NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

(1)

LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA PESERTA PENELITIAN

Kepada yth, Bapak/Ibu/Saudara/i

Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Saudara/i.

Nama saya dr. Wisyanti Mian Uli Siahaan, yang bertugas di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Pada saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul “HUBUNGAN ANTARA KALSIUM, FOSFOR DAN PRODUK KALSIUM FOSFOR SERUM

DENGAN SKOR PRURITUS PADA PASIEN YANG MENJALANI

HEMODIALISIS DI UNIT HEMODIALISIS RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN”.

Kalsium dan fosfor adalah zat yang terdapat dalam darah, yang dapat diperiksa kadarnya atau nilainya, sedangkan produk kalsium fosfor adalah hasil dari penghitungan kadar-kadar tersebut. Kalsium dan fosfor secara normal terdapat di dalam tubuh manusia, namun peningkatan ataupun penurunan kadarnya dapat terjadi pada keadaan-keadaan tertentu, seperti misalnya pada penyakit ginjal kronik. Pruritus atau rasa gatal adalah suatu sensasi tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang berhubungan dengan gangguan yang nyata ataupun yang dirasakan terhadap kulit yang menimbulkan keinginan untuk menggaruk. Pruritus adalah salah satu dari gejala yang paling menyebabkan penderitaan pada penyakit ginjal kronik. Dari suatu penelitian besar di Jepang disebutkan bahwa rasa gatal tersebut dapat menyebabkan terjadinya depresi, gangguan tidur dan meningkatkan kematian.

Selama 20 tahun terakhir kejadian pruritus menurun pada pasien penyakit ginjal kronik menurun oleh karena kemajuan dialisis atau cuci darah. Namun, survei-survei terbaru mengungkapkan bahwa pruritus masih ditemukan pada sekitar 42-52% pasien penyakit ginjal kronik. Hal ini menunjukkan bahwa pruritus masih merupakan gejala klinis penting dan merupakan masalah kesehatan pada pasien-pasien dengan

(2)

penyakit ginjal kronik. Mengenai hubungan kalsium, fosfor dan produk kalsium fosfor dengan rasa gatal pada kulit masih terdapat kontroversi. Beberapa peneliti melaporkan adanya hubungan antara kadar kalsium, fosfor dan/atau produk kalsium fosfor darah dengan derajat keparahan pruritus, namun beberapa peneliti melaporkan tidak adanya hubungan.

Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui apakah ada hubungan kadar-kadar tersebut dengan derajat keparahan pruritus pada pasien yang sedang menjalani hemodialisis di Unit Hemodialisis RSUP Haji Adam Malik Medan. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk menjadi masukan bagi pengembangan pengobatan pruritus yang nantinya diharapkan dapat digunakan oleh penderita penyakit ini.

Data-data Bapak/Ibu/Saudara/i akan saya dapatkan melalui wawancara yang teliti dengan Bapak/Ibu/Saudara/i. Data laboratorium akan saya peroleh dari status yang tersedia, sehingga tidak ada biaya untuk pemeriksaan laboratorium dan tidak ada tindakan tambahan yang menyebabkan rasa nyeri terhadap Bapak/Ibu/Saudara/i. Semua data dan hasil penelitian ini dijamin kerahasiaannya.

Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bapak/Ibu/Saudara/i tidak akan dikenakan biaya apapun dalam penelitian ini. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Apabila Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, dimohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian yang akan saya sampaikan. Sebagai tanda terima kasih saya akan memberikan pelembab yang pada umumnya diperlukan oleh pasien hemodialisis dan mudah-mudahan dapat berguna untuk Bapak/Ibu/Saudara/i. Terima kasih.

Medan, 2016 Peneliti,

(dr. Wisyanti Mian Uli Siahaan)

(3)

LAMPIRAN 2

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Umur :...

Alamat :...

...

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian.

Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan,___ / ___ / 20___

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

(4)

LAMPIRAN 3

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan :

Nomor urut penelitian :

Nomor rekam medik :

IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Nomor Telp. :

Tempat tanggal lahir :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Bangsa/Suku : 1. Karo 2. Pakpak 3. Jawa

4. Minang 5. Tapsel 6. Batak Toba

7. Aceh 8. Simalungun 9. Melayu

(5)

Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik

4. Buddha 5. Hindu

Pendidikan : 1. Belum sekolah

2. SD/sederajat 3. SLTP 4. SLTA 5. Perguruan tinggi Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI/BUMN 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Pelajar/Mahasiswa 5. Tidak bekerja

Status pernikahan : 1. Belum menikah 2. Menikah

ANAMNESIS

Keluhan utama :

(6)

Waktu mulai menjalani hemodialisis :

Riwayat pengobatan dan waktu pengobatan :

- Antihistamin

- Antipruritus/anestesi sistemik/topikal - Obat-obat penenang

- ….

