ISBN 10: 602-0885-13-5 ISBN 13: 978-602-0885-13-1 Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)
Jl. Palmerah Barat 29-37, Unit 1 - Lantai 2, Jakarta10270 T: (021) 53677834, F: (021) 53698138
Buku Teks Komprehensif
Meningioma
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Ketua Departemen Ilmu Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik
Medan – Sumatera Utara
Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
ISBN 10: 602-0885-13-5
ISBN 13: 978-602-0885-13-1
Editor Kepala: Prof. Dr. dr. Iskandar Japardi, SpBS(K)
Pengayakan Bahasa: Dr. Dwi Widayati, M.Hum
Editing Radiologi: dr. Elvita Rahmi Daulay, M.Ked(Rad), SpRad(K)
Editing Patologi: dr. Sufitni, M.Kes, SpPA. dr. Sufida, SpPA
Penata Letak: Maria Theresa & Aditya Ramadita
©2015, PT Bhuana Ilmu Populer
Jl. Palmerah Barat 29–37, unit 1, lantai 2, Jakarta 10270
Diterbitkan pertama kali oleh
Penerbit PT Bhuana Ilmu Populer
No. Anggota IKAPI: 246/DKI/04
Kuipan Pasal 72:
Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta (UU No. 19 Tahun 2002)
1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan se ba-gai mana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) atau Pasal 49 ayat (1) dan ayat (2) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah).
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, menge darkan, atau menjual kepada umum suatu Ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
© Hak Cipta dilindungi Undang-Undang. Diterbitkan oleh PT Bhuana Ilmu Populer
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ... v
Bab 1 Asal Meningioma ... 1
Iskandar Japardi
Bab 2 Biologi Meningioma ... 25
Iskandar Japardi
Bab 3 Biologi Molekular dan Genetik ... 40
Rr Suzy Indharty
Bab 4 Neuropatologi Meningioma ... 61
Iskandar Japardi
Bab 5 Meningioma dan Edema Otak ... 91
Iskandar Japardi
Bab 6 Gejala Klinis Meningioma ... 109
Iskandar Japardi
Bab 7 Angiogenesis Meningioma ... 120
Iskandar Japardi
Bab 8 Prinsip Umum Operasi Meningioma ... 143
Julius July
Bab 9 Meningioma Olfactory Groove ... 153
Iskandar Japardi
Bab 10 Meningioma Fossa Media ... 179
Iskandar Japardi
Bab 11 Meningioma Petroclival Teknik Transpetrosal Fossa Media Anterior ... 188
Iskandar Japardi
Bab 12 Meningioma Petroclival Teknik Petrosal Posterior ... 198
Iskandar Japardi
Bab 13 Meningioma Petroclival Teknik Retrosigmoid Suboccipital ... 209
Iskandar Japardi
Bab 15 Meningioma Suprasellar ... 229
Iskandar Japardi
Bab 16 Meningioma Tuberculum Sellae ... 240
Iskandar Japardi
Bab 17 Meningioma Clinoidalis Anterior ... 258
Iskandar Japardi
Bab 18 Meningioma Clinoidalis Posterior ... 278
Iskandar Japardi
Bab 19 Meningioma Intrasellar dan Diaphragma Sellae ... 281
Iskandar Japardi
Bab 20 Meningioma Sphenoid Wing ... 290
Iskandar Japardi
Bab 21 Meningioma Foramen Magnum ... 324
Iskandar Japardi
Bab 22 Meningioma Konveksitas ... 346
Rr Suzy Indharty
Bab 23 Meningioma Konveksitas Serebellar ... 377
Iskandar Japardi
Bab 24 Meningioma Parasagittal ... 384
Iskandar Japardi
Bab 25 Meningioma Falx ... 406
Iskandar Japardi
Bab 26 Meningioma Sinus Cavernosus ... 427
Iskandar Japardi
Bab 27 Meningioma Tentorial... 453
Iskandar Japardi
Bab 28 Meningioma Cerebellopontine Angle ... 475
Abdul Gofar Sastrodiningrat
Bab 29 Meningioma Falcotentorial ... 486
Iskandar Japardi
Bab 30 Meningioma Torcular dan Peritorcular ... 500
Iskandar Japardi
Bab 32 Meningioma Multipel Intrakranial ... 527
Iskandar Japardi
Bab 33 Meningioma pada Anak ... 544
Iskandar Japardi
Bab 34 Invasi Sinus Dural pada Meningioma ... 555
Iskandar Japardi
Bab 35 Invasi Meningioma pada Sinus Sagitalis Superior ... 562
Iskandar Japardi
Bab 36 Meningioma Metastasis ... 573
Iskandar Japardi
Bab 37 Meningioma Orbita ... 586
Rr Suzy Indharty
Bab 38 Meningioma Spinal ... 601
Rr Suzy Indharty
Bab 39 Terapi Radiasi dan Radiosurgery Meningioma Intrakranial ... 627
Iskandar Japardi
Bab 40 Kemoterapi pada Intrakranial Meningioma ... 644
Iskandar Japardi
Bab 41 Peneliian Meningioma ... 652
Adril Arsyaad Hakim dan kawan-kawan
P E N D A h u l uA N
Meningioma spinal adalah meningioma yang
terletak di bawah setentang vertebra C2.
Meni-ngioma merupakan tumor kedua terbanyak pada
lokasi ini dan kemudian tumor nerve sheath.
Meningioma spinal paling banyak adalah
intra-dural dan extramedullar. Meningioma
ditemu-kan sekitar 25-46% dari semua tumor spinal.
Lokasinya paling sering pada ruang intradural
extramedullar, pertumbuhannya lambat, dan
menyebar ke lateral dalam ruang subarachnoid
sampai menimbulkan gejala. Meningioma
pa-ling sering terjadi di daerah thorasic pada
wa-nita usia menengah. Penderita sering
menge-luh rasa sakit, hilangnya sensorik, kelemahan,
dan gangguan sphincter. Teknik operasi tumor
spinal berkembang sangat maju dengan
da-pat dilakukannya myelography, angiografi, dan
electromyography, computer tomography (CT),
dan magnetic resonance imaging (MRI) untuk
diagnosis suatu tumor intraspinal, memberi
deteksi dini, memperbaiki lokasi anatomi, dan
membantu tindakan reseksi total. Pada 1970
Yasargyl memperkenalkan microneurosurgery,
bersamaan dengan berkembangnya
neuroanas-tesi, rencana computer-assisted untuk operasi,
dan pengetahuan yang baik dari mikroanatomi.
Prognosis penderita dengan meningioma spinal
sangat baik dan penderita dengan status
neu-rologis yang jelek sebelum operasi dapat
mem-beri respon yang baik untuk operasi.
I N S I D E N
Tumor spinal cord primer jarang ditemukan,
yaitu sebesar 1,5 per 100.000 dan hanya sekitar
seperempatnya merupakan meningioma. Lebih
dari 90% meningioma timbul dalam intrakranial
dan paling sering terdapat pada penderita
de-ngan usia 40-70 tahun dan insiden wanita dan
laki-laki berbanding 3:1 kecuali pada anak-anak
yang insidennya hampir sama. Ukuran
meni-ngioma cenderung bertambah pada wanita
hamil dan memberi kesan bahwa meningioma
spinal terjadi lebih sering pada wanita karena
kemungkinan bergantung pada hormon wanita
walaupun masih menjadi kontroversi. Berbagai
tipe-tipe reseptor lain ditemukan, seperti
ste-roid, peptidergic, growth factor, dan aminergic
38
MENINGIOMA SPINAl
yang memunyai kontribusi pembentukan tumor.
Tumor spinal intradural dapat dikategori
seba-gai tumor intramedullary atau extramedullary.
