Prevalensi dan Faktor Risiko Food Allergy dalam Penelitian Kohort pada 386 Anak - anak dengan Dermatitis Atopik yang rutin berkunjung ke Dokter Spesialis
Dermato-Venerologi dan Dokter Spesialis Anak
Claire MAILHOL, Francoise GIORDANO-LABADIE,
Valerie LAUWERS-CANCES, Alfred AMMOURY, Carle PAUL, Fabienne RANCE
Latar belakang. Terdapat perdebatan antara prevalensi dan relevensi dari Food Allergy
(FA) pada Dermatitis Atopik (DA). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi dari faktor risiko FA dalam penelitian kohort pada anak - anak dengan DA yang rutin berkunjung ke klinik Dokter Spesialis Anak. Metode : Analisis dilakukan pada 386 anak - anak (50,8% anak laki-laki, dengan median usia 4 tahun) yang dievaluasi untuk DA. Diagnosis FA ditegakkan melalui hasil pemeriksaan skin test yang positif dan atau dengan pemeriksaan IgE spesifik atau dengan tes oral food challange yang memberikan hasil positif. Hasil : Prevalensi dari FA adalah17,8%. Telur, kacang, susu, kacang pohon dan mustar memiliki persentasi sebesar 93% kasus. Sebesar 37,7% anak -anak memiliki reaksi alergi lebih dari 2 jenis makanan. Faktor risiko yang berhubungan dengan FA pada usia muda (OR = 7,9 ketika </= 2 tahun dibandingkan dengan >/= 5 tahun), DA dengan onset sedang hingga berat (OR = 7,8 untuk onset berat, dan 2,4 untuk DA onset sedang) dan onset dari DA dengan usia sebelum 3 bulan (OR = 5,7).
Kesimpulan : Prevalensi dari FA pada anak-anak dengan DA lebih rendah dari pada
jumlah yang dilaporkan oleh Klinik Anak di bagian Alergi. Anak - anak dengan usia kurang dari 2 tahun dengan onset DA yang terjadi cepat dan berat memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadinya FA dan dapat dijadikan sebagai kandidat untuk evaluasi FA dikemudian hari.
Dermatitis atopik (DA) merupakan suatu penyakit inflamasi kronik kulit pada anak -anak. Penyakit ini berhubungan dengan penyakit atopik lainnya seperti food allergy (FA). Telah dilaporkan hanya kasus ketiga yang diduga sebagai alergi makanan dapat dilakukan pemeriksaan1. Hubungan antara FA dan DA seringkali diperdebatkan dan terdapat
beberapa informasi yang bertentantangan dengan prevalensi FA2. Dan lagi, faktor risiko
FA pada pasien DA masih belum sepenuhnya di karakteristikkan 2,3.
Pada anak - anak dengan DA, investigasi terhadap FA tidak dianjurkan secara sistematis 2. Telah dikemukakan bahwa riwayat penyakit dahulu bukan menjadi prediktor
yang baik bagi FA. Riwayat penyakit dahulu telah dicatat oleh dokter yang berpengalaman dan kemudian dikaitkan dengan nilai prediksi positif / positive predictive
value (PPV) dari 83% dan 33% untuk reaksi langsung dan lambat, berturut - turut, dan
nilai prediksi negatif / negative predictive value (NPV) dari 74% dan 79%4. Di
departemen kami, klinik multidisplin yang melibatkan dokter kulit dan dokter anak dengan spesialisasi alergi telah diadakan sejak tahun 1997 untuk anak - anak yang memiliki DA yang dirujuk ke klinik oleh dokter anak, dokter umum, dan dokter kulit. Sebagai bagian dari investigasi untuk penyakit atopik, penyelidikan menyeluruh pada alergi makanan dilakukan secara sistematis pada semua anak yang dirujuk ke klinik multidisiplin. Jenis investigasi multidisiplin memungkinkan sejumlah aspek yang berbeda untuk dimasukkan menjadi faktor risiko FA. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk memperkirakan prevalensi dari FA dengan menggunakan kriteria yang ketat dalam pengelompokkan anak - anak dengan DA yang menjalani evaluasi multidisiplin dan untuk menentukan faktor risiko yang terkait dengan FA.