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit terdahulu/penyerta :

- Keganasan - Kolestasis - HIV - Hipertiroidisme - Penyakit psikogenik - ….

Riwayat penyakit kulit lainnya :

- Dermatitis atopi - Infeksi jamur - Skabies

- Dermatitis kontak - ….

(7)

PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum :  Kesadaran :  Gizi :  Tekanan darah :  Frekuensi nadi :  Suhu :  Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik :  Kepala :  Mata :  Leher :  Toraks :  Abdomen :  Genitalia :  Ekstremitas :

(8)

Status dermatologikus

 Lokalisasi :  Efloresensi :

 Pemeriksaan lain :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Lab darah lengkap :

DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS  Quo ad vitam :  Quo ad functionam :  Quo ad sanactionam :

(9)

LAMPIRAN 4

KUESIONER PRURITUS

Nama : Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir :

1. Apakah anda mengalami rasa gatal di kulit pada saat ini?

a. Ya. b. Tidak

2. Sudah berapa lama anda menjalani hemodialisis (HD)? (Sebutkan bulan dan tahun mulai HD)

3. Kapan biasanya gatal dirasakan oleh anda setiap harinya? Boleh lebih dari satu jawaban.

a. Pagi : waktu dari mulai bangun sampai siang b. Siang : waktu mulai siang sampai tidur malam

c. Malam : waktu mulai tidur malam sampai bangun pagi 4. Bagaimana rasa gatal yang anda rasakan pada saat pagi hari?

a. Tidak perlu menggaruk

b. Kadang-kadang perlu menggaruk c. Sering perlu menggaruk

d. Menggaruk tanpa ada rasa berkurang e. Terus-menerus tanpa istirahat

5. Bagian tubuh mana yang sering terasa gatal pada pagi hari?

a. Lengan b. Tungkai bawah c. Batang tubuh d. …………. e. Seluruh tubuh

6. Pada saat pagi, jika sedang merasa gatal, berapa lama biasanya gatal dirasakan sampai hilang?

a. 1 kali gatal lamanya sekitar 10 menit atau lebih b. 1 kali gatal lamanya kurang dari 10 menit

7. Pada saat pagi, berapa kali Bapak/Ibu merasakan gatal tersebut? a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. 5-6 kali

(10)

8. Bagaimana rasa gatal yang anda rasakan pada saat siang hari? a. Tidak perlu menggaruk

b. Kadang-kadang perlu menggaruk c. Sering perlu menggaruk

d. Menggaruk tanpa ada rasa berkurang e. Terus-menerus tanpa istirahat

9. Bagian tubuh mana yang sering terasa gatal pada siang hari?

a. Lengan b. Tungkai bawah c. Batang tubuh d. …………. e. Seluruh tubuh

10. Pada saat siang, jika sedang merasa gatal, berapa lama biasanya gatal dirasakan sampai hilang?

a. 1 kali gatal lamanya sekitar 10 menit atau lebih b. 1 kali gatal lamanya kurang dari 10 menit

11. Pada saat siang, berapa kali Bapak/Ibu merasakan gatal tersebut? a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. 5-6 kali

d. 7-8 kali e. 9-10 kali

12. Berapa jam biasanya Bapak/Ibu tidur setiap malam dalam 1 bulan terakhir? 13. Berapa kali Bapak/Ibu bangun malam hari karena gatal?

a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

LAMPIRAN 7

KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN

Statistics 90 90 90 90 90 90 90 0 0 0 0 0 0 0 48.8333 16.8444 8.2222 3.3800 8.7182 5.3156 46.3156 51.5000 16.0000 8.2000 3.4000 8.6100 5.1000 43.0000 37.00a _.00 _8.20 _3.50a _9.10a _4.10a _17.22a 12.67950 12.88751 .85968 .35576 .90248 2.09954 18.84516 53.00 45.00 4.60 2.00 4.74 9.50 79.00 19.00 .00 6.00 2.10 6.38 1.90 17.22 72.00 45.00 10.60 4.10 11.12 11.40 96.22 Valid Missing N Mean Median Mode St d. Dev iation Range Minimum Maximum

umur skorpruritus ca albumin cakoreksi p caxp

Mult iple modes exist. The smallest v alue is shown a. umurkel 2 2.2 2.2 2.2 6 6.7 6.7 8.9 20 22.2 22.2 31.1 16 17.8 17.8 48.9 30 33.3 33.3 82.2 14 15.6 15.6 97.8 2 2.2 2.2 100.0 90 100.0 100.0 <20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulat iv e Percent jeniskel 58 64.4 64.4 64.4 32 35.6 35.6 100.0 90 100.0 100.0 laki-laki perempuan Total Valid