Insiden tumor intramedullary pada grup anak
cukup tinggi sedangkan tumor extramedullary
insidennya tinggi pada dewasa (70%).1 Insiden
tumor intraspinal primer pertahun adalah
sekitar lima persatu juta pada wanita dan tiga
persatu juta pada laki-laki. Meningioma spinal
lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan
intracranial, dan ditemukan sekitar 7,5-12,7%
dari semua meningioma. Insiden meningioma
sangat rendah pada dua dekade pertama dari
kehidupan dan pada awal dekade ke lima lebih
sering terjadi pada cervicalis (39% dari
meni-ngioma spinal).3 Meningioma usia menengah
pada wanita antara dekade ke empat dan ke
lima adalah sekitar 80% dari semua meningioma
spinal.4 Distribusi meningioma sepanjang axis
spinal, yaitu segmentthoracalis (67-84%) lebih
sering ditemukan pada wanita daripada
laki-laki, sedangkan segment cervical (14-27%).
Meningioma spinal sangat jarang pada segment
lumbalis (2-14%).5 Sekitar 3% terletak pada
seg-ment lumbalis, dan 2% pada foramen magnum.
Walaupun kebanyakan penderita meningioma
spinal terletak intradural namun 5-14% terletak
extradural atau extraspinal.6 Secara umum,
le-taknya ke lateral dengan suatu komponen yang
meluas ke lateral. Meningioma lebih sering
ter-letak pada bagian dorsal daripada ventral
da-lam canalis spinalis. Meningioma paling banyak
merupakan suatu tumor jinak yang ditemukan
pada foramen magnum dan jarang pada
cer-vical sebelah bawah. Pada penderita usia di
bawah 50 tahun meningioma paling sering
ter-letak pada bagian cervical (39%). Meningioma
pada thoracal, upper cervical, dan foramen
magnum, selalu ventral atau ventrolateral, dan
melekat dengan arteri vertebralis dekat jalan
masuk intradura dan awal intrakranial.
Walau-pun tumor nerve sheath dapat ditemukan pada
daerah lumbosacral, tetapi pertumbuhan
meni-ngioma caudal ke conus medullaris sangat
ja-rang. Selain itu, jarang ditemukan meningioma
spinal yang multipel. Kebanyakan tumor spinal
intradural jinak dan berpotensi untuk direseksi.
Prognosis setelah operasi memuaskan.7
Tumor primer intraspinal dan spinal
intra-dural extramedullary ditemukan dua pertiga
dari total pada dewasa, dan sekitar 50% pada
anak-anak. Meningioma dan tumor spinalnerve
sheath mayoritas terdapat pada intradural
ex-tramedullary dan meningioma sebesar 25-46%
dari semua tumor primer intraspinal. Sekitar
83-94% merupakan komponen intradural dan
5-14% lagi merupakan komponen extradural.
Sekitar 10% tumor adalah intradural dan
extra-dural atau semuanya extradural. Meningioma
extradural ditemukan 3-9%. Insiden
meningio-ma dan nerve sheath tumor atau schwannoma
hampir sama pada populasi Barat, sedangkan
schwannoma pada populasi Asia lebih banyak
ditemukan di China, yaitu 3,8:1 dan Jepang
3,9:1.
M E N I N G I O M A S P I N A l c O R D
Meningioma spinal cord merupakan tipe kanker
dari CNS. Merupakan suatu silinder terusan dari
brain stem mulai dari medulla oblongata (
fora-men magnum) dan memanjang sampai ke
co-nus medullaris pada tingkat vertebra L2. Lokasi
dalam kanal tulang vertebra berbentuk tabung
oleh foramina vertebra. Di bawah tingkat L2
masih berisi spinal canal, diketahui sebagai
cau-da equina, yaitu berupa suatu kumparan akar
saraf dalam ruang subarachnoid. Dalam
verte-bracanal berjalan spinal cord, spinal meninges,
dan CSF yang berhubungan dengan pembuluh
darah dan jaringan lemak, serta loose connective
tissue. Spinal meninges merupakan suatu dura,
arachnoid, dan pia mater, yaitu berupa suatu
membran mengelilingi dan menyokong spinal
cord. Ada tiga puluh satu pasang saraf spinal
Yang keluar dari spinal cord, yaitu hubungan
saraf antara perifer dan susunan saraf pusat.
Saraf tersebut melekat pada spinal cord melalui
ventral dan dorsal root, dan keduanya
memu-nyai afferent dan efferent. Oleh karena itu,
spi-nal cord bekerja sebagai jaras utama untuk
ko-munikasi antara otak dan tubuh. Tumor spinal
cord dapat primer atau metastasis. Keba nyakan
tumor spinal cord adalah deposit
metasta-sis dari daerah primer yang lain. Tumor spinal
cord dapat dibagi tiga grup berdasarkan pada
anatomi lokasi dari tumor. Pertama, dibagi
ber-dasarkan hubungannya dengan spinal meninges
dengan tumor intradural atau extradural. Lebih
lanjut, tumor intradural dapat dibagi menjadi
tumor yang timbul dalam substansi spinal cord,
tumor intramedullary ,atau yang timbul dalam
ruang subarachnoid (extramedullary). Tumor
extradural kebanyakan metastasis dan biasanya
timbul dalam vertebra bodies. Tumor ini
keba-nyakan menyebabkan kompresi spinal melalui
efek massa ekstrinsik tetapi bisa juga melalui
invasi intradural.
PATO l O G I S D A N E T I O l O G I S
Meningioma spinal diperkirakan berasal dari
arachnoidcap cell dari neural crest atau ber asal
dari mesodermal yang terletak dalam villi
arach-noid pada entry zone dari nerve root atau
be-rasal dari hubungan ligamentum dentatus dan
duramater yang terdapat pada penetrasi arteri
spinalis. Untuk hal ini, letak spinal meni ngioma
lebih sering pada lateral spinal cord daripada
dorsal dan ventral atau meluas ke lateral yang
berupa lokasi posterolateral (lebih sering) atau
anterolateral. Berbeda dengan meningioma
cervical, lokasinya lebih sering terletak pada
ventral.8 Arachnoid cap cell pada meninges
telencephalic diperkirakan berasal dari sel-sel
neural crest. Meningioma dari axisneural crest
yang diketahui sebagai fibroblast berasal dari
mesodermal dan lokasinya terletak pada bagian
ventral atau dorsal.
Meningioma timbul dari leptomeninges,
kebanyakan tumor ini memunyai perlekatan
yang luas dengan vaskularisasi melalui dura.
Meningioma intramedullary jarang ditemukan.
Keterlibatan tulang juga jarang terjadi atau en
plaque, dan tendensi meningioma tidak
pene-trasi pia.
Meningioma secara makroskopis berbentuk
bulat atau lobulated dan umumnya batas jelas,
atau lunak, rubbery, firm, dan fibrous. Adanya
kalsifikasi pada mikroskopis atau cukup besar
tampak pada CT yang menambah konsistensi
tumor.
Meningioma yang lebih besar dan mencolok
pada wanita setelah menopause, cen derung
kontroversi terhadap penyebab yang
ber-hubungan antara hormon wanita dengan
meni-ngioma.9 Adanya berbagai tipe reseptor pada
meningioma yang kebanyakan progesteron
di-ikuti estrogen dan lainnya mendukung argumen
hubungan ini. Radiasi ion diketahui merupakan
faktor risiko lain terhadap perkembangan
tu-mor ini.10
Meningioma multipel jarang ditemukan
pada intrakranial dan spinal. Pernah
ditemu-kan perbedaan histopatologis pada
intrakra-nial dengan intraspinal dan tumornya jinak. Ini
mendukung bahwa meningioma kranial atau
spinal berasal dari kloning sel yang sama dan
sebagai dasar teori perkembangan
meningio-ma multipel dari sel-sel tumor yang menyebar
melalui CSF sebagai kemungkinan
mekanisme-nya. Ak hirnya, diperkirakan perbedaan subtipe
histologis.11
Kebanyakan perbedaan histologis yang
penting antara meninges kranial dan spinal
adalah terbentuknya lapisan intermediate dan
yang lain tidak. Pada pemeriksaan mikroskop
elektron terhadap spinal meninges manusia
memperlihatkan lapisan intermediate
leptom-eningeal yang terletak antara arachnoid dan
piamater. Lapisan intermediate ini melekat
de-ngan sebelah dalam arachnoid dan meluas ke
permukaan dorsal spinal cord, nerve root, dan
pembuluh darah.12 Lapisan intermediate tidak
ditemukan pada leptomeningeal otak manusia.