Pasien dan Metode Pasien
tersebut merupakan pusat perawatan tersier yang melayani sekitar 2,7 juta masyarakat di Prancis Selatan-Barat. Setiap klinik multidisiplin tersebut melibatkan seorang dokter kulit dengan spesialisasi alergi (F. Giordano-Labadie) dan dokter anak dengan spesialisasi alergi (F. Rance).
Pengumpulan Data
Data klinis dikumpulkan dalam bentuk laporan kasus yang dikembangkan oleh tim medis. Berikut adalah parameter yang diambil: usia, jenis kelamin, usia saat onset DA, adanya asma atau gejala lain dari alergi ( rhinitis, konjungtivitis, kecurigaan alergi makanan), lama menyusu (asi ekslusif), umur saat makan makanan pendamping ASI, riwayat atopi dalam keluarga (penyakit atopik pada sanak saudara).
Diagnosis Dermatitis Atopik
Untuk menentukan DA kami menggunakan kriteria United Kingdom5. Untuk
pemeriksaan klinis dan evaluasi keparahan digunakan skor dermatitis atopik indeks (SCORAD)6,7. Keparahan DA dikategorikan sebagai berikut : DA ringan SCORAD <25,
DA sedang SCORAD 25-50, DA berat >50 8.
Pemeriksaan Diagnostik Food Allergy
Pemeriksaan diagnostik untuk FA telah dijabarkan dalam bagan berikut (Gambar 1) dengan hasil dari skin prick test (SPT), tes alergi makanan/atopy patch test (APT), IgE spesifik pada makanan (s-IgE), dan bila perlu dilakukan oral food challenge (OFC) untuk menegakkan diagnosis FA. Kedua tes tersebut, yaitu SPT dan APT dilakukan berdasarkan jenis makanan yang tersering menyebabkan alergi berdasarkan dari usia anak10 dan
Skin Prick Tests
Konsumsi obat - obatan oral seperti anti histamin dan steroid sistemik dihentikan pada hari ke 3 dan ke 7 sebelum dilakukannya tes. SPT dilakukan pada kulit yang sehat di bagian lengan bagian dalam atau lengan atas. Dengan menggunakan bahan - bahan seperti kontrol positif (histamin 10 mg/mL (Stallergenes, Antony, France)) dan kontrol negatif serta makanan segar atau ekstrak makanan dengan sifat histamin-releasing9.
-10 tahun dan ditambahkan serbuk sari buah apel atau ekstrak hazelnut. Contoh jenis makanan tambahan akan dites sesuai dengan riwayat penyakit. Hasil SPT akan memberikan efek setelah 15-20 menit. Dikatakan positif apabila diameter terbesar lebih besar 3 mm dari pada kontrol negatif, selama hasil SPT kontrol histamin positif. Sedangkan apabila hasil SPT dari makan segar lebih dari 15 mm maka dapat dikatakan orang tersebut positif memiliki FA11.
Pemeriksaan kadar Serum-spesifik IgE
S-IgE serum makanan dinilai pada anak dengan hasil SPT positif pada alergi makanan menggunakan metode ImmunoCAP (Phadia, Uppsala, Sweden). Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa S-IgE yang tinggi pada putih telur ayam dan kacang sehingga makanan tersebur berisiko menyebabkan alergi dengan nilai prediksi posisitf setidaknya 95%. Sebuah OFC telah dilakukan pada seorang suspek FA, dan prosedurnya sesuai dengan yang telah disebutkan pada Gambar 1.
