan jalur intravena bebas dextrose. Vehikulus yang harus diberikan dengan jalur intravena bebas dextrose. Vehikulus yang digunakan fenitoin sangat iritatif terhadap jaringan lunak, sehingga sering digunakan fenitoin sangat iritatif terhadap jaringan lunak, sehingga sering menyebabkan cedera jaringan lunak jika terjadi jalur ekstravasasi. Fenitoin menyebabkan cedera jaringan lunak jika terjadi jalur ekstravasasi. Fenitoin menggunakan jalur anti kejang yang berbeda dengan phenobarbital, fenitoin menggunakan jalur anti kejang yang berbeda dengan phenobarbital, fenitoin menghalangi kanal natrium sehingga mencegah tembakan neuron berulang. menghalangi kanal natrium sehingga mencegah tembakan neuron berulang. Sedangkan phenobarbital meningkatkan kemampuan inhibisi.
Sedangkan phenobarbital meningkatkan kemampuan inhibisi.
Karen perbedaan inilah, ditarik kesimpulan fenitoin dan phenobarbital Karen perbedaan inilah, ditarik kesimpulan fenitoin dan phenobarbital digunakan secara berdampingan dalam menangani kejang pada neonatus.
Obat-obatan lain Obat-obatan lain
Ada beberapa laporan penggunaan obat-obatan lain dalam menangani kejang Ada beberapa laporan penggunaan obat-obatan lain dalam menangani kejang pada neonatus. 1 yang paling diterima secara antusias adalah levetiracetam. pada neonatus. 1 yang paling diterima secara antusias adalah levetiracetam. Levetiracetam telah digunakan walaupun masih sedikit catatan mengenai Levetiracetam telah digunakan walaupun masih sedikit catatan mengenai percobaan obat ini terhadap neonatus. Obat ini tidak
percobaan obat ini terhadap neonatus. Obat ini tidak memiliki interaksi denganmemiliki interaksi dengan obat lain. Obat ini
obat lain. Obat ini tersedia sebagai solusi oral, sehingga memudahkatersedia sebagai solusi oral, sehingga memudahkan konversin konversi ke terapi oral. Obat ini dimetabolisme di ginjal, bukan di hati. Mekanisme ke terapi oral. Obat ini dimetabolisme di ginjal, bukan di hati. Mekanisme yang diketahui saat ini tidk secara langsung melalui inhibisi atau eksitasi yang diketahui saat ini tidk secara langsung melalui inhibisi atau eksitasi neutransmisi
neutransmisi77. Dilaporkan beberapa asus yang mengindikasikan efektifitas dan. Dilaporkan beberapa asus yang mengindikasikan efektifitas dan efek samping serius. Dosis yang biasa digunakan adalah diantara 10-50 m
efek samping serius. Dosis yang biasa digunakan adalah diantara 10-50 m g/kgg/kg77 dan dosis rumatan harian dengan jumlah yang sama.
dan dosis rumatan harian dengan jumlah yang sama. Kriteria memulangkan bayi
Kriteria memulangkan bayi
Sebagian besar dokter anak akan memulangkan bayi dengan Sebagian besar dokter anak akan memulangkan bayi dengan memberikan fenobarbital dosis rumatan jika ada pemeriksaan neurologis yang memberikan fenobarbital dosis rumatan jika ada pemeriksaan neurologis yang abnormal.Beberapa melakukan pemeriksaan EEG lagi dalam 1 bulan, atau abnormal.Beberapa melakukan pemeriksaan EEG lagi dalam 1 bulan, atau sesaat sebelum keluar dari perawatan, dan menghentikan terapi antikonvulsan sesaat sebelum keluar dari perawatan, dan menghentikan terapi antikonvulsan jika
jika EEGnya EEGnya normal. normal. Jika Jika keluar keluar dari dari perawatan perawatan dengan dengan tetap tetap menggunakanmenggunakan obat antikonvulsan, pertimbangkan penghentiannya jika mereka telah bebas obat antikonvulsan, pertimbangkan penghentiannya jika mereka telah bebas kejang selama 9 bulan.
kejang selama 9 bulan.
2.8 Prognosis 2.8 Prognosis
Menurut buku neonatus IDAI, Kejang pada neonatus dapat mengakibatkan kematian, Menurut buku neonatus IDAI, Kejang pada neonatus dapat mengakibatkan kematian, atau jika hidup dapat menderita gejala sisa
atau jika hidup dapat menderita gejala sisa atau sekueleatau sekuele33 Etiologi
Etiologi Meninggal Meninggal (%) (%) Cacat Cacat (%) (%) Normal Normal (%)(%) HIE
HIE sedang sedang dan dan berat berat 50 50 25 25 2525 Bayi
Bayi kurang kurang bulan bulan 58 58 23 23 1818 Meningitis
Meningitis 20 20 40 40 4040
Malformasi
Malformasi otak otak 60 60 4040
Hipokalsemia 100
Hipokalsemia 100
Hipoglikemia
Prognosis jangka panjang sesudah kejadia
Prognosis jangka panjang sesudah kejadian kejang pada bayi berat n kejang pada bayi berat lahir rendah sepertilahir rendah seperti pada bayi berat l
pada bayi berat lahir normal berhubungan langsung dengan penyebabnya.ahir normal berhubungan langsung dengan penyebabnya. Kejang awitan dini
Kejang awitan dini biasanya dihubungkabiasanya dihubungkan dengan angka kesakitan dan n dengan angka kesakitan dan kematian yangkematian yang tinggi. Kejang berulang, semakin lama kejang berlangsung semakin tinggi risiko kerusakan tinggi. Kejang berulang, semakin lama kejang berlangsung semakin tinggi risiko kerusakan pada otak dan berdampak pada terjadinya kelainan neurologik lanjut (misalnya cerebral palsy pada otak dan berdampak pada terjadinya kelainan neurologik lanjut (misalnya cerebral palsy dan retardasi mental).