Adanya lapisan intermediate pada meninges
spinal tampak hypointense pada MRI di sekitar
tumor. Selain itu, terdapat juga alasan mengapa
tidak ada penetrasi dan tidak ada edema tumor
pada meningioma spinal yang sering
ditemu-kan pada meningioma intrakranial.12,13
Kesan-nya adalah bahwa perkembangan yang tidak
lengkap dari lapisan intermediate mendasari
ekspansi meni ngioma en plaque dan fasilitasi
keterlibatan lapisan pial.14 Salpietro dan
kawan-kawan12 menjelaskan tanggung jawab lapisan
intermediate terhadap kedua tipe lapisan
antara tumor dan membran pial. Floating
inter-face berhubungan dengan adanya batas
peri-tumoral hypointense pada MRI. Interface ini
khas dengan adanya ruang kecil antara
arach-noid dan lapisan leptomeningeal intermediate
yang membuat diseksi tumor pada spinal cord
menjadi lebih mudah. Pada deep type interface
tidak ada batas hypointense pada MRI. Lapisan
arachnoid sebelah dalam sulit untuk
diidenti-fikasi atau tidak ada sedangkan pembuluh darah
dan spinal root sangat melekat dengan tumor,
se hingga diseksi tumor lebih sulit, walaupun
se-cara umum tidak terdapat kerusakan pial.
Kebanyakan meningioma spinal globoid
tetapi beberapa ditemukan, seperti carpet-like
atau bentuk en plaque. Gambaran histologis
berupa ukuran sel-sel tumor yang bervariasi,
kadar collagen, dan psammoma bodies, serta
konsistensi lunak dan gravel-like.8
Kebanyak-an meningioma masih dalam ruKebanyak-ang intradura
melalui spinal root sampai jaringan adiposa
dari bagian epidural, dan jarang semata-mata
menyebabkan tumor epidural.15 Lesi ini jarang
infiltrasi sampai jaringan lunak regional dan
struktur tulang.
Walapun meningioma spinal
memperlihat-kan histologis yang sama, seperti meningioma
intrakranial tetapi lesi psammomatous selalu
ada.16 Meningioma spinal, intradura, dan
ke-banyakan subtipe histologis adalah berupa
meningioma meningothelial dan
psamomma-tous. Meningioma spinal tipe atypical (WHO
grade II) dan malignant (WHO grade III) jarang
ditemukan. Insiden terjadi sekitar 1,3% dari
semua meningioma craniospinal.16,17 Variasi
yang jarang, yaitu meningioma clear cell (WHO
grade II) pada spinal, biasanya terdapat pada
daerah lumbal dan berhubungan dengan
prog-nosis yang jelek.18 Kalsifikasi lebih sering pada
meningioma kranial daripada spinal. Kalsifikasi
atau osifikasi timbul dari hydroxyapatite
crys-tal, menerima serabut collagen baru, bersatu
membentuk psamomma bodies, dan akhirnya
menghasilkan kalsifikasi atau osifikasi
meni-ngioma.19 Kitagawa dan kawan-kawan20 tidak
menemukan hubungan antara proses osifikasi
dan densitas psamomma bodies pada
meni-ngioma dan memberi kesan terhadap osifikasi
hasil dari metaplasia dalam sel-sel arachnoid.
Pemeriksaan perubahan genetik telah
di-lakukan pada meningioma spinal. Walaupun
ditemukan penderita dengan meningioma spinal
multipel tanpa kelainan, namun lebih dari 50%
penderita dengan meningioma spinal
ditemu-kan kelainan kromosom baik hilang sebagian
atau total kromosom 22. Kelainan kromosom
yang lain ditemukan termasuk hilangnya 1p, 9p,
10q, 5p dan 17q. Ini sering terdapat pada
meni-ngioma intrakranial tetapi kebanyakan spesifik
dengan meningioma atypical dan anaplastic.
Dengan meningioma spinal terdapat
perubah-an jumlah kopi pada kromosom 9p, 17q, dperubah-an
1p, walaupun terdapat pada tumor jinak.
Ke-san, bahwa tumor yang berhubungan dengan
lokasi gen pada 1p, 9p, 10q, dan 17q bersama
dengan neurofibromatosis tipe2 gen suppresor
kemungkinan terlibat sebagai penyebab
meni-ngioma spinal. Sebaliknya, terhadap
meni-ngioma intrakranial ada atau tanpa kromosom
22 tidak berhubungan dengan rekuren penyakit.
Hilangnya lengan pendek dari kromosom 1
te-lah ditemukan sebagai faktor prognosis pen ting
pada meningioma dengan respek untuk rekuren.
Terjadinya perbedaan susunan kelainan genetik
dan profil ekspresi gen pada meni ngioma
spi-nal dengan kranial memberi pengetahuan baru
dalam jaras molekular yang melibatkan
tumori-genesis dan progresif meni ngioma spinal. Ini
dapat menerangkan gambaran klinis dan
histo-logisnya. Sayagues dan kawan-kawan21
menda-patkan ekspresi yang berbeda dalam 35 gen
pada spinal dan kranial. MN1 adalah encode
dalam kromosom 22 de ngan patogenesis yang
biasa pada meningioma.
G E J A l A K l I N I S
Angka pertumbuhan berjalan lambat pada
tu-mor ini sehingga penderita mengalami gejala
pada lokasi dan durasi tumor. Dengan
timbul-nya gejala klinis dilakukan MRI rata-rata riwayat
sampai diagnosis sekitar enam bulan dan
pen-derita tidak mengalami defisit neurologis saat
dilakukan operasi.22,23 Tanda dan gejala terjadi
karena efek penekanan langsung terhadap
ja-ringan saraf atau melalui efek tidak langsung
terhadap pembuluh darah dan kelainan
sirku-lasi CSF. Kompresi arteri radikular atau arteri
spinal anterior cenderung menyebabkan
gang-guan fungsi spinal cord yang jaraknya jauh dari
tumor. Gejala ini menggangu aliran darah
ter-hadap elemen-elemen saraf dan dapat
dida-hului gejala kompresi langsung nerve root atau
spinal cord untuk berbulan-bulan se hingga hasil
diagnosisnya terlambat. Insufisiensi vena dapat
terjadi akibat meningioma pada upper cervical
dan foramen magnum. Juga, cenderung nyeri
pada suboksipital, kelemahan lengan bagian
distal dengan atropi, dan kelemahan otot
ta-ngan intrinsik dan clumsiness. Gejala radikular
dapat terjadi dengan meningioma spinal, tetapi
jarang terjadi dibandingkan dengan tumor
nerve sheath. Kompresi dorsal root
menyebab-kan hilangnya sensoris, sedangmenyebab-kan kompresi
ventral nerve root atau kompresi sel-sel
anteri-or hanteri-orn cenderung defisit motoris. Apabila
ter-jadi gangguan tractus corticospinal dapat
ter-jadi defisit upper motor neuron de ngan spastic
paresis terutama karena kompresi yang lama
dan diagnosis yang lambat. Tanda myelopathy
ditemukan pada penderita meningioma spinal
dengan 64% kelemahan, dan 32%
non-ambula-tory. Gejala tumor ini cenderung progresif dan
lambat. Ciri-ciri kompresi spinal cord dengan
awal ganguan motorik adalah disfungsi
sphinc-ter dan hilang nya sensoris secara ascendens.
Tumor extradural terutama menunjukan suatu
tumor spinal cord. Tumor intradural
extrame-dullary cen derung merupakan tumor nerve
sheath (neurofibroma) atau meningioma.
Ke-luhan nyeri dan disfungsi progresif karena
kom-presi spinal cord sering melibatkan nerve root.
Tumor intramedullary biasanya adalah glioma,
ependymoma, dan astrocytoma, tetapi
depos-it metastasis dalam spinal cord itu sendiri
me ningkat. Bentuk kista pada medulla spinal
memberi gambaran klinis syringomyelia
teruta-ma hilangnya fungsi spinothalamic, nyeri, dan
sensasi temperatur.