Uji Tempel Atopi : Investigasi terhadap reaksi alergi makanan tipe lambat
Selain menghentikan konsumsi obat - obatan antihistamin dan steroid sistemik oral pada hari ke 3 dan ke 7 sebelum uji tempel, maka penggunaan steroid topikal dan imunomodulator topikal juga tidak diperbolehkan7 hari sebelumnya12. Pada pasien
dengan SPT negatif, kemudian akan dilakukan APT. Uji tempel dilakukan pada kulit yang normal di bagian punggung dengan besar (12mm) (Epitest Ltd Oy, SmartPractice, Phoenix, Arizona,USA)13. Dilakukan uji tempel dengan bahan- bahan seperti berikut
yaitu susu sapi segar, telur ayam mentah, tepung gandum (dilarutkan dalam 10 mL cairan normal salin), kacang - kacangan segar yang dilarutkan dengan cairan normal salin dan susu kedelai. APT dapar dihentikan setelah 48 jam dan hasil diamati pada 48 jam dan 72 jam sesuai dengan rekomendasi EEACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology)14. Hasil dikatakan sebagai berikut : +,++,+++, atau ++++ maka telah terjadi
Tes Makanan (Oral Food Challenge)
OFC dilakukan di bawah pengawasan medis dokter anak dan dengan ruang perawatan yang dekat dengan unit perawatan intensif. Selain itu juga harus tersedia dokter - dokter yang terlatih dan tersedia peralatan darurat untuk mengatasai reaksi alergi yang parah termasuk syok anafilaksis15. Makanan yang digunakan adalah makan yang sama saat
dilakukannya APT dan SPT. Makanan yang terutama dicurigai menimbulkan alergi harus dihindari 4 minggu sebelum dilakukannya OFC. Dan konsumsi obat - obatan seperti antihistamin dan steroid oral harus dihentikan setidaknya 7 hari sebelum pemeriksaan. OFC dilakukan pada usia anak di atas tiga tahun, sesuai dengan rekomendasi yang dianjurkan11.
Anak - anak diobservasi hingga 4 jam setelah makan makanan terakhir, dan diamati apakah terdapat gejala - gejala spesifik seperti urtikaria, angioedema, eritema, rhinitis, obstruksi bronkial, muntah, serta reaksi anafilaksis16. Reaksi dianggap positif apabila
dalam 4 jam segera muncul gejala - gejala seperti yang telah disebutkan. Reaksi yang terjadi setelah 4 jam dianggap sebagai reaksi lambat11. Orang tua diwawancarai melalui
telepon untuk mendeteksi reaksi alergi yang belum muncul pada 24 jam pertama hingga 5 hari pertama setelah dilakukannya tes makanan. Jika reaksi langsung terjadi saat dilakukannya tes makanan, maka diagnosis FA dapat ditegakkan dan tidak ada evaluasi lebih lanjut. Dalam kasus tes makanan yang negatif, orang tua disarankan untuk membiarkan anak mereka untuk mengkonsumsi makanan lagi.
Penegakkan Diagnosis Food Allergy
Algoritma pengakkan diagnosis FA telah di jelaskan dalam Gambar 1, sebelumnya telah di analisa berdasarkan data sebelumnya dan telah divalidasi 2,11,16-19.
Besar diameter lingkaran hasil SPT pada makanan yang diberikan lebih besar dari 15
mm apabila menggunakan makanan segar.
Ambang batas yang telah ditetapkan pada s-IgE untuk kacang dan putih telur untuk
tahun.
Gejala spesifik yang muncul seperti urtikaria, angioedema, eritema, rhinitis, obstruksi bronkial, muntah, atau anafilaksis muncul dalam waktu 4 jam setelah makan terakhir atau munculnya reaksi eksim yang lambat dalam waktu 5 hari setelah dilakukannya tes makanan. Riwayat klinis yang jelas adanya urtikaria, eritema, angioedema, rhinitis, obstruksi bronkial, muntah, atau anafilaksis muncul dalam waktu 4 jam setelah mengkonsumsi satu jenis makanan yang telah diidentifikasi.
