Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bersama dengan ini saya, Linda, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saat ini. saya sedang mengadakan penelitian sebagai salah satu kegiatan dalam memenuhi tugas dan melengkapi syarat memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi. Penelitan tersebut berjudul: “Kondisi Rongga Mulut Pada Atlet Mahasiswa di Lingkungan Universitas Sumatera Utara”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kondisi rongga mulut pada atlet mahasiwa di lingkungan Universitas Sumatera Utara. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi mengenai kondisi rongga mulut pada atlet mahasiswa di lingkungan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini saya lakukan dengan melakukan pemeriksaan keadaan rongga mulut dengan menggunakan probe, kaca mulut, sonde, dan pinset, serta melakukan wawancara untuk pengisian kuesioner. Penelitian ini tidak membahayakan dan tidak mempunyai efek samping. Identitas saudara/i akan disamarkan, sehingga hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti, dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktunya, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Setelah membaca semua keterangan dan penjelasan secara lengkap sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Kondisi Rongga Mulut Pada Atlet Mahasiswa di Lingkungan Universitas Sumatera Utara”, saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Mahasiswa Peneliti, Medan,……….2016
Peserta Peneliti
………...
Lampiran 3
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
KONDISI RONGGA MULUT PADA ATLET MAHASISWA DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS SUMETERA UTARA
No. Kartu :
1. Sudah berapa lama (tahun) anda aktif berolahraga sebagai atlet?
a. 1-2 tahun b. 3-4 tahun c. > 4 tahun 1 2. Berapa lama (jam) anda berolahraga dalam seminggu (durasi olahraga)?
a. 5-6 jam b. 7-8 jam c. > 8 jam 2 Perilaku kebiasaan meminum sports drinks
3. Apakah anda sering mengonsumsi sports drinks (minuman olahraga)?
a.Ya b. Tidak 3
4. Jika ya, jenis minuman yang paling sering anda minum?(boleh lebih dari 1)
a. Minuman berkarbonasi, sebutkan: 4
(contoh: UC1000, red bull, lucozade)
………..
b. Minuman tidak berkarbonasi, sebutkan:
5. Dalam sehari, berapa kali anda mengonsumsi sports drinks?
Jika jawaban ya, lanjut ke pertanyaan no. 7 7. Tipe trauma dental yang terjadi: (dapat lebih dari 1) a. Retak mahkota g. Luksasi ekstrusi 7
b. Fraktur enamel yang tidak kompleks i. Luksasi intrusi c. Fraktur enamel-dentin j. Laserasi d. Fraktur mahkota yang kompleks k. Abrasi e. Subluksasi l. Tanpa keterangan f. Luksasi Pemeriksaan klinis 8. Terdapat karies atau tidak a. Ada b. Tidak 8
Kriteria:
D = Gigi dengan karies yang belum ditambal.
Mi = Gigi dengan lesi karies yang tidak dapat ditambal lagi dan harus dicabut. Me = Gigi dengan lesi karies yang tidak dapat ditambal lagi dan sudah dicabut. F = Gigi dengan lesi karies dan sudah ditambal dengan sempurna.
0 = Gigi tidak ada kelainan/sehat. X = Gigi yang tidak tumbuh. 10. Terdapat erosi atau tidak
a. Ya b. Tidak 14
11. Pemeriksaan Tingkat Keparahan Erosi Gigi (Indeks Eccles)
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
1 = Lesi superfisial, hanya pada permukaan enamel. Terlihat enamel tipis dan berkilat
2 = Lesi terlokalisasi, < 1/3 permukaan dentin. Terdapat lesi yang berbentuk cawan dan lekukan yang dalam pada enamel dan dentin 3 = Lesi general, > 1/3 permukaan dentin, kehilangan banyak jaringan
dentin
Kategori Keparahan :
a. Ringan : Min. 1 gigi mendapat skor 1
b. Sedang s/d berat : Min. 1 gigi mendapat skor 2 atau 3
12. Pemeriksaan skor rata-rata gingivitis (indeks Loe dan Silness)
1 = Peradangan ringan, terlihat perubahan sedikit pada warna gingiva, pembengkakan sedikit, dan tidak ada pendarahan sewaktu probing
2 = Peradangan sedang, terlihat gingiva memerah, mebengkak dan mengilat, terjadi pendarahan sewaktu probing
3 = Peradangan berat, terlihat merah yang jelas, membengkak, adanya ulser, dan kecenderungan terjadi pendarahan spontan