Gejala pada tingkat pertama adalah
aki-bat iritasi nerve root, sedangkan tingkat kedua
akibat kompresi spinal cord. Pada tingkat
per-tama, gejala nerve root melibatkan sakit dan
keba nyakan merupakan gejala awal selama
be-berapa bulan atau tahun. Rasa sakit radikular
dan khas terdapat pada back pain lokal. Gejala
lain berupa lemah kondisi tubuh dan gangguan
sensorik (hypoesthesia dan paresthesia). Gejala
tingkat kedua setelah tumor mengkompresi
spi-nal cord, tumor berkembang secara progresif
bersamaan dengan sakit. Sebagian kecil
pen-derita tidak mengalami rasa sakit. Lokasi tumor
pada anterolateral akan menimbulkan gejala
sindroma Brown-Sequard berupa hilangnya
mo-torik, kerusakan sensasi yang dalam dan tactile
pada sisi yang sama di bawah tingkat dari lesi,
dan hilang atau berkurangnya rasa sakit dan
persepsi suhu pada sisi berlawanan. Penekanan
akan menimbulkan pengurangan sensibilitas
dan ataxia.
Total paralisis berada di bawah segmen
tumor dan pada kasus yang berat akibat
ter-jadi kompresi spinal cord yang hebat akan
me-nyebabkan hilangnya fungsi sensorik secara
total. Penderita mengalami hilangnya kontrol
vesical dan rectal sphincter. Harus diingat
bah-wa gejala klinis meningioma spinal tidak spesifik
dan diagnosis banding harus dianggap sebagai
tumor spinal dari semua tipe walaupun setelah
dilakukan teknik pencitraan yang terbaik.24
D I A G N O S I S
Ciri-ciri khas meningioma adalah terlambatnya
antara onset gejala dengan diagnosis. Rata rata
durasi sebelum sampai timbulnya gejala adalah
sekitar satu sampai dua tahun. Pada era
sebe-lum MRI, myelography merupakan pilihan untuk
menegakan diagnosis, dan meningioma spinal
selalu dibingungkan oleh keadaan medis yang
lain, seperti multiple sclerosis, syringomyelia,
dan herniasi diskus.23 Sekitar 33% mengalami
kesalahan diagnosis, terapi terlambat, dan
ke-salahan operasi. Dengan foto radiografi
kalsi-fikasi meningioma dapat dideteksi walaupun
jarang pada spinal atau sekitar 1-5%.
CT-scan lebih baik daripada foto radiografi
dalam memperlihatkan kalsifikasi tumor25
ka-rena sangat sensitif terhadap perubahan dalam
mineral tulang dan berguna dalam evaluasi
ma-triks tulang. Kombinasi dengan MRI memunyai
nilai informasi yang lebih terhadap tumor. Ini
karena dapat menentukan sifat jinak atau
ga-nas dari lesi dengan susunan destruksi tulang.
Umumnya tumor memperlihatkan canal spinal
yang membesar dengan vertebral bodies yang
melekuk, erosi pedicle, dan lamina menipis. CT
scan dengan kontras mampu memperlihatkan
lesi tumor, interaksi dengan struktur tulang,
dan memberi informasi yang lebih baik tanpa
kontras. Myelo-CT walaupun merupakan suatu
prosedur invasi, tetapi masih dapat
diguna-kan untuk memperlihatdiguna-kan tumor intradura,
sedang kan MRI merupakan alat yang kurang
menyenangkan.
MRI merupakan metode pilihan untuk
di-agnosis meningioma spinal. MRI dapat
mem-beri informasi tentang lokasi yang tepat,
ukur-an, dan hubungan dengan struktur sekitarnya
yang dapat membantu diagnosis dan rencana
operasi. Gambaran potongan sagittal memberi
fasilitasi daerah yang lebih luas dari spinal cord
dan memberi hasil diagnosis yang tinggi.
Seba-liknya, potongan axial diperlukan untuk
beri informasi anatomi tambahan dan
mem-bantu dalam rencana operasi.26 Secara kontras,
sensitivitas dan kemampuan multiplanar dan
MRI adalah gold standard untuk diagnosis
meningioma spinal. Kontras enhance pada MRI
menentukan hubungan tumor terhadap spinal
cord, nerve root, dan thecal sac dengan
mem-bedakan tumor dari edema peritumoral dan
kista, menentukan luasnya tumor, dan evaluasi
kelainan tanda intrinsic cord.
Rangkaian rutin adalah termasuk gambaran
T1-weighted, dengan dan tanpa kontras
gado-linium, dan T2-weighted. Rangkaian yang lain,
yang baik juga digunakan untuk memberi
per-baikan resolusi kontras dan memberi informasi
tentang kista intratumoral, nerve root, atau
ligamentum dentatum. Apabila pemeriksaan
patologi intraspinal pada T1-weighted image
(T1W1) dan T2-weighted image (T2W1) harus
dibuat potongan axial dan sagittal. T1-weighted
juga harus dilakukan dengan pemberian kontras.
Potongan coronal terutama digunakan untuk
situasi tumor ke lateral atau untuk tumor yang
meluas ke longitudinal melebihi tingkat
multi-pel. MRI merupakan petunjuk yang sangat baik
untuk meningioma intradural dan extradural.
Gambaran T1-weighted pada meningioma
spi-nalisointense atau hypointense dan T2
-weight-edisointense dan hyperintense terhadap spinal
cord normal, memperlihatkan intenseenhance
setelah pemberian gadolinium.16,27 Meningioma
spinal extradural memberikan gambaran T2
-weighted dengan intensitas rendah,
kemung-kinan erosi tulang, dan karakteristik penebalan
dan enhance duramater.28 Perlekatan dura
se-lalu luas dan meningioma spinal selalu
homo-gen enhancement dengan gadolinium.29 Mirip
dengan meningioma intrakranial, secara
kon-tras enhancement dapat terjadi sepanjang
per-lekatan dura dan karakteristik membentuk
du-ral tail.30 Meningioma spinal biasanya memiliki
gambaran yang jelas terhadap spinal cord dan
batas yang jelas.
Potongan coronal sangat membantu deteksi
dural tail yang memberi kesan suatu
meningio-ma.31 Tanda dural tail pada awalnya
diperkira-kan memunyai spesifikasi tinggi sebagai suatu
meningioma, tetapi sekarang dianggap hanya
kesan yang tinggi sebagai suatu meningioma
setelah adanya gambaran berlebihan dari lesi
lain pada extraaxial dan intraaxial termasuk
schwanomma. Tanda dural tail dapat
meng-gambarkan gumpalan sel-sel tumor invasi dan
oklusi pembuluh darah kecil pada titik
perlekat-an tumor dengperlekat-an dura dan cenderung kongesti
disekitar dura. Kadang-kadang setelah
pembe-rian kontras dapat menyebabkan dural tail
le-bih menonjol daripada tumor itu sendiri.32
Tan-da dural tail adalah satu dari parameter yang
membantu differensiasi antara meningioma
spinal dan schwannoma. Ini bersamaan dengan
lokasi tumor, tanda intensitas T2, dan susunan
enhancement.
Banyak lesi spinal memperlihatkan gejala
klinis yang hampir sama. Tanpa menggunakan
teknik gambar yang modern akan mudah
meng-alami kesalahan diagnosis. MRI merupakan
teknik neuroimaging yang noninvasif dalam
mencegah kesalahan diagnosis. Pemeriksaan
dengan MRI membuat kemungkinan
membeda-kan tumor jinak dan ganas termasuk parameter,
seperti bentuk tumor, sifat invasi, dan reaksi
edema.16
Meningioma extradural mudah
dibingung-kan dengan tumor lain terutama tumor
metas-tasis, seperti lokasi dan susunan
pertumbuh-an ypertumbuh-ang dapat mirip dengpertumbuh-an sifat kegpertumbuh-anaspertumbuh-an.
Karena adanya perbedaan dasar antara teknik
operasi metastasis dan meningioma, penting
digunakan indeks tinggi dari kecurigaan.