Analisis Statistik
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan prevalensi FA pada DA dengan ketepatan ± 5%. Berdasarkan literatur sebelumnya, diperkirakan bahwa prevalensi FA pada DA akan mencapai 40%. Sampel sebanyak 365 pasien cukup untuk memberikan perkiraan prevalensi FA pada anak dengan DA , dengan presisi plus atau minus 5%. Variabel kontinyu disajikan sebagai rata-rata, standar deviasi (SD) atau kisaran interkuartil median (IQR) menurut distribusi mereka (normal atau miring). Perbedaan antara kelompok (FA versus tanpa FA) dibandingkan berdasarkan uji t-test atau ranking Wilcoxon dan chi-square. Regresi logistik digunakan untuk memperhitungkan faktor pembias yang mungkin ada. Model pertama termasuk semua variabel yang berhubungan dengan makanan yang memicu sensitisasi dalam analisis bivariat dengan nilai p konservatif 0,2. Sebuah analisis bertahap dilakukan untuk mendapatkan model terbaik. Interaksi pertama diuji pada akhir proses pemodelan.
Hasil Penelitian
Karakteristik Demografi
Dari 400 pasien yang berturut-turut datang ke klinik antara tahun 2002 dan 2008, 386 memiliki diagnosis pasti DA. Dengan usia rata-rata adalah 4,0 tahun (IQR 1,7-7,7) dan 50,8% anak-anak adalah laki-laki, laki-laki yang sedikit lebih muda dari perempuan (usia rata-rata 3,5 vs 4,4 tahun). Usia saat onset DA adalah <3 bulan untuk 139 (36,5%) anak-anak, antara 3 dan 12 bulan untuk 137 (36%) dan> 12 bulan untuk 105 pasien (27,6%). Median SCORAD adalah 18,7 (IQR 11,5-29,6). Berdasarkan kategori SCORAD, mayoritas pasien yang mengunjungi klinik adalah pasien dengan DA: 247 (67,5%) anak-anak memiliki alergi ringan, 105 (28,7%) sedang dan 14 (3,8%) DA berat.
Hasil penilaian alergi makanan (gambar 1)
Di antara 386 anak yang dievaluasi, FA didiagnosis pada 69 anak, di antaranya 26 anak memiliki reaksi terhadap lebih dari satu jenis makanan. Dasar untuk diagnosis FA dalam 69 anak dengan FA dapat diringkas sebagai berikut: 8 anak memiliki SPT positif yang signifikan dengan makanan segar yaitu besar diameter lingkaran reaksi alergi lebih dari yang telah ditetapkan, 13 anak memiliki hasil SPT dibawah standar yang ditetapkan, namun dengan hasil s-IgE diatas nilai ambang batas, 23 anak memiliki hasil SPT positif dengan s-IgE dan sesuai dengan riwayat klinisnya, dan 25 anak dengan hasil OFC positif. Diantara 25 anak dengan hasil OFC positif tersebut, 22 anak memiliki hasil SPT positif dengan adanya s-IgE namun tidak ada yang relevan dengan riwayat klinisnya dan 3 anak memiliki hasil SPT negatif namun dengan hasil APT positif pada jenis makanan yang digunakan dalam OFC.