Cumulat iv e Percent

(16)

pendidkan 10 11.1 11.1 11.1 12 13.3 13.3 24.4 47 52.2 52.2 76.7 21 23.3 23.3 100.0 90 100.0 100.0 sd smp sma pt Total Valid

Cumulat iv e Percent pekerjaan 8 8.9 8.9 8.9 8 8.9 8.9 17.8 35 38.9 38.9 56.7 1 1.1 1.1 57.8 38 42.2 42.2 100.0 90 100.0 100.0 pns swasta wiraswast a pelajar/mahasiswa tidak bekerja Total Valid

Cumulat iv e Percent statusnikah 10 11.1 11.1 11.1 80 88.9 88.9 100.0 90 100.0 100.0 belum menikah menikah Total Valid

Cumulativ e Percent agama 45 50.0 50.0 50.0 36 40.0 40.0 90.0 8 8.9 8.9 98.9 1 1.1 1.1 100.0 90 100.0 100.0 islam kristen katolik budha Total Valid

Cumulat iv e Percent

(17)

KARAKTERISTIK PRURITUS

Descriptives

Umur pasien Statistic Std. Error

<20 th Skor_pruritus Mean 18.50 5.500

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound _-51.38 Upper Bound 88.38 5% Trimmed Mean . Median _18.50 Variance 60.500 Std. Deviation 7.778 Minimum ₁₃ Maximum ₂₄ Range 11 Interquartile Range . Skewness . . Kurtosis . . 21-30 th Skor_pruritus Mean 13.33 4.759

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 1.10 Upper Bound 25.57 5% Trimmed Mean _13.20 suku 28 31.1 31.1 31.1 6 6.7 6.7 37.8 9 10.0 10.0 47.8 7 7.8 7.8 55.6 9 10.0 10.0 65.6 22 24.4 24.4 90.0 1 1.1 1.1 91.1 2 2.2 2.2 93.3 1 1.1 1.1 94.4 2 2.2 2.2 96.7 1 1.1 1.1 97.8 2 2.2 2.2 100.0 90 100.0 100.0 karo pakpak jawa minang tapsel batak aceh simalungun tiongha melay u sunda nias Total Valid

Cumulativ e Percent

(18)

Median _14.50 Variance _135.867 Std. Deviation 11.656 Minimum 0 Maximum ₂₉ Range ₂₉ Interquartile Range ₂₄ Skewness -.045 .845 Kurtosis -1.354 1.741 31-40 th Skor_pruritus Mean 13.65 2.333

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 8.77 Upper Bound 18.53 5% Trimmed Mean _13.56 Median _14.50 Variance _108.871 Std. Deviation 10.434 Minimum ₀ Maximum ₂₉ Range ₂₉ Interquartile Range ₂₂ Skewness -.044 .512 Kurtosis -1.435 .992 41-50 th Skor_pruritus Mean 18.44 3.678

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 10.60 Upper Bound _26.28 5% Trimmed Mean _17.99 Median 19.00 Variance 216.396 Std. Deviation 14.710 Minimum ₀ Maximum ₄₅ Range 45 Interquartile Range 27 Skewness .176 .564 Kurtosis -1.008 1.091 51-60 th Skor_pruritus Mean 18.87 2.603

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 13.54 Upper Bound _24.19 5% Trimmed Mean _18.59 Median 18.50 Variance 203.292 Std. Deviation 14.258 Minimum ₀ Maximum ₄₃

(19)

Range ₄₃

Interquartile Range ₂₇

Skewness .153 .427

Kurtosis -1.023 .833

61-70 th Skor_pruritus Mean 16.64 3.564

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 8.94 Upper Bound 24.34 5% Trimmed Mean _16.27 Median _16.00 Variance _177.786 Std. Deviation 13.334 Minimum 0 Maximum ₄₀ Range ₄₀ Interquartile Range ₁₅ Skewness .797 .597 Kurtosis -.314 1.154 > 70 th Skor_pruritus Mean 16.00 6.000

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound _-60.24 Upper Bound _92.24 5% Trimmed Mean . Median 16.00 Variance _72.000 Std. Deviation 8.485 Minimum 10 Maximum ₂₂ Range 12 Interquartile Range . Skewness . . Kurtosis . . Descriptives

Jenis Kelamin paien Statistic Std. Error

Skor_pruritus Laki-laki Mean 16.34 1.625

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound 13.09 Upper Bound _19.60 5% Trimmed Mean _15.80 Median 16.00 Variance _153.072 Std. Deviation _12.372