Meningioma dapat juga memunyai
kal-sifikasi yang manifestasi sebagai tanda
menyebabkan kontras enhancement yang
he-terogen. Apabila penderita menggunakan
me-tal atau penanaman elektronik dalam tubuh,
dapat digunakan CT dengan myelography untuk
menentukan ukuran tumor dan lokasi. Ini
da-pat juga digunakan sebagai tambahan terhadap
MRI untuk membedakan lokasi intramedullary
atau extramedullary apabila tidak jelas pada
MRI.33 Myelography dapat memberi
gambar-an luas terhadap pergesergambar-an spinal cord dan
obstruksi aliran dengan batas bulat intradural
dan lokasi extramedullary dari meningioma
spinal. Kalsifikasi tumor dapat dideteksi
de-ngan CT re solusi tinggi atau 2-5% dede-ngan
radio-logi biasa. Meningioma dengan CT scan dapat
berupa hyperdense 70-75% dari penderita dan
90% me ningioma enhance yang kuat dan
uni-form.34 Tidak seperti meningioma intrakranial,
hiperostosis jarang ditemukan pada
meningio-ma spinal extradural dan ruang yang luas diisi
oleh lemak, plexus venosus, dan spinal nerve
root dalam canalis spinalis.
Ultrasonografi intraoperasi berguna
da-lam identifikasi lokasi tumor, informasi tentang
ukur an, dan tingkat bergesernya spinal cord.
Ciri-ciri Ultrasonografi adalah termasuk
echo-genicity, permukaan yang irregular, dan
per-lekatan dura yang kuat.35
P E R u B A h A N G E N E T I K
Pada pemeriksaan genetik ditemukan hilangnya
sebagian atau total dari kromosom 22 pada
le-bih dari 50% penderita dengan meningioma
spi-nal. Arslantas dan kawan kawan36 menemukan
kelainan gen yang berhubungan dengan kanker
yang terletak pada 1p, 9p, 10q, dan 17q pada
meningioma spinal. Ketter dan kawan kawan37
mendapati bahwa semua meningioma spinal
memunyai kromosom yang normal atau
mono-somy dari kromosom 22. Genotipe ini tidak
me-munyai hubungan dengan rekuren tumor, dan
berlawanan dengan meningioma intrakranial
yang memunyai angka yang tinggi dari tumor
dengan berbagai penyimpangan kromosom dan
berhubungan dengan tingginya angka rekuren.
T E R A P I
Terapi awal penderita dilakukan dengan
kom-presi spinal cord, yaitu dengan pemberian
cor-ticosteroid. Reseksi operasi merupakan terapi
utama meningioma pada spinal cord dan tumor
yang dapat direseksi memunyai hubungan
be-sar dengan prognosis. Terapi terbaik untuk
me-ningioma spinal adalah reseksi total karena
ke-banyakan tumor jinak dengan batas yang jelas
dengan sekitarnya. Penderita usia tua dengan
gejala meningioma spinal atau dengan keadaan
neurologis yang jelek sebelum operasi tetap
di-lakukan tindakan eksisi apabila tidak ditemukan
kontraindikasi anestesi.24
Teknik operasi posterior atau Laminectomy
adekuat untuk meningioma spinal karena
ke-banyakan tumor berada pada lokasi
posterola-teral pada segmentthoracal dan anterola teral
pada segmentupper cervical spine. Leher dibuat
tetap dalam posisi netral dengan pen derita
po-sisi terlungkup dan kepala difiksasi pada
Lokasi fluoroscopic saat operasi pada
seg-ment laminectomy sangat diperlukan untuk
menghindari dibuangnya lamina yang tidak
se-mestinya dengan risiko tidak stabil dalam
jang-ka panjang. Insisi dibuat cukup baik agar
sebe-lum dan sesudah laminectomy tampak dura di
bawah dan di atas lesi. Tambahan laminectomy
diperlukan untuk melihat jalan masuk setelah
tampak tumor. Apabila akan membuang lamina
dari tumor harus dilakukan dengan sangat
hati-hati untuk menghindari tambahan trauma pada
spinal cord. Khusus operasi meningioma spinal
kemungkinan terdapat kalsifikasi dan
kebanyak-an terdapat pada thoracal dengan spinal canal
yang relatif menyempit. Laminectomy lebih
baik dilakukan dengan dekortikasi seluruh
per-mukaan lamina menggunakan high speed drill.
Setelah dekortikasi, lamina mudah dibuang
dengan bone rongeur untuk mengurangi risiko
trauma pada spinal cord. Ligamentum flavum
dibuang kemudian dura dibuka.
Pada keadaan normal pulsasi dura di atas
lesi dapat dideteksi, tetapi tidak pada bawah
lesi. Ini dapat sebagai petunjuk oleh ahli bedah.
Laminectomy harus dimulai pada lamina yang
berhubungan dengan tumor dan meluas ke
ros-tral sampai tampak pulsasi dura yang
merupa-kan batas atas tumor. Bagian atas dan bawah
segment laminectomy juga dibuang sehingga
jelas sebagai jalan masuk ke arah tumor. Ini
bergantung pada dura yang melekat pada facet
joint atau bagian proximal dari tulang rusuk
dapat direseksi untuk menambah jalan masuk
ke tumor dengan orientasi ke anterior. Prinsip
terbuka maksimal dan kepastian jalan masuk ke
tumor dengan membuang tulang minimal
tan-pa menghalangi biomekanik spinal dapat
me-nyebabkan komplikasi terhadap penyembuhan.
Setelah dura dibuka, kebanyakan
meningio-ma dapat diketahui oleh bentuk yang terdapat
pada sekitar dura. Untuk tumor ukuran kecil,
ultrasonography saat operasi dapat memberi
informasi yang berguna tentang lokasi, ukuran
lesi, dan tingkatan spinal cord yang bergeser.
Gambaran ultrasonography adalah termasuk
echogenicity pada permukaan yang irregular
dan perlengketan dura. Echogenicity dari tumor
dapat membantu membedakan meningioma
dengan tumor nerve sheath bila MRI tidak jelas.
Sebaliknya, neuroma adalah meningioma yang
timbul uniform hyperechoic yang khas dengan
berkurangnya kista intraparenchymal.38
Setelah tumor terlokalisasi, dura harus
dibuka hanya setelah homeostasis tercapai dan
kepala penderita miring ke bawah. Maneuver ini
dapat mencegah darah dan udara masuk ruang
subarachnoid yang dapat menyebabkan
arach-noiditis dan komplikasi emboli udara setelah
operasi. Dura harus dibuka secara longitudinal
pada garis tengah dan retraksi ke lateral dapat
melebihi tumor dengan cara menjahit dura
se-hingga mendapat jalan masuk kedua sisi.
De-ngan menggunakan mikroskop, mudah dilihat
dan dipisahkan serabut arachnoid antara tumor
dan spinal cord. Kebanyakan meningioma
terle-tak pada ruang yang terapung (floating space)
oleh serabut arachnoid ini.12 Ruang ini dapat
dilihat dengan jelas di bawah mikroskop, CSF
berisi tumor, lapisan luar yang rapat, dan suatu
permukaan pial. Pembuluh darah atau bridging
vessel jarang berjalan dalam ruangan ini.
Pada tingkatan ini tumor bagian belakang
dan samping belakang harus diketahui bagian
yang mengapung dan dilakukan diseksi
sepan-jang daerah ini untuk menghindari tekanan
ter-hadap spinal cord sampai tumor dibuang
ter-masuk dura yang melekat.
Bagi tumor yang terletak di depan atau
ven-tral dari ligamentum dentate harus dipotong
sehingga spinal cord dapat digeser ke samping.
Apabila lapangan operasi sangat sempit karena
ukuran tumor yang besar, satu atau dua nerve
root kemungkinan dipotong untuk mencegah
trauma pada spinal cord karena retraksi.
Pilihan-nya adalah dengan reseksi facet, rib head, dan
pedicle. Setelah itu, dilakukan debulking tumor
terutama terhadap tumor yang terletak di
de-pan. Biasanya tumor perlu dibuang
sedikit-sedikit untuk mencegah traksi berlebihan atau
tekanan pada spinal cord. Untuk itu dipakai
diatermi, microscissor, dan ultrasonic aspirator
atau laser.