Prevalensi alergi makanan pada anak - anak dengan Dermatitis Atopik
Faktor Risiko yang berhubungan dengan alergi makan pada Dermatitis Atopik Dalam analisis bivariat, anak dengan FA secara signifikan lebih muda dari anak-anak lain (usia rata-rata 2,8 vs 5,5 tahun, p <10-3). FA secara bermakna dikaitkan dengan DA sedang dan berat (OR = 2,3; 95% CI: 1,3-4,2 dan 4,8; 95% CI:1,6-14,9, p = 10-3). Persentase anak-anak dengan FA disetiap derajat keparahan DA adalah 13,5% (33/247) untuk DA ringan, 26,6% (28/105) untuk DA sedang dan 42,8% (6/14) untuk dermatitis atopik berat. Onset awal DA secara signifikan berhubungan dengan FA. Ketika timbulnya DA terjadi sebelum usia 3 bulan, ORnya adalah 13,3 (95% CI: 4,6-38,4). Pada pasien dengan DA yang onsetnya antara 3 bulan dan 2 tahun OR adalah 3,6 (95% CI:1,2-11,0) dibandingkan dengan anak-anak dengan DA yang muncul onsetnya saat usai lebih dari 2 tahun (p <10-3). FA juga secara signifikan terkait dengan penyapihan setelah usia 3 bulan (OR = 4,5; 95% CI: 1,1-19,3).
Analisis Multivariat
Analisis multivariat faktor risiko yang terkait dengan FA dalam DA ditunjukkan dalam tabel 1. Ditemukannya hubungan yang signifikan antara alergi makanan dan keparahan DA (untuk DA berat, OR = 7,8; 95% CI: 1,9-31,4; p <10-3 dan DA sedang, OR = 2,4; 95% CI: 1,2-4,8; p <10-3). Anak di bawah usia 2 tahun memiliki risiko 7,9 kali lebih tinggi memiliki FA bila dibandingkan anak di atas usia 5 tahun (OR = 7,9; 95% CI:3,3-19,0; p <10-3). Selain itu, DA dengan onset cepat (<3 bulan) secara bermakna dikaitkan dengan faktor risiko FA (OR = 5,7; 95% CI: 1,8-18,3, p <10-3).
Diskusi
makanan. Dengan menggunanakn regresi ganda, kita mampu mengetahui onset DA dini, pada usia muda dan tingkat keparahan DA sebagaimana yang telah ditentukan oleh SCORAD bahwa hal tersebut merupakan faktor risiko dari FA. ASI ekslusif maupun upaya penggantian makanan selain susu tampaknya tidak mampu menghindari faktor risiko FA.
Studi yang dilakukan pada tahun 1980-an dan pada 1990-an, telah dilakukan dalam penelitian kohort dengan sampel relatif kecil yaitu sekitar 40 sampai 160 pasien10,20-23.
Dalam studi ini, frekuensi FA bervariasi antara 28 dan 81% dari pasien dengan DA. Prevalensiyang tinggi terhadap FA dalam studi ini dapat dijelaskan dengan seleksi bias dan dengan menggunakan kriteria yang berbeda untuk mendiagnosis FA dari satu studi ke studi yang lain2. Mengingat bahwa populasi pasien DA sedang sampai berat terlalu
banyak dalam literatur sebelumnya, maka frekuensi yang lebih besar terhadap FA pada anak-anak dengan DA mungkin saja dapat terjadi. Ini kemungkinan akan menjadi pertimbangan untuk mengingat, bahwa keparahan DA merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya FA. Sayangnya, sulit untuk membandingkan hasil studi tersebut karena tidak menggunakan alat validasi yang seragam seperti sistem SCORAD.
Denmark Allergy Research Centre (DARC) melakukan sebuah penelitian kohort dengan populasi jumlah kelahiran 562 anak, yang mana 122 pasien memiliki DA1. Selama
periode 6 tahun, 14,8% pasien dengan DA mengalami FA yang mana telah dibuktikan dengan OFC. Derajat keparahan dalam kelompok DARC mirip dengan penelitian ini yaitu kurang dari 10% pasien yang memiliki DA berat24. Meskipun terdapat perbedaan
dalam kriteria diagnostik untuk FA dan durasi pengamatan, terdapat kesamaan dalam frekuensi FA dan jenis makanan yang terlibat antara penelitian kelompok ini dan kelompok DARC1.