(20)

Minimum ₀ Maximum ₄₅ Range 45 Interquartile Range ₁₈ Skewness .338 .314 Kurtosis -.499 .618 perempuan Mean 17.75 2.463

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound _12.73 Upper Bound _22.77 5% Trimmed Mean _17.38 Median 16.50 Variance _194.065 Std. Deviation _13.931 Minimum 0 Maximum ₄₃ Range ₄₃ Interquartile Range ₂₃ Skewness .296 .414 Kurtosis -1.058 .809 Descriptives skorpruritus 18 15.6111 13.22270 3.11662 9.0356 22.1866 .00 41.00 65 17.6308 13.04627 1.61819 14.3981 20.8635 .00 45.00 7 12.7143 11.02594 4.16741 2.5170 22.9116 .00 27.00 90 16.8444 12.88751 1.35846 14.1452 19.5437 .00 45.00 hipokalsemia normokalsemia hiperkalsemia Total

N Mean St d. Dev iation St d. Error Lower Bound Upper Bound 95% Conf idence Interv al f or

Mean Minimum Maximum Descriptives skorpruritus 18 19.7222 12.83747 3.02582 13.3383 26.1061 .00 41.00 34 14.7059 12.74584 2.18589 10.2587 19.1531 .00 43.00 38 17.3947 13.05195 2.11731 13.1047 21.6848 .00 45.00 90 16.8444 12.88751 1.35846 14.1452 19.5437 .00 45.00

hipof osf atemia normof osf atemia hiperf osf atemia Total

Mean

(21)

Produk Kalsium Fosfor

HUBUNGAN ANTARA KADAR KALSIUM, FOSFOR DAN PRODUK KALSIUM FOSFOR DENGAN SKOR PRURITUS

Descriptives skorpruritus 62 16.2742 12.92116 1.64099 12.9928 19.5556 .00 43.00 28 18.1071 12.95674 2.44859 13.0830 23.1312 .00 45.00 90 16.8444 12.88751 1.35846 14.1452 19.5437 .00 45.00 tidak meningkat meningkat Total

Mean Minimum Maximum Tests of Normality .084 90 .158 .977 90 .113 .081 90 .194 .951 90 .002 .101 90 .024 .948 90 .001 .127 90 .001 .935 90 .000 cakoreksi p caxp skorpruritus

Stat istic df Sig. Stat istic df Sig.

Kolmogorov -Smirnova Shapiro-Wilk

Lillief ors Signif icance Correction a. Correlations 1.000 -.046 . .670 90 90 -.046 1.000 .670 . 90 90

Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed)

N

Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N skorpruritus cakoreksi Spearman's rho skorpruritus cakoreksi

(22)

Correlations 1.000 .015 . .891 90 90 .015 1.000 .891 . 90 90

N

Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N skorpruritus p Spearman's rho skorpruritus p Correlations 1.000 .920** .094 .291* .070 . .000 .440 .015 .567 70 70 70 70 70 .920** 1.000 -.024 .186 .143 .000 . .845 .124 .238 70 70 70 70 70 .094 -.024 1.000 .967** -.026 .440 .845 . .000 .834 70 70 70 70 70 .291* .186 .967** 1.000 .001 .015 .124 .000 . .995 70 70 70 70 70 .070 .143 -.026 .001 1.000 .567 .238 .834 .995 . 70 70 70 70 70

Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N

Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N ca cakoreksi p caxp skorpruritus Spearman's rho

ca cakoreksi p caxp skorpruritus

Correlation is signif icant at the 0.01 lev el (2-t ailed). **.

Correlation is signif icant at the 0.05 lev el (2-t ailed). *. Correlations 1.000 -.007 . .949 90 90 -.007 1.000 .949 . 90 90

N

Correlation Coef f icient Sig. (2-tailed) N skorpruritus caxp Spearman's rho skorpruritus caxp

(23)

(24)

(25)

(26)

LAMPIRAN 9

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

1. Nama : dr.Wisyanti Mian Uli Siahaan 2. Tempat & Tanggal lahir : Kabanjahe, 10 Agustus 1976 3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Status : Menikah

5. Pendidikan : Dokter

6. Agama : Kristen

7. Kebangsaan : Indonesia

8. Alamat : Kompleks Bekala Asri Blok E No.1 Medan 9. Telepon/HP : 08119132929

Pendidikan Formal

1. SD : SD Advent 2 Medan

2. SMP : SMP Advent 2 Medan

3. SLTA : SMA Negeri 1 Medan

4. S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 5. Profesi : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Keanggotaan Profesi

1. 2002-2005 : Anggota IDI cabang Medan 2. 2005-sekarang : Anggota IDI cabang Kota Bekasi