Setelah tumor diangkat, spinal cord dapat
diidentifikasi dengan jelas. Ketebalan spinal
cord tampak berkurang lebih dari setengah
ukuran normal. Sepanjang aliran darah tidak
terganggu dapat diprediksi untuk sembuh
sem-purna. Penyembuhan ini terjadi karena
per-tumbuhan tumor yang sedikit demi sedikit
da-pat menyebabkan destruksi dan absorsi myelin
sebelum terjadi kerusakan tangkai akson yang
memunyai kapasitas untuk regenerasi.
Setelah reseksi total dari tumor dilakukan
koagulasi bipolar tehadap dura yang melekat
untuk membasmi sisa sel-sel tumor. Hal ini
masih kontroversi. Pilihan lain adalah dilakukan
eksisi dan rekonstruksi dura dengan eksisi
ping-gir dura. Ini berhubungan dengan rendahnya
angka rekuren daripada koagulasi. (4-8% untuk
kauter pinggir dura dan 0-5,6% untuk insisi
ping-gir dura).39 Ada yang berpendapat bahwa kedua
hal ini memunyai angka rekuren yang sama.
Ke-banyakan tumor intradural ini dapat dilakukan
total reseksi sehingga koagulasi dural tail atau
asal tumor cukup untuk mencegah rekuren.
Walaupun demikian, meningioma yang
me-libatkan duramater yang banyak masih
merupa-kan tantangan operasi. Sulitnya melakumerupa-kan total
reseksi yang berpotensi menimbulkan
komplika-si yang berhubungan dengan luasnya dura yang
dibuang. Eksisi dura radikal yang diikuti
rekon-struksi dura melibatkan penambalan atau graft
fascia lata atau bovine pericardium allograft
efektif yang digunakan untuk rekonstruksi dura
dan jarang terhadap kebocoran CSF.
Kadang-kadang meningioma spinal tumbuh
en plaque atau seperti leher mengelilingi spinal
cord dan menginfiltrasi pia mater. Umumnya
meningioma en plaque merupakan suatu tumor
intradural, tetapi dapat juga suatu
pertumbuh-an komponen extradural.14 Tumor ini cenderung
aneh dan dapat menyebabkan arachnoiditis
dengan reaksi adhesi yang hanya dapat
dide-teksi saat operasi. Gejala lebih mengarah pada
kompresi arachnoiditis daripada pertumbuhan
tumor. Arachnoiditis ini lebih sering pada
meni-ngioma en plaque daripada encapsulated.23
Pada en plaque dural yang terlibat pada
akhir neurologis setelah operasi kurang
menye-nangkan. Meningioma yang rekuren jarang
meru pakan suatu tumor yang berkapsul.
Arach-noid sheath yang mengapung antara
meningio-ma dan permukaan pial yang cenderung
meng-infiltrasi pia, nerve root, dan sekitar struktur di
dekatnya.23
Setelah intervensi operasi tumor
melibat-kan beberapa tingkatan vertebra terutama
de-ngan teknik anterior, dilakukan corpectomy,
dan spinal yang tidak stabil dilakukan fiksasi
dan fusi.
T E R A P I TA M B A h A N
Walaupun terapi optimal untuk pimer
meni-ngioma spinal dengan reseksi total secara
mikroskopis, beberapa peneliti menganjurkan
terapi tambahan dengan radioterapi pada
pen-derita dengan rekuren tumor.40 Peranan terapi
tambahan setelah reseksi subtotal masih
kon-troversi karena khas tumbuhnya lambat.
Indika-si radioterapi, yaitu setelah ekIndika-siIndika-si primer
subto-tal pada penderita dengan rekuren tumor atau
alternatif operasi memunyai risiko yang tinggi
karena adanya ko-morbiditas atau lokasi
tu-mor. Operasi meningioma spinal yang rekuren
dilakukan sebelum radioterapi. Radioterapi
dan kemoterapi hanya berperan kecil terhadap
terapi meningioma spinal dan meningioma
ja-rang mengalami keganasan. Pada reseksi
sub-total dilakukan radiasi terhadap pinggir reseksi
apabila risiko operasi sangat tinggi karena
pen-derita memunyai penyakit lain atau lokasi
tu-mor. Operasi ulang akan memberi kesempatan
untuk dilakukan reseksi total atau dekompresi
tanpa menambah defisit neurologis. Apabila
terjadi rekuren tumor yang cepat setelah total
reseksi atau adanya sisa tumor, dapat diberi
terapi tambahan dengan radioterapi. Teknik
ra-diosurgery yang baru adalah Cyberknife Robotic
Stereotactic Radiosurgery.41 Radioterapi
ter-batas pada daerah tumor dan ter-batas yang
ber-potensi meluas. Tumor yang rekuren biasanya
diterapi dengan operasi lebih lanjut. Perbaikan
gejala adalah suatu ukuran yang penting. Terapi
radiasi juga dianjurkan pada tumor rekuren,
tetapi masih kontroversi karena pertumbuhan
meningioma spinal umumnya lamban dan jinak.
Pada meningioma atypical atau ganas, peranan
radiasi stereotactic masih berkembang.
Kemo-terapi pada meningioma intrakranial dengan
hydrourea digunakan sebagai terapi tambahan
setelah dilakukan operasi terutama pada
meni-ngioma atypical.42 Pemantauan khusus
dilaku-kan dengan pemeriksaan neurologis serial dan
pencitraan spinal cord. Gejala yang timbul
me-merlukan perhatian karena defisit neurologi
berhubungan dengan efek massa dan sakit
neu-rogenik karena kompresi jaringan saraf.
T E K N I K N E u R O M O N I TO R I N G
Neuromonitoring dapat mengurangi
kemung-kinan defisit neurologi setelah operasi reseksi
meningioma spinal. Modalitas ini memberi data
pada manipulasi jaringan yang luas, tidak
kom-promi terhadap fungsi, dan cenderung
mem-beri potensi untuk mempertahankan fungsi.
lamanya waktu operasi. Ada dua modalitas
yang sering digunakan, yaitu pemantauan otot
Tc-MEP dan SSEP. Transcranial-MEP’s dilakukan
dengan meletakkan elektroda stimulasi pada
daerah cortex motorik dan aktivitas
elektromi-ografi direkam pada epidural atau ektremitas.43
Metode ini digunakan untuk tumor yang
meli-batkan spinal canal pada bagian anterior dan/
atau anterolateral dan yang menekan tractus
corticospinal. Rekaman SSEP digunakan pada
tumor yang terletak pada aspek posterior atau
posterolateral dari canal dan menekan column
dorsalis.
Keuntungan monitoring otot Tc-MEP adalah
dapat memberi perkiraan fungsi motorik dari
cortex terhadap hubungan neuromuskular.
Tc-MEP dapat merekam langsung otot dari ke
em-pat ekstremitas dan evaluasi dari efek
ekstremi-tas saat manipulasi operasi. Keterbaekstremi-tasan dari
modalitas ini adalah selalu berpotensi
diham-bat setelah induksi anastesi umum. Kegunaan
teknik berbagai (multiple) rangsangan ini dapat
membantu memecahkan masalah ini. Tc-MEP
dengan berbagai rangsangan sangat kurang
sensitif terhadap efek anastesi umum daripada
evoked dengan satu (single) rangsangan.44
Somatosensory evoked potensial
diguna-kan dalam berbagai pemeriksaan untuk
meng-e valuasi fungsi cerebral dalam prosedur yang
melibatkan aneurisma intrakranial dan tumor.45
Baru-baru ini teknik digunakan secara luas
un-tuk tumor spinal cord intramedullary dan tumor
spinal cord extra-axial. Modalitas pemantauan
ini terdiri atas rangsangan saraf median dan
tibia bilateral. Pemantauan ini juga merekam
SSEPs orthodromic dari kedua kortikal dan
spi-nal electrode epidural selama prosedur.43 Saat
reseksi meningioma spinal monitoring ini
digu-nakan untuk perubahan deteksi pada respon
SSEP sebagai suatu real-time feedback untuk
ahli bedah. Manipulasi dari spinal cord
cen-derung mengalami perubahan dalam sinyal
SSEP. Karena itu ahli bedah segera mengurangi
manipulasi atau mengubah teknik, seperti
re-traksi. SSEP ini dapat merekam seluruh
ope-rasi tanpa risiko dari gerakan penderita dan
berhubungan dengan pemeriksaan sensorik
setelah operasi terutama proprioseptif.43 Yang
tidak menguntungkan dari SSEP adalah sirkuit
monitoring yang kaku dan kurang berhubungan
dengan fungsi motorik setelah operasi.46 Saat
reseksi meningioma spinal, jaras-jaras motorik
dan sensorik efeknya dapat dipisahkan.47
P R O G N O S I S
Umumnya prognosis berhubungan dengan
ting-katan tumor dan luasnya reseksi. Meningioma
jinak WHO grade I dengan reseksi total
progno-sisnya sangat baik. Angka reseksi total adalah
sekitar 82-99%. Faktor yang berhubungan
de-ngan reseksi total adalah tidak diperlukannya
penampakan bagian ventral, tidak terlibatnya
tulang dengan ruang spinal epidural yang jelas,
dan adanya lingkaran peritumoral hypointense
pada MRI.12 Meningioma jinak berhubungan
dengan prognosis survival yang sangat baik,
yaitu sekitar 100% dengan survival lima tahun.