Jenis Makanan yang terlibat
telur adalah yang paling umum dan terdapat dalam empat penelitian berbeda dan yang kedua tersering adalah; susu, telur, kacang tanah, kedelai, gandum, ikan kod / ikan lele dan jambu mete menyumbang hampir 90% dari kejadian alergi makanan1,4,10,18,20-23. Dalam
kasus alergi telur, tampaknya yang paling sering muncul pada FA dalam kelompok kami, sama seperti dalam penelitian kohort DARC24. Dalam studi sebelumnya, sejumlah jenis
makanan masih diselidiki. Pengujian kacang pohon, mustard,udang,dan biji wijen di samping makanan yang umum lainnya, membantu untuk mengidentifikasi pemicu alergen yang mungkin terjadi pada anak-anak. Dari catatan kami, reaksi lambat untuk alergi makanan jarang diamati karena hanya tiga pasien yang mengalami nya saat di uji menggunakan APT + OFC. Penelitian tersebut juga sesuai dengan Rowlands et al.25 yang
menunjukkan bahwa reaksi lambat eksema setelah mengkonsumsi makanan jarang terjadi. Di sisi lainnya, pasien yang dievaluasi dengan OFC hanya dilakukan pada pasien yang tidak mengalami reaksi cepat sesuai dengan gambar 1 dan beberapa pasien mungkin mengalami reaksi cepat dan lambat secara bersamaan.
Faktor Risiko yang berhubungan dengan FA pada DA
Titik kuat dari penelitian ini adalah kemungkinan untuk mengeksplorasi faktor risiko yang terkait dengan FA pada DA berdasarkan keparahan DA yang dievaluasi oleh dokter kulit yang berpengalaman. Sedang dan beratnya DA diidentifikasi oleh indeks SCORAD yang berkaitan erat dengan risiko FA. Dalam studi sebelumnya prevalensi FA pada dermatitis atopik dengan tingkat keparahan DA tidak sesuai1,4,10,18,20,22,23. Hanya dua
penelitian yang menggunakan SCORAD, sebagai instrumen yang divalidasi4,6,24. Dalam
penelitan tersebut dikemukakan bahwa eksema yang berat terkait dengan adanya sensitisasi terhadap telur atau makanan lainnya yang dapat meningkatkan risiko terjadinya eksim yang berat26.Terdapat informasi yang terbatas terhadap pengaruh
beratnya DA dengan risiko FA. Dalam penelitian terbatas, terdapat reaksi alergi lambat pada 64 anak dengan DA ringan sampai berat, tidak terdapat perbedaan dalam DA berat antara anak-anak dengan FA atau tanpa FA4.
Hal ini dapat dijelaskan dari tingginya prevalensi FA selama 1 tahun pertama kehidupan dan ketika mereka tumbuh, maka mereka dapat menghadapi alergi makanan yang mereka miliki1,4,26. Onset awal pada DA dikatakan dapat menjadi faktor risiko independen
terjadinya FA dalam penelitian ini. Hill et al27 sebelumnya menjelaskan risiko tinggi dari
FA ditemukan pada pasien dengan onset DA di usia 6 bulan. Berdasarkan hal ini kami mengemukakan bahwa risiko FA akan meningkat dengan pasien yang mengalami onset DA sebelum ia berusia 3 bulan.
Kami tidak menemukan hubungan yang signifikan antara ASI ekslusif dan umur penyapihan makan dengan kejadian FA. Hipotesis mengenai ASI ekslusif sebagai faktor protektif terhadap penyakit atopik telah lama diperdebatkan9. Dan tidak ada bukti bahwa
pemberian ASI ekslusif yang melampaui usia 4 bulan memiliki efek pada kejadian penyakit atopik28. Walaupun beberapa penulis mengemukakan bahwa ASI ekslusif dan
penggunaan formula terhidrolisis sebagai preventif terjadinya eksema30 pada penelitian
kami, kami tidak menemukan adanya hubungan antara ASI ekslusif dengan FA. Kesimpulan