BAB III BAB III PENUTUP PENUTUP 3.1 Kesimpulan 3.1 Kesimpulan
Kejang pada neonatus merupakan kelainan yang dapat berdampak buruk pada masa Kejang pada neonatus merupakan kelainan yang dapat berdampak buruk pada masa depan bayi bahkan dapat menyebabkan kematian bayi. Angka kejadian pasti dari kejang pada depan bayi bahkan dapat menyebabkan kematian bayi. Angka kejadian pasti dari kejang pada neonatus belum diketahui secara pasti karena sulitnya mempelajari bayi yang baru lahir
neonatus belum diketahui secara pasti karena sulitnya mempelajari bayi yang baru lahir
Manifestasi klinis dari kejang pada neonatus dapat bermacam-macam dapat berupa Manifestasi klinis dari kejang pada neonatus dapat bermacam-macam dapat berupa kejang tonik, klonik, subtle dan mioklonik.Selain iru bisa juga tidak terlihat manifestasi kejang tonik, klonik, subtle dan mioklonik.Selain iru bisa juga tidak terlihat manifestasi secara klinis, namun bila diperiksa dengan menggunakan EEG, akan terlihat tanda abnormal secara klinis, namun bila diperiksa dengan menggunakan EEG, akan terlihat tanda abnormal pada hasil pemeriksaan .
pada hasil pemeriksaan .
Penegakkan Diagnosis kejang pada neonatus didapat dari pemeriksaan secara Penegakkan Diagnosis kejang pada neonatus didapat dari pemeriksaan secara menyeluruh dan detail melalui
menyeluruh dan detail melalui anamnesis, pemeriksaaanamnesis, pemeriksaan fisik n fisik dan pemeriksaan penunjang.dan pemeriksaan penunjang. `
` Tatalaksana yTatalaksana yang ang digunakan digunakan merupakan merupakan manajemen terpadu manajemen terpadu yang yang dilakukdilakukan an untuk untuk meminimalisir kerusakan otak bayi m
meminimalisir kerusakan otak bayi melibatkan penggunaan obat-obat anti konvulsi.elibatkan penggunaan obat-obat anti konvulsi.
Ada beberapa obat-obatan antikonvulsi yang digunakan saat ini. Yang paling sering Ada beberapa obat-obatan antikonvulsi yang digunakan saat ini. Yang paling sering adalah phenobarbital dan fenitoin
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
1.
1. Ghomela, Tricia.Ghomela, Tricia. Lange Lange Neonatology Neonatology : Manag: Management, Proement, Procedures, cedures, On-Call On-Call Problems,Problems, Diseases,
Diseases, DrugsDrugs.2004. edisi 5. New York : The Mcgraw-Hills.2004. edisi 5. New York : The Mcgraw-Hills 2.
2. Gordon B. Avery,Gordon B. Avery, Mhairi G. MacDonald,Mhairi G. MacDonald, Mary M. K. Seshia,Mary M. K. Seshia, Martha D. Mullett,Martha D. Mullett, M.D.
M.D. Avery’s Avery’s neonatology neonatology :: Pathophysiology And Management Of The NewbornPathophysiology And Management Of The Newborn .2005. ed
.2005. edisi 6. Philadelphisi 6. Philadelphia: ia: Lippincott Williams Lippincott Williams & Wilkins& Wilkins 3.
3. Kosim M. Sholeh, Ari Yunanto, Rizalya Dewi, Gatot Irawan Santosa, Ali Usman.Kosim M. Sholeh, Ari Yunanto, Rizalya Dewi, Gatot Irawan Santosa, Ali Usman. Buku Ajar Neonatologi
Buku Ajar Neonatologi. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 4.
4. Queensland Queensland Maternity Maternity and and Neonatal Neonatal Clinical Clinical Guideline. Guideline. 2001- 2001-2011.Quee
2011.Queensland(Australia): nsland(Australia): QueenslanQueensland d GovermentGoverment ..20112011 5.
5. Jensen MD, Frances. Neonatal Seizures : An Update on Mechanisms andJensen MD, Frances. Neonatal Seizures : An Update on Mechanisms and managemen
management. Clin t. Clin Perinatol. 2009; 36(4): 881Perinatol. 2009; 36(4): 881 6.
6. Olson MD, Donald. Neonatal Seizures. Neoreviews 2012; 13; e213Olson MD, Donald. Neonatal Seizures. Neoreviews 2012; 13; e213 7.
7. Ramantani G, et al. Ramantani G, et al. Levetiracetam: Safety and Efficacy in neonatal seizures, EuropeanLevetiracetam: Safety and Efficacy in neonatal seizures, European Journal of