Morbiditas berhubungan dengan lokasi tumor
diagno-sis. Hasil akhir neurologis yang baik setelah
operasi pengangkatan tumor adalah antara
60-98%.16,23,48 Usia tua, defisit neurologis, lamanya
durasi gejala sebelum diagnosis, invasi pial, dan
subtotal reseksi umumnya memprediksi hasil
akhir yang jelek setelah operasi.24,49 Semua
de-fisit neurologis dan disfungsi sphincter
diang-gap sebagai petanda prognosis yang jelek.
Meningioma psammomatous pada spinal
setelah dilakukan operasi memunyai hubungan
dengan hasil akhir neurologis yang kurang baik
dibandingkan dengan meningioma spinal
subti-pe yang lain. Lokasi anterior pada spinal canal,
dekade ke dua dan ke tiga kehidupan, kalsifikasi,
dan en plaque tumor merupakan indikasi
prog-nosis yang jelek.3,6 Sebaliknya, lokasi posterior
atau lateral pada spinal canal di bawah
seg-ment vertebra C4, usia di bawah 60 tahun, dan
durasi gejala yang pendek sebelum operasi
ber-hubungan dengan hasil akhir yang baik. Total
reseksi tumor dengan adanya trauma mekanik
dan iskemia selama operasi merupakan bagian
penting dalam kemungkinan penyembuhan.
Hasil akhir fungsional bergantung pada status
fungsional sebelum operasi dengan perbaikan
hasil akhir observasi pada penderita dengan
berkurangnya defisit neurologis sebelum
ope-rasi.50 Perbaikan fungsional terjadi sekitar
53-95% dan memburuk 0-10% dengan mean
20-180 bulan. Kebocoran CSF adalah antara 0-4%.
Perburukan setelah operasi biasanya bersifat
sementara dan dapat sembuh setelah enam
bulan. Angka mortalitas adalah antara 0-3%
de-ngan penyebab kematian emboliparu,
pneumo-nia aspirasi, stroke, dan myocard infark.
Hasil akhir yang baik umumnya dapat
di-duga pada kebanyakan kasus walaupun
meni-ngioma spinal dengan beratnya defisit
neurolo-gis sebelum operasi. Faktor prognosis yang baik
adalah, seperti operasi sebelum timbul gejala
neurologis yang berat, usia muda, total
resek-si tumor, kompreresek-si spinal cord yang sedang,
tidak ada traksi spinal cord selama operasi, dan
penggunaan teknik microsurgery. Kesan bahwa
beratnya tanda neurologis dan kompresi spinal
cord berhubungan dengan tingkat
penyembuh-an fungsi neurologis. Intervensi operasi selalu
menyebabkan resolusi sakit atau tanda
radiku-lar dan setelah operasi harus mengikuti
prog-ram rehabilitasi.2
Meningioma ganas memunyai prognosis
yang jelek dengan median survival antara satu
hingga tiga tahun walaupun dengan terapi
tam-bahan. Penderita yang terus mengalami
kemun-duran umumnya berhubungan dengan rekuren,
arachnoid scar yang lambat setelah operasi,
syringomyelia atau tidak stabil, dan
myelopa-thy.23
h A S I l
Kemajuan teknik operasi dan alat-alat
diagnos-tik, seperti MRI, ultrasonography,
neuromoni-toring, microsurgery, dan ultrasonic aspirator
dapat memberi hasil perbaikan terapi
meni-ngioma spinal. Karena hasil akhir yang sangat
baik untuk operasi meningioma spinal yang
ji-nak, hubungan antara durasi gejala, hasil akhir
fungsional yang jelek, dan operasi secepatnya
Diagnosis dini dapat mencegah defisit
neu-rologis yang permanen dan menambah
kemung-kinan penyembuhan fungsi neurologis secara
total. Menurut meta-analisis dari Gottfried dan
kawan-kawan,51 penyebab kematian adalah
ter-masuk emboli paru, aspirasi pneumonia, stroke,
dan myocard infark. Angka rekuren
meningio-ma spinal antara 1,3-10%.23,34 Meni ngioma en
plaque dan rekuren pada tumor spinal
meru-pakan tantangan operasi. Dilaporkan23 bahwa
terdapat 53% total reseksi pada meni ngioma en
plaque dibandingkan dengan 97% meningioma
encapsulated dan memburuknya neurologis
sekitar sebesar 0-10%. Hanya 45% reseksi
to-tal pada tumor yang rekuren dibandingkan
dengan 95% operasi pertama. Arachnoid scar
merupakan masalah penting bagi ahli bedah
pada meningioma en plaque dan rekuren.
Se-cara tidak jelas arachnoid scar cenderung hi lang
dari lapisan intermediate leptomeningeal, yaitu
antara permukaan piamater dan tumor. Dalam
kedua situasi ini arachnoid scar tidak tampak
memunyai dasar spesifik histopatologis. Tipe
histopatologis yang paling sering adalah
meni-ngioma meningotheliomatous (45%),
meningi-oma psamommatous (22%), meningioma
tran-si tional (20%), dan meningioma fibroblastic
(6%).
Klasifikasi meningioma menurut WHO 2007
adalah
Grade
• I: Meningothelial, fibroblastic,
transitional, angiomatous, microcystic,
secretory, lymphoplasmacytic,
meta-plastic, dan psammomatous dan tidak
memenuhi kriteria untuk grade II atau
III
Grade
• II (Atypical): Chordoid, clear cell;
empat atau lebih sel mitosis per sepuluh
hpf dan/atau tiga atau lebih diikuti
bertambahnya seluleritas, sel kecil,
nekrosis, prominent nucleoli, sheeting,
dan/atau invasi otak yang lainnya dari
tumor grade I
Grade
• III (Analplastic): Papillary,
rhabdoid; dua puluh atau lebih mitosis
per sepuluh hpf dan/atau khas sitologis
jelas keganasannya, seperti sel tumor
yang mirip dengan carcinoma, sarcoma,
Gambar 1. Mri servikal laki-laki 52 tahun potongan sagital, tumor intradural extramedullar pada seinggi C1-C2 hipointens pada t1 dan hiperintens pada t1 kontras.
Gambar 2. Pada T1 kontras potongan koronal terlihat lesi mendorong dan menekan medulla
spinalis seinggi C1-2.
Gambar 3. Mri servikal t2 potongan sagital terlihat lesi intensitas heterogen seinggi C1-2
Gambar 4. Durante operasi
A B
Gambar 5. Fibroblasic meningioma (whO grade I), A. Tampak sel-sel tumor berjalan sejajar dan
Intradural Extramedullary tumor l2- 3
Gambar 6. Mri lumbal perempuan 53 tahun potongan t1 sagital (a) dan koronal (b), tampak meningoma intradural
extramedullary daerah lumbal seinggi l2-3.
Gambar 8. Psammomatous meningioma grade I whO. Tampak banyak struktur psammoma
bodies ditemukan pada sediaan ini (hE, 200X)
Gambar 9. MRI lumbal potongan sagital T2 sebelum operasi terlihat lesi hiperintens
diseinggi l2 dan sesudah operasi potongan sagital t1 idak terlihat lagi gambaran lesi.
Gambar 10. MRI Thorakolumbal perempuan 46 tahun, menunjukan massa meningioma
intradural extramedullar menekan spinal cord di seinggi th10-12 yang terlihat hipointense
Gambar 11. tampak massa tumor menekan medulla spinalis di seinggi th11-12
potongan aksial hiperintens pada T2 (A), T1 kontras (B,c) yang menyebabkan stenosis kanalis spinalis.
B A
Gambar 13. Atypical meningioma grade II whO, A Tampak sediaan tumor yang hiperseluler,
sebagian membentuk struktur seperi whorl, sebagian berjalan sejajar dan ke segala arah, serta sebagian tampak tersebar secara difus (hE, 200x), b. sel-sel tumor dengan ini membesar, bentuk bulat, oval, dan elongasi dengan pinggir tumpul. sebagian dengan kromain kasar, dan nukleoli
menonjol, serta sitoplasma eosinoilik. Mitosis ditemukan >5/10 lPb (hE, 400x)
Gambar 14. MRI Thorakolumbal pasien pasca operasi masih terlihat hiperdensitas
pada medulla spinalis dengan stenosis kanalis spinalis di seinggi th 10-11 pada
Gambar 15. Pada Mri potongan koronal t1 kontras juga
terlihat hiperdensitas pada medulla spinalis.
Gambar 16. MRI spinal perempuan 39 tahun potongan sagital T1 terlihat lesi slight hiperintens ekstraaksial yang menekan medulla spinalis dan slight hipointens pada T2 yang pada potongan
Gambar 17. Durante Operasi
B A
Gambar 18. Meningothelial meningioma, grade I whO, A. Sel-sel tumor membentuk lembaran
T I N J A uA N P u S TA K A
Epstein F, Epstein N. Surgical treatment of
1. spinal
cord astrocytomas in childhood: a series of 19
pa-ients. J Neurosurg 1982;57:437-445
Slin’ko EI, Al-Qashqish II, Intradural ventral and ven -2.
trolateral tumors of spinal cord: surgical treatment
and results. Neurosurg Focus 2004;15,17:DCP2
(Re-view)
Cohen-Gadol AA, Zikel OM, Koch CA, et al. Spinal
3.
meningiomas in paients younger than 50 years of
age: a 21-year experience. J Neurosurg
2003;98:258-263
Souweidane MM, Benjamin V.
4. Spinal cord
meni-ngiomas. Neurosurg Clin North Am 1994;5:283-291
Gelabert-Gonzalez M, Garcia-Allut A,
Marinez-5.
Rumbo R. Spinal meningiomas. Neurocirugia(Astur)
2006;17:125-131
Messori A, Rychlicki F, Salvolini U. Spinal epidural 6.
en-plaque meningioma with an unusual patern of calciicaion in a 14-year old girl: case report and re -view of the literature. Neuroradiology
2002;44:256-260
Saydam O, Senol O, Schaaij-Visser TB, Pham TV, 7.
Piersma SR, Stemmer-Rachaminov AO, et al.
Com-paraive protein proiling reveals minichromosome maintenance (MCM) proteins as novel potenial
gtumor markers for meningiomas. J Proteome Res
Progesterone and estrogen receptors: opposing
prognosic indicators in meningiomas. J Neurosurg
2006;105:163-173
Kawahara Y, Niiro M, Yokoyama S, Kuratsu J. Du-10.
ral congesion accompanying meningioma inva -sion into vessels: the dural tail sign. Neuroradiology
2001;43:462-465
Durmaz R, Arslantas A, Artan S, et al. The deleion of
11.
22q13 region in both intracranial and spinal
meni-ngiomas ia a paients (case report). Clin Neurol Neu -rosurg 1998;100:219-223
Salpietro FM, Alafaci C, Lucerna S, et al. Do spinal 12.
meningiomas penetrate the pial layer? Correlaion between magneic resonance imaging and micro
-surgical indings and intracranial tumor interfaces.
Neurosurgery 1997;41:254-258
Neuta HJW, Dolan E, Yasargyl MG. Microsurgical 13.
anatomy of spinal subarachnoid space. Surg Neurol
1983;19:431-437
Caroli E, Acqui M, Roperto R, et al. Spinal en plaque 14.
meningiomas: a contemporary experience.
Neuro-surgery 2004;55:1275-1279
Gambardella G, Toscano S, Staropoli C, et al. Epidu-15.
ral spinal meningioma. Role of magneic resonance in diferenial diagnosis. Acta Neurochir (Wien)
1990;107:70-73
Health Organizaion Grades II and III meningiomas are rare in the cranial base and spine. Neurosurgery
2007;61:1194-1198
Zorludemir S, Scheithauer BW, Hirose T, et al. Clear
18.
cell meningioma: clinopathologic studt of
poten-ially aggressive variant of meningioma. Am J Surg
Doita M, Harada T, Nishida K, et al. Recurrent cal-19.
ciied spinal meningioma detected by plain radio -graph. Spine 2001;26:E249-252
Kitagawa M, Nakamura T, Aida T, et al. Clinopatho-20.
logic analysis of ossiicaion in spinal meningioma.
Brain Tumor Pathol 1994;11:115-119
Sayagues JM, Tabernero MD, Maillo A, et al. Mi-21.
croarray-based analysis of spinal versus intracranial
meningiomas: diferent clinical, biological, and ge
-neic characterisics associated with disinct pat -terns of gene expression. J Neuropathol Exp Neurol
2006;65:445-454
Peker S, Cerci A, Ozgen S, et al. Spinal meningiomas: 22.
evaluaion of 41 paients. J Neurosurg Sci
2005;49:7-11
Klekamp J, Samii M. Surgical results for spinal meni-23.
ngiomas. Surg Neurol 1999;52:552-562
Morandi X, Haegelen C, Rifaud L, et al. Results in
24.
the operaive treatment of elderly paients with spi -nal meningiomas. Spine 2004;29:2191-2194
Bloomer CW, Ackerman A, Bhaia RG. Imaging for
25.
spine tumors and new applicaion. Top Magn Reson
Imaging 2006;17:69-87
Goldbrunner R. Intradural
26. extramedullary tumors.
In: Tonn JC, Westphal M, Rytka JT, Grossman SA,
tradural meningiomas: MRI indings in two cases. J
Neuroradiol 2004;31:214-219
Hasuo K, Uchino A, Matsuura Y, et al. MRI of intra-29.
dural extramedullary spinal neurinomas and
meni-ngiomas. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai
Zasshi-Nippon Acta Radiologica 1993;53:503-510
MRI of spinal meningiomas. J Comput Assist Tomogr
1995;19:890-892
Guermazi A, Laite F, Miaux Y, et al. The dural tail
32.
sign-beyond meningioma. Clin Radiol
2005;60:171-188
Schwartz TH, McCormick PC.
33. Spinal cord tumors
in adults. In: Winn HR, ed. Youmans Neurological
Surgery. Vol 4. Philadelphia: Saunders,
2004;4817-4834
Arslantas A, Artan S, Oner U, et al. Detecion of
34.
chromosomal imbalances in spinal meningiomas
by comparaive genomic hybridizaion, Neurol Med
Chir 2003;43:12-19
Mimatsu K K, Kawakami N, Kato F, et al. Intraopera-35.
ive ultrasonography of extramedullary spinal tu-mour. Neuroradiology 1992;34:440-443
Keter R, Henn W, Niedemayer I, et al. Predicive
36.
value of progression-associated chromosomal
aberraions for the prognosis of meningiomas: a retrospecive study of 198 cases. J Neurosurg
2001;95:601-607
Perrin RG, McBroom RJ. Thoracic spine tumors. Clin 37.
Neurosurg 1992;38:353-372
Misra SN, Morgan HW. Avoidance of structural pit-38.
falls in spinal meningioma resecion. Neurosurg Fo -cus 2003;1514:e1
Horn EM, Deshmukh VR, Lekovic GP, Dickman CA. 39.